Inspeccions de seguretat, investigació i notificació d'accidents

Les tècniques de seguretat són un pilar molt importantísim en seguretat. A través d’un conjunt d’activitats preventives, poden aconseguir l’objectiu de reduir la possibilitat que es produeixi un accident i/o reduir o minimitzar-ne les conseqüències (lesions) en cas que s’arribin a materialitzar.

Es poden dividir en dos grans grups: les tècniques específiques i les tècniques generals.

Les tècniques específiques permeten actuar sobre un risc concret d’accident, no és possible aplicar-les per a altres riscos. És el cas, per exemple, de les tècniques de prevenció d’incendis.

En canvi, les tècniques generals són aquell conjunt de tècniques que ens permetran actuar sobre diversos factors de risc de l’accident i sobre els accidents que es poden produir en diferents sectors d’activitat econòmica. Dins del grup de les tècniques generals, trobem dos grups:

  • Tècniques de tipus analític: analitzen situacions ja materialitzades en accidents (com en el cas de la tècnica d’investigació d’accidents) o situacions potencials de risc d’accident (com per exemple la inspecció de seguretat).
  • Tècniques de tipus operatiu: les tècniques generals operatives actuen sobre l’agent causant de l’accident, fent manteniment preventiu, utilitzant EPI, etc.

Inspeccions de seguretat

Les inspeccions de seguretat analitzen situacions potencials de risc d’accident. Pretenen identificar els perills que es poden traduir en pèrdues (materials, personals).

La inspecció de seguretat és una tècnica general analítica activa per comprovar i verificar les condicions de seguretat en els centres de treball, tant les relatives a factors materials com a factors humans. Es fa in situ, sobre el terreny, en viu i en directe. La finalitat és identificar els perills existents per avaluar-ne els riscos i, posteriorment, proposar les mesures preventives més adequades que garantiran que els riscos estan dins de marges tolerables.

El concepte d'auditoria

L’auditoria ha estat definida com el procés estructurat de recollida d’informació independent sobre l’eficàcia, l’eficiència i la fiabilitat del sistema global de gestió de la seguretat i d’elaboració de plans d’acció correctora. (Successful Health & Safety Manegement, 1991). Cal no confondre una auditoria amb una inspecció o una investigació.

És una de les tècniques més eficaces que pot utilitzar la línia de supervisió en el sistema organitzatiu de seguretat integrada, i que no hem de confondre amb les auditories.

La seqüència de tota inspecció consisteix en les etapes següents, que s’han d’aplicar de forma sistemàtica :

  • Inspeccionar amb rigor, tot classificant perills i, si és necessari, adoptant mesures immediates.
  • Desenvolupar accions correctives: en aquesta etapa s’han de tenir també en compte els aspectes tècnics i els procediments de treball. Cal justificar el cost de les mesures en relació amb el grau de correcció que s’aconsegueix.
  • Redactar l’informe amb la descripció clara dels perills i les mesures de control.
  • Efectuar el seguiment per verificar que es materialitza allò que s’ha previst.

La inspecció de seguretat no evita els riscos, però permet obtenir els coneixements necessaris per proposar les mesures preventives que sí que evitaran, eliminaran o reduiran els riscos a límits acceptables. Permet avançar-se a l’accident descobrint i identificant els perills. Amb la inspecció de seguretat s’identifiquen aspectes perillosos com els següents:

  • Problemes potencials no previstos durant el disseny o l’anàlisi del treball.
  • Deficiències dels equips per ús inadequat o desgast.
  • Accions inapropiades dels treballadors que poden originar pèrdues.
  • Efectes dels canvis introduïts en el procés productiu o en els materials.
  • Deficiències de les accions correctores adoptades amb anterioritat.

La inspecció de seguretat no és un fi en si mateixa, sinó un mitjà per garantir la protecció dels treballadors enfront dels riscos laborals.

La inspecció en el lloc de treball tampoc és només la fase final en la institució d’un programa de gestió de la seguretat, sinó que també és un procés continu. Un motiu principal pel qual cal que les inspeccions de seguretat siguin periòdiques és el fet que els perills s’estan generant constantment. En primer lloc, totes les coses tendeixen a desgastar-se amb l’ús i, aleshores, apareixen les condicions perilloses. Una instal·lació defectuosa, l’equip o l’eina en mal estat, la brutícia, el desordre, la foscor, etc., no afavoreixen gens ni la producció ni la seguretat. En segon lloc, es duen a terme actes insegurs que poden generar accidents. La improvisació, la imprudència, la indisciplina i, en general, tota acció o omissió, són contràries a la correcta realització del treball.

Objectius de les inspeccions de seguretat

Els objectius directes de les inspeccions de seguretat són tres. En primer lloc, identificar els riscos, els factors de risc i les situacions de risc. En segon lloc, avaluar els riscos i, finalment, definir les mesures correctores per evitar els riscos o per controlar-los. Es pot veure en la figura.

Figura Objectius directes de les inspeccions de seguretat

Els objectius indirectes de les investigacions de seguretat (vegeu figura) són detectar les errades i les deficiències (en instal·lacions, en equips de treball, en màquines…) i analitzar els procediments i l’organització del treball; a més, tots els objectius condueixen a millorar les condicions de treball.

Figura Objectius indirectes de les inspeccions de seguretat

Tipus d'inspeccions

Hi ha diverses maneres de fer les inspeccions, que es complementen entre elles. Es poden classificar de la manera següent:

  • Inspecció informal
  • Inspecció d’equips i de parts crítiques
  • Inspecció planejada

Inspecció informal

La inspecció informal és la que fa qualsevol treballador quan, de manera rutinària, controla els perills que observa en la seva àrea d’influència i en els treballs que fa ell mateix o els seus subordinats. La finalitat és la detecció de perills en el moment en què s’observen, per tal que siguin arranjats com més aviat millor.

Si la persona que ha detectat el perill no el pot controlar, ho comunicarà al seu comandament superior. Aquest tipus d’inspecció és per iniciativa pròpia, és una autoinspecció.

Exemples d'actes insegurs

Es deixen materials en zones perilloses. Es maltracten les eines, fent-les poc segures per al següent que les faci servir. Es treuen protectors i no es tornen a posar. S’inutilitzen els mecanismes de protecció.

Aquesta classe d’inspecció és útil perquè detecta moltes condicions de perill. Amb tot, té limitacions. La inspecció informal no repara en les coses que demanen esforç especial, no arriba als llocs més apartats i tendeix a ser superficial.

Per tant, la inspecció informal és desitjable, però necessita ser complementada amb alguna acció més deliberada i planificada.

Inspecció d'equips i de parts crítiques

La inspecció d’equips i de parts crítiques va dirigida a evitar accidents revisant aquells equips on és més probable que succeeixin. Aquestes parts crítiques són els components de màquines, equips, materials, estructures o àrees que ofereixin més possibilitats d’ocasionar una pèrdua important quan es desgasten, es fan malbé, es maltracten o es fan servir de forma inadequada.

Per fer les inspeccions de les parts crítiques, la seqüència que s’ha d’aplicar és la següent:

  1. Fer l’inventari d’elements.
  2. Identificar les parts crítiques.
  3. Fer registres de parts crítiques.
  4. Inspeccionar periòdicament.

Exemples de parts crítiques

Poden ser parts crítiques els cables, cadenes, claus de suspensió o els ganxos d’una grua en qualsevol operació industrial.

Quan es preparin els registres, s’hi ha d’incloure:

  • Indicar la peça de l’equip, estructura o zona.
  • Identificar els elements i les parts crítiques de l’equip.
  • Concretar la freqüència de la inspecció.
  • Indicar el responsable que farà la inspecció.

Per fer les inspeccions de les parts crítiques, s’han de tenir una sèrie d’elements:

  • Targeta de registre de les parts crítiques: es recomana fer el registre de les parts crítiques per facilitar la feina al comandament de la secció i que així es puguin fer amb eficàcia les tasques d’inspecció. S’ha de mantenir aquest arxiu al dia. A més, aquests registres es poden informatitzar.
  • Freqüència de les inspeccions: la informació sobre la freqüència l’haurien de donar els experts amb més coneixements. Els proveïdors dels equips poden facilitar la informació específica sobre aquesta freqüència. També és habitual que l’encarregat, gràcies a la seva experiència, pugui preveure possibles errades i avaries habituals, fet que li permetrà aconsellar sobre el moment de fer-les.
  • Autor de les inspeccions de les parts crítiques: la naturalesa de la majoria de les parts crítiques requereix tenir un coneixement tècnic específic o capacitat per a una inspecció correcta.
  • Objectius de la inspecció d’equips i de parts crítiques: s’han d’identificar totes les condicions no desitjades i les condicions específiques, que han d’estar enumerades en els registres.

