La confidencialitat

La confidencialitat no només és un valor a la pràctica, sinó que és una obligació i un dret dels usuaris de la informació de les dades de salut. Hi ha un marc ètic a través dels codis deontològics de les professions sanitàries, així com un marc legislatiu.

Des de fa dos mil anys, la pràctica de la medicina ha tingut la tradició d’assumir un compromís, el jurament o codi hipocràtic. Es creu que va ser Hipòcrates (metge i filòsof grec) qui el va redactar:

Aquest document s’ha anat actualitzant. El 1948, després de la Segona Guerra Mundial, i per evitar que es tornessin a repetir els horrors i experiments amb humans, es va actualitzar el codi hipocràtic en la Declaració de Ginebra, que va ser acordada pels representants de la comunitat mèdica internacional a la 2a Assemblea General de l’Assemblea Mèdica (AMM) el 1948, a Ginebra (Suïssa).

En aquest context es va redactar la Declaració dels Drets Humans. En aquest sentit, els professionals sanitaris es deuen al secret professional. Només hi ha dues situacions que el limiten:

• La preocupació per la seguretat d’altres persones.
• La preocupació pel benestar públic.

La pandèmia ha propiciat el desenvolupament més accelerat de les noves tecnologies de la informació (TIC) i ha impulsat el seu ús més extens. Un exemple és l’increment notable de l’ús de l’espai digital “La Meva Salut”, dissenyat perquè la ciutadania de Catalunya pugui relacionar-se de manera no presencial amb el Sistema de Salut de Catalunya. Durant la pandèmia, els ciutadans l’han utilitzat per demanar cita o per obtenir el certificat de vacunació, entre d’altres. També durant aquests darrers temps s’han desenvolupat les plataformes de consultes telemàtiques. Aquest desenvolupament accelerat de les TIC ha tingut com a conseqüència el trasllat de dades entre institucions i administracions; per exemple, des de centres sanitaris fins als ajuntaments, les institucions escolars, etc., amb el risc que comporta per la confidencialitat de les dades.

Noves situacions plantegen nous riscos en el manteniment d’aquesta confidencialitat. Situacions que no tenen precedents i que dificulten la garantia de la confidencialitat. Si més no cal estudiar com trobar fórmules adients.

La protecció de dades no ha de limitar l’efectivitat de les mesures que s’adoptin per part de les autoritats públiques, i en especial les sanitàries, amb la finalitat de fer front a la pandèmia. Tot i estar en situació d’emergència sanitària cal seguir tractant les dades sanitàries en conformitat amb la normativa de protecció de dades personals (Reglament general de protecció de dades [RGPD] i Llei orgànica 3/2018, de 5 de desembre, de protecció de dades personals i garantia dels drets digitals), i per tant li són d’aplicació els seus principis, i entre ells tractar les dades amb licitud, lleialtat i transparència, limitació de la finalitat (en aquest cas, salvaguardar els interessos de les persones en situació de pandèmia), principi d’exactitud i principi de minimització de dades. Sobre aquest últim es fa referència expressa al fet que les dades tractades hauran de ser exclusivament limitades a les necessàries per a la finalitat pretesa, sense que pugui estendre dit tractament a altres dades personals no necessàries per la finalitat.

Independentment d’aquesta situació excepcional, ens hem pogut trobar en situacions habituals en què es pot vulnerar la confidencialitat. Situacions com la d’estar esperant el torn en ser atesos en una consulta o al taulell de recepció informació de pacients, escoltar els noms i els cognoms de persones que consulten sobre els seus problemes, demanen torns, parlen de la seva situació social, etc.

A les farmàcies també és un àmbit en què es poden sentir converses en les quals es parla de doctors, de la seva salut, pacients, coneguts, etc.

A la recepció és molt habitual sentir els administratius preguntar per telèfon: “Com diu? Sra. Carme Puig? Sí! Ja té els resultats de la prova, i té cita demà a les cinc“. Tothom que està esperant a la cua s’ha assabentat que demà la Sra. Carme vindrà a les cinc.

En moltes consultes, tot i que ara ja cada vegada menys, van cridant les persones per ser ateses pel seu nom, o es mostra a les pantalles el nom del pacient i servei i la porta on serà atès. Podria donar-se el cas que una de les persones que veiem en pantalla és algú que coneixem, fet que vulnera la seva confidencialitat. Pensem en l’exemple que sigui un company de feina que es va a visitar a l’uròleg (potser aquest company no li agradaria que aquesta informació es difongués entre els companys i superiors de l’empresa en què treballa)

Cada dia se’ns plantegen multitud de situacions en què podem vulnerar el dret dels pacients a la confidencialitat de la informació sobre la seva persona i les seves dades clíniques. On són els límits del seu dret? Quina ha de ser la nostra actitud davant de preguntes dels familiars? I dels serveis socials? Què fer quan es vulnera el dret d’una tercera persona? I quan hi ha dubtes sobre la competència del pacient per prendre una decisió?

