Documentació amb regulació normativa II

El consentiment informat es troba regulat en la Llei 21/2000, de 29 de desembre, sobre els drets d’informació concernent a la salut i l’autonomia del pacient, i a la documentació clínica, i requereix que qualsevol intervenció en l’àmbit de la salut hagi estat informada prèviament i que la persona afectada hi hagi donat el seu consentiment específic i lliure.

En qualsevol intervenció assistencial, els pacients tenen dret a conèixer tota la informació obtinguda sobre la pròpia salut. Això no obstant, cal respectar la voluntat d’una persona de no ésser informada.

La informació ha de formar part de totes les actuacions assistencials, ha d’ésser verídica i s’ha de donar de manera comprensible i adequada a les necessitats i els requeriments del pacient per ajudar-lo a prendre decisions d’una manera autònoma.

Correspon al metge responsable del pacient garantir el compliment del dret a la informació. També han d’assumir responsabilitat en el procés d’informació els altres professionals assistencials que l’atenen.

En aquest sentit, quan un metge o professional sanitari porta a terme una actuació ha de demanar “permís” prèviament. Aquest ha d’anar acompanyat de la informació sobre la necessitat de fer-la i els seus possibles riscs per tal que el pacient doni el vistiplau. També és una manera per establir una complicitat entre metge i pacient. El pacient es fa responsable, juntament amb el metge, de la seva evolució per restablir la salut.

El professional d’infermeria, en el procés del consentiment informat, ha de col·laborar amb el metge per tal d’avaluar el grau d’informació i de comprensió del malalt, així com el seu nivell de competència per prendre decisions. Aquesta col·laboració és necessària sobretot en situacions de conflicte en les quals el malalt es bloqueja, no pren cap decisió o reacciona de manera inesperada.

Sempre s’ha de tenir en compte que l’objectiu és ajudar el malalt a comprendre la informació sobre el seu problema de salut i les mesures terapèutiques necessàries, i és per això que fins i tot en casos d’incompetència relativa la informació serà una de les prioritats de l’atenció.

La informació prèvia al consentiment s’ha de donar amb l’antelació suficient i en el marc adequat que permeti una reflexió serena i, si fos el cas, revocar aquest consentiment, tot i que hi ha situacions en què aquesta antelació no és possible.

En aquest cas hi ha dues excepcions en l’exigència del consentiment:

• Quan hi ha risc per a la salut pública, si ho exigeixen raons sanitàries d’acord amb el que estableix la legislació que hi sigui aplicable.
• Quan en una situació de risc immediat greu per a la integritat física o psíquica del malalt no és possible aconseguir l’autorització d’aquest o dels seus familiars o de les persones que hi estan vinculades. En aquests supòsits es poden dur a terme les intervencions indispensables des del punt de vista clínic a favor de la salut de la persona afectada.

De vegades, la informació per al consentiment no es pot compartir amb el pacient perquè no té capacitat d’entendre-la i tampoc té competència per a la decisió. Llavors altres persones assumeixen aquesta responsabilitat i han de participar en el consentiment. Això, en termes legals, s’anomena atorgament del consentiment per substitució, i es dona en els següents supòsits:

• Quan el malalt, a criteri del metge responsable de l’assistència, no és competent per prendre decisions, perquè es troba en un estat físic o psíquic que no li permet fer-se càrrec de la seva situació. El consentiment s’ha d’obtenir dels seus familiars o de les persones que hi estan vinculades.
• En els casos d’incapacitat legal, d’acord amb el que estableix l’article 219 de la Llei 9/1998, de 15 de juliol, del Codi de família.
• En els casos de persones internades per trastorns psíquics, en qui concorrin les circumstàncies de l’article 255 de la Llei 9/1998, de 15 de juliol, del Codi de família
• En el cas de menors, si aquests no són competents, ni intel·lectualment ni emocionalment, per comprendre l’abast de la intervenció sobre la pròpia salut, el consentiment l’ha de donar el representant del menor, havent escoltat, en tot cas, la seva opinió si és major de dotze anys.
• En menors d’edat, en els supòsits legals d’interrupció voluntària de l’embaràs, d’assaigs clínics i de pràctica de tècniques de reproducció humana assistida.

