Tipus i característiques de la història clínica

Segons la Llei 21/2000, les històries clíniques es poden elaborar mitjançant suport paper, audiovisual i informàtic, sempre que es garanteixin l’autenticitat del contingut i la plena reproductibilitat futura. En tot cas, cal garantir que resten registrats tots els canvis i identificats els metges i els professionals assistencials que els han fet.

La història clínica és un document primari (conté informació sobre un fet, original) que conté a més a més un conjunt de documents. Segons el seu suport i registre podríem definir dos tipus d’històries clíniques:

• HC en suport paper. Actualment en desús, tot i que encara hi ha centres en procés de digitalització.
• HC electrònica.

Les històries clíniques confeccionades en suport paper actualment estan en desús. En general, encara s’han de gestionar alguns documents en suport de paper que cal que siguin arxivats, perquè són documents amb signatura original i tenen implicació legal. Encara que es digitalitzin i s’incorporin a la HC digital o electrònica s’han de conservar (l’original) i arxivar adequadament. A banda d’aquest fet, encara hi ha alguns establiments que tenen als seus arxius històries clíniques en paper, perquè encara estan en procés de digitalització.

Les històries clíniques en suport paper estan constituïdes per fulls que es van acumulant en una carpeta, i als hospitals s’arxiven en sobres per a la protecció i contenció de la carpeta.

Els fulls s’omplien a mà a partir de formularis ja impresos, que eren models normalitzats. Això implica un desavantatge respecte a l’electrònica quant a llegibilitat, ja que pateixen deteriorament amb el temps, degradació del paper, humitat, pols, insectes, etc.

Poden ser reproduïdes o refer-se parcialment sense comprovacions, i en qualsevol moment s’hi pot afegir informació o treure’n, és a dir, són alterables, no queda registre de qui ha tingut accés en un moment determinat.

Des que s’originen, aquests fulls van seguint un circuit que en complica l’accessibilitat, i existeix el risc que es perdin. El dia abans s’havien de sol·licitar a l’arxiu, es repartien pels diversos serveis o consultes i després s’havien de retornar. Això implicava més risc de duplicitats, perquè moltes vegades, si no es trobaven, se’n feien de noves.

La HC tradicional o en paper està constituïda per una carpeta que conté els documents que es van acumulant al llarg dels diversos episodis assistencials del pacient. Consta de:

• Sobre contenidor
• Carpeta
• Fulls dels documents de la HC: full clinicoestadístic, anamnesi, exploració física, curs clínic, ordres mèdiques, full d’infermeria, informe clínic d’alta, consentiments informats, etc.

La HC en suport electrònic o informatitzada passa per diversos models en funció de l’evolució de la tecnologia. A continuació es recullen, per ordre de desenvolupament, els diferents tipus:

• Història clínica automatitzada (automated medical record): es manté un gran volum de contingut en paper. La informació es mecanitza seguint la mateixa lògica que en el format paper. La informació mecanitzada és sobretot administrativa. Persegueix la racionalització dels processos de gestió de pacients i té un nivell de seguretat baix.
• Història clínica digital (computerized medical record system): es digitalitza el conjunt dels documents de l’HC en paper. La HC és accessible des d’ordinadors un cop indexada. Es manté la lògica del format paper.
• Història clínica electrònica (electronic medical records): l’estructura lògica de la informació s’adapta a les possibilitats de l’ordinador. La informació és en bases de dades relacionades. El centre disposa d’infraestructura general i normalitzada per a l’entrada, el tractament i l’emmagatzematge de la informació. Permet la interacció entre el professional i el coneixement existent en el sistema, mitjançant l’ajuda a la presa de decisions. És encara un sistema tancat. Requereix un sistema únic per al conjunt de l’organització, mecanismes de seguretat desenvolupats i estacions de treball suficients.
• Història clínica basada en ordinadors (electronic patient record system ERP o electronic medical record, EMR, en anglès): la HC descrita en el punt anterior es pot relacionar amb altres HC del pacient d’altres centres o períodes temporals (registre longitudinal dels fets de salut d’un individu). Hi poden accedir persones autoritzades per utilitzar-la en qualsevol moment (és possible l’accés remot i simultani). Es pot vincular a bases de dades de coneixement, bibliografia, etc., tant remotes com locals. És un sistema obert que requereix identificació única de pacients (internacional), compatibilitat i operabilitat en els sistemes d’informació, vocabulari i estructura de dades normalitzats a escala internacional i sistemes de seguretat homogenis (consensuats internacionalment).
• Història electrònica de salut (electronic health record, EHR, en anglès): es pot afirmar que es tracta de la història clínica del futur en el nostre entorn, i ja és una realitat en alguns mitjans i països. En els últims anys s’han donat dues circumstàncies que fan possible aquesta última fase de desenvolupament de l’HCE:
  • Internet( requisit tecnològic bàsic).
  • Canvi de paradigma en la manera d’entendre la relació de l’usuari amb el sistema sanitari. L’usuari deixa de ser un subjecte passiu en la relació amb els professionals i passa a ser ciutadà actiu amb capacitat d’interacció amb el sistema.