La confidencialitat de les dades referents a la salut deriva del dret que tenen les persones a la intimitat. El dret a la intimitat és un dret fonamental reconegut a l’article 18 de la Constitució de 1978, i garanteix el dret a l’honor, a la intimitat personal i familiar i a la pròpia imatge:

• Honor: es pot considerar com el dret a una projecció social de la persona (la concepció que fa de si mateixa i el reconeixement que fan els altres de la seva dignitat). Això es podria veure reflectit en el cas de qui pateix alguna malaltia que socialment es relaciona amb determinats comportaments, com ara la sida, malalties de transmissió sexual, etc.
• Intimitat: aquest dret està referit a l’esfera personal i familiar, i s’entén en el sentit de mantenir el contingut d’allò que es vol preservar del coneixement públic. L’estat de salut pertany al propi cos d’una persona, i per tant es troba implicat en la seva esfera íntima.
• El dret a la pròpia imatge, en medicina, es podria relacionar amb les fotografies i les filmacions que es fan de determinades manifestacions de malalties a efectes de docència i investigació.

Tot dret té com a revers l’existència d’una obligació exigible a qui ha de respectar o fer acomplir el referit dret:

Les raons jurídiques i deontològiques són de suficient pes per si mateixes, però, a més, i sobretot, la confidencialitat està associada a la confiança en la discreció d’algú. La paraula confidencialitat ve de confides, ‘confiança’ en grec.

En aquests moments el tema és encara més rellevant, ja que la societat de la informació i de les noves tecnologies pot fer accessible molta més informació i d’una manera molt més ràpida. També la mateixa tecnologia pot i ha de garantir la confidencialitat d’una forma més segura que abans.

Podem dir que la confidencialitat es basa en tres puntals:

1. El primer és el del dret a la intimitat, comentat abans, i que és un dret que el pacient pot preservar fins on ell cregui necessari.
2. El segon és el de la confiança. Els pacients necessiten tenir confiança en els professionals sanitaris que l’atenen, sobretot el seu metge, per explicar el que els passa. Els sanitaris son confidents necessaris i, per tant, estan obligats a guardar el secret professional.
3. El tercer és la lleialtat al pacient, que ha de portar a respectar la seva intimitat i la seva autonomia.

L’obligació de guardar la confidencialitat afecta tant el personal sanitari com el personal d’atenció a l’usuari. Afecta fins i tot a tot el personal que treballa en el centre: personal de neteja, informàtics, etc.

Cal tenir en compte que hi ha fonts de conflicte permanent en la tasca quotidiana, com són el treball en equip, el secret compartit i també les auditories que es fan periòdicament. Aquestes fonts de conflicte plantegen un repte si es vol garantir la confidencialitat, cosa que ha de ser l’objectiu.

El fet de vulnerar el dret a la intimitat pot suposar condemnes que poden arribar a més de 2 anys de presó.

Les dades clíniques d’un pacient només han de ser accessibles a la persona que aquest ha acceptat com a professional per fer-li les seves consultes.

En cas d’absència del professional de referència, les dades de la història clínica garanteixen la continuïtat de l’atenció entre professionals, la qual cosa va en benefici del pacient.

La població ha de saber (informació oral quan calgui i, sobretot, informació escrita: pòsters, tríptics, etc.) que les dades de la seva història clínica seran consultades pels diferents professionals que pot trobar-se en el moment de demanar atenció.

Els pacients també han de saber que tenen el dret a demanar que alguna, o la totalitat de les seves dades no siguin accessibles a altres professionals, i els professionals hauríem de poder garantir aquest dret.

És per això que en l’admissió del pacient en qualsevol consulta o centre sanitari es fa signar un consentiment informat respecte del tractament de les seves dades. Aquest consentiment informat és un document que encara està en suport paper i signat pel pacient, i que cal arxivar.

En l’assistència als pacients hi ha diferents tipus de situacions en què la confidencialitat es pot veure compromesa.

L’excessiva rotació de professionals que atenen les persones dificulta el manteniment de la confidencialitat i malmet la confiança que els pacients dipositen en ells. Caldria que aquest fet es tingués en compte en la gestió de personal dels equips d’atenció al pacient a la primària i especialitzada (promoure la continuïtat dels professionals en un determinat lloc de treball, gestió de les substitucions, etc.).

La informació s’ha de compartir amb les persones que hauran de fer un seguiment del pacient. No fer-ho seria una irresponsabilitat que podria afectar un dret fonamental, la garantia d’una bona atenció. En alguns casos caldrà compartir part de la informació fins i tot amb personal d’atenció a l’usuari, pel mateix motiu. En aquest sentit, podríem afegir el tècnic en documentació i administració sanitàries (TDAS) en la codificació i atenció a l’usuari amb tasques més de tipus administratiu, sense oblidar que són tasques administratives, però, a diferència del personal administratiu, el TDAS és professional sanitari.

Cal compartir en tots els casos només la informació mínima necessària. Per exemple: per procurar que el personal d’atenció a l’usuari entengui i tracti demandes aparentment poc raonables d’una persona amb un trastorn mental greu, potser només cal dir que és una persona que té necessitat d’atenció especial.