Inspecció planejada

La inspecció planejada consisteix a identificar les exposicions a riscos efectuades de forma sistemàtica sobre una àrea completa, amb enfocament ampli i integral.

Aquests tipus d’inspeccions normalment les fa l’encarregat o responsable de zona, ja que és qui coneix més a fons la problemàtica dels actes insegurs i condicions perilloses de la seva àrea de responsabilitat. També és usual que efectuïn inspeccions planejades el comitè de seguretat i salut, i els delegats de prevenció.

La periodicitat de cada inspecció s’ha d’establir segons les característiques de cada empresa (grandària, activitat, etc.). Si la mateixa empresa fa la inspecció, és aconsellable que s’efectuï amb una determinada freqüència, que pot variar de mensual a trimestral.

Eina principal de la inspecció: la llista de comprovació o 'check list'

Sobre la check list, podeu veure també l’apartat “Tècniques d’anàlisi de riscos laborals” d’aquesta unitat didàctica. Convé insistir-hi, perquè serà una de les activitats que més fareu en la vostra activitat laboral.

Un aspecte important en la planificació ha de ser l’elaboració d’una check list o llista de comprovació. Una check list és un qüestionari on es plantegen preguntes amb una possible resposta dual però excloent, és a dir, la resposta a la qüestió plantejada només pot ser “sí” o “no”.

La check list és una llista de comprovació de determinades condicions de treball formada per diferents ítems, els quals poden contenir una o diverses preguntes amb dues possibles respostes contràries: afirmativa o negativa. Les qüestions ens serveixen de recordatori dels elements que hem d’inspeccionar i de les condicions en què es troben aquests elements.

El qüestionari es pot referir a quatre agents importants de la prevenció de riscos laborals:

  • Agent material: en particular, instal·lacions, màquines, eines, substàncies perilloses, objectes, terres, parets, portes, accessos, escales, etc.
  • Entorn ambiental: són aspectes com l’ordre i la neteja, soroll, il·luminació, temperatura, condicions higromètriques, corrents d’aire, etc.
  • Característiques personals dels treballadors: és a dir, si els coneixements són òptims, aptituds, grau d’ensinistrament, actituds, comportament, adequació entre la formació i l’exigència de la feina.
  • Organització: es tracta d’esbrinar aspectes com la gestió de la prevenció, formació, mètodes i procediments, sistemes de comunicació, etc.

Exemple de la realització d'una 'check list'

El tornejat consisteix a arrancar encenalls per mitjà d’una eina, el torn, que gira al voltant de l’eix de gir. Per facilitar l’operació, s’utilitzen olis de tall.

Proposem un petit exemple de realització d’una check list. En aquest cas, volem fer la llista de verificació de caigudes al mateix nivell en un taller on hi ha torns. Aquest tipus de caigudes són les relliscades o ensopegades perquè s’està a peu dret i, per algun motiu, caiem. N’estan excloses les caigudes en escales i les envestides; aquests casos són les caigudes a diferent nivell.

Per fer aquesta chek list, primer hem de consultar la normativa vigent de seguretat i salut laboral sobre aquest tema. Per a aquest cas, ens interessa el Reial decret 486/1997, de 14 de abril, pel qual s’estableixen les disposicions mínimes de seguretat i salut en els llocs de treball.

El pas següent seria revisar el que diuen els apartats del reial decret (RD) i transformar les obligacions que hi trobem en mesures preventives i, a partir d’aquí, en qüestions que només tinguin com a resposta “sí” o “no”, sense que hi hagi problemes d’ambigüitats.

Els apartats que més ens interessen d’aquest reial decret són l’article 5 i els annexos I i II, d’on extraiem:

Art. 5. RD 486/1997. Ordre, neteja i manteniment. Senyalització

“L’ordre, la neteja i el manteniment dels llocs de treball s’han d’ajustar al que disposa l’annex II.”

Annex I: Condicions generals de seguretat en els llocs de treball. Punt 3. (RD 486/1997)

“Sòls, obertures i desnivells, i baranes.

1. Els sòls dels locals de treball han de ser fixos, estables i no lliscants, sense irregularitats ni pendents perillosos..”

Annex II: Ordre, neteja i manteniment. (RD 486/1997)

“1. Les zones de pas, sortides i vies de circulació dels llocs de treball i, en especial, les sortides i vies de circulació previstes per a l’evacuació en casos d’emergència, han de romandre lliures d’obstacles de manera que sigui possible utilitzar-les en tot moment sense dificultats.

2. Els llocs de treball, inclosos els locals de servei i els seus respectius equips i instal·lacions, s’han de netejar periòdicament i sempre que calgui per mantenir-los en tot moment en condicions higièniques adequades. Amb aquesta finalitat, les característiques de terres, sostres i parets han de ser d’una naturalesa tal, que en permetin la neteja i el manteniment.

S’hi han d’eliminar ràpidament les restes, les taques de greix, els residus de substàncies perilloses i altres productes residuals que puguin provocar accidents o contaminar l’ambient de treball”

Les llistes de verificació no són solucions necessàriament úniques (hi ha solucions més adients que d’altres en un cas concret, o solucions més fàcilment aplicables que d’altres).

Una possible solució per a la check list plantejada podria ser la que es presenta en la taula.

Taula: Solució de l’exemple de qüestionari de verificació de caigudes al mateix nivell
Factors de risc No
Agent material
El paviment és homogeni, llis i no presenta irregularitats.
El paviment és antilliscant.
La superfície de treball és de dimensions adequades.
Es facilita correctament l’accessibilitat als diferents punts d’operació.
Organització
S’eviten moviments i desplaçaments innecessaris.
Entorn ambiental
Hi ha una correcta il·luminació.
Les zones de pas estan lliures d’obstacles.
El terra està net d’olis, olis de tall i greix de les màquines.
Les zones de pas al voltant de zones perilloses estan protegides.
El terra està net de ferritja.
Característiques personals
S’observen hàbits de treball correctes (eliminar i netejar els possibles residus i vessaments de substàncies…).

Aquesta possible solució és una proposta. Si consulteu altres fonts, segurament trobareu altres llistes d’inspecció sobre el mateix tema.

Planificació de la inspecció de seguretat

Les diferents fases d’una inspecció de seguretat es poden planificar i ordenar de la manera següent: definir les persones que l’han de fer, disposar d’informació prèvia necessària, elaborar la check list i anunciar la inspecció (o decidir no anunciar-la). Aquests passos es concreten de la manera següent:

  1. Definir les persones que l’han de fer: hi ha d’haver, com a mínim, una persona que dirigeixi la inspecció, i ha de tenir uns coneixements i una formació adequada tant del procés productiu com de prevenció de riscos. Aquesta persona ha de ser capaç de plasmar el que observarà a la inspecció.
  2. Disposar d’informació prèvia necessària: els encarregats de fer la inspecció de treball han d’analitzar els accidents o incidents que van ocórrer a l’empresa en un període de temps suficient, per extreure’n conclusions. A més, hauran de conèixer la instal·lació, el procés productiu, els focus de risc, les màquines, els equips de treball, etc. S’han de tenir també clares les dades sobre els treballadors: si són fixos, eventuals, amb experiència, de mitjana d’edat, si formen part d’empreses de treball temporal.
  3. Elaborar la check list: s’haurien d’avaluar amb aquesta llista els punts més importants que s’inspeccionen, amb la finalitat que no quedi per verificar cap dada essencial.
  4. Anunciar la inspecció o no: sempre resulta discutible si és millor anunciar la visita o no. S’entén que és decisió de la persona que hagi de fer la inspecció i, per tant, s’hauria de deixar a criteri seu. L’ideal per a una inspecció és que les condicions de treball siguin tan reals com sigui possible.

Execució de la inspecció

  •  L'actitud del responsable de la inspecció ha de ser positiva.
  • L'actitud del responsable de la inspecció ha de ser positiva.