Aquests dos factors configuren un escenari en el qual el mateix usuari intervé en la seva HC i la pot controlar. S’hi incorpora qualsevol informació relativa a la salut i no sols la generada per la interacció amb l’equip sanitari, tals com hàbits de salut, ús de teràpies alternatives i dades socials.

La informatització de la història clínica és, si més no, un repte organitzatiu. A continuació s’exposen alguns dels avantatges i inconvenients de la història clínica electrònica més rellevants:

• Com a avantatges de la informatització tindríem:
  • Accessibilitat: disponibilitat immediata, permet usuaris simultanis i treball multidisciplinari.
  • Hi sol haver més ordre i llegibilitat de la informació.
  • Permet sistemes d’ajuda a les decisions clíniques en el moment en què es prenen (interaccions farmacològiques, evidència científica, etc.).
  • Permet complir millor la legislació vigent: permet assegurar la confidencialitat i la seguretat dels registres mitjançant claus d’accés a les dades que cada professional necessiti segons el lloc de treball i competències. També mitjançant controls d’accés i registre de qualsevol consulta i/o canvi fets.
  • Permet la integració del procés assistencial mitjançant la transmissió o continuïtat d’informació adequades entre professionals.
  • Permet la sistematització del registre, amb la qual cosa es disminueix la variabilitat interprofessional, sempre que s’arribi a un equilibri entre l’homogeneïtat i l’adaptació de l’aplicació utilitzada.
  • Permet gestionar el procés assistencial, evitant la duplicitat de proves diagnòstiques, accés als seus informes…
  • Pot facilitar la recollida i recuperació posterior de dades, amb la qual cosa en permet l’explotació.
  • Disminueixen (molt a llarg termini) les infraestructures i els recursos destinats a la gestió de la història clínica en suport paper.
• Pel que fa als inconvenients:
  • Problemes informàtics: requereix atenció continuada d’informàtics perquè el sistema no falli. Calen suficients ordinadors i actualitzats.
  • Requereix una inversió econòmica important.
  • Requereix formació dels professionals, que a vegades no volen aprendre o requereix una inversió en temps difícil d’assumir. Caldria replantejar nous perfils professionals que facilitessin la tasca mèdica. El tècnic en documentació sanitària hi podria contribuir com a escriba mèdic.
  • Requereix compatibilitat dels sistemes d’informació entre els diferents centres o nivells assistencials.
  • Requereix el compromís i suport de les direccions dels centres.
  • Requereix adaptació del personal sanitari. Vèncer la resistència al canvi.
  • Requereix un gran esforç de definició i regularització dels circuits d’informació i els seus documents clínics.
  • Cal la participació multidisciplinària, que sovint és difícil i costosa. S’ha d’arribar a consensos i acords per adaptar l’aplicació informàtica a la feina dels professionals sense comprometre l’homogeneïtat i la necessitat mínima d’informació.
  • Un ordinador no substitueix mai una persona. Els ordinadors no pensen i no són intel·ligents. Les noves tecnologies permeten arrossegar informació d’altres processos, copiar i enganxar, etc., i això afavoreix que apareguin errors. Es cometen més errors escrivint en un ordinador que a mà, i es llegeix menys. Comproveu què feu amb un article d’una revista en línia quan de veritat el voleu llegir. L’imprimiu?
  • Interacció persona-ordinador.
  • Requereix un gran treball de definició de perfils d’accés i un circuit àgil que proporcioni els perfils adequats als professionals quan els necessitin.
  • Requereix un canvi de mentalitat: alguns creuen que la utilització de la HCE afecta molt la relació metge-pacient, perquè molts professionals no estan acostumats a utilitzar ordinadors.
  • Hi hauria d’haver més estandardització en estructura i contingut. Actualment, cada centre, comunitat, país, opta pel seu model propi.