En tot cas, però, tan sols hem de compartir la informació clínica que sigui necessària i amb els professionals estrictament implicats en l’atenció del pacient; pe tant, no cal compartir tota la informació ni hem de fer-ho amb tots els professionals.

Així, vosaltres, en fer la codificació de malalties, de vegades heu de consultar alguna dada que faciliti trobar el codi més específic. Contràriament, en les sessions clíniques, o quan un metge vol demanar consell o ajut a un company, poden obviar les dades que identifiquin el pacient. Si cal que el company ratifiqui o opini sobre una troballa de l’exploració física s’ha de demanar, de forma senzilla i educada, el consentiment al pacient, i en tot cas amb el document d’interconsulta.

Evidentment, les malalties no poden ser objecte de tertúlia, encara que siguem sanitaris o siguem coneguts de la persona de la qual es parla.

Un altre document relacionat amb la confidencialitat i l’accés a les dades és la Carta de drets i deures dels ciutadans en relació amb l’atenció sanitària. En un apartat del punt 3.5 (dret a la confidencialitat de la informació) d’aquesta carta, diu: “En aquest sentit cal recordar que l’accés a les dades només el poden tenir aquells professionals directament relacionats amb l’atenció del pacient, i que no es poden facilitar a altres professionals o famílies/persones vinculades sense l’autorització de l’interessat”. El podeu consultar en el vídeo següent:

Tots tenim clar que no podem donar informació clínica a una tercera persona, però sovint la cosa es complica… És molt freqüent que els fills s’interessin pels pares (o a l’inrevés) sense la presència de l’interessat. No hem de caure en el parany: tampoc en aquests casos podem facilitar la informació (tret que disposem de l’autorització explícita o implícita [suggerida] del pacient). És útil aprofitar aquestes situacions per fer pedagogia del tema agraint l’interès per les persones i explicant que no podem parlar-ne. Cal recordar que això serveix per a pares, fills, parelles, amics… És a dir… per a tothom!

I si algú demana si ha vingut algú altre a visitar-se? La resposta és la mateixa: tampoc hem de donar aquesta informació

En aquest punt cal comentar dos aspectes. El primer que podem fer és escoltar el que se’ns diu però sense fer cap comentari, coneguem o no la informació. El segon aspecte és que hem d’anar alerta amb l’ús de la informació rebuda, ja que l’hem rebuda en una consulta de forma confidencial. Cal aclarir amb l’informant si podem comentar amb l’interessat que ens ha donat aquesta informació.

A vegades, quan es dona hora a algú per telèfon i al mateix temps s’atén algú al taulell, el qui està al telèfon pot escoltar informació de l’altre pacient. Si se’l deixa en espera cal posar-li el missatge o la música d’espera, o evitar que pugui sentir el que es diu.

Una situació similar es pot donar si algun professional atén a la consulta una trucada d’un altre pacient. A més d’interrompre la consulta, hi ha un alt risc de donar informació que arribarà a l’altre pacient.

Quan es parla amb un pacient per telèfon sobre un resultat o altres aspectes hem d’assegurar-nos que el nostre interlocutor és ell mateix, ja que no fer-ho és una de les formes més ingènues de violar el secret.

Si som nosaltres qui truquem, per exemple per avisar del resultat anormal d’una analítica, i el pacient no hi és, el millor serà deixar-li avís perquè ens truqui quan pugui.

Visites “per a una altra persona”, recollida de resultats, receptes, demanda de certificats, comprovants de visites…

Aquestes situacions poden ser moltes i conegudes: el cuidador que recull les receptes per al malalt, el pacient que necessitava un justificant i no el va agafar (i el que recull coneixia que va ser visitat), familiar que ve a buscar l’imprès d’incapacitat temporal…

El criteri general també ha de ser no facilitar informació a una altra persona diferent del pacient si no hi ha unes circumstàncies que ens obliguen a fer una excepció. En aquests casos, el coneixement de les circumstàncies o l’autorització prèvia implícita del pacient ens pot fer acceptar l’ús d’una tercera persona.

Podem evitar dubtes demanant amb antelació si alguna altra persona vindrà en lloc seu o, en alguns casos, oferir la possibilitat que ens telefonin per comentar els resultats.

En tots els casos hem de garantir que hi ha autorització implícita del pacient. Una manera pot ser que ens porti la TIS (targeta d’identificació sanitària) del pacient. En cas de dubte cal mantenir la norma general: “Si dubtes, calla. Si no dubtes, pensa si has de dubtar”.

Sovint es confon interès pels companys malalts amb la necessitat de tenir informació sobre la patologia. Podem demanar-los si els podem ajudar o si els cal alguna cosa sense conèixer què els passa. I cal que el company-pacient doni la informació a qui vulgui, i, en donar-nos-la, no ens autoritza a fer-ne difusió. El risc de violar el dret és més alt; per tant, cal ser més estrictes encara. Sovint se’ns presenta un problema quan els pacients d’un company malalt volen saber què li passa, si és una baixa llarga, quan tornarà a visitar… Hauríem de preguntar sempre a l’interessat quina informació vol que donem a la població. Cal no fer xafardeig de les malalties dels companys.

