Malalties cardíaques

La insuficiència cardíaca (IC) és un trastorn en què un problema en l’estructura o la funció del cor va en detriment de la seva capacitat de subministrar el flux de sang suficient per satisfer les necessitats del cos. La frase és sovint erròniament utilitzada per descriure altres malalties cardíaques relacionades, com ara l’infart de miocardi (atac de cor) o una aturada cardíaca.

Les causes comunes d’insuficiència cardíaca són l’infart de miocardi i altres formes de malaltia isquèmica del cor, com hipertensió arterial, malaltia valvular cardíaca i miocardiopatia. Alhora, la insuficiència cardíaca pot causar una gran varietat de símptomes, com ara, falta d’aire o dispnea (empitjorament de la condició normal de respiració en decúbit, també anomenada ortopnea), tos, inflor de turmells i la capacitat d’exercici reduïda.

Els símptomes d’insuficiència cardíaca són tradicionalment, i una mica arbitràriament, dividits en insuficiència cardíaca “esquerra” i “dreta”, reconeixent que els ventricles esquerre i dret del cor subministren a diferents parts de la circulació. No obstant això, la insuficiència cardíaca no és exclusivament una fallada “cap enrere” (és a dir, cap a la part de la circulació que drena en el ventricle en concret), sinó quelcom més complex.

Així, parlem d’insuficiència cardíaca esquerra quan la insuficiència del costat esquerre del cor dificulta el retorn de la sang procedent dels pulmons, fet que provoca símptomes respiratoris, així com la fatiga a causa d’un subministrament insuficient de sang oxigenada. Signes respiratoris comuns són l’augment de la freqüència respiratòria i l’augment del treball respiratori (dispnea), ambdós signes inespecífics de dificultat respiratòria. Es presenten sons crepitants, auscultats inicialment en les bases pulmonars, i quan és greu s’amplia a tots els camps pulmonars, fet que llavors suggereix el desenvolupament d’un edema pulmonar (líquid en els alvèols). La cianosi suggereix uns baixos nivells d’oxigen en sang, i és un senyal tardà d’edema pulmonar molt greu.

En canvi, parlem d’insuficiència cardíaca dreta quan la insuficiència del costat dret del cor és causada sovint per una afecció que s’anomena cor pulmonale, que en general és causada per dificultats de la circulació pulmonar, com ara hipertensió pulmonar o estenosi pulmonar.

A l’examen físic es pot observar presència d’edema a les extremitats inferiors, ascites i hepatomegàlia. La pressió venosa jugular s’avalua freqüentment com un marcador de l’estat de la circulació, que pot ser augmentada.

La cardiopatia isquèmica és la malaltia ocasionada per l’arterioesclerosi de les artèries coronàries, és a dir, les encarregades de proporcionar sang al múscul cardíac (miocardi). L’arterioesclerosi coronària és un procés lent de formació de col·lagen i acumulació de lípids (greixos) i cèl·lules inflamatòries (limfòcits). Aquests tres processos provoquen l’aparició d’ateromes o plaques d’ateroma (lesions focals que s’inicien a la capa interna d’una artèria) i amb aquestes, l’estrenyiment (estenosi) de les artèries coronàries (vegeu la figura).

El desenvolupament de l’arterioesclerosi pot començar en les primeres dècades de la vida, però no presenta símptomes fins que l’estenosi de l’artèria coronària es fa tan greu que causa un desequilibri entre l’aportació d’oxigen al miocardi i les seves necessitats. En aquest cas es produeix una isquèmia miocardíaca (angina de pit estable) o una oclusió sobtada per trombosi de l’artèria, la qual cosa provoca una manca d’oxigenació del miocardi que dona lloc a la síndrome coronària aguda (angina inestable i infart agut de miocardi).

La cardiopatia isquèmica és una malaltia que es pot prevenir de forma significativa si es coneixen i controlen els seus factors de risc cardiovascular. Es dona més en els homes, tot i que la freqüència en les dones s’iguala a partir de la menopausa. En general, els principals factors de risc o causes que la produeixen són:

• Edat avançada
• Antecedents de cardiopatia isquèmica prematura en la família
• Augment de les xifres de colesterol total, sobretot de l’LDL (dolent)
• Disminució dels valors de colesterol HDL (bo)
• Tabaquisme
• Hipertensió arterial
• Diabetis mellitus
• Obesitat
• Sedentarisme

També és un factor el fet d’haver presentat prèviament la malaltia (els pacients que ja han presentat angina o infart tenen més risc que els que no els han presentat). Alhora, els pacients amb múltiples factors de risc presenten el màxim risc de patir malaltia obstructiva de les artèries coronàries, i per tant més possibilitats d’angina o infart. A més, en l’anomenada síndrome metabòlica (és a dir, associació d’obesitat, diabetis, augment del colesterol i hipertensió), els pacients presenten més risc). La probabilitat de tenir una malaltia cardiovascular (coronària) o de morir a causa del cor es pot calcular a partir dels factors de risc.