En el moment d’executar una inspecció, s’han de revisar totes les instal·lacions, equips i processos durant el seu funcionament normal i amb totes les seves possibles variacions, incloses les situacions anòmales que en determinades situacions es poden produir, sempre que la seva probabilitat no sigui molt remota.

La inspecció ha de ser exhaustiva, de manera que no s’ha d’oblidar revisar llocs de difícil accés, instal·lacions que es repeteixen o elements similars ja inspeccionats.

És molt convenient fer les inspeccions acompanyat dels responsables de les diferents àrees i, en cas que no sigui possible, almenys amb una persona relacionada amb la línia de producció. També és molt recomanable fer-la seguint els mateixos passos dels processos de producció, des de l’inici fins a la fi.

És molt important no només tenir en compte els aspectes materials i tècnics, sinó, a més a més, aspectes relacionats amb el comportament humà, la metodologia del treball, l’aptitud física i l’actitud dels treballadors, entre d’altres.

El procés finalitza amb el suggeriment de mesures preventives de seguretat i/o comunicació d’errades en la prevenció de riscos més greus observades, sense perjudici de l’informe posterior més precís i detallat.

En l’execució de la visita s’han de veure els aspectes dels diferents llocs de treball següents:

  • Instal·lacions generals: condicions climàtiques (temperatura, humitat, corrents d’aire, etc.), ventilació, aire condicionat i altres instal·lacions. Estat dels locals, terres, escales, passadissos, portes, accessos, obertures a les parets i obertures en el terra. Separació entre màquines. Ordre i neteja, il·luminació natural i artificial.
  • Instal·lacions de serveis: instal·lacions elèctriques (estat, tensió màxima, proteccions). Instal·lacions d’aire comprimit (estat, pressió màxima, proteccions). Instal·lacions de calefacció (potència d’instal·lació, proteccions, manteniment). Instal·lacions d’aigua (estat, pressió, proximitat a les línies elèctriques, etc.). Instal·lacions de gas (natural, propà, etc.): estat de les conduccions, pressió màxima, proteccions, detecció de fuites. Instal·lacions d’aire condicionat (estat de les conduccions, qualitat i velocitat de l’aire distribuït, manteniment, etc.). Instal·lacions de fred (potència d’instal·lació, proteccions, manteniment).
  • Instal·lacions de seguretat: extintors, boques d’incendi equipades (BIE), sistemes automàtics d’extinció, sistemes de detecció, columnes seques, sortides d’emergència, vies d’evacuació. De tot això se n’haurà de veure el nombre, tipus, estat, manteniment, i si es fan les revisions que exigeixen els reglaments. També s’haurà de contrastar si hi ha programes d’assaig, plans d’emergència i autoprotecció, i també personal idoni per al servei.
  • Condicions ambientals: contaminants químics, físics i biològics. Temps d’exposició a contaminants, nivells d’exposició o concentració de contaminants.
  • Manutenció: manual (transport de càrregues i, en aquest cas, s’haurà de verificar la forma i càrrega màxima, i aixecament de càrregues, la freqüència i la forma) i mecànica (dúmpers, grues, ascensors, muntacàrregues, plataformes elevadores de treball).
  • Maquinària: característiques tècniques, data d’adquisició, marcatge CE, modificacions i limitacions, estat de les proteccions, sistemes de seguretat, mètodes de treball, accessibilitat al punt d’operació, freqüència d’operació, nombre d’operaris afectats, manteniment i utilització adequada, i adaptació al lloc de treball.
  • Eines portàtils: manuals (estat, qualitat, utilització manteniment i emmagatzematge), elèctriques (estat, tensió d’alimentació, proteccions, manteniment, utilització adequada i adequació al treball realitzat).
  • Equips de treball individual (ETI): marcatge CE, categoria, existències, utilització, estat i qualitat, caducitat i adequació al risc.
  • Recipients a pressió: estat de conservació, instal·lació, manteniment i utilització adequada.

Els conceptes de treballs amb riscos especials estan desenvolupats en la unitat didàctica “Treballs especials”.

  • Treballs amb riscos especials: treballs en altura, soldadura, maneig de substàncies corrosives o tòxiques, espais confinats i atmosferes inflamables.

Exemple d'aplicació: inspeccions a màquines

Per a més informació sobre característiques de la maquinària, vegeu el nucli d’activitat “Seguretat en màquines” en la unitat didàctica “Protecció”.

Quan s’inspeccioni una eina o una màquina, l’atenció va dirigida cap a les parts que siguin susceptibles de desenvolupar condicions de perill. Sempre s’han de tenir presents les peces que poden provocar danys, que es deterioren o que pateixen els defectes generats per tensions, impactes, vibracions, corrosió, oxidació, abrasió, pressió, humitat, calor i congelació.

S’han de tenir en compte els elements que pertanyen a les categories següents:

  • Protectors: cobertes d’engranatges, tapes per a corretges de politja, proteccions del lloc de treball, passamans…
  • Mecanismes de seguretat: vàlvules de seguretat, interruptors, connexions…
  • Components mecànics: engranatges, cables, corretges transmissores, eixos, cadenes…
  • Components elèctrics: cables elèctrics, alarmes, interruptors, connexions, preses de terra…
  • Components del punt d’ancoratge i fixació: manetes, femelles, terminals…
  • Components del lloc de treball: aquells que molen, foraden, tallen, martellegen, premsen…
  • Components que suporten pes: puntals, bases, fonaments…

Normalment, n’hi ha prou amb expressions senzilles i quantitatives per descriure les condicions de perill. Per exemple: trencat, partit, esquerdat, desgastat o fragmentat.

Resultat de la inspecció

Un cop s’acaba una inspecció de seguretat, s’ha de procedir a fer dues operacions:

  • Ordenar les dades: s’han d’ordenar i completar, amb la major rapidesa possible, totes les dades recollides en el transcurs de la inspecció, per poder donar el resultat aprofitant que la visita és encara recent.
  • Definir les mesures preventives: un cop ordenades i completades les dades de la inspecció, es procedirà, també com més aviat millor, a definir les mesures preventives que s’hagin d’adoptar per evitar i/o controlar els riscos detectats a la inspecció de seguretat.

Els resultats s’han de comunicar a la persona o l’organisme que hagi d’implantar les mesures preventives.

Investigació d'accidents

La investigació d’accidents, des del punt de vista de gestió de la prevenció de riscos laborals, ha de ser entesa com una mesura per corregir una errada del sistema de seguretat/prevenció utilitzat a l’empresa, i cal aprofitar aquesta experiència per buscar solucions i que aquesta errada no es torni a repetir.

La importància de la investigació d’accidents radica en l’objectivitat de les dades recollides partint d’un fet consumat, ja que un accident no és altra cosa que la materialització d’un risc concret que no s’havia detectat o que havia estat infravalorat.

Ara bé, d’un accident també es poden recollir una sèrie de dades que, si són adequadament registrades, es poden tractar estadísticament i ens proporcionaran dades sobre com, quan, on i per què es produeixen els accidents, és a dir, les seves causes.

Objectius i característiques de la investigació d'accidents

L’objectiu principal de la investigació d’accidents és el coneixement dels fets per, així, poder reconstruir la situació que hi havia en el moment que es van produir i veure tots aquells factors (materials, ambientals, organitzatius i humans) que directament o indirectament van possibilitar la materialització del risc. En altres paraules, l’objectiu és determinar o deduir les causes que l’han produït, és a dir, hem de contestar la pregunta següent: “Per què s’ha produït l’accident?”.

Altres objectius de la investigació són l’eliminació de les causes que l’han produït, per evitar que es repeteixin, i aprofitar l’experiència adquirida per millorar el nivell preventiu de l’empresa.

Hem de tenir en compte que només la investigació d’accidents ens permetrà prioritzar les accions que cal emprendre per evitar que es tornin a repetir aquests accidents.

Article 16.3 de la LPRL

“Quan s’hagi produit un dany per a la salut dels treballadors o quan, amb ocasió de la vigilància de la salut prevista en l’article 22, apareixin indicis de què els mesures de prevenció resulten insuficients, l’empresari durà a terme una investigació al respecte, a fi de detectar les causes d’aquests fets.”

Segons l’article 16.3 de la vigent Llei de prevenció de riscos laborals, és necessari investigar tots aquells accidents que presenten com a conseqüència una lesió del treballador, independentment que aquest ocasioni una baixa laboral o no.