Cal demanar al pacient si té cap inconvenient per la presència d’altres professionals (metges, infermers, estudiants, residents…), i cal deixar clar a les persones que són a la consulta que estan obligades a mantenir el secret professional. No tenim cap dret a obligar un pacient a fer un espectacle de les seves consultes: la intimitat és un dret. En tot cas, si després de demanar-li educadament accepta la presència d’un altre professional, ens està fent un favor pel qual li hem de donar les gràcies.

Un fet que ens podria ajudar seria que al centre hi hagués una nota explicativa sobre l’existència de personal en formació on es recordés als usuaris el dret indiscutible a demanar visita reservada amb el seu professional. Caldria fer pedagogia d’aquesta necessitat amb els alumnes de pregrau i postgrau dels centres i amb els mateixos professionals. Així ho reconeix la Carta de drets i deures dels ciutadans.

També cal tenir cura per evitar la presència de personal no necessari (policia, per exemple) en situacions especials (accidents, detinguts, etc.).

Un exemple típic el tenim en les dones ingressades a punt de donar a llum: hi ha una queixa habitual no manifestada i sí comentada perquè múltiples professionals van passant a veure com evoluciona la dilatació a través de la palpació i porten un seguici d’estudiants del MIR.

Quan la persona que consulta ve acompanyada per altres persones, normalment ho fa de manera conscient i lliure i no li importa compartir la informació que apareix durant la visita.

Però hi pot haver situacions (pares-fills, parelles…) en què la presència d’una altra persona pot limitar la llibertat. Sempre que sospitem que això pot passar cal demanar a l’interessat si prefereix parlar sol amb nosaltres, i en aquest cas convidarem l’acompanyant a esperar fora de la consulta.

Pel que fa a la interconsulta dins una consulta activa i els comentaris i consultes davant de tercers (ascensor, recepció, passadís…). sovint hi ha persones que ens pregunten coses al passadís, o nosaltres mateixos comentem amb un altre professional. Cal evitar aquestes situacions, que suposen una de les formes més freqüents, i inconscients, de violació de la confidencialitat.

Els menors s’han de considerar com a receptors de la informació i, per tant, ser tractats amb tots els drets si tenen capacitat de comprendre. Aquesta és la norma fonamental que cal tenir en compte, contràriament a la tendència que hi ha en alguns àmbits a reclamar la presència dels pares i/o tutors.

Per decidir què fer cal tenir en compte el grau de competència del menor, és a dir, la capacitat per comprendre i decidir sobre el fet i la qüestió de què tractem (podeu consultar les reflexions del grup sobre l’autonomia per ampliar el concepte).

Respecte a l‘edat, com a orientació podem tenir en compte el que reflecteix la Llei catalana 21/2000 respecte al consentiment informat en el seu article 7d: “En el cas de menors, si aquests no són competents, ni intel·lectualment ni emocionalment per comprendre l’abast de la intervenció sobre la pròpia salut, el consentiment l’ha de donar el representant del menor, havent escoltat, en tot cas, la seva opinió, si és major de dotze anys. En la resta de casos, i especialment en casos de menors emancipats i adolescents de més de catorze anys, el menor ha de donar personalment el seu consentiment”.

Pot sorgir un dubte en els casos de malalties greus, en què la família hi té un paper important. Sembla evident que caldrà implicar-la, però sempre amb el consentiment de l’adolescent. Un treball acurat i de confiança amb el menor i amb els pares ens pot facilitar molt la tasca.

En alguns casos, l’adolescent accepta parlar-ne amb els pares però té dificultats o por de fer-ho. En aquest cas podem oferir la possibilitat que la consulta sigui el lloc on es comenti la informació.

Haurem d’actuar de forma diferent davant la sospita de maltractaments o abusos. En el cas del menor caldria trencar la confidencialitat per tal de protegir-lo. Cal, però, que hi hagi dades objectives abans de fer-ho.

En alguns casos, mentre hi ha un procés de separació, pot ser que un dels pares demani informació sobre algun fill per utilitzar-la en el procediment legal. Quan el menor sigui competent no donarem cap informació als pares sense el seu consentiment. Si el menor no és encara competent haurem de donar la informació als que siguin tutors (habitualment els dos pares), evitant entrar en dinàmiques que facilitin convertir el/s menor/s en excusa per a la disputa. Si cal donar informació donarem, doncs, només aquella que sigui estrictament necessària.

Els immigrants tenen els mateixos drets i deures que els no immigrants. La dificultat per mantenir el secret professional és més gran quan es necessita traductor. En aquest cas caldrà implicar-lo en el manteniment del secret i demanar el consentiment per a la seva presència a la persona interessada, especificant quin és el seu paper. En cas que el paper de traductor el faci algun familiar o amic, caldrà parlar sobre quin ha de ser el seu paper, perquè no es barregi traducció i opinió. En cas de no disposar de traductor, o si no tenim clar que el traductor no estigui fent de filtre, podem fer servir serveis de traducció telefònics (com ara a través del 012 o del telèfon de “Sanitat respon”). En alguns casos els immigrants poden venir acompanyats d’un mediador cultural, que no és un simple traductor, ja que té la labor de fer-nos entendre el seu pensament i fer-los comprendre el nostre. Caldrà aclarir al mediador que està obligat a guardar secret de tot el que passi a la consulta.