Actualment, des del punt de vista de la estructuració de la informació, existeixen dos models d’història clínica: el model tradicional i el model estructurat per problemes.

Hi ha una tendència de la història de salut que integra no només problemes de salut, sinó també totes les dimensions de salut del pacient (benestar biològic, psicosocial i social de manera contextualitzada entorn de la persona).

La història clínica clàssica o tradicional té una estructura formal fixada des del segle XVIII. És la que es coneix com a model a la major part dels hospitals, i és la mateixa que es dona a la HC en paper.

La informació envers el pacient es recull en els següents blocs:

• Anamnesi
• Judici clínic previ (o impressió diagnòstica)
• Evolució clínica
• Proves complementàries
• Procediments diagnòstics i terapèutics
• Judici diagnòstic

Parteix de l’anamnesi inicial i estableix una impressió diagnòstica i una pauta d’actuació sobre el pacient, amb la documentació progressiva de tots els coneixements i tots els resultats obtinguts.

Aquest model s’ha mantingut durant 200 anys, perquè és d’elaboració senzilla. El clínic reflecteix les seves observacions segons l’esquema après a la seva formació, prenent nota dels fets tal com se succeeixen segons una seqüència cronològica.

Totes les dades porten un ordenament cronològic. A nivell documental hi ha dues formes d’ordenar els documents en aquest model:

• Per episodi assistencial, i aquests de forma cronològica.
• S’ordena per tipus de documents, i aquests per dates. Per exemple: totes les anamnesis de tots els episodis juntes i ordenades per data d’episodi.

L’inconvenient principal és l’organització de la informació:

• Per compendre la situació global d’un pacient cal llegir totes les anamnesis o tots els fulls d’evolució.
• És difícil establir relacions entres les diverses actuacions de l’assistència al pacient. Es difícil de veure quin ha estat el procés de decisió clínica.

Aquest model tradicional és el que fonamentalment se segueix amb el suport en paper. La tasca arxivística es complica quant a l’accés a determinades dades sol·licitades per usuaris i la seva recuperació, atès que cal llegir tota la HC. Encara avui dia hi ha HC en paper d’institucions que no han seguit la seva activitat i que l’Administració ha hagut de fer-se’n càrrec. Hi ha usuaris que demanen informació, i per la normativa actual d’accés a la informació cal donar-hi compliment. Per altra banda, la nova llei d’arxius ha fet que no es puguin destruir determinats documents per considerar-se històrics, i això ha passat amb moltes HC conservades en format paper.

El 1969, L. Weed va proposar una nova manera de recollir la informació a la història clínica que consisteix a organitzar la informació del pacient entorn d’una guia que s’anomena llista de problemes.

Aquest model està format pels següents blocs:

• Dades inicials: procedeixen del primer contacte metge-malalt i constitueix l’anamnesi (informació subjectiva), exploració clínica i exploracions complementàries (informació objectiva).
• Llista de problemes: és un inventari dels problemes. En un principi són signes i símptomes que després es van sintetitzant en síndromes i diagnòstics (anàlisi de la informació). Cada problema porta un número d’ordre que servirà de clau per a les informacions que vinguin després.
• Pla inicial: descripció de diagnòstics i tractaments per a cadascun dels problemes.
• Evolució: full d’evolució de constants, signes i símptomes.

Cada problema indicat amb la seva clau numèrica té notes que s’estructuren en informació subjectiva, objectiva, interpretació o avaluació i tractament o pla del problema (SOAP).

L’informe d’alta és concebut com un estudi retrospectiu dels problemes de la llista. Inclou el tractament i la investigació dels problemes, el seu estat en el moment d’alta i els diagnòstics finals.

Aquesta història clínica implica, segons els seus defensors, més rigor en la recollida de dades, amb més atenció cap al malalt, i la seva estructura permet una ràpida consulta. En la realitat, aquesta història clínica exigeix una elaboració esforçada, la qual cosa suposa una pèrdua de temps per estructurar-la.