Cada cop que en el lloc de treball hi ha un accident, hem de tenir present que hi ha un problema que ha originat aquest accident. Els factors principals són:

  • Es desconeix la forma exacta de fer les coses.
  • No es corregeixen les deficiències.
  • No s’inspeccionen ni s’avaluen les condicions de treball i se subestima el risc.
  • Algú sense autorització o sense experiència va decidir continuar endavant malgrat la deficiència.
  • Algú amb autoritat va decidir que el cost per corregir la deficiència excedia el benefici derivat de la correcció.
  • Algú amb autoritat no va escoltar el treballador quan el va informar d’una deficiència.

El factor humà

Entre els problemes que originen l’accident, sempre apareix el factor humà. I, a més, qui en pateix les conseqüències és el treballador.

Tot incident, accident o defecte del procés ha de ser informat per ser investigat, i el treballador ha de cooperar perquè el fet negatiu doni lloc a una acció de seguretat o oportunitat de millora. De la mateixa manera, el supervisor té l’obligació d’escoltar l’informe del treballador, analitzar-lo i prendre una decisió per millorar el procés.

Actitud dels treballadors

És important que el treballador sàpiga que ha de participar en la labor de prevenció d’accidents, ja que dels treballadors depèn, en gran mesura, el control de riscos operacionals.

Tots els materials o màquines poden ser insegurs si la persona que els fa operatius no ho fa de manera correcta i segura, o no sap com fer-ho. Com que sabem que la investigació d’accidents tracta d’arribar fins a les causes de l’accident per eliminar-les, l’única actitud que podem adoptar és la de col·laborar amb la investigació i donar com més detalls millor. Amb això, estarem col·laborant activament i efectivament en la prevenció dels accidents, ja que si eliminem les causes trobades, podem evitar la repetició de l’accident.

Si un accident, encara que sigui lleu, es repeteix, no es pot assegurar que el resultat de la repetició sigui igual que abans. El que abans va ser lleu, en repetir-se pot ser greu, o fins i tot fatal. Ningú no pot assegurar les conseqüències de l’accident, i l’únic que fa falta és mirar d’evitar que es repeteixi. D’aquí la importància d’una bona investigació de l’accident.

En general, els treballadors no informen o denuncien l’accident perquè:

  • Tenen por de les mesures disciplinàries.
  • Estan preocupats per l’informe que es redacti.
  • Es genera preocupació per la seva reputació.
  • Es té por del tractament mèdic o antipatia cap al personal mèdic.
  • Manifesten el desig de no interrompre l’activitat del treball i de mantenir net el seu expedient.
  • Mostren poca comprensió sobre la importància d’informar.
  • Els manca motivació per involucrar-se.

Normalment, a les empreses està establerta l’obligatorietat d’informar dels accidents, encara que siguin lleus. Aquesta exigència obeeix a les disposicions de la legislació laboral preventiva, i a la necessitat d’investigar i analitzar els fets per adoptar les mesures preventives pertinents.

Accidents que s'han d'investigar

Segons la normativa vigent (LPRL), és imperatiu per part de l’empresari investigar tots els accidents de treball. És important investigar-los tots perquè, segons les seves causes, pot ser que de vegades s’hagi de modificar l’avaluació de riscos realitzada.

Així doncs, s’han d’investigar tots els accidents:

  • Els mortals i greus, per la seva repercussió social, econòmica, etc.
  • Els accidents lleus, perquè d’ells es poden obtenir, per mitjà de les causes que els van motivar, informacions aplicables a l’activitat preventiva.
  • Els incidents que puguin tenir causes aprofitables per a la prevenció: aquestes situacions són les que, si es tornen a repetir, podrien originar accidents greus. Com a exemple, podria haver-hi una projecció violenta d’una peça col·locada en un torn i que tingui un trajectòria propera a un treballador, però no el toqui. Si es repeteix aquesta projecció violenta, pot donar lloc a un accident greu.

Causes dels accidents

Els accidents solen ser la conseqüència d’un nombre limitat de causes que, a més, acostumen a ser problemes tècnics bàsics que es poden detectar amb una anàlisi breu (una de les casues, per exemple, són els equips de treball mal definits).

En el moment en què el grau de compliment dels elements materials del treball (màquines, instal·lacions, disposició del lloc de treball, etc.) coincideix amb els requisits dels procediments de seguretat, normes i regulacions, menys perillosa serà la situació de treball. En definitiva, un accident només pot ocórrer quan es produeixen simultàniament un conjunt de condicions cada cop més nombroses.

Tipus d'investigació

La investigació d’accidents és d’obligat compliment per part de l’empresari quan hi ha hagut accidents. Depenent de com es dugui a terme la investigació, les investigacions es classifiquen en:

  • Investigació en línia de producció: si la investigació es fa a la mateixa línia de producció.
  • Investigació especialitzada: si la duu a terme un especialista.

Investigació en línia de producció

La investigació en línia de producció és la que es fa sistemàticament en la mateixa línia de treball amb l’objectiu d’adoptar mesures correctores del risc i informar la direcció i òrgans interessats de l’empresa. Aquesta investigació s’ha de fer en tots els accidents.

La persona clau en l’execució d’una investigació en línia de producció és el comandament directe del sector o àrea en què es produeix el succés. Aquesta persona coneix perfectament el treball, l’execució i els treballadors, perquè hi té contacte, i és presumible que apliqui les mesures correctores.

Amb la investigació en línia es volen conèixer les causes que han produït l’accident directament per les persones implicades, aplicar ràpidament les mesures preventives i notificar a la direcció i òrgans de prevenció els fets que han succeït i les gestions realitzades.

Investigació especialitzada

La investigació especialitzada és la que fa el tècnic de prevenció, assessorat, si escau, per especialistes tècnics de les diverses àrees i acompanyat pel comandament directe i altres treballadors de la línia relacionats amb el cas.

La investigació especialitzada es fa solament en casos especials o complexos. S’entenen aquests casos com els supòsits següents: accidents greus o mortals, tots aquells casos en què ho sol·liciti la línia, casos dubtosos de l’informe en línia de producció i supòsits repetitius.

Metodologia d'actuació

En qualsevol investigació d’accidents hem de conèixer, de la forma més fidel possible, els fets i les circumstàncies que han donat lloc a la seva materialització, amb la finalitat de determinar-ne les causes i aplicar les mesures preventives per evitar-ne la repetició.

Per aconseguir aquest objectiu, una possible metodologia d’investigació pot ser la recollida per la figura. Es distingeixen dues fases clarament diferenciades. La primera de processament de les dades, que inclou la recollida i integració de les dades, i una segona que està formada pel processament de causes, amb la determinació, selecció i ordenació de les causes.

Figura Metodologia d’investigació

Fase de processament de les dades

En una investigació, la fase de processament de dades és molt important, ja que depenent de les dades que obtenim, després en podrem treure conclusions més o menys ajustades a la realitat.

Consta principalment de tres parts:

  • Fase de recopilació de dades.
  • Entrevista als testimonis i al lesionat
  • Integració de les dades.

Fase de recopilació de dades

Els trets principals de la fase de recopilació de dades es poden veure resumits en la figura.

Figura Fase de recopilació de dades

En la fase de recopilació de dades és necessari:

  • Evitar fer judicis de valor durant la presa de dades: aquests judicis serien prematurs i podrien condicionar negativament el desenvolupament de la investigació.
  • Evitar la recerca de responsabilitats: es busquen causes i no responsabilitats.
  • Acceptar únicament fets provats: s’han de recollir fets concrets i objectius, i no suposicions, interpretacions.

Molts autors recomanen fer la investigació d’un accident immediatament després del succés. Si les lesions són greus o les persones relacionades amb el succés estan molt impressionades és preferible esperar un temps prudencial.