En tots els casos de substitució de la voluntat de l’afectat la decisió ha d’ésser la més objectiva i proporcional possible a favor del malalt i de respecte a la seva dignitat personal. Així mateix, el malalt ha d’intervenir tant com sigui possible en la presa de decisions.

En la resta de casos, i especialment en casos de menors emancipats i adolescents de més de setze anys, el menor ha de donar personalment el seu consentiment.

El consentiment informat (CI) és una figura de gran transcendència ètica, mèdica i legal. S’ha d’entendre com un procés i no com un fet puntual. És un procés perquè pot implicar diverses sessions (d’informació, reflexió, resoldre dubtes, etc.), i cal un temps de reflexió per al pacient.

Aquest procés d’informació sempre serà verbal i se n’haurà de deixar constància a la història clínica mitjançant la corresponent anotació al full de curs clínic. Ha de formar part de totes les actuacions assistencials, i correspon al metge garantir el compliment d’aquest dret. S’haurà de fer de manera adequada a les necessitats i els requeriments del pacient, per tal que aquest pugui decidir i consentir de manera autònoma. Per exemple, quan es doni la informació a un nen.

És verbal amb caràcter general excepte en el cas de procediments invasors o que suposin riscos o inconvenients per a la salut del pacient. En aquests casos, a més de ser verbal, caldrà fer-ho per escrit.

El consentiment s’ha de fer per escrit en els casos següents:

• Intervencions quirúrgiques.
• Procediments diagnòstics invasius.
• En general, quan es duen a terme procediments que comporten riscos i inconvenients notoris i previsibles, susceptibles de repercutir en la salut del pacient.

El document de consentiment ha d’ésser específic per a cada supòsit, sens perjudici que s’hi puguin adjuntar fulls i altres mitjans informatius de caràcter general. Aquest document ha de contenir informació suficient sobre el procediment de què es tracta i sobre els seus riscos.

En qualsevol moment, la persona afectada pot revocar lliurement el seu consentiment. En tots els casos en què hagi expressat per escrit el seu consentiment informat tindrà dret que se li doni una còpia del document signat.

Es recomana el desenvolupament del document de consentiment informat (DCI) per a procediments o situacions concretes i que sigui exhaustiu en casos de major risc. No s’ha d’utilitzar com a instrument de medicina defensiva, per què no té rellevància en cas de negligència, imprudència o inobservança dels deures i les obligacions mèdiques.

L’acte mèdic que no estigui comprès entre els supòsits previstos legalment deixarà una constància més explícita del procés d’informació, a banda del seu registre al curs clínic, però des de la perspectiva del seu tractament i conservació, el document podem entendre que no seria pròpiament el document de consentiment informat, per al qual la Llei 21/2000 preveu un termini de conservació de 15 anys.

No s’ha de confondre el document de consentiment informat relatiu a l’acte assistencial amb els documents de consentiment que el pacient signa als efectes del tractament de les seves dades, o als efectes d’autoritzar l’accés a la seva història clínica amb finalitats docents o d’investigació. En aquests casos, la conservació del document es farà atenent a la seva finalitat, i per tant ho serà durant el temps del tractament de les dades.

Atès que l’Ordre SSI/81/2017, de 19 de gener, per la qual es publica l’Acord de la Comissió de Recursos Humans del Sistema Nacional de Salut, estableix que el consentiment exprés per no dissociar dades ni alterar les dades a efectes docents es conservarà a la història clínica, es podria estendre a la resta de consentiments relatius al tractament i l’accés a la història, i per tant recomanar la seva conservació a la història clínica del pacient.