D’altra banda, sistematitzar les observacions i actuacions i la seva associació als problemes no sempre és fàcil. Aquest model és el que se segueix actualment en atenció primària.

És un model integrador en el qual es poden avaluar i gestionar els processos assistencials des del punt de vista del principi del contínuum assistencial. Està en la línia de les directrius dels plans de millora dels sistemes d’informació assistencials.

La història clínica d’atenció primària (HCAP) segueix el model de la HC orientada a la font o per problemes (HCOP). La historia clínica en atenció hospitalària o especialitzada (HCH) és el model d’història clínica cronològica (HCC).

Les diferències entre la HCH i la HCAP es mostren en la taula:

La història clínica d’urgències és en realitat un informe clínic d’urgències. És el document on apareix reflectida l’assistència prestada al pacient a urgències i els resultats de les proves realitzades (vegeu la figura i la figura).

Clàssicament, al pacient que acut a urgències i no ingressa al centre hospitalari no se li obre una HC. En el cas que ingressi s’obre la HC i s’hi incorpora l’episodi d’urgències amb tota la documentació que es va generant: full d’evolució, full de tractament, full d’observacions d’infermeria d’urgències, sol·licitud de proves diagnòstiques, com per exemple radiologia, tomografia axial computeritzada (TAC), etc.

Quant a la història clínica sociosanitària, és un element comú per a la comunicació entre l’àmbit sanitari i el de la cura social. Actualment es vol integrar la història clínica electrònica amb les dades de tipus social.

No només permet el seguiment de pacients de llarga estada, de convalescència i problemes de salut mental, sinó també d’atenció domiciliària. Per altra banda, integrar a la història clínica tota aquella informació constituïda per dades de tipus social. La salut, en la seva definició, abasta conceptes d’integració no només biològiques i psicològiques, sinó també de tipus social i espiritual.

En el seu exercici professional, el metge sempre està lligat a un conjunt de normes legals que el regulen i de normes deontològiques que han de regir la seva conducta professional. Així mateix, la HC té doble vessant de regulació deontològica i jurídica.

Els principis deontològics són:

• Sobrietat: només incloure-hi informació realment necessària per a l’atenció sanitària.
• Transparència en la gestió i accés a la HC (també al pacient).
• Responsabilitat, íntimament lligada amb la no-maleficència per les conseqüències per al pacient d’errors i oblits en el registre de dades privades.
• Protecció universal de totes les dades de tots els pacients de tots els centres.

Vessant jurídica:

• La HC és un document públic/semipúblic, i per tant l’accés està limitat.
• Hi ha obligació legal de fer-la.
• Element de prova tant legal com de qualitat.

La pregunta “A qui pertany la HC?” genera molts problemes. La Llei 41/2002, de 14 de novembre, bàsica de l’autonomia del pacient i de drets i obligacions en matèria d’informació clínica, diu que els centres o professionals són els responsables de la seva custòdia.

D’altra banda, les dades que conté pertanyen al pacient, i per tant té dret a l’accés, així com a una còpia , sense perjudici del seu dret a la confidencialitat.

La informació dels morts i disminuïts tampoc es pot facilitar a tercers ni familiars, tret que hi hagi risc de salut.

El dret a l’accés està limitat pel dret dels professionals participants en la seva elaboració. Els professionals es poden oposar al dret d’accés i reserva d’anotacions subjectives, tot i que no existeix normativa en aquest sentit.

Altres aspectes que cal tenir en compte són:

• Les històries clíniques es poden elaborar mitjançant suport paper, audiovisual i informàtic, sempre que es garanteixin l’autenticitat del contingut i la plena reproductibilitat futura.
• En tot cas cal garantir que resten registrats tots els canvis i identificats els metges i els professionals assistencials que els han fet.
• Els centres sanitaris han de prendre les mesures tècniques i organitzatives adequades per protegir les dades personals recollides i evitar-ne la destrucció o la pèrdua accidental, i també l’accés, l’alteració, la comunicació o qualsevol altre processament que no estigui autoritzat.
• Els centres han d’emmagatzemar les històries clíniques en instal·lacions que en garanteixin la seguretat, la conservació correcta i la recuperació de la informació.
• Pel que fa a la durabilitat, en la llei citada s’indica que són 5 anys des de l’alta de cada procés assistencial no necessàriament en suport original, excepte en casos en què la correcta assistència futura del pacient així ho aconselli. Aquest període és el mínim per a tota Espanya, però les comunitats autònomes el poden regular d’una altra manera.