  • Fer la investigació al més immediatament possible a l’esdeveniment: això ens garantirà que les dades recopilades s’ajustin amb més fidelitat a la situació existent en el moment de l’accident.
  • Demanar a les diferents persones que puguin aportar dades (accidentat, comandament, testimonis) la informació oportuna: en una fase més avançada de la investigació de l’accident, pot ser útil reunir a aquestes persones quan faci falta aclarir versions no coincidents.
  • Reconstruir l’accident en el mateix lloc de treball: per a un perfecte coneixement del que ha ocorregut, és important conèixer la disposició dels llocs de treball i l’organització de l’espai de treball. És evident que l’accident s’ha de reconstruir in situ, per poder-lo reproduir en la seva totalitat i amb tots els factors que hi van intervenir.
  • Preocupar-se de tots els aspectes que hi hagin pogut intervenir: s’han d’analitzar totes les qüestions relatives tant a les condicions de treball (instal·lacions, equips, mitjans de treball, etc.) com a les organitzatives (mètodes i procediments de treball), del comportament humà (qualificació professional, aptitud, formació, etc.) i de l’entorn, del medi ambient.
  • Considerar factors materials, ambientals, organitzatius i humans: cal tenir en compte la totalitat dels factors de risc de l’accident, ja que són tots ells els que potencialment poden reproduir els accidents o, com a mínim, contribuir en la seva aparició.

Hem de recordar que totes les investigacions s’han de tractar de la mateixa manera i hem de respondre les mateixes preguntes. Una mostra podria ser la següent:

  • Qui és l’accidentat? Habitualment es pensa que aquesta és la pregunta més fàcil. No només es tracta de saber el nom i l’edat de la persona accidentada, sinó també els anys que porta a l’empresa, l’experiència laboral que té en el lloc de treball on va succeir l’accident i la seva situació laboral (si és personal fix, si ve d’una ETT…).

Molts cops succeeix que persones amb molta experiència s’accidenten en el lloc on mai abans havien tingut l’oportunitat d’estar a l’empresa. Per això, també és important saber qui és el cap responsable de la persona en el moment que s’accidenta. És habitual que el supervisor responsable en aquell moment no sigui el supervisor habitual de la persona.

  • On va ocórrer l’accident? Respondre aquesta pregunta significa tenir una imatge exacta del lloc on va succeir l’accident. La persona responsable de la investigació no s’ha de conformar amb una explicació banal: hauria d’aconseguir una descripció com menys general millor i incloure una situació exacta.
  • Com va succeir l’accident? Hem de tenir en compte la forma en què la persona va fer contacte amb el mitjà, si el mitjà es va moure cap a la persona o si la persona es va moure cap a l’objecte del mitjà. Per fer-ho, un detall que ens pot ajudar és el tipus de lesió que es va fer el treballador.
  • Quan va ocórrer? En aquesta etapa no només importa saber l’hora exacta de l’accident, sinó també l’operació que s’executava. L’ideal seria saber l’etapa del treball que la persona duia a terme.
  • Per què va succeir? Aquesta qüestió es dirigeix a les causes de l’accident. S’han de visualitzar els actes i les condicions, és a dir, els factors personals i els del treball. És normal que apareguin els dos tipus de causes.
  • Quins són els testimonis de l’accident? Els testimonis són també una font d’informació de l’accident.

Per contestar les preguntes plantejades, l’encarregat de la investigació pot recórrer a totes les fonts d’informació que estan al seu voltant:

  • L’entrevista als testimonis i al lesionat.
  • L’estudi del lloc de l’accident.
  • L’estudi dels equips i de les eines involucrades.
  • Reconstrucció de l’accident.

Entrevista als testimonis i al lesionat

Entrevista per separat

Es recomana fer les entrevistes per separat perquè, d’aquesta manera, les persones relacionades amb l’accident no es vegin influenciades entre elles.

De tots els possibles mitjans d’informació, el que suposa més problemes és l’entrevista als testimonis i al lesionat relacionat amb l’accident. Els problemes que es presenten són de relacions humanes, ja que, en el moment que es desenvolupa una entrevista, el supervisor ha de convèncer el treballador accidentat del valor de la seva ajuda per a la investigació de l’accident i que el propòsit no és el de buscar culpables, sinó trobar les causes de l’accident per eliminar-les.

Un esquema recomanat de l’entrevista seria:

  1. Recordar als treballadors el propòsit de la investigació: no es busquen culpables ni castigar ningú, sinó que l’esforç està dirigit a trobar les causes per eliminar-les.
  2. Demanar un relat com més objectiu millor.
  3. Plantejar qüestions que complementin el relat.
  4. L’investigador hauria de verificar si ha comprès el que va succeir.
  5. Discutir amb l’entrevistat possibles mitjans per evitar la repetició de l’accident.

Integració de les dades

Un cop l’investigador ha obtingut tota la informació possible sobre l’accident, cal procedir a fer-ne una anàlisi exhaustiva i efectuar una valoració global d’aquesta informació. El que es pretén és obtenir una seqüència lògica de l’accident que permeti establir la traçabilitat de tot el que va succeir.

Fase de processament de causes

És molt possible que en realitzar la investigació d’un accident arribem a la conclusió que no hi ha una única causa que n’hagi pogut provocar l’aparició. No obstant això, a l’hora de determinar les causes principals, aquestes hauran de ser eliminables, dins de les possibilitats humanes, econòmiques i tecnològiques; és a dir, hauran de ser humanament possibles d’aplicar i conèixer/comprendre, econòmicament viables i tecnològicament possibles de realitzar.

Fase de determinació de les causes

Fent l’anàlisi dels fets, en plantejar-nos la pregunta “per què va succeir?”, la resposta ha de ser necessàriament la causa o les causes de l’accident, i per definir-les s’haurien de seguir una sèrie de criteris:

  • Les causes sempre han de ser agents, fets o circumstàncies realment existents en l’esdeveniment i mai els que es pot suposar que haurien d’haver existit. No es poden acceptar com a causes les derivades de millores en els mètodes de treball no utilitzats o considerar com a causa la manca d’una cosa que no existia.
  • Només es poden acceptar com a causa els motius demostrats i mai els recolzats en suposicions o en rumors que circulen pel lloc de treball. Aquest punt també ens porta al principal objectiu de la investigació d’accidents, que consisteix en la determinació fidedigna de les causes reals.

Amb la finalitat de facilitar l’obtenció de les causes, és convenient analitzar les diferents causes de l’accident, diferenciant les causes primàries que són origen de l’accident i que d’alguna forma provoquen la lesió.

S’ha de tenir present que molt estranyament un accident s’explica amb l’aparició d’una causa o poques causes que el motivin; més aviat al contrari, tots els accidents tenen diverses causes que estan encadenades entre elles.

Per això, en la investigació de tot accident, s’ha d’aprofundir en l’anàlisi causal i identificar les causes de diferent tipologia que van intervenir en la seva materialització, sense considerar-les fets independents, sinó que s’han de considerar i analitzar en la seva interrelació, ja que només la interrelació entre elles és el que en molts casos aporta la clau que permet interpretar l’accident ocorregut.

Tot això es resumeix amb la teoria de la causalitat dels accidents, que explica que els accidents es poden explicar a partir de tres factors: el principi de causalitat natural, el principi de multicausalitat i el teorema factorial de les causes principals. Es defineixen així:

  • El principi de la causalitat natural estableix que tot accident, com a fenomen natural, és originat per causes naturals i, com a tals, eliminables.
  • El principi de la multicausalitat defineix que tots els accidents tenen diverses causes que solen estar encadenades entre elles.
  • El teorema factorial de les causes principals diu que les causes principals actuen com a factors d’un producte (en aquest cas un accident) i, per això, l’eliminació d’una d’aquestes evita l’accident i les seves conseqüències.

En la taula s’exposen les diferents causes que poden provocar un accident.

Taula: Causes d’accident
Condicions materials de treball Factors relatius a l’ambient i lloc de treball Factors individuals Organització del treball i gestió de la prevenció
Màquines
• Òrgans mòbils allunyats del punt d’operació accessible.
• Zona d’operació desprotegida o insuficientment protegida.
• Sistema de comandament incorrecte (arrencades intempestives, anul·lació dels protectors, etc.).
• Inexistència d’elements o dispositius de control (indicador de nivell, limitador de càrrega, etc.).
• Absència d’alarmes (posada en marxa de màquines perilloses, marxa enrere de vehicles).
• Absència o deficiència de protectors de parada automàtica en màquines automotores.
• Absència o deficiència de cabina de protecció contra caiguda de materials.
• Altres

Materials
• Productes perillosos no identificats.
• Materials molt pesants en relació amb els mitjans de manutenció utilitzats.\• Materials amb arestes/perfils tallants.
• Inestabilitat en emmagatzemament per apilada.
• Altres.

