Semiologia cardiovascular

El terme pressió arterial es refereix generalment a la pressió que es mesura en el braç d’una persona, concretament en l’artèria braquial, utilitzant un esfigmomanòmetre. La PA d’una persona s’expressa generalment en termes de la pressió sistòlica i la pressió diastòlica (per exemple, 115/75; o, tradicionalment 11,5 per 7,5):

• Pressió arterial sistòlica: és la pressió màxima que registren les artèries del sistema circulatori sistèmic, coincidint amb la sístole del ventricle esquerre. També anomenada senzillament pressió sistòlica.
• Pressió arterial diastòlica: és la pressió mínima que registren les artèries del sistema circulatori sistèmic, coincidint la diàstole del ventricle dret. També anomenada senzillament pressió diastòlica.

La següent classificació de la pressió arterial s’aplica als adults majors de 18 anys (vegeu la taula). Es basa en la mitjana de lectures de PA realitzades adequadament durant 2 o més visites al consultori. Cal tenir en compte que, referint-nos a la hipertensió (HTA), el diagnòstic de HTA no s’hauria de fer en tots els casos, només amb mesures de pressió a la consulta, ja que encara amb una tècnica correcta i un nombre adequat de mesures en diferents visites, un percentatge de pacients presentarà hipertensió aïllada en la consulta.

La pressió arterial es pot mesurar mitjançant mètodes invasius o no invasius. Entre els mètodes no invasius, el més usat és l’auscultatori. Altres mètodes són el palpatori i l’oscil·lomètric. En el mètode palpatori se substitueix l’auscultació per la palpació de l’artèria corresponent. La pressió sistòlica correspon al valor registrat en palpar el primer batec. La pressió diastòlica no es pot determinar amb aquest mètode. En cas d’amputacions, politraumatitzats, cremats, etc., cal realitzar la mesura utilitzant la cuixa i l’artèria poplítia.

El mètode més utilitzat és el mètode auscultatori, en què s’utilitzen dos aparells:

• Fonendoscopi. Està constituït per un o dos tubs de goma que acaben en dues olives que s’adapten a l’orella, aquests tubs enllacen amb un altre que conté un diafragma (també anomenat membrana) i una campana els quals amplifiquen els sons d’auscultació. Té una membrana i una campana. Qualsevol de les dues parts pot col·locar-se al pacient. Les dues detecten els senyals acústics que viatgen a través dels tubs plens d’aire i arriben fins a les orelles de l’explorador. La campana transmet els sons de baixa freqüència, i per això és ideal per escoltar els pulmons. La membrana, en canvi, detecta les altes freqüències i permet escoltar el cor.
• Esfigmomanòmetre o tensiòmetre. És un producte sanitari que consisteix en un maneguí inflable que s’utilitza per mesurar la pressió sanguínia. Un esfigmomanòmetre normalment consisteix en un maneguí, la unitat mesuradora (el manòmetre), el tub que els connecta ambdós i, en els models que no s’inflen automàticament, una pereta infladora que es connecta al maneguí. La pereta infladora té una vàlvula d’única via per prevenir la pèrdua ensopegada de pressió mentre l’operador està realitzant la maniobra de l’eixida d’aire del maneguí (vegeu la figura).

Les ones de pressió es mouen al llarg dels vasos sanguinis, que són flexibles, però no són provocades pel moviment de l’avanç de la sang. Quan el cor es contrau, la sang és expulsada a l’aorta i aquesta s’expandeix. En aquest punt és quan l’ona de distensió (ona de pols) és més pronunciada, però es mou relativament de manera lenta (de 3 a 6 m/s). A mesura que viatja cap als vasos sanguinis perifèrics, disminueix gradualment i es fa més ràpida. La seva velocitat és de 7 a 10 m/s en les grans branques arterials i de 15 a 35 m/s en les artèries petites.

El terme pols també es fa servir, encara que incorrectament, per referir-se al batec del cor, mesurat habitualment en pulsacions per minut. El pols és una mesura correcta de la freqüència cardíaca. Sota certes circumstàncies, com en el cas de les arrítmies, alguns batecs del cor són inefectius i l’aorta no s’expandeix prou per crear una ona de pressió palpable; es registra un pols irregular i el ritme cardíac pot ser molt més elevat que el pols. En aquest cas, el ritme cardíac estaria determinat per l’auscultació de l’àpex cardíac, però en aquest cas no és el pols.

El dèficit de pols (diferència entre els batecs del cor i les pulsacions a la perifèria) es determina mitjançant la palpació de l’artèria radial i l’auscultació simultània de l’àpex cardíac.

Un pols normal, en el cas d’un adult sa en descans, oscil·la entre les 60 i les 80 pulsacions per minut. Les pulsacions poden caure fins a les 40 pulsacions en algunes fases del somni i poden pujar fins a les 200 pulsacions durant un exercici físic intens. Normalment, el pols és més ràpid en les persones més joves. El pols en repòs per a un nadó és tan alt o més que el d’un adult fent un exercici intens.