A més a més, la Llei general de sanitat diu que cada àrea de salut ha de procurar la màxima integració de la informació relativa a cada pacient. Per tant, el principi d’història clínica sanitària única s’hauria de respectar com a mínim dins els límits de cada institució assistencial.

La HC ha d’estar a disposició dels pacients i facultatius que directament estiguin implicats en el diagnòstic i tractament del malalt, així com a efectes d’inspecció mèdica o per a finalitats científiques amb la garantia del dret de la intimitat personal i familiar i el deure de secret professional.

Així, hauria de ser:

• Única per pacient.
• Integrada: ha de contenir tots els documents del procés assistencial.
• Acumulativa: podríem incloure el nou concepte de longitudinal, perquè inclou tots els episodis i procesos al llarg de la vida del pacient.

A Catalunya, els continguts i documents concernents a la HC els trobem regulats per la Llei 21/2000, de 29 de desembre, sobre els drets d’informació relatius a la salut, l’autonomia del pacient i la documentació clínica, que va precedir la Llei 41/2002, de 14 de novembre, bàsica reguladora de l’autonomia del pacient i de drets i obligacions en matèria d’informació i documentació clínica a nivell del sistema nacional de salut estatal.

D’aquestes s’extreu que:

• Tot pacient o usuari té dret que quedi constància, per escrit o en el suport tècnic més adequat, de la informació obtinguda en tots els seus processos assistencials, realitzats pel servei de salut tant en l’àmbit d’atenció primària com d’atenció especialitzada.
• La història clínica tindrà com a finalitat principal facilitar l’assistència sanitària, deixant constància de totes aquelles dades que, sota criteri mèdic, permetin el coneixement veraç i actualitzat de l’estat de salut.

El contingut mínim de la història clínica serà el següent:

• La documentació relativa al full clinicoestadístic.
• L’autorització d’ingrés.
• L’informe d’urgència.
• L’anamnesi i l’exploració física.
• L’evolució.
• Les ordres mèdiques.
• El full d’interconsulta.
• Els informes d’exploracions complementàries.
• El consentiment informat.
• L’informe d’anestèsia.
• L’informe de quiròfan o de registre del part.
• L’informe d’anatomia patològica.
• L’evolució i planificació de cures d’infermeria.
• L’aplicació terapèutica d’infermeria.
• El gràfic de constants.
• L’informe clínic d’alta.

Alguns només són exigibles en la formalització de la història clínica quan es tracti de processos d’hospitalització.

Quan es tracti del naixement, la història clínica incorporarà, a més de la informació a què fa referència aquest apartat, els resultats de les proves biomètriques, mèdiques o analítiques que resultin, si escau, necessàries per determinar el vincle de filiació amb la mare, en els termes que s’estableixin per reglament.

Altres documents relacionats que cal arxivar tal com són enregistrats són els electrocardiogrames, les cardiotocografies, etc.

És la més complexa, ja que recull la informació que es genera de l’atenció especialitzada del pacient.

Segons l’article 10 de la Llei 21/2000 a Catalunya, les HC hauran de contenir com a mínim:

• Dades d’identificació del malalt i de l’assistència:
  • Nom i cognoms del malalt.
  • Data de naixement.
  • Sexe.
  • Adreça habitual i telèfon, a l’efecte de localitzar-lo.
  • Demanar dades de persona de contacte, número i adreça.
  • Data d’assistència i d’ingrés, si escau.
  • Indicació de la procedència, en cas de derivació des d’un altre centre assistencial.
  • Servei o unitat en què es presta l’assistència, si escau.
  • Número d’habitació i de llit, en cas d’ingrés.
  • Metge responsable del malalt.
  • Codi d’identificació personal contingut a la TSI i número d’HCH.
• Dades clíniques assistencials:
  • Motiu de consulta.
  • Antecedents familiars i personals fisiològics i patològics.
  • Descripció de la malaltia o el problema de salut actual i motius successius de consulta.
  • Procediments clínics emprats i els seus resultats, amb els dictàmens corresponents emesos en cas de procediments o exàmens especialitzats, i també els fulls d’interconsulta.
  • Fulls de curs clínic, en cas d’ingrés.
  • Fulls de tractament mèdic.
  • Full de consentiment informat, si és pertinent.
• Dades socials. Es refereix a dades que puguin tenir relació amb la valoració inicial de la situació del pacient i amb el seu procés evolutiu, tractament i de recuperació.