El “consentiment informat”, juntament amb “l’informe d’alta voluntària”, és el document que ha d’anar signat pel pacient, segons la legislació vigent.

El suport en paper és encara la forma habitual de recollir la signatura del pacient; les alternatives en forma de certificat digital o bé de signatura digital amb paràmetres biomètrics són encara sistemes molt minoritaris en l’entorn assistencial. I per qüestions legals és necessari custodiar els documents originals signats en paper (no es pot substituir per una còpia escanejada).

El Comitè de Bioètica de Catalunya ha editat una guia en la qual es donen recomanacions i orientacions per elaborar el consentiment informat, on s’indica quina informació i apartats ha de contenir i en què consisteix. La guia recomana la confecció d’un document de consentiment bàsic i obert. Es tracta d’un document general que s’ha d’emplenar per a cada pacient individualitzadament i on s’especificarà la proposta diagnòstica o terapèutica concreta i les seves característiques. A aquest document se n’hi poden afegir altres d’informació més completa, redactats d’antuvi.

El document obert i bàsic, que pot ser comú per a molts procediments, mai no pot acabar sent genèric, sinó que ha de concretar el procediment proposat i les seves especificitats. Vegeu un model de consentiment informat en la figura.

El document de consentiment informat ha de contenir uns apartats mínims que cal omplir, que són:

• Identificació de malalt, del metge que indica i demana el consentiment, i dels serveis mèdics que han de dur a terme el procediment.
• Explicitació del/s procediment/s que es proposa/en, dels objectius que es persegueixen i de les alternatives.

Font: Generalitat de Catalunya.

Els documents tancats, ja redactats, són útils en determinades tècniques. Per exemple, en aquelles en què qui les fa signar no és qui practicarà la tècnica (exploracions endoscòpiques, radiologia, transfusió, etc.). Aquests documents inclouen la següent informació:

• Descripció de les conseqüències que tindran transcendència per al malalt (per exemple en la colostomia, en alguns casos cicatriu).
• Riscos típics o inherents al procediment: tots els que es presenten amb gran freqüència o que, sent rars, són molt importants. Aquest tipus d’informació és la més discutida i és on més s’ha d’aplicar el concepte d’informació adequada que estableix el Conveni del Consell d’Europa. Algunes ocasions poden requerir una informació vasta i profunda, per voluntat del mateix malalt o perquè el poc benefici i l’elevat risc ho aconsellen. En altres ocasions —per exemple, per delegació o renúncia verbal del pacient, per angoixa manifesta o urgència—, i si la indicació és clara, la informació pot no ser exhaustiva, però ha de ser suficient, intel·ligible i lleial amb el malalt.
• Riscos personalitzats pels problemes del malalt concret, per la seva patologia prèvia, o riscos greus tenint en compte la seva professió o la seva expectativa de vida.
• Consentiment per canviar d’abordatge o de tècnica, sempre que sigui per solucionar el problema concret pel qual s’està consentint.
• Informació del dret a acceptar o a refusar el que se li proposa i a retractar-se del consentiment ara decidit; i informació del dret a explicitar els límits que cregui convenients (per exemple, que no vol transfusió de sang o mastectomia total).

Tot i que fins ara el desenvolupament del CI ha estat hospitalari, els professionals d’atenció primària es troben implicats en la tasca d’assolir el seu objectiu bàsic, que és promoure l’autonomia del pacient i complir els requeriments del dret a la informació.

Des de les consultes d’atenció primària es dona informació sobre molts procediments diagnòstics i terapèutics, i ho fa el mateix metge que demana aquests procediments.

Podem recordar-ne alguns en què és indispensable demanar el consentiment per escrit:

• Proves radiològiques amb contrast
• Intervencions quirúrgiques ambulatòries
• Endoscòpies terapèutiques.