La informació ha de ser donada al pacient fins al nivell que vulgui saber (té el dret, però no el deure de saber-ho tot). El pacient ha de donar la seva autorització perquè s’informi la família, i especialment el cuidador principal, en benefici de la seva millor atenció. El més recomanable és que el pacient vingui o estigui, si és a domicili, amb la persona o persones que vol que coneguin la informació. Una opció pot ser, en alguns casos, demanar-li al pacient si hi ha algun/s familiar/s a qui vol que informem. També cal conèixer si té fet el document de voluntats anticipades, ja que ens pot ajudar a conèixer la seva opinió sobre el tema.

Les malalties greus encara provoquen sovint l’anomenada conspiració del silenci, és a dir, circula la informació entre la família i el professional, però no es dona al pacient. No es pot parlar amb la família al marge del pacient, perquè també es viola la confidencialitat. I aquest dret segueix sent aplicable a pacients terminals, sigui quina sigui la seva situació clínica. Actualment es vol fomentar l’autonomia del pacient en contra del paternalisme per tal que ell prengui i sigui autoresponsable del seu tractament.

Un altre aspecte a considerar és quan es coneix la malaltia greu d’un company o un pacient que pot posar en risc a tercers. Aquesta situació pot obligar a limitar-li el seu dret a la confidencialitat.

Les malalties contagioses (i les perilloses per als altres) i la confidencialitat. La confidencialitat davant les malalties contagioses és un dels dilemes més complexos.

En tots els casos comentats, excepte en la targeta groga, que no és obligatòria (tot i que podria afectar tercers si presenten el mateix efecte secundari i és greu) col·lideixen els principis de justícia i el d‘autonomia. En cas de conflicte no resolt cal declarar-ho en contra l’opinió del pacient, advertint-lo que ho farem (és a dir, prevaldria el principi de justícia per evitar un mal major a altres), però sempre hem de fer un esforç d’argumentació convincent amb ell pacient per aconseguir fer-ho amb el seu consentiment.

És cert que podem parlar de diferents nivells d’importància de les dades sanitàries (no és el mateix una fractura accidental que una serologia positiva per VIH), però no és menys cert que totes les dades de salut, per intranscendents que ens puguin semblar (un simple refredat), són importants i sempre cal mantenir-les sota secret.

Massa sovint es valora que la confidencialitat no té valor en problemes lleus, fins i tot entre els pacients (“Ja pot dir a l’empresa que és un refredat”). Cal tenir la mateixa cura perquè la norma és la mateixa (encara que les conseqüències de no fer-ho siguin diferents). A més, si ens hi acostumem ens pot facilitar l’adquisició i l’aprenentatge de bons hàbits. També ens permet fer pedagogia sobre el tema.

En les situacions d’emergència en què cal actuar ràpidament i no hi ha temps per a altres coses pot ser que abaixem la guàrdia i comentem aspectes que no cal o no evitem la presència de més persones de les imprescindibles en la visita. En alguns casos serà inevitable, però cal estar atents i, de seguida que puguem, evitar la presència de persones innecessàries. D’altra banda, el disseny dels espais on s’atenen urgències hauria de ser prou acurat per facilitar una atenció confidencial.

La sol·licitud de visita urgent en alguns centres va seguida d’una pregunta per part del personal d’atenció a l’usuari sobre el motiu de la consulta. Això caldria evitar-ho i, si es fa per raons organitzatives (ús racional del circuit), la pregunta adequada potser seria si es pot esperar que el visitin en una hora programada; en cas que el pacient respongui negativament, si ens cal més informació hauríem d’adreçar la trucada al metge o la infermera corresponent. Una situació molt similar es pot donar quan un pacient demana una visita a domicili, encara que no sigui urgent.

Les malalties mentals han de ser tractades amb la mateixa confidencialitat que la resta. Cal tenir en compte que en determinades malalties el pacient pot perdre la competència per tenir cura d’ell mateix, cosa que motiva una exempció del secret professional (Codi deontològic, art. 31.d) per contactar amb les persones que en tinguin cura. Aquesta pèrdua de competència pot ser transitòria o només en algunes àrees; per tant, l’exempció de l’obligació del secret només hi és en els moments o les àrees en les quals el pacient no és competent. Sempre, però, cal plantejar-se la conveniència que part o tota la informació es comparteixi amb el mateix pacient i la possibilitat de demanar-li opinió sobre a qui creu més adequat que li expliquem.

També és una situació que pot fer necessari el secret compartit (que coneguin, almenys en part, la situació altres membres de l’equip) per millorar-ne l’atenció, evitant, però, l’estigmatització que s’ha donat sovint en la patologia mental. Cal comentar que el coneixement social de la patologia mental d’una persona pot servir d’ajut en alguns moments, però la difusió de la informació no pot ser feta per nosaltres.