Els tres tipus de cardiopatia isquèmica són:

• Infart agut de miocardi
• Angina de pit estable
• Angina de pit inestable

És una malaltia greu que ocorre a conseqüència de l’obstrucció d’una artèria coronària per un trombe. La conseqüència final de l’obstrucció de l’artèria és la mort (necrosi) del territori que irriga l’artèria obstruïda. Per tant, la importància de l’infart de miocardi dependrà de la quantitat de múscul cardíac que es perdi. L’infart sol ser un esdeveniment inesperat que es pot presentar en persones sanes, encara que generalment és més freqüent en els que tenen factors de risc i en malalts que ja han patit una altra manifestació de cardiopatia isquèmica.

L’infart es manifesta per un dolor al pit de similars característiques a l’angina, però mantingut durant més de 20 minuts. Pot anar acompanyat de fatiga, suor freda, mareig o angoixa. Va associat amb freqüència a una sensació de gravetat, tant per la percepció del mateix malalt com per les respostes urgents que habitualment provoca en l’entorn sanitari que l’atén. Però l’absència d’aquesta sensació no exclou la seva presència. Pot ocórrer en repòs i no remet espontàniament.

La necrosi del territori que es queda sense reg sanguini és progressiva. El dany s’incrementa amb el temps i, un cop mor la porció de múscul cardíac, és impossible recuperar la seva funció. No obstant això, el dany sí que es pot interrompre si el miocardi torna a rebre sang per mitjà de procediments que desencallen l’artèria bloquejada.

La figura representa un diagrama d’un infart de miocardi, on (2) és la punta de la paret anterior del cor (un infart apical) després de l’oclusió (1) d’una de les branques de l’artèria coronària esquerra (LCA), en contraposició a l’artèria coronària dreta (RCA).

Per aquests motius és fonamental que la persona amb un infart arribi a l’hospital al més aviat possible. L’ideal és que rebi atenció en el transcurs de la primera hora des de l’inici dels símptomes. Si això no és possible, durant les hores següents a l’infart hauran d’aplicar-li tractaments com trombòlisi (fàrmacs administrats per via intravenosa que dissolen el trombe) o angioplàstia (recanalització mecànica amb catèters de l’artèria obstruïda). De vegades, fins i tot pot necessitar cirurgia cardíaca urgent. Com més aviat sigui atès el pacient, més possibilitats té d’evitar danys definitius.

Sol ser signe de molt alt risc d’infart agut de miocardi o mort sobtada. L’angina inestable es desencadena igual que l’infart, però en aquest cas no hi ha una oclusió completa de l’artèria coronària pel trombe i no s’ha arribat a produir mort de cèl·lules cardíaques (vegeu la figura).

Es manifesta en repòs per un dolor o opressió que comença al centre del pit i pot estendre a braços, coll, mandíbula i esquena. És a dir, els símptomes són iguals als de l’infart, encara que generalment de menor durada i intensitat. Aquesta angina s’ha de tractar com una emergència, ja que hi ha un elevat risc de produir-se un infart, una arrítmia greu o mort sobtada.

L’angina de pit estable és un símptoma de dolor recurrent al tòrax com a causa d’isquèmia miocardíaca. Els que l’han patit la defineixen amb termes com “opressió”, “tibantor”, “cremor” o “inflor”. Es localitza a la zona de l’estèrnum, tot i que pot irradiar a la mandíbula, la gola, l’espatlla, l’esquena i el braç o el canell esquerre. Acostuma a durar entre 1 i 15 minuts. El dolor de l’angina es desencadena després de l’exercici físic o les emocions fortes i s’alleuja en pocs minuts amb repòs o amb nitroglicerina sublingual. Empitjora si la persona pateix anèmia, hipertensió no controlada i febre. A més, les temperatures fredes, el tabaquisme, la humitat o un dinar copiós poden incrementar la intensitat i la freqüència dels episodis anginosos.

El seu diagnòstic es realitza fonamentalment per la sospita clínica de dolor toràcic, encara que no es descarten proves complementàries si es presenten altres símptomes atípics. Als pacients amb sospita d’angina de pit estable se’ls sol fer un electrocardiograma.

El pronòstic és molt variable, ja que depèn de l’extensió de la malaltia i del que s’hagi danyat el múscul cardíac. Hi ha malalts que poden estar controlats sense presentar pràcticament símptomes i d’altres que tenen una esperança de vida molt curta. Els factors que més influeixen en el pronòstic és el bon o mal control dels factors de risc coronari.