El metge que demana la prova és el més indicat per donar la informació oral i escrita que calgui, per les seves característiques d’accessibilitat, confiança, coneixement dels pacients, etc. Els metges i els professionals d’infermeria d’atenció primària tenen un paper clau per establir i difondre el que es podria dir cultura del CI, no només usant-lo en els seus procediments, sinó també impulsant i donant suport a l’ús del CI als hospitals, ja que els mateixos pacients són usuaris d’aquests serveis.

En aquest sentit cal mencionar el projecte del Departament de Salut per potenciar l’autonomia del pacient, “Les decisions compartides”. El seu ús és voluntari i ajuda en la presa de decisions del pacient. En podeu trobar més informació a decisionscompartides.gencat.cat.

Es recomana que cada centre faci una llista dels procediments en els quals caldria comptar amb consentiment informat. Sense ànim d’exhaustivitat, se suggereix que, com a mínim, s’hi incloguin els procediments següents:

• Intervencions quirúrgiques amb anestèsia general o regional.
• Radiologia amb contrast intravascular, intervencionista o amb anestèsia.
• Endoscòpia terapèutica.
• Biòpsia d’òrgans amb risc.

A més, cal recordar que hi ha determinats procediments per als quals la legislació específica que els regula ja recull la necessitat de comptar amb el consentiment informat, motiu pel qual és imprescindible que els centres els incorporin a les llistes que elaborin.

Aquests procediments són:

• Donació i recepció d’hemoderivats.
• Extracció i trasplantament d’òrgans i teixits.
• Necròpsies.
• Assaigs clínics.
• Tècniques de reproducció humana assistida.
• Avortament.

Altres exemples i normatives els podeu trobar a bit.ly/3bHSAjv.

El document de voluntats anticipades (DVA) expressa unes instruccions que una persona major d’edat, amb capacitat suficient i de manera lliure, adreça al seu metge o metgessa responsable, per tal que les tingui en compte quan la persona es trobi en una situació en què les circumstàncies que concorrin no li permetin d’expressar personalment la seva voluntat.

És un tema molt actual per la recent aprovació de la Llei orgànica 3/2021, de 24 de març, de regulació de l’eutanàsia. Se’n pot trobar molta informació a la web del CatSalut, a bit.ly/3OXD4OM.

Com pot assegurar-se algú que pateix una malaltia incurable i discapacitant que les cures que rebrà seran les que realment vol? La declaració de voluntats anticipades és un document en el qual es pot explicar per endavant quin tractament mèdic es vol rebre. Es pot redactar fins i tot quan no es pateix cap malaltia. És una forma d’expressió de l’autonomia de les persones a l’hora de decidir en relació amb la seva pròpia salut, la qual cosa constitueix un dret avalat èticament i legalment.

L’objectiu del document de voluntats anticipades (DVA) és mantenir el respecte a les decisions personals dels pacients i augmentar la seguretat dels professionals a l’hora de respectar-les. El suport dels professionals en l’elaboració del document de voluntats anticipades millora la pràctica clínica i reforça la relació assistencial.

La persona pot també designar un representant, que és l’interlocutor vàlid i necessari amb el metge o l’equip sanitari, perquè la substitueixi en el cas que no pugui expressar la seva voluntat per ella mateixa.

Per demostrar que la persona quan fa el DVA està realment bé pel que fa a plenes facultats mentals, i que de manera lliure formalitza el document, caldrà fer-ho mitjançant un dels procediments següents:

• Davant de notari. En aquest supòsit no cal la presència de testimonis.
• Davant de tres testimonis majors d’edat i amb plena capacitat d’obrar, dels quals dos, com a mínim, no han de tenir relació de parentiu fins al segon grau ni estar vinculats per relació patrimonial amb l’atorgant.

El DVA, juntament amb les fotocòpies del DNI compulsades dels testimonis, es poden presentar a qualsevol centre sanitari.