A vegades observem que hi ha persones que venen a la consulta soles i que perden facultats intel·lectuals. Cal respectar la confidencialitat fins al moment que fer-ho pugui ser un risc per al pacient. En aquest moment caldrà connectar amb algun familiar donant la informació que serveixi per ajudar el pacient, ja que aquesta seria una de les situacions d’exempció del secret. Pot ser útil comentar-ho a la resta de l’equip per protegir el pacient.

Cal tenir en compte, però, que pot haver-hi aspectes que coneixem del pacient que no són necessaris per tenir-ne cura i que cal mantenir-los en secret. De forma similar al cas de les malalties mentals, caldrà sempre tenir en compte el grau ì les àrees de competència del pacient.

Un jutge podria demanar que infringim el secret, però quedarien dubtes de si hi ha obligació (col·lisió de deures: el deure de mantenir el secret professional i el deure de testificar). A més, cal tenir present que es pot exigir donar només la informació que afecti el procés judicial i no més; no és lògic donar tota la història, per exemple, sinó només la informació que calgui, i donar-la directament al jutge (no a altres funcionaris), tot recordant-li que queda obligat a mantenir-ne la reserva i custòdia per evitar problemes de confidencialitat.

Una altra situació és quan ens trobem amb un cas de maltractament o agressió en el qual hi ha obligació de comunicar-ho al jutjat. Els protocols d’atenció en cas de maltractaments recomanen no prendre cap iniciativa sense el consentiment de la víctima, ja que en alguns casos la denúncia, sense consentiment, pot produir encara més problemes. Cal valorar cada situació globalment.

Actualment, la prescripció d’una incapacitat temporal (IT) pot comportar molts dubtes des del punt de vista ètic. Això és així en bona part pels canvis normatius dels darrers anys que, sovint, són contradictoris i, en alguns casos, entren en col·lisió amb el dret a la intimitat, consagrat en les lleis. Tot i que aquesta situació legal ens fa situar el professional sanitari en un terreny fangós, s’ha de fer prevaler el dret del pacient a no comunicar, a algú que no estigui implicat en la seva atenció, dades sobre la seva salut.

Seguint aquest principi, mai s’ha de facilitar informació als empresaris (més enllà de la previsió del temps d’incapacitat), tret que el pacient ho demani explícitament.

Les relacions amb les mútues d’accidents de treball són complexes des del moment que se les ha implicat en el pagament i control de la IT. Sovint demanen informació als pacients des d’una perspectiva de “poder” (són els que paguen) i queda el dubte de si realment el pacient voldria donar la informació a la mútua. El metge ha de respondre a les seves peticions escrites d’informació sols amb l’autorització del pacient, ja que no són part implicada en l’atenció del pacient tret que aquest així ho desitgi.

Sí que cal respondre a les peticions de l’Institut Català d’Avaluacions Mèdiques ICAM, con a òrgan superior en temes lligats a IT, tot recordant que hi estan obligats també pel secret professional.

Una situació diferent és quan demanem que l’ICAM intervingui perquè el pacient no vol l’alta. En aquest cas seríem davant la col·lisió del principi de la justícia (ús adequat d’un recurs públic) amb el de l’autonomia (desig del pacient a seguir de baixa), i prevaldria el primer. El més adequat seria informar el pacient del fet que, davant del desacord amb ell, farem la consulta a un altre professional.

És clar que la intercomunicació entre nivells assistencials és necessària per millorar l’atenció al pacient. Els especialistes, per exemple, són confidents necessaris. Aquesta necessitat obliga a buscar mecanismes per poder intercanviar informació amb el permís del pacient.

L’intercanvi d’informació entre diferents nivells assistencials, el més habitual entre atenció primària i especialistes, es produeix en tots dos sentits. Des de l’atenció primària es transfereix informació a l’especialista, però sovint el problema és el contrari: obtenir la necessària resposta a una interconsulta. En aquest cas, una idea pràctica per garantir rebre informació és enviar una petició d’informe assistencial adreçat a les unitats d’admissions de l’hospital.

En tots els casos cal garantir que els aspectes formals de la transmissió de la informació ajudin a preservar la seva confidencialitat. Què passa quan es demana informació per telèfon als especialistes de l’hospital o fem consultes telefòniques parlant de pacients concrets?

Cal comentar alguns projectes anomenats “de continuïtat”, com per exemple que des de l’hospital es comunica a l’atenció primària els naixements o les altes. Aquí sorgeix la pregunta: s’ha demanat consentiment al pacient?