A banda de la seva velocitat, el pols té altres qualitats que reflecteixen l’estat del sistema cardiovascular, com ara el seu ritme, l’amplitud i la forma de l’ona de pols. Certes malalties provoquen canvis característics en aquestes qualitats.

Per prendre el pols es palpa manualment amb el dit índex i el del mig; no es pot prendre amb el dit polze, ja que aquest té pols propi. Els dits s’han de situar prop d’una artèria i pressionar suaument contra una estructura interna ferma, normalment un os, per poder sentir el pols. Una forma alternativa de trobar el pols és sentir el batec del cor. Això es fa sovint amb un estetoscopi.

La freqüència cardíaca normal és:

• Pols o freqüència cardíaca: 100-130 (en lactant menor) o 100-120 (en lactant major) batecs per minut.
• Pols o freqüència cardíaca: 80-120 (nens de 2-6 anys), 80-100 (de 6-13 anys), 70-80 (en adolescents de 13-16 anys) batecs per minut.
• Pols o freqüència cardíaca: 60-80 batecs per minut.

Quan la freqüència cardíaca es troba fora dels rangs normals, tenim:

• Taquicàrdia: per quantitat de pulsacions majors als límits superiors (per a cada cas) dels intervals normals abans detallats, superiors a 100 batecs per minut en adults.
• Bradicàrdia: per quantitat de pulsacions menors als límits inferiors (per a cada cas) dels intervals normals abans detallats inferior a 60 batecs per minut en adults.

La il·lustració de la figura compara els EKG d’una persona sana (superior) i una persona amb bradicàrdia (inferior); també es mostren els punts del cor on es genera l’impuls al node sinoauricular (SA).

El grau d’expansió que mostra l’artèria durant l’estat diastòlic i sistòlic es denomina volum. També es coneix com a amplitud, expansió o grandària del pols. Distingim entre pols hipocinètic i pols hipercinètic.

El pols hipocinètic és un pols feble amb una freqüència de pols disminuïda. Pot ser degut a la baixa producció cardíaca (com es veu en xoc, insuficiència cardíaca congestiva), hipovolèmia, cardiopatia valvular (com l’obstrucció de l’aorta del tub de sortida, estenosi mitral, síndrome d’arc aòrtic).

El pols hipercinètic és un pols fort i significa una alta freqüència de pols. Pot ser degut a una baixa resistència perifèrica (com es pot observar a la febre, anèmia, tirotoxicosi, síndrome del cor hipercinètic, fístula AV, malaltia de Paget, cirrosi hepàtica), augment de la producció cardíaca, augment del volum d’ictus (com es veu a l’ansietat, exercici, bloc cardíac complet, regurgitació aòrtica), disminució de la distensibilitat del sistema arterial (com es pot observar en l’ateroesclerosi, la hipertensió i la coartació de l’aorta).

També es pot informar sobre la força del pols:

• 0 = absent
• 1 = a penes palpable
• 2 = fàcilment palpable
• 3 = ple
• 4 = aneurisma o pols limitat

Les zones on podem mesurar el pols són molt variades (vegeu la figura):

• Pols radial: localitzat al costat del canell més proper al polze (artèria radial).
• Pols cubital o ulnar: localitzat al costat del canell més proper al dit petit (artèria cubital).
• Pols carotidi: localitzat al coll (caròtide). La caròtide s’ha de palpar suaument, ja que estimular els seus vasos receptors amb una palpació vigorosa pot provocar bradicàrdia severa o fins i tot aturar el cor en algunes persones sensibles. A més, les dues artèries caròtides d’una persona no s’han de palpar simultàniament, per evitar el risc de síncope o isquèmia cerebral.
• Pols braquial: localitzat entre els bíceps i els tríceps, al costat medial de la cavitat del colze; utilitzat sovint en infants, en lloc del pols carotidi (artèria braquial).
• Pols femoral: localitzat a la cuixa (artèria femoral).
• Pols popliti: localitzat sota el genoll, a la fossa poplítia.
• Pols dorsal del peu: localitzat a l’empenya del peu (artèria dorsal del peu).
• Pols tibial posterior: localitzat darrere del turmell sota el mal·lèol medial (artèria tibial posterior).
• Pols temporal: localitzat sobre la templa, directament davant de l’orella (artèria temporal).

Un pols normal és regular en ritme i força. El normal és que el temps entre pols i pols sigui relativament constant, i si és irregular constitueix una arrítmia. La característica de la seqüència de les pulsacions és denominada ritmicitat.

Un pols irregular pot ser degut a l’arrítmia sinusal, els batecs ectòpics, la fibril·lació auricular, la taquicàrdia auricular paroxística, l’aleteig auricular, el bloqueig cardíac parcial, etc.