No es poden tenir en compte voluntats anticipades que incorporin previsions contràries a l’ordenament jurídic o a la bona pràctica clínica, o que no es corresponguin exactament amb el supòsit de fet que el subjecte ha previst a l’hora d’emetre-les. En aquests casos s’ha de fer l’anotació raonada pertinent a la història clínica del pacient.

Si hi ha voluntats anticipades, la persona que les ha atorgades, els seus familiars o el seu representant ha de lliurar el document que les conté al centre sanitari en què la persona és atesa. Aquest document de voluntats anticipades s’ha d’incorporar a la història clínica del pacient. En el procediment caldrà aportar les còpies compulsades dels DNI dels testimonis.

Aquest document s’hauria d’enregistrar, tot i que si no s’enregistra té validesa igualment. Si es fa el registre s’assegura que des de qualsevol lloc a nivell nacional es pugui tenir accés per part dels facultatius a aquesta informació. No hi ha cap DVA que sigui l’oficial. El contingut del DVA és lliure i no està estandarditzat, perquè depèn de la singularitat de la persona que l’escriu. Tanmateix, hi ha diferents models que poden servir de guia. El procediment és diferent en cada comunitat autònoma.

L’origen del DVA o l’abans anomenat, testament vital, “living will” en anglès, s’atribueix a Luis Kutner, advocat de Chicago i cofundador d’Amnistia Internacional el 1961. Té relació amb l’autonomia del pacient i la consideració a una mort digna en cas de fase terminal.

Segons la Llei 41/2002 no seran aplicades les instruccions prèvies contràries a l’ordenament jurídic, a la lex artis ni a les que no corresponguin amb el fet que l’interessat hagi previst en el moment de manifestar-les. Tot i així, el model de l’Associació Federal del Dret a morir Dignament recull al seu punt tercer que si “per quan arribi el moment la legislació regula el dret a morir amb dignitat amb eutanàsia activa és la meva voluntat evitar sofriment i morir de forma ràpida i indolora d’acord amb la lex artis adhoc, és a dir, si aquesta forma fos legal en el moment de la mort”.

Actualment està succeint, i s’ha arribat a legalitzar l’eutanàsia activa a la qual tindran dret les persones que ho van demanar, encara que en aquell moment no era legal.

És un document personal que depèn de la persona signant. A Bèlgica, els Països Baixos i Luxemburg l’eutanàsia i el suïcidi assistit són legals.

Es curiós l’informe sobre el registre de voluntats anticipades, atès que s’hi poden incloure instruccions posteriors al decés (destinació del cos o dels òrgans arribada la mort). També menciona rituals o la seva absència, inclús és guia de valors o projecte de vida que permetin interpretar millor.

En principi es pot afirmar que es poden considerar irrenunciables l’alimentació i hidratació del malalt, l’ajuda a la respiració i totes les cures mínimes de manteniment vital. Aquestes cures estan destinades a la digna supervivència i no a la curació; per tant, no són un mitjà per perllongar la vida, sinó una forma humana i digna de respectar la persona permetent que el pacient mori a causa de la seva malaltia i no per inanició o deshidratació.

Al Butlletí Oficial de l’Estat es va publicar la Llei Orgànica 3/2021, de 24 de març, de regulació de l’eutanàsia. La norma legalitza, per primera vegada, l’eutanàsia activa a Espanya, la que és conseqüència directa de l’acció d’una tercera persona. Es converteix així en el setè país del món a fer-ho, després dels Països Baixos, Bèlgica, Luxemburg, Canadà, Colòmbia (per mitjà de Tribunal Constitucional), Nova Zelanda i alguns estats d’Austràlia. Es pot ampliar la informació sobre l’eutanàsia a bit.ly/3RbU7OX,

Els professionals sanitaris, a banda de l’obligació en matèria de documentació clínica (història clínica), tenen el deure d’emplenar els protocols, els registres, els informes, les estadístiques i l’alta i la documentació assistencial o administrativa, que guardin relació amb els processos clínics en què intervenen, i els que requereixin els centres o serveis de salut competents i les autoritats sanitàries, compresos els relacionats amb la investigació mèdica i la informació epidemiològica. Tal com s’especifica a la Llei 21/2000, de 29 de desembre, sobre els drets d’informació concernent a la salut i l’autonomia del pacient, i la documentació clínica i l’homòloga a nivell estatal, Llei 41/2002 de 14 de novembre, bàsica reguladora de l’autonomia del pacient i de drets i obligacions en matèria d’informació i documentació clínica.