Hi ha alguns elements que sovint dificulten la confidencialitat:

• Les parets massa primes. A més de reclamar l’adequat aïllament, provisionalment cal prendre mesures per reduir el problema (música de fons, per exemple).
• Telèfons al taulell de recepció: tothom que espera per ser atès escolta les respostes a les demandes telefòniques, es diu el nom de qui truca quan es passen les trucades, etc.
• El fax: element on poden arribar informacions altament sensibles i que sovint està situat en llocs d’accés públic. De fet, emprar el fax és un risc molt alt per a la confidencialitat, perquè passa informació clínica sense tenir la seguretat que el receptor és qui s’espera (podem tenir el número equivocat, la recepció del fax pot estar a la vista de moltes persones o persones no relacionades amb el procés…) Cal evitar aquest mitjà, tret que el tinguem molt a prop o estiguem pendents de l’arribada d’informació.
• Demanar i fer circular informació clínica per correu electrònic (sobretot si les bústies no són personalitzades).
• Les sales d’espera i les cues: han de ser allunyades de la consulta, i les cues han de tenir línies separadores que evitin compartir informació. Si cal parlar d’informació sensible cal anar a un espai tancat. Els espais per atendre amb confidencialitat, a part de les consultes, haurien de ser un element de qualitat indispensable i obligats als centres, i fins i tot haurien de formar part de qualsevol sistema d’acreditació.
• Els impresos d’interconsultes de tota mena: sovint no reuneixen cap tipus de condició per facilitar la informació confidencial. Cal treballar per fer models nous (diferenciant ús administratiu i clínic), però mentrestant hem de fer servir solucions imaginatives: doblegar-lo i grapar-lo de forma que sols es llegeixin les dades d’identificació, per exemple.
• Els ordinadors oberts amb la història d’un altre pacient o amb recordatoris clínics visualitzables per tothom (personal d’atenció a l’usuari i altres).
• Deixar oberta la nostra estació de treball oberta si ens distanciem d’ella per anar a buscar qualsevol cosa, anar al servei, etc.

Volants d’interconsulta, sol·licituds de proves, papers per a facturació, retorn de resultats… circulen sense ocultar la informació clínica. Aquests són alguns dels aspectes de la circulació de papers que cal canviar.

Massa sovint surten notícies de papers amb informació clínica llençats als contenidors, però també cal tenir cura dels papers interns o que queden damunt les taules.

Cal reclamar màquines destructores de paper per assegurar que no quedin ni restes dels documents a destruir (peticions d’anàlisis, còpies de receptes, etc.) Per responsabilitat, si no hi ha màquines, implicaria destruir-los manualment per garantir que les dades dels pacients es mantinguin inaccessibles.

Actualment es disposa de contenidors especials que empreses externes gestionen per a la destrucció dels documents, que s’hi dipositen amb total garantia. Són per a tot tipus de suport: papers amb dades, suports electrònics (CD, DVD, cintes, discos durs, USB, etc.), radiografies (les que són obtingudes mitjançant tècniques de revelat a l’aigua, que atesa la seva condició de residu tòxic i perillós cal gestionar-los d’una altra manera).

Els contenidors han de garantir que no es deformen ni deterioren, amb sistemes antiretorn que no permetin accedir al material un cop dipositat. Recollit per personal que ha d’estar perfectament identificat i elaborar un albarà de recollida i transport. En aquest albarà consta els serveis, identificar el contenidor, i signatura del responsable de servei, etc.

Evidentment, en aquests aspectes (com en molts d’altres), la responsabilitat del personal d’atenció a l’usuari és molt gran.

Als centres circulen llistats de persones amb dret, per exemple, a rebre l’hormona del creixement o el tractament per a la demència, que arriben a les persones que han de visar receptes; també hi ha llistats d’aspirants a residències. Saben els pacients que el seu nom està circulant per tot el sistema sanitari? Que la seva situació clínica (amb nom i cognoms) es discuteix en comissions? El tractament i l’accés a aquesta informació ha d’estar limitada a les persones per a les quals sigui imprescindible.

Massa sovint es veuen publicacions amb fotos que permeten reconèixer el pacient o radiografies amb el nom. Cal demanar-los permís per fer ús de les imatges, i a més preservar-ne la identificació. Cal fer-ho perquè és un dret d’ells i un deure nostre i, en el context actual de consulta per Internet de revistes, fins i tot hi ha el risc que coneguts del pacient hi accedeixin.

Sovint, des de diverses institucions (SCS, DGSP, ICS…) es fan “recerques” i ens demanen informació sobre activitats, o problemes de salut de pacients concrets (amb nom i cognoms). No hauríem de respondre i, si fos imprescindible, cal que demanem el consentiment al pacient per donar aquesta informació. En tot cas, cal assegurar, com preveu la Llei de protecció de dades, que es dissocien les dades personals de la resta.

Els informes sociosanitaris tenen un volum d’informació molt gran, i en molts casos tenen com a objectiu elements de valoració per obtenir ajuts econòmics, ingressos a residències, etc. Caldrà que es plantegi col·lectivament als serveis socials (benestar social i altres similars) una revisió de la funció dels informes i de la circulació de la informació continguda, que pot influir en la selecció de pacients per part de les residències.

Una altra qüestió és qui demana els informes i, si hi té dret, què cal dir i què cal obviar. Si el pacient és vàlid i competent cal parlar amb ell i explicar-li el que fem. Si el pacient no és competent cal aclarir qui n’és el responsable.