Instal·lacions/equips
• Protecció enfront de contactes elèctrics directes inexistent, insuficients o defectuosos.
• Protecció enfront de contactes elèctrics indirectes inexistent, insuficient o defectuosa
• Focus d’ignició no controlats.
• Inexistència, insuficiència o ineficàcia de sectorització d’àrees de risc.
• Sistemes de detecció d’incendis o transmissió d’alarmes incorrectes.
• Altres
Espais, accessos i superfícies de treball i/o de pas
• Obertures i forats desprotegits.
• Zones de treball, trànsit i emmagatzemament no delimitats.
• Dificultat en l’accés en els llocs de treball.
• Dificultat de moviment en el lloc de treball.
• Escales insegures o en mal estat.
• Paviment deficient o inadequat (discontinu, relliscós).
• Vies d’evacuació insuficients o no practicables.
• Falta d’ordre i neteja.
• Altres.

Ambient de treball
• Agressió tèrmica.
• Nivell de soroll ambiental o puntual que provoca emmascarament de senyals, dificultat de percepció d’ordres verbals.
• Il·luminació incorrecta (insuficient, enlluernament, efecte estroboscòpic, etc.).
• Nivell de vibració que provoca pèrdua de tacte o fatiga.
• Intoxicació aguda per contaminants biològics.
• Infecció, al·lèrgia o toxicitat per contaminants biològics.
• Agressions d’éssers vius.
• Altres.
Personals
• Incapacitat física per al treball.
• Deficiència física per al lloc.
• Altres

Coneixements
• Falta de qualificació per a la tasca.
• Inexperiència.
• Deficient assimilació o interpretació de les dades, de les ordres o instruccions rebudes.

Comportament
• Incompliment de les ordres expresses del treball.
• Retirada o anul·lació de protecció individual.
• No utilització d’equips de protecció individual.
• Ús indegut d’eines o estris.
• Altres.

Fatiga
• Física.
• Psíquica.
Tipus i/o organització de la tasca
• Simultaneïtat d’activitats per al mateix operari.
• Extraordinària o inhabitual per a l’operari.
• Urgència de temps/ritme de treball.
• Monòton/rutinari.
• Altres.

Comunicació i formació
• Formació inexistent o insuficient sobre el procés o mètode de treball.
• Instruccions inexistents, confuses, contradictòries o insuficients.
• Carències de permisos de treball per a operacions de risc.
• Deficiències en el sistema de comunicació horitzontal i/o vertical.
• Sistema inadequat d’assignació de tasques.
• Mètode de treball inexistent.
• Altres.

Defectes gestió
• Manteniment inexistent o inadequat.
• Inexistència o insuficiència de tasques d’identificació/avaluació de riscos.
• Falta de correcció de riscos detectats.
• Inexistència d’EPI necessaris o no adequats.
• Productes perillosos mancats d’identificació per etiqueta, fitxa de seguretat.
• Intervencions davant emergències no previstes.

Selecció i ordenació de les causes

No es pot considerar causa principal aquella que, malgrat que hagi tingut una incidència important en el fet, no presenti una possibilitat d’actuar-hi a sobre.

Un cop determinades les causes, és el moment de seleccionar les causes que realment tenen una participació decisiva en l’accident (causes principals) i diferenciar-les d’altres causes que, si bé han incidit en major o menor grau en l’accident, no han estat decisives (causes secundàries).

Les causes bàsiques i les causes immediates són les que provoquen els esdeveniments no desitjats.

Hem de decidir, doncs, si les causes que hem trobat són causes principals o secundàries.

Les causes principals han de ser necessàriament causes sobre les quals es pugui actuar per eliminar-les, dintre del context de les possibilitats sociològiques i humanes, tecnològiques i econòmiques. A més, han de ser causes que eliminant-les només a elles s’eviti l’accident o les conseqüències en tots o, com a mínim, en un tant per cent elevat dels casos. Les causes humanes difícilment podran ser considerades causes principals.

La figura mostra, en esquema, els tipus de causes.

Figura Tipus de causes

Encara que l’objectiu principal de la investigació d’accidents és el coneixement de les seves causes, tot procés d’investigació ha de concloure en propostes que, a criteri de l’investigador, haurien evitat l’accident. D’aquí la importància d’ordenar les diferents causes que van possibilitar que ocorregués l’accident, amb la finalitat d’adoptar un ordre de prioritats en l’establiment de les mesures correctores a prendre per evitar futurs accidents semblants a l’estudiat i d’altres en els quals intervinguin els mateixos factors.

S’ha d’actuar amb prioritat sobre el grup de les causes principals, ja que en principi, si s’actua sobre una de les causes, es resol l’estudi de la investigació d’accidents. Per a una millor fiabilitat, es recomana en molts casos actuar sobre més d’una causa.

Les causes que provoquen el desencadenament dels successos finals, que materialitzen l’accident, se solen denominar causes immediates i, en canvi, les causes que estan en l’origen del procés causal se solen denominar causes primàries o bàsiques. Normalment, aquestes causes estan motivades a errors de disseny o errades de gestió. És important actuar sobre les causes que estan en l’origen de moltes situacions errònies que es produeixen.

En resum, doncs, les característiques de les causes principals són:

  • Les causes han de poder ser eliminables dins el context de les possibilitats sociològiques, tecnològiques i econòmiques.
  • La seva eliminació individual evita l’accident o les seves conseqüències en tots o en gairebé tots els accidents.

Registres

Un registre és un escrit que presenta els resultats obtinguts.

Tota investigació ha d’estar registrada en un formulari especialment disposat per a això. Aquest registre té apartats diferents. Els apartats següents hi han d’estar inclosos:

  • Nom dels accidentats o identificació dels equips danyats.
  • Edat, experiència, càrrec del o dels accidentats.
  • Supervisor de l’accidentat.
  • Àrea de treball en la qual va ocórrer el succés.
  • Temps que porta en el servei.
  • Data i hora del succés.
  • Lloc on va ocórrer: en els locals de l’empresa, fora de l’empresa.
  • Font de l’accident.
  • Tipus d’accident.
  • Agent de l’accident.
  • Agent de la lesió.
  • Tipus de lesió.
  • Causes de l’accident.
  • Valoració dels fets: es valora la probabilitat de la repetició d’aquest fet.
  • Altres.

S’han d’incloure les causes precises del fets i s’han de determinar les mesures que s’han de prendre per evitar la repetició de l’accident. També l’anàlisi de l’accident, les mesures correctores immediatament preses i mesures que es prendran en el futur. S’han d’incloure les signatures de tots els coordinadors i càrrecs que són responsables de l’accidentat o han participat en la investigació.

Investigació per l'arbre causal

Orígens de l'arbre causal

Es deuen a l’estudi Les accidents du travail (1974) de J. Leplat i S. Cuny (París: Presses Universitaires de France).

L’arbre causal, com el seu nom indica, és la representació de les causes d’un accident en forma d’arbre i ressalta les relacions entre els diferents fets que han contribuït a la producció de l’accident. També s’anomena diagrama de factors de l’accident.

L’arbre causal permet analitzar de manera estructurada, objectiva i senzilla les possibles causes (tant les immediates com les bàsiques) desencadenants d’un succés no desitjat o d’una disfunció en el sistema de treball i, alhora, aprofitar aquest coneixement per establir mesures preventives que permetin assegurar que aquest succés concret no es tornarà a produir.

Els trets de l’arbre causal són els següents:

  • Existeix un codi gràfic (figura) per a la identificació de fets ocasionals i permanents. Els primers es representen amb una circumferència; els segons, amb un quadrat.
Figura Representació de fets ocasionals i de fets permanents
  • La construcció s’ha de fer de dreta a esquerra començant per la lesió, tot i que avui dia, per comoditat en la seva representació, també se sol fer de dalt a baix començant per la lesió.
  • Es va col·locant sistemàticament fet rere fet i es planteja la pregunta: “Què va ser necessari perquè el fet es produís?”

En els plantejaments de casos, (X) substitueix qualsevol causa que estiguem estudiant en el nostre cas d’investigació d’accidents.

  • Es detallen les relacions entre els fets plantejant les dues preguntes següents: “Perquè un fet (X) es produeixi, ha estat necessari que es produeixi el fet (Y)?” (o a l’inrevés: “Si el fet (Y) no hagués passat, el fet (X) s’hauria produït?”) i “Perquè el fet (X) aparegui, només ha estat realment necessari que el fet (Y) es produeixi? O han estat necessaris altres fets perquè el fet (X) es produeixi?”.