Els comunicats mèdics són escrits breus que s’envien a algú per correu postal o telemàticament per donar un avís o una notificació urgent.

Els mes usats són:

• Comunicats mèdics judicials.
• Comunicat de notificació de malalties de declaració obligatòria.
• Comunicat de reaccions adverses de fàrmacs.
• Comunicats mèdics administratius (laborals).

Es poden donar moltes situacions en què els professionals sanitaris s’han de relacionar amb l’Administració de justícia. En aquests casos es fan servir documents anomenats oficis judicials. S’exposa algun cas a tall d’exemple de la importància d’aquesta comunicació. Cal conèixer aquest tipus de documents medicolegals implicats.

Un altre cas que es pot donar és, per exemple, una dona que acudeix a urgències per una lesió al globus ocular i refereix que ha estat un accident i que s’ho va fer contra el pom d’una porta. Cal fer un comunicat de lesions al jutjat de guàrdia? Al cap de dos mesos ella mateixa denuncia per maltractaments. És un tema molt delicat i que requereix un protocol d’abordatge per tal d’evitar situacions perilloses per als pacients i per als professionals.

Els comunicats de lesions són documents d’obligada complementació després de l’assistència sanitària inicial, per la qual es posa en coneixement del jutjat de guàrdia l’existència de lesions en una persona, les accions causants, el pronòstic i les dades relacionades amb els motius que motiven l’assistència sanitària. Cal acompanyar-los de l’informe mèdic corresponent. Poden ser per maltractament infantil o per violència de gènere.

Vegeu en la imatge de la figura un model de comunicat judicial.

Font: Generalitat de Catalunya.

Alguns requereixen a més a més comunicació oral immediata al Jutjat de Guàrdia o directament als Cossos i Forces de Seguretat de l’Estat (policia local, Mossos o Guàrdia Civil), com per exemple els següents:

• Comunicats de defunció en cas de mort violenta o sobtada (sospitosa de criminalitat).
• Comunicat d’ingrés en institucions psiquiàtriques: qualsevol metge pot fer aquest comunicat, no cal ser especialista en psiquiatria. Permet:
  • Internaments involuntaris per urgències psiquiàtriques.
  • Termini 24 h.
  • Jutjat de Primera Instància (procediment civil).

El sistema de malalties de declaració obligatòria (MDO) gestiona la vigilància i el control del conjunt de malalties transmissibles que Catalunya ha decidit prioritzar en el marc de la vigilància europea i estatal.

Actualment hem pogut viure el cas de la pandèmia, i es pot consultar el procediment de notificació en casos d’infecció per coronavirus SARS-CoV-2:

• Qui notifica? Els centres sanitaris en són responsables i seran els metges i professionals de laboratoris microbiològics els que han de notificar i signar tals notificacions.
• Què cal notificar o comunicar?: brots de qualsevol etiologia, malalties de declaració urgent i malalties de declaració obligatòria, tenint en compte el llistat de malalties de declaració obligatòria (vegeu el llistat en la figura).

Font: Generalitat de Catalunya, Servei de Vigilància Epidemiològica.

• Com? Notificació i notificació per sospita. Podeu consultar el formulari de notificació a bit.ly/3um6P41

S’ha de fer per mitjans electrònics, mitjançant la connexió telemàtica entre el centre sanitari i el Repositori Epidemiològic de Catalunya (REC) mitjançant formularis corresponents (vegeu l’annex 3 del procediment actual de notificació de casos per coronavirus a: bit.ly/3bHkfRz.