Es diu intermitent el pols intermitent que surt dels batecs al pols. Exemples de pols regularment intermitent (regularment irregular) inclouen el pulsus bigeminus, el bloqueig atrioventricular de segon grau. Un exemple de pols irregular intermitent (irregularment irregular) és la fibril·lació auricular.

Una arrítmia és una alteració del ritme cardíac. Però per entendre millor què és una arrítmia abans hem de saber com i per què batega el cor. Els batecs del cor ocorren com conseqüència d’uns impulsos elèctrics que fan que les aurícules i els ventricles es contreguin de manera adequada, sincrònica i rítmica. La freqüència cardíaca normalment oscil·la entre 60 i 80 batecs per minut (bpm), i respon a la següent seqüència:

1. L’impuls elèctric del cor s’inicia en el node sinusal, emplaçat a l’aurícula dreta.
2. D’aquí passa per les aurícules al node auriculoventricular, situat en la unió de les aurícules amb els ventricles, i arriba als ventricles pel feix de His.
3. Finalment, aquest estímul es condueix pels ventricles a través del sistema Purkinje.

Hi ha tres causes de les arrítmies cardíaques, que apareixen perquè:

• L’impuls elèctric no es genera adequadament.
• L’impuls elèctric s’origina en un lloc erroni.
• Els camins per a la conducció elèctrica estan alterats.

Podem classificar les arrítmies:

• Pel seu origen:
  • Supraventriculars: s’originen abans del feix de His, és a dir, a les aurícules o al node auriculoventricular.
  • Ventriculars: s’originen en els ventricles.
• Per la seva freqüència cardíaca:
  • Ràpides o taquicàrdies: freqüència superior als 100 bpm.
  • Lentes o bradicàrdies: freqüència per sota dels 50 bpm.
• Per la seva manera de presentació:
  • Cròniques: de caràcter permanent.
  • Paroxística: es presenten en ocasions puntuals.

Les arrítmies poden causar símptomes com palpitacions, mareig, síncope, dolor toràcic o pèrdua de coneixement, però també poden passar inadvertides i detectar-se casualment quan es fan proves diagnòstiques.

Per fer el diagnòstic cal demostrar que hi ha una alteració en l’activitat elèctrica cardíaca. La prova diagnòstica de referència és l’electrocardiograma, però té el desavantatge que només registra l’activitat elèctrica cardíaca en el moment en què s’està realitzant i per tant només ens mostra si hi arrítmies en aquest moment.

De vegades es poden utilitzar altres proves, com el Holter, que registra l’activitat elèctrica cardíaca durant un període de temps més prolongat (un o més dies). O, més rarament, els Holter implantables, que es col·loquen sota la pell mitjançant una senzilla intervenció quirúrgica; es poden dur durant anys i es reserven per a pacients en els quals se sospiten arrítmies greus que no s’han pogut detectar mitjançant altres mètodes (vegeu la figura).

Quan se sospita que hi ha una arrítmia relacionada amb l’esforç físic pot fer-se una prova d’esforç. D’altra banda, també pot estudiar-se en profunditat el sistema de conducció cardíac i intentar reproduir les arrítmies mitjançant l’anomenat estudi electrofisiològic, que es fa introduint uns cables a l’interior del cor, generalment des de les venes de les cames (vena femoral), que permeten registrar l’activitat elèctrica cardíaca i estimular al cor per reproduir arrítmies. També sol ser important esbrinar si hi ha alguna alteració estructural del cor associada a l’arrítmia, per la qual cosa pot fer-se una ecocardiografia.

Pel que fa a la previsió, el pronòstic depèn del tipus d’arrítmia i de l’estat basal del pacient. En general, les bradiarrítmies tenen un pronòstic bo després de ser tractades, i entre les taquiarrítmies, les supraventriculars tenen un pronòstic més favorable que les ventriculars.

El tractament a seguir depèn del tipus d’arrítmia, de la seva causa i de les característiques del pacient; en distingim:

• Bradiarrítmies. Un cop resoltes possibles causes no cardíaques, de vegades poden necessitar, per al seu tractament, la col·locació d’un marcapassos, que és un dispositiu que s’implanta sota la pell i que té uns cables que arriben fins al cor, de manera que registren la seva activitat elèctrica i l’estimulen quan cal.
• Taquiarrítmies. També és molt important tractar els factors que hi predisposen o que les agreugen (isquèmia cardíaca, inadequada oxigenació de la sang, insuficiència cardíaca…). Un cop resoltes aquestes situacions, el maneig de les taquiarrítmies es fa generalment mitjançant fàrmacs (que poden usar-se per controlar l’arrítmia reduint la freqüència cardíaca, per fer-la desaparèixer i per prevenir nous episodis).