Es poden trobar quatre tipus de relacions entre les causes: relacions d’encadenament, de conjunció, de disjunció i d’independència.

Cas A: relació d'encadenament

Partim d’un fet (X). El fet (X) no s’hauria produït si el fet (Y) no hagués aparegut, i no va ser necessari un altre fet a més de (Y) perquè el fet (X) es produís. Aleshores:

  • (X) només té un antecedent (Y)
  • (X) i (Y) formen una cadena

La relació entre els fets (Y) i (X) és d’encadenament, i gràficament es representa en la figura.

Figura Relació d’encadenament

Us mostrem un exemple molt senzill d’encadenament en la figura.

Figura Exemple de relació d’encadenament

Cas B: relació de conjunció

Les relacions de conjunció completen l’afirmació: “Totes aquestes coses van provocar que…”.

El fet (X) no s’hauria produït si el fet (Y) no hagués aparegut, però el fet (Y) sol no va provocar el fet (X). Perquè el fet (X) es produeixi, ha estat necessari que el fet (Y) i també el fet (Z) es produïssin. És a dir:

La relació entre els fets (Y), (Z) i (X) és de conjunció i es representa amb la figura.

Figura Relació de conjunció

Un exemple d’aplicació de la relació de conjunció es mostra en la figura.

Figura Exemple de relació de conjunció

Cas C: relació de disjunció

Diversos fets (X1), (X2)… no s’haurien produït si el fet (Y) no s’hagués produït.

Perquè el fet (X1) es produeixi, és necessari que el fet (Y) es produís, i perquè el fet (X2) es produeixi, és necessari que el fet (Y) es produís, etc.

La relació de disjunció respon a l’afirmació de “només això va provocar tots aquests esdeveniments”.

La producció de l’únic i mateix fet (Y) va produir diferents fets (X1) i (X2), que tenen un únic antecedent (Y); existeix, per tant, una relació de disjunció.

La relació de disjunció entre el fet (Y) i els fets (X1), (X2) es representa en la figura.

Figura Relació de disjunció

La figura mostra un petit exemple de disjunció.

Figura Exemple de relació de disjunció

Cas D: relació d'independència

No hi ha cap relació entre el fet (X) i el fet (Y), de manera que (X) es va produir sense que es produís (Y), i a l’inrevés.

La relació entre (X) i (Y) és d’independència, i en la seva representació gràfica en la figura no estan relacionades.

Figura Relació d’independència

Donem un exemple de relació d’independència en la figura.

Figura Exemple de relació d’independència

Exemples per practicar les relacions

Els dos casos següents serviran per aclarir i practicar l’establiment de relacions en un arbre causal.

Només un dels diagrames indicats a sota (figura) respon a la lògica construcció de l’arbre causal dels fets següents:

  1. Una màquina perd oli.
  2. Caiguda d’un treballador al mateix nivell.
  3. Mal pla d’actuació d’ordre i neteja.
  4. Oli acumulat al terra.

Proveu de determinar quin dels tres arbres correspon al cas plantejat.

Figura Possibles relacions

La solució és la B.

Passem al segon exemple. Només un dels diagrames indicats en la figura figura respon a la lògica construcció de l’arbre causal dels fets següents:

  1. Treball en contacte amb la carcassa.
  2. No aïllament elèctric.
  3. Descàrrega elèctrica.
  4. Contacte indirecte.

Proveu de determinar quin dels tres arbres correspon al cas exposat.

Figura Possibles relacions

La resposta correcta és la C.

Obtenció del diagrama

La construcció de l’arbre és la representació gràfica d’una relació lògica de tots els fets recollits sobre l’accident. Es tracta d’establir la relació dels fets en un accident. Aquesta relació es construeix contestant les preguntes següents:

  • Què calia perquè s’esdevingués la causa?
  • Era necessari?
  • Era suficient?

Contemplar totes les causes

De vegades, en els extrems de les branques de l’arbre elaborat es detecten fets inalterables o que formen part de l’activitat, i sobre els quals no es pot actuar. En aquest cas, cal enquadrar-los, en lloc d’encerclar-los, per tal de diferenciar-los els uns dels altres. Però s’han de consignar tots.

Problemes que pot presentar el mètode

Generalment, no es comencen mai les coses pel final, sinó pel principi. Haver de retrocedir en els fets requereix trencar hàbits fortament arrelats.

Quan apareixen fets independents, però que van succeir en ordre cronològic, es té la tendència a relacionar-los encadenament i no en conjunció.

Encara que el mètode es defineixi amb un únic procediment (sense opcions), no es garanteix que el diagrama obtingut sigui únic. Això es deu al fet que es poden desglossar els fets d’una manera més ampliada. D’altra banda, es poden cometre errors respecte de certes regles del mètode.

En general, podem dir que hi ha dos tipus de factors que influencien la construcció de l’arbre:

  • Factors relacionats amb el coneixement del mètode.
  • D’altres d’externs al mètode.

Entre aquests darrers, són importants la perícia del tècnic, els testimonis relacionats, els objectius perseguits i, en molts casos, les possibilitats d’intervenció que tinguem sobre allò que investiguem.

Conèixer perfectament el mètode i fer-lo en grups de treball és la manera de corregir els problemes del mètode.

Explotació dels resultats

En el moment que hem trobat els fets que van ocasionar l’accident i els hem representat en el diagrama, hem de continuar endavant i dur a terme alguna acció. En cas contrari, no haurem aconseguit l’objectiu que la investigació persegueix.

Art. 14 de la LPRL

“Los trabajadores tienen derecho a una protección eficaz en materia de seguridad y salud en el trabajo. El citado derecho supone la existencia de un correlativo deber del empresario de protección de los trabajadores frente a los riesgos laborales”.

Com en qualsevol tècnica analítica, l’aplicació de l’arbre causal no és un fi, sinó un mitjà que ens permet aconseguir una priorització d’actuacions per a una protecció eficaç i segura del treballador, tal com indica la LPRL en l’article 14.

D’acord amb la teoria de l’arbre causal, n’hi ha prou amb el fet que alguna cosa no es produeixi perquè l’accident en qüestió no es desencadeni. Generalment, les actuacions sobre aquells fets més pròxims a la lesió solen tenir aplicacions més senzilles i d’implantació immediata; no obstant això, fan que la mesura sigui molt puntual i que únicament sigui vàlida per a aquest accident. Per evitar aquestes actuacions puntuals és necessari aprofundir en la investigació de l’accident i arribar a obtenir les causes bàsiques per poder actuar-hi.

A mesura que actuem sobre causes més profundes (més allunyades de la lesió del diagrama), les accions que s’han de prendre presenten major complexitat i requereixen un temps major per a una implantació eficaç; però això no ha de ser motiu per ignorar-les, perquè és el camí correcte per disminuir la sinistralitat. Per això, en establir les accions correctores, s’haurà de dissenyar un pla d’acció on es prevegin les mesures a curt, mitjà i llarg termini.

Com s'han d'elegir les prioritats

És evident que el fet de redactar una llista de mesures de prevenció possibles no implica que totes les accions siguin immediatament realitzables.

D’entrada, s’hauran de tenir presents els principis d’acció preventiva establerts en l’article 15 de la LPRL.

Article 15 de la LPRL

“a) Evitar els riscos.
b) Avaluar els riscos que no es poden evitar.
c) Combatre els riscos en el seu origen.
d) Adaptar la feina a la persona, en particular en el que fa referència a la concepció dels llocs de treball, com també a l’elecció dels equips i els mètodes de treball i de producció, amb l’objectiu específic d’atenuar la feina monòtona i repetitiva i de reduir-ne els efectes en la salut.
e) Tenir en compte l’evolució de la tècnica.
f) Substituir el que sigui perillós pel que comporti poc perill o no en comporti cap.
g) Planificar la prevenció, amb la recerca d’un conjunt coherent que hi integri la tècnica, l’organització de la feina, les condicions de treball, les relacions socials i la influència dels factors ambientals en el treball.
h) Adoptar mesures que donin prioritat a la protecció col·lectiva respecte de la individual.
i) Facilitar les degudes instruccions als treballadors.”