Pel que fa al seu tractament, els pacients amb angina de pit han de controlar estrictament els factors de risc cardiovascular i seguir controls periòdics per prevenir l’aparició de nous. Cal:

• Deixar el tabac
• Vigilar la hipertensió i la diabetis i el seu tractament (pes, dieta, fàrmacs)
• Seguir una dieta baixa en colesterol i greixos
• Assolir un pes corporal ideal
• Reduir el colesterol fins a obtenir un LDL menor de 70 mg/dl

Les valvulopaties són les malalties pròpies de les vàlvules del cor. La funció de les vàlvules del cor és obrir-se i tancar-se correctament durant el cicle cardíac, la qual cosa permet el pas de la sang d’una cavitat a una altra i que pugui avançar sense retrocedir. Les vàlvules poden fer-se malbé per infeccions, per traumatismes, per envelliment…

Fa anys, la causa fonamental era la febre reumàtica, una malaltia infreqüent ara en els països desenvolupats. En l’actualitat, a conseqüència de l’augment de l’esperança de vida, han aparegut altres formes de valvulopatia; la més freqüent és la valvulopatia degenerativa en pacients ancians, que consisteix en l’envelliment, l’enduriment i la calcificació de les vàlvules, la qual cosa limita la seva mobilitat i afecta el seu funcionament.

El diagnòstic més exacte de totes les valvulopaties es fa per ecocardiograma, una tècnica d’imatge que pot valorar exactament quina vàlvula està malalta, quina és la causa i la gravetat de l’afectació.

Les quatre vàlvules del cor que poden tenir malalties són:

• Vàlvula mitral: separa l’aurícula esquerra del ventricle esquerre.
• Vàlvula aòrtica: separa el ventricle esquerre de l’artèria aorta.
• Vàlvula pulmonar: separa el ventricle dret de l’artèria pulmonar.
• Vàlvula tricúspide: separa l’aurícula dreta del ventricle dret.

No totes són iguals, i hi ha una gradació de la severitat de la valvulopatia; en aquest sentit, la gravetat o severitats es classifiquen en tres grups:

• Lleugera: afectació mínima que no requereix mai tractament i només un seguiment.
• Moderada: que requereix un seguiment més estret i en algunes ocasions requereix tractament.
• Greu: sempre requereix tractament.

Les vàlvules cardíaques poden funcionar malament, sigui per no obrir-se adequadament (estenosi) o per permetre filtracions (regurgitació). Les següents imatges il·lustren els dos problemes a la vàlvula mitral, si bé tots dos poden manifestar-se també en les altres vàlvules cardíaques:

• Insuficiència mitral o regurgitació (figura):
  1. Vàlvula mitral.
  2. Ventricle esquerre.
  3. Aurícula esquerra.
  4. Aorta.
• Estenosi de la vàlvula pulmonar (figura).

Per altra banda, els bufs cardíacs són sorolls patològics que es perceben amb una auscultació amb l’ús de l’estetoscopi. S’originen per un augment de flux a través d’una vàlvula cardíaca normal, per alteracions de les vàlvules per certes anomalies intracardíaques o extracardíaques. Poden aparèixer en cas d’estretor (estenosi) o de tancament defectuós (insuficiència) de qualsevol de les vàlvules del cor. Quan es practica una auscultació cardíaca, habitualment es detecten dos sorolls secs:

• El primer correspon al tancament de la vàlvula mitral i la tricúspide i el començament de la sístole ventricular (contracció).
• El segon és degut al tancament de la vàlvula aòrtica i pulmonar i dona lloc a l’inici de la diàstole ventricular (relaxació). Quan a més es pot sentir un soroll aspiratiu i llarg, se l’anomena buf.

Per a la seva correcta detecció s’ha de practicar sempre un electrocardiograma i posteriorment un ecocardiograma de Doppler, que ens permetrà un correcte diagnòstic i també valorar la gravetat de la possible cardiopatia. És important saber si hi ha alguna malaltia valvular. El buf pot anar des de la nul·la transcendència fins a arribar a requerir una intervenció quirúrgica.

L’endocarditis és una malaltia que es produeix com a resultat de la inflamació de l’endocardi, és a dir, és un procés inflamatori localitzat en el revestiment intern de les càmeres i vàlvules cardíaques, siguin vàlvules natives o protèsiques. Es caracteritza sobretot per la colonització o invasió de les vàlvules del cor produïda per cúmuls (anomenats vegetacions) d’una mescla de plaquetes, fibrina, microcolònies de microorganismes i, ocasionalment, també de cèl·lules inflamatòries (vegeu la figura).