En el següent enllaç trobareu el Manual de documentació clínica elaborat per la comissió d’històries clíniques del Complex Hospitalari d’Albacete, on es recull quina documentació ha de formar part de la HC, quins són els circuits, la custòdia i els temps de conservació dels documents: bit.ly/2NvZtEv.

Els documents que resulten del registre de les dades del pacient són:

• Full de dades clinicoestadístiques: el servei d’admissió recull el resum de les dades administratives i clíniques de l’episodi assistencial, amb la informació del conjunt mínim bàsic de dades (CMBD) a l’alta hospitalària. Les dades que recull el CMBD s’estructuren en un grup de variables comunes i unes altres d’específiques:
  • Variables que identifiquen el pacient: codi d’identificació personal (CIP), data de naixement, sexe, residència i història clínica.
  • Variables relacionades amb el procés: tipus d’activitat, règim econòmic, circumstància d’admissió i circumstància d’alta, data d’admissió i data d’alta.
  • Variables clíniques: diagnòstics i procediments codificats.
  • Variables específiques de cada sistema (si és urgències, sociosanitari, etc.).
• Full de sol·licitud i autorització d’ingrés: en l’ingrés a l’hospital, el pacient ha de signar aquest full, i també pot fer-ho la persona que el representa. Aquest document s’inclou en la HC juntament amb l’ordre de l’ingrés o assistència. És la documentació necessària per ingressar el pacient amb internament o sense. En aquest document hi ha de constar:
  • Si és urgent o programat.
  • El metge responsable que sol·licita l’ingrés.
  • El motiu d’ingrés.
  • El servei on ingressa el pacient.
  • La data d’ingrés corresponent.
  • El pacient accedeix a ser hospitalitzat.
• Etiquetes: sèrie d’etiquetes identificatives del procés assistencial i del pacient per poder enganxar en la polsera o als documents o fulls i dispositius diversos d’anàlisi, etc.

• Full d’anamnesi i exploració clínica: aquests fulls són emplenats pel metge que atén el pacient. Pot variar depenent de les necessitats concretes plantejades pels diferents serveis i poden ser un o dos documents. Recullen les dades de l’entrevista inicial i l’exploració completa i detallada al pacient, que constitueix l’anamnesi o examen clínic parcial, i que també reuneix dades personals i familiars del pacient abans de la seva malaltia. Inclou:
  • Motiu de consulta.
  • Dades de la malaltia actual.
  • Antecedents familiars i personals.
  • Habitualment també inclou:
    • El diagnòstic presumptiu.
    • El pla inicial de tractament.

    En ser admès, el pacient, a banda de signar el full de sol·licitud i autorització d’ingrés, ha de signar el seu consentiment al tractament de dades. En aquest consentiment es dona a conèixer el dret del pacient a l’accés, la rectificació i la cancel·lació i oblit de les seves dades (drets ARCO). És important tenir en compte que aquest consentiment no és un document que formi part de la HC.

    Podeu revisar la normativa de protecció de dades personals que es recull al Reglament europeu general de protecció de dades (RGPD) i la Llei orgànica 3/2018, de 5 de desembre, de protecció de dades personals i garantia dels drets digitals (LOPDGDD).