Respecte a l’avaluació de l’eficàcia d’una mesura s’utilitzen habitualment diversos criteris:

  • Estabilitat de la mesura: la mesura prevista no ha de perdre el seu efecte al llarg del temps. Per exemple, si tenim un dispositiu de protecció fàcilment movible, es corre el risc que desaparegui.
  • Cost per a l’operari: quan una mesura no està integrada en el procés productiu i introdueix operacions suplementàries per a l’operari, aquesta mesura resulta poc eficaç i se l’acabarà saltant per evitar desgast fisiològic, pèrdua de temps i producció.
  • No ha d’introduir nous perills: qualsevol mesura implantada no només ha de ser eficaç per a allò que desitgem corregir, sinó que a més no ha de generar nous perills.
  • Globalitat: hem de buscar la mesura que inclogui el major nombre de problemes presents, en lloc d’utilitzar les mesures puntuals o locals.
  • Termini d’execució: per evitar que es produeixi novament el mateix accident, una mesura de prevenció ha de ser aplicada sense demora.

A l’hora de prioritzar les mesures, cal basar-se sempre en els principis de l’article 15 de la LPRL.

Exemple d'aplicació de l'arbre causal

Per posar un exemple d’aplicació d’aplicació de l’arbre causal, prenem el cas següent: un treballador ha tingut una caiguda a diferent nivell. Les conseqüències han estat un traumatisme cranioencefàlic, i arran d’això ha estat sis mesos de baixa. Es formigonava per sobre de la llosa d’un pont en construcció (figura) i es procedia a col·locar unes plaques d’encofrat perdut sobre unes bigues prefabricades. La tasca que havien de fer els treballadors sobre la llosa era ajudar a col·locar la peça que s’aixecava amb una grua.

Figura situació en l’accident

Era un dia plujós. Un dels treballadors no portava arnès de protecció perquè en aquest torn no n’hi havia prou per a tots els treballadors. Dos companys de feina (que s’ajudaven per col·locar la peça alhora) anaven molt atrafegats perquè els feien anar de pressa per lliurar l’obra. S’estava acostant el dia de lliurament del pont i l’obra no s’acabava a temps. Volien anar tan ràpid que no van ser curosos. Entre les causes d’aquest augment del ritme de treball i d’aquesta urgència es trobava el fet que no s’havien previst possibles entrebancs. A primera hora del matí, quan començava el torn, un dels dos operaris va cedir l’únic arnès que hi havia disponible al company. Es van interessar pel motiu pel qual no hi havia prou arnesos i els van informar que s’havia augmentat el nombre de membres de cada torn i que per això no n’hi havia més de disponibles. A mesura que avançava el torn, l’aigua augmentava per la plataforma. Els drens no podien agafar més aigua perquè estaven bruts i la brutícia n’impedia el bon funcionament. Aquell matí tothom treballava molt ràpid. Fins i tot, el maquinista de la grua feia els moviments bruscament i sense parar-hi gaire atenció. Abans de caure, l’operari va intentar esquivar una peça que es movia perillosament i va intentar fugir corrent per la plataforma.

Per elaborar l’arbre causal, comencem per l’accident: caiguda a diferent nivell que té com a conseqüència un traumatisme cranioencefàlic i una baixa de sis mesos.

  • Pregunta (P): Què va haver de succeir perquè el treballador patís una caiguda d’aquestes característiques?
  • Resposta (R): Que va relliscar.
  • P: Va haver de succeir una altra cosa?
  • R: Que no portava arnès.

Es produeix una conjunció (figura).

Figura Solució a la conjunció plantejada

Es procedeix seguint per l’arbre, analitzant les branques independents que sorgeixen.

  • P: Per què rellisca l’operari?
  • R: Perquè hi havia aigua.
  • P: Va haver de succeir una altra cosa?
  • R: Que corria sense control.

Es produeix una altra conjunció (figura).

Figura Hi ha una nova conjunció.

Seguim per la branca que tenim començada.

  • P: Per què hi ha aigua per la plataforma?
  • R: Perquè plou.
  • P: Va haver de succeir una altra cosa?
  • R: Sí: que els drens estiguessin reblits.

Es produeix una nova conjunció (figura).

Figura Relació de conjunció que origina l’aigua

Evidentment, sobre la pluja no hi tenim cap control. Continuem per l’altra branca.

  • P: Per què els drens estan reblits?
  • R: Per manca de manteniment.

Es produeix una relació d’encadenament (figura).

Figura Relació d’encadenament

Hem arribat al final d’una branca. Continuem per tots els successos i la solució la podeu veure en la figura.

Figura Solució a l’exemple

Un cop acabat l’arbre causal, hem de decidir quines causes hem d’estudiar per proposar les mesures correctores oportunes. Evidentment, no seleccionarem la pluja perquè no tenim cap manera de poder-hi actuar. Si es vol atacar des de l’origen, es farà una revisió de l’organització i un pla de manteniment profund.

Notificacions d'accidents

Donada l’elevada taxa d’accidents laborals que hi ha a l’Estat espanyol i que la Llei de prevenció de riscos laborals té com a objectius principals la planificació i organització de les activitats preventives, es fa necessari tenir la màxima informació sobre la sinistralitat als llocs de treball. La informació és clau per conèixer, a través de la investigació, les causes que han provocat els accidents. Després, un bon tractament estadístic de la informació facilitarà el bon encaminament a l’activitat preventiva.

Perquè es pugui obtenir la informació necessària i desitjada, aquests accidents s’han de notificar a l’autoritat competen. Hi ha diversos sistemes de notificació d’accidents: uns són externs i d’altres interns.

L’article 23 de la LPRL estableix l’obligatorietat de l’empresari de notificar per escrit a l’autoritat laboral els danys per a la salut dels treballadors al seu servei que s’hagin produït per motiu del desenvolupament del seu treball.

Aquest procediment es preveu en l’Ordre de 16 de desembre de 1987, que estableix diferents models per a la notificació d’accidents de treball.

Documents externs

Un document és qualsevol font de dades recuperables en el temps i l’espai.

El models oficials de documents externs establerts per a la notificació d’accidents són tres:

  1. Comunicat d’accidents de treball: en cas que un treballador estigui absent del seu lloc de treball almenys 1 dia amb baixa mèdica, s’ha d’omplir el comunicat d’accident de treball. El dia en què es va produir l’accident, si el treballador s’absenta, no comptarà com a dia d’absència. El termini que té l’empresari o el treballador per compte propi per lliurar-lo a l’entitat gestora o col·laboradora corresponent és d’un màxim de 5 dies hàbils, des de la data en què es va produir l’accident o des de la data de la baixa mèdica. Els destinataris del comunicat seran:
    • L’original, a l’entitat gestora o col·laboradora.
    • 1a còpia: Direcció General d’Informàtica i Estadística del Ministeri de Treball i Assumptes Socials.
    • 2a còpia: autoritat laboral.
    • 3a còpia: empresari.
    • 4a còpia: treballador.
  2. Relació d’accidents de treball ocorreguts sense baixa mèdica: aquest document s’ha d’emplenar per a accidents de treball que no hagin estat baixa mèdica. L’empresari i/o el treballador per compte propi tenen un termini de 5 dies hàbils del mes següent al que es refereixen les dades. Els destinataris seran els mateixos que en el comunicat d’accidents.
  3. Relació d’altes o defuncions de treballadors: s’ha de complir amb aquesta relació cada mes. És un document on es fa la relació dels treballadors que han rebut una alta mèdica. El document ha d’indicar la causa de l’alta. El document s’ha de remetre cada mes per l’entitat gestora o col·laboradora a la Direcció General d’Informàtica i Estadística del Ministeri de Treball i Assumptes Socials, abans del dia 10 del mes següent al de la referència de les dades.

Documents interns

Els documents interns de notificació d’accidents, justament per tractar-se de documents interns de l’empresa, poden adoptar el format i suport que millor s’hi adapti.

Accidents blancs

Accidents sense lesions personals.

És important que el document inclogui la màxima informació, per tal d’aportar dades que potser no aporta el document oficial. També ha d’incloure els incidents i els accidents blancs. És aconsellable que l’ompli el comandament directe del treballador que ha patit l’accident o el responsable de l’àrea de l’accidentat.

Anar a la pàgina anterior:
Exercicis d'autoavaluació
Anar a la pàgina següent:
Activitats