• Per correu postal o correu electrònic encriptat, al Servei d’Urgències de Vigilància Epidemiològica de Catalunya (SUVEC)

En la figura i figura podeu veure un model de formulari per fer la notificació.

Font: Generalitat de Catalunya, Departament de Salut.

Font: Generalitat de Catalunya, Departament de Salut.

Quan un ciutadà o professional sanitari notifica una sospita de reacció adversa a través del sistema de notificació espontània, aquestes dades es registren i a través d’una anàlisi acurada dels resultats es contribueix a millorar el coneixement de la seguretat dels medicaments després de la seva comercialització. En la figura podeu veure el web de notificació de reacció adversa.

Es fa telemàticament i es contribueix a millorar la seguretat dels fàrmacs. En podeu trobar més informació a l’enllaç bit.ly/3R8F3Sf.

Font: Generalitat de Catalunya. Servei de Vigilància Epidemiològica.

Els comunicats laborals serveixen per poder facilitar l’assistència al treballador malalt. La baixa mèdica, també anomenada incapacitat temporal o baixa laboral, és el reconeixement oficial que una persona treballadora que cotitza a la Seguretat Social no pot fer la feina habitual per un problema de salut. Generalment dona dret a una prestació econòmica.

Segons la situació que impedeix que la persona vagi a la seva feina, pot ser:

• Per contingències comunes o accident no laboral.
• Per contingències professionals (malaltia professional o accident de treball).

En la figura es pot observar un model que constitueix una plantilla que serveix per a les situacions anteriors; es marca la casella corresponent si és baixa o inici, confirmació o alta. Aquests documents han d’anar signats pel metge o metgessa del sistema públic de salut. Només en determinades circumstàncies s’acepta que els signin metges i metgesses de mútues col·laboradores amb la Seguretat Social.

Font: Generalitat de Catalunya.

Para saber més podeu clicar els següents enllaços: bit.ly/3OU87eA i bit.ly/3unt6hS.

Un certificat de l’estat de salut és un acte mèdic expedit pel metge en un imprès oficial que dona fe de l’estat de salut d’una persona en un moment determinat, actual i contemporani a la data de la sol·licitud i expedició del certificat. L’imprès oficial, com el de la figura, es pot adquirir als estancs i les farmàcies.

El certificat és un document mitjançant el qual es reconeix oficialment un fet administratiu del qual hi ha constatació. Són els funcionaris públics competents o les persones autoritzades legalment (secretaris, gerents, vicerectors, directors tècnics, caps de secció…) els qui tenen capacitat per expedir certificats.

Font: Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España.

Són exemples els següents: certificat mèdic de defunció, certificats d’aptitud per a l’obtenció de permisos de conducció, armes, per a l’esport… Aquests tipus de certificats els fan centres autoritzats i no els expedeixen els centres de salut públics.

El certificat de defunció és d’obligada complimentació quan es tracta d’un diagnòstic de mort. És imprescindible per a la inscripció al Registre Civil i està regulat per la Llei 41/02, d’autonomia del pacient, i la Llei general de sanitat 14/1986.

La recepta mèdica és el document medicolegal mitjançant el qual es prescriu un fàrmac o medicament i la pauta d’administració. Serà en paper en cas d’atenció domiciliària i alguns casos en què no es pugui portar a terme la recepta electrònica per algun motiu en el sistema públic. Encara es fan en paper en el cas de les mútues Muface, Mugeju i Isfas.

El Reial decret 1718/2010, de 17 de desembre, sobre recepta mèdica i ordres de dispensació és la norma que la regula.