• Full d’evolució: en aquest document s’hi anoten de manera seqüencial els canvis apareguts en la situació clínica del pacient, indicant la data i hora dels possibles canvis produïts. A més, també s’hi anoten les conclusions de les sessions clíniques o els motius que fan variar el diagnòstic o el tractament, i els resultats rellevants de les proves complementàries. Conté la signatura del facultatiu responsable i la data en què s’escriuen.
• Fulls d’ordres mèdiques: totes les ordres mèdiques han d’anar datades i signades, deixant ben clara la continuïtat o l’anul·lació de les ordres que considerin oportunes. És important anotar en lloc visible possibles al·lèrgies o precaucions a les quals s’ha de prestar especial atenció per evitar errors. També s’anomena full de tractament, i consta de dos apartats:
  • L’específic de tractament amb les indicacions terapèutiques prescrites pel metge (signades i datades). En aquest apartat han de figurar:
    • Medicació (indicant-hi nom del medicament o principi actiu, unitats, dosi, freqüència i via d’administració).
    • Fluids.
    • Dietes, etc.
  • Altres ordres que han de complir els professionals d’infermeria.
• Full de petició de proves i seguiment: el metge anota les exploracions que necessita sol·licitar i el personal d’infermeria és responsable que es portin a terme.
• Fulls d’informes de proves complementàries: són informes de qualsevol tipus de prova complementària, com per exemple d’anatomia patològica o citologia, d’imatge per al diagnòstic, d’endoscòpies… De les proves que ha sol·licitat el metge responsable del pacient després de fer les exploracions necessàries, el servei que les porta a terme és l’encarregat de l’emissió d’un informe. Els resultats del laboratori s’incorporen a la HC, i correspon al personal d’infermeria que això es faci. Els fulls de laboratori s’omplen en el servei al qual se sol·licita l’analítica en funció de les ordres mèdiques. És tasca del personal d’infermeria incorporar els resultats dins de la HC.
• Informes d’interconsulta: de vegades és necessari sol·licitar una opinió o orientació d’un altre servei, per això hi ha aquests fulls, que són emplenats pel metge que sol·licita la interconsulta i on s’especifica si és urgent.
• Full d’intervenció quirúrgica (IQ): és obligació del cirurgià emplenar aquest full un cop acabada la IQ. Inclou les següents dades:
  • Tipus d’anestèsia emprada.
  • Descripció de la tècnica o procediment utilitzat.
  • Durada. Hora d’inici i finalització.
  • Incidències ocorregudes durant la intervenció.
  • Troballes operatòries.
  • Diagnòstic preoperatori i postoperatori.
  • Identificació de cirurgians o cirurgianes, anestesista i instrumentista.
  • Estat i destinació de la persona pacient en sortir del quiròfan.
  • Indicació de si s’ha sol·licitat o no examen anatomopatològic o bacteriològic del material extret en la intervenció. En cas afirmatiu, enumeració de les peces.
• Full d’anestèsia: és responsabilitat de l’anestesista emplenar aquest full després de la IQ. Explica l’activitat realitzada per el/l’anestesista, en la qual haurà d’incloure’s el resum del reconeixement preoperatori, així com les actuacions que es produeixin abans, durant i en el postoperatori immediat mentre estigui sotmès a l’actuació del o de la professional. Haurà de ser emplenada, datada i signada per l’anestesista responsable de la intervenció. Haurà de contenir, almenys:
  • Resum de la valoració preoperatòria.
  • Hora de començament i finalització de l’anestèsia.
  • Descripció de la tècnica anestèsica.
  • Medicació administrada, dosi, via, pauta i moment d’administració.
  • Característiques de la ventilació mecànica, si n’hi hagués.
  • Gràfica minutada de constants vitals durant la intervenció.
  • Incidències d’interès en relació amb l’estat vital de la persona pacient.
  • Estat clínic de la persona pacient durant i al final de la intervenció.
• Previ a la intervenció al pacient se li demana el preoperatori necessari (normalment consta d’electrocardiograma, radiografia de tòrax, analítica de sang).
• Full d’informe anatomopatològic.
• Full d’autorització de necròpsia.
• Informe de necròpsia: recull la informació derivada de l’examen post mortem que es realitza a les persones mortes. Haurà de contenir apartats diferenciats per a troballes macroscòpiques i microscòpiques, correlació anatomoclínica, impressió diagnòstica final i causa probable de la defunció.
• Informe d’urgències: inclou les dades de l’assistència sanitària urgent i s’utilitza en els casos en què un pacient és atès a urgències. S’incorporarà a la HCH si el pacient és ingressat a l’hospital. Si no és ingressat, se sol arxivar al servei d’urgències.
• Informe de l’alta del pacient: és un dret del pacient, i s’ha de fer una còpia per a l’usuari i una altra que s’adjunta a la HC, que passarà a l’arxiu. Per tant, és obligació del metge redactar aquest informe, i ha de contenir les següents dades:
  • Identificació del pacient.
  • Nom del l’hospital, servei i metge responsable.
  • Data d’admissió, data d’alta i el motiu.
  • Resum de la HC, ressaltant els aspectes més importants.
  • Resultat de les proves efectuades: cirurgia, radiografia, ecografia…
  • Diagnòstic.
  • Tractament recomanat.
• Legalment, un pacient pot marxar de l’hospital encara que vagi en contra del criteri dels metges que l’atenen sempre que sigui major d’edat, estigui en perfecte estat de salut mental i no suposi un risc de contagi per a altres persones; en aquest cas s’utilitza la petició de l’alta voluntària, signada pel pacient o el seu representant, amb la indicació d’“assabentat” per part del metge.
• Consentiment informat: qualsevol actuació en l’àmbit de la salut d’un pacient necessita el consentiment lliure i voluntari de l’afectat, una vegada que, rebuda la informació, hagi valorat les opcions pròpies del cas. El consentiment ha de ser verbal per regla general; tanmateix, s’ha de prestar per escrit en els casos següents:
  • intervenció quirúrgica.
  • Procediments diagnòstics i terapèutics invasors.
  • En general, procediments que suposen riscos o inconvenients de notòria i previsible repercussió negativa sobre la salut del pacient.
• Informe social, si escau.