Amb tot, una de les causes d’endocarditis, encara freqüent a molts països avui dia, és la febre reumàtica (FR). Algunes estimacions indiquen que aquesta malaltia és l’origen subjacent de més del 50% de totes les endocarditis. La FR és una seqüela inflamatòria sistèmica de la infecció per l’estreptococ.

La miocarditis, per la seva banda, és la inflamació del múscul cardíac. Sovint és la causa d’una infecció viral. Altres causes inclouen infeccions bacterianes, certs medicaments, toxines i trastorns autoimmunitaris. Les conseqüències de la miocarditis són diverses. Pot causar una malaltia lleu -sense cap símptoma- que es resolgui per si mateixa, o pot causar mal de pit, insuficiència cardíaca o mort sobtada.

Finalment, la pericarditis és la inflamació del pericardi (el sac fibrós que envolta el cor). La causa de la pericarditis més freqüent és una infecció viral. Altres causes inclouen infeccions bacterianes com la tuberculosi, la pericarditis urèmica, després d’un atac de cor, càncer, trastorns autoimmunitaris i traumatismes toràcics. La causa sovint roman desconeguda. El diagnòstic es basa en el dolor toràcic, una fricció pericàrdica i canvis específics d’electrocardiograma (ECG).

Les miocardiopaties són malalties específiques del múscul cardíac, el miocardi. El múscul cardíac pot fallar per causes com ara:

• Una mala contracció, que no permet al cor buidar adequadament.
• Una mala relaxació, que no permet al cor omplir adequadament.
• Mala contracció i mala relaxació alhora, la qual cosa no permet al cor bombar una quantitat adequada de sang.

Els tipus de miocardiopaties més freqüents són la hipertròfica, la dilatada i la restrictiva:

• La miocardiopatia hipertròfica o cardiomiopatia hipertròfica és una malaltia del miocardi en la qual una porció d’aquest es troba hipertrofiat o engruixit (vegeu la figura).

• Una miocardiopatia dilatada (MCD), anteriorment anomenada cardiomiopatia congestiva, és un trastorn caracteritzat per una hipertròfia i dilatació progressiva del cor que causa debilitat fins el punt de disminuir la capacitat de bombar sang eficaçment (vegeu la figura).

• La miocardiopatia restrictiva és la menys comuna de les miocardiopaties, i està caracteritzada per la rigidesa en el miocardi i una limitació en la capacitat del cor d’estirar-se i omplir-se adequadament de sang. La contractilitat i la ritmicitat del cor poden ser normals, així com la seva mida, però les rígides parets de les càmeres cardíaques, és a dir, de les aurícules i els ventricles cardíacs, no permeten que el cor s’ompli adequadament de sang. Per aquest motiu, la despesa cardíaca es veu reduïda i la sang que normalment entraria al cor s’acumula en el sistema circulatori. Amb el temps, els pacients amb miocardiopatia restrictiva desenvolupen una disfunció diastòlica i, finalment insuficiència cardíaca (vegeu la figura).

La malaltia cor pulmonar, també coneguda amb el seu nom llatí, cor pulmonale, és l’allargament i la disfunció del ventricle dret del cor com a resposta a una resistència vascular augmentada o pressió sanguínia alta en els pulmons (hipertensió pulmonar).

La malaltia de cor pulmonar crònica normalment provoca una hipertròfia ventricular dreta (RVH), mentre que malaltia de cor pulmonar aguda normalment comporta una vasodilatació. La hipertròfia és una resposta adaptativa a un augment de pressió de llarga durada. Les cèl·lules musculars individuals es fan més grans (en gruix) i canvien per suportar la força contràctil augmentada requerida per moure la sang contra una resistència continuada. La dilatació és un estirament (en longitud) del ventricle com a resposta a una pressió augmentada aguda, com la causada per una embòlia pulmonar o SDRA (síndrome del destret respiratori de l’adult).

Per ser classificat com a malaltia pulmonar, la causa s’ha d’originar en el sistema de circulació pulmonar. Les dues causes importants són canvis vasculars arran de danys del teixit (per exemple, malaltia, hipòxia, agents químics…) i d’una vasoconstricció pulmonar hipòxica crònica. Si no es tracta, pot provocar la mort. La hipertròfia ventricular dreta causada per un defecte sistèmic no està classificada com a malaltia cardíaca pulmonar.

El cor i els pulmons estan íntimament relacionats. Quan el cor està afectat per una malaltia, els pulmons els seguiran, i viceversa. La malaltia de cor pulmonar és, per definició, una condició en què els pulmons causen la disfunció del cor.