La recepta mèdica i les ordres de dispensació com a documents normalitzats són un mitjà fonamental per a la transmissió d’informació entre els professionals sanitaris i una garantia per al pacient, que possibilita un compliment terapèutic correcte i l’obtenció de l’eficiència màxima del tractament, això sense perjudici del seu paper com a suport per gestionar i facturar la prestació farmacèutica que reben els usuaris del Sistema Nacional de Salut.

Receptar un medicament és sinònim actual de prescriure i ordenar remeis, amb la qual cosa una prescripció mèdica és l’acte professional del metge que consisteix a receptar una determinada medicació o indicar un determinat tractament a un pacient. Però no s’ha de confondre amb recepta, que és la nota escrita d’una prescripció mèdica.

La recepta mèdica pot anar encapçalada per l’abreviatura “Rp” o “Rp/”, del llatí recipe (“dispensi’s” o “prengui’s”), però en l’actualitat sol encapçalar-se amb “Dp/” o “DPS” (“dispensi’s”) . Sol constar de dues parts:

• El cos de la recepta, destinat al farmacèutic.
• El volant d’instruccions per al pacient, que es pot separar de l’anterior.

Els medicaments estupefaents i psicotròpics (hi ha uns llistats on estan definits) requereixen una recepta especial, segons la legislació de cada país. Aquesta recepta d’estupefaents i psicotrops s’entrega al farmacèutic i cal que la registri al llibre corresponent. L’embalatge d’aquests medicaments també porta uns símbols que els identifiquen.

Sempre han d’anar signades pel metge amb segell i nombre de col·legiat.

L’ordre de dispensació hospitalària per a pacients no ingressats és el document de caràcter sanitari, normalitzat i obligatori per a la prescripció per als metges, odontòlegs i podòlegs dels serveis hospitalaris, dels medicaments que exigeixin una particular vigilància, supervisió i control, i que els hagin de ser dispensats pels serveis de farmàcia hospitalària.

L’ordre de dispensació, a què fa referència l’article 77.1, paràgraf segon, de la Llei 29/2006, de 26 de juliol, de garanties i ús racional dels medicaments i productes sanitaris, és el document de caràcter sanitari, normalitzat i obligatori mitjançant el qual els professionals infermers poden donar medicació als pacients, en l’àmbit de les seves competències, i una vegada hagin estat facultats individualment mitjançant l’acreditació corresponent, que preveu la disposició addicional dotzena de la llei esmentada.

En aquesta llei també s’indiquen o autoritzen, en les condicions i amb els requisits que s’estableixin reglamentàriament, la dispensació de medicaments i productes sanitaris per part d’un farmacèutic o sota la seva supervisió, a les oficines de farmàcia i farmacioles que en depenen o, d’acord amb el que preveu la legislació vigent, en altres establiments sanitaris, unitats assistencials o serveis farmacèutics d’estructures d’atenció primària degudament autoritzats per dispensar medicaments.

La recepta electrònica és un projecte dinàmic en estat continu d’evolució. No és només una eina de prescripció i dispensació, sinó que introdueix millores en informació al pacient, l’accessibilitat a la prestació i la seguretat en l’ús dels medicaments.

El pla de medicació és el full que es lliura a les persones i que conté tota la informació necessària per poder seguir correctament el tractament i alhora:

• Afavoreix la interrelació entre els diferents professionals prescriptors i dispensadors, i esdevé un nou canal de comunicació entre ells.
• Aporta informació sobre la durada del tractament o sobre com prendre la medicació.
• Permet que determinades prescripcions es puguin imprimir per separat, si el pacient així ho sol·licita.
• Agrupa els tractaments per separat en funció de si són crònics o de llarga durada, aguts o de curta durada, tractaments a seguir en cas que sigui necessari i tractaments amb medicació no finançada pel sistema sanitari públic.
• Conté un codi de seguretat que és imprescindible per accedir a la informació farmacoterapèutica del pacient.
• Inclou la informació orientativa del cost del tractament, per a un major coneixement sobre el cost dels serveis sanitaris.