Per classificar els documents és útil diferenciar els documents mèdics dels d’infermeria.

El procés d’atenció d’infermeria realitzat pels professionals d’infermeria genera dades que reflecteixen l’assistència prestada per infermeres i auxiliars. Els documents més importants són:

• Valoració d’infermeria: té com a objectiu registrar les dades més significatives de l’estat de salut del pacient que requereixin intervenció infermera, organitzades per necessitats humanes o bé per patrons funcionals de salut.
• Planificació de cures d’infermeria i evolució: té com a objectiu reflectir les incidències, els canvis i les complicacions ocorregudes al pacient, i complementar la informació per a valoracions successives en l’apartat de diagnòstics. Conté els diagnòstics d’infermeria, el pla de cures del pacient i el seguiment de l’administració d’aquestes cures amb data, hora i signatura, l’evolució del pacient amb les cures i les incidències. Algunes institucions utilitzen separadament un document de planificació de cures i un altre d’evolució d’infermeria.
• Aplicació terapèutica d’infermeria: té com a objectiu deixar constància signada de l’aplicació de les ordres terapèutiques i servir de suport per a la planificació i l’administració dels medicaments pautats als pacients. En molts hospitals, aquest document es denomina d’administració de medicació i/o tractaments. Registra l’administració de medicació (i altres prescripcions mèdiques), amb els detalls (medicament o tractament, dosi, via, data i hora) i les incidències, amb la identitat del malalt que la realitza.
• Gràfica diària: suport gràfic de les constants vitals del o de la pacient. Haurà de constar de data i, si escau, hora. Constants vitals de rutina, com ara pols, temperatura, pressió arterial, diüresi, dieta, pes, balanç hídric i altres controls de vies i drenatges, que fos necessari incloure d’acord amb l’evolució de la persona pacient, ja siguin ordenats pel personal mèdic o procedent de la mateixa activitat assistencial d’infermeria. La gràfica de constants haurà de ser emplenada pel personal d’infermeria a la cura de la qual estigui el o la pacient en aquest moment. En el cas de persones pacients assistides en les àrees de vigilància intensiva s’incorporaran registres detallats de les constants vitals.
• Informe infermeria a l’alta: identifica la situació del pacient, amb els problemes més importants que persisteixin a l’alta. Estaran descrites breument les cures que se li han administrat al pacient i la seva evolució durant el seu ingrés, així com la situació de les necessitats bàsiques del pacient, procurant enunciar aquestes necessitats com diagnòstics infermers. S’hi reflectiran les activitats infermeres que s’estan realitzant en el moment de l’alta i que el pacient necessita en abandonar l’hospital. Se’n dona una còpia al pacient.
• Full de seguiment de proves complementàries: té com a objectiu deixar constància de les exploracions i proves diagnòstiques realitzades als pacients durant seu ingrés.
• En algunes situacions, com en les de cures intensives i àrees similars, en què es necessita un control més exhaustiu i freqüent dels pacients, hi ha documents especials per anotar-hi les constants de forma més detallada i freqüent (registre horari), com ara el full de tractament de diabetis, el full de seguiment transfusional, el d’infermeria d’urgències, etc.

Altres documents que poden variar segons el tipus d’hospital són els fulls d’infermeria de quiròfan i de preparació per a la cirurgia, interconsulta infermera a dietètica, etc.