Un problema similar és l’obligació legal per a les residències de determinats informes i els informes que demanen directament els responsables de les residències.

No podem oblidar que alguns informes poden ser usats per sol·licitar incapacitacions, per a problemes d’herències, etc., amb implicacions socials molt notables. Cal demanar autorització als pacients per fer-los (sigui per part nostra o del treballador social) i ser molt estrictes en el contingut. Si el pacient no és competent caldrà tenir en compte la seva opinió anterior, si la coneixem, i la decisió de qui en sigui responsable legal.

Una última qüestió que cal tenir en compte és que la confidencialitat també s’ha de mantenir després de la mort de la persona. La mort no ens allibera de guardar el secret i, per tant, el tracte de la informació ha de ser el mateix que en la resta de casos. Els hereus legals poden tenir accés a la història clínica, però hem de lliurar només la informació clínica que no pugui afectar la intimitat de la persona morta; tampoc hem de lliurar les anotacions subjectives dels professionals. Possiblement, però, la llei ha estat massa poc restrictiva o clara en aquest tema, ja que els hereus només haurien de conèixer informació que pugui afectar la salut de generacions futures.

La Llei 41/2002 diu en un apartat de l’article 18.4: “No es facilitarà informació que afecti la intimitat del mort ni a les anotacions subjectives dels professionals ni que perjudiqui tercers”.

Norma general: la norma de la justícia ”In dubio, pro reo“ (en el dubte, a favor de l’acusat) aplicada a la confidencialitat seria: si dubtes, calla. Si no dubtes, pensa si has de dubtar.

La confidencialitat és:

• Una necessitat per mantenir la confiança.
• Un dret de l’usuari.
• Una obligació dels professionals.
• Un compromís per part de l’organització.

Cal adequar les accions i les consultes per:

• Facilitar-ho.
• Garantir-ho.
• Destacar-ho.

El manteniment de la confidencialitat és imprescindible per aconseguir la necessària confiança dels pacients. Sols poden tenir accés a les dades d’un pacient aquells professionals que estiguin implicats en la seva atenció. No podem transmetre dades als familiars sense l’autorització de l’interessat. La informatització representa, al mateix temps, un perill i una eina per al manteniment de la confidencialitat.

Cal ser especialment curosos en relació amb els menors, les persones amb deteriorament cognitiu o amb malalties greus, els familiars, els pacients en situació d’IT i els mateixos sanitaris. En aquests casos sovint trenquem la confidencialitat amb facilitat.

Els menors, si tenen capacitat per comprendre i decidir, tenen dret a ser atesos sense la presència dels seus familiars.

Compartir informació amb altres professionals (secret compartit) pot ser necessari i beneficiós per a la bona atenció d’un pacient.

La pèrdua de competència per part del pacient ens pot obligar a obviar el nostre deure de confidencialitat, després de valorar correctament el seu grau de competència.

Quan hi ha perill per a tercers haurem de valorar la limitació del dret a la intimitat del pacient.

Cal mantenir la confidencialitat fins i tot després de la mort del pacient.

Consell pràctics:

• Cal convertir la confidencialitat en un hàbit. Si no parlem dels refredats no parlarem de les altres malalties.
• En cas de dubte cal plantejar-se fins a 10 vegades si podem canviar la norma general.
• És molt més difícil equivocar-se per callar que per parlar.
• Les contrasenyes informàtiques han d’estar al cap i no a l’adhesiu de la pantalla.
• Cal revisar els elements estructurals i de funcionament dels equips que dificulten la confidencialitat (parets, papers amb dades, interrupcions de consultes, etc.) i posar fil a l’agulla per resoldre’ls.
• A les sessions clíniques, acostumem-nos a evitar la identificació dels pacients (si no és estrictament necessària per a la seva millor atenció).
• Abans d’emplenar qualsevol informe que se’ns demani cal que obtinguem el permís de l’interessat.
• El servei de traducció telefònica (012 o Sanitat respon) pot ser útil, prèvia autorització de l’interessat, si aquest no parla la nostra llengua i no desitja que un familiar o amic actuï de traductor.
• Cal evitar els llistats de pacients que ofereixen les administracions sanitàries i vetllar pel manteniment de la confidencialitat i la confiança en cas de malalties de declaració obligatòria.
• En cas de peticions judicials cal fer especificar clarament quina informació es demana i per a qui és. Tan sols estem obligats a facilitar-la davant del jutge, i havent-li demanat prèviament que ens eximeixi del nostre deure de confidencialitat.
• Cada CAP o consultori ha de disposar d’un destructor de paper.
• Per obtenir informació de les visites dels hospitals és una bona solució demanar un informe a través de les unitats d’admissions.
• Una forma útil de treballar el tema a nivell dels equips d’atenció primària és organitzar sessions de debat sobre alguns punts de risc per a la confidencialitat i com es resolen als nostres equips (com s’atenen les trucades?, com es donen els informes?, com comentem els pacients a les sessions?, quina informació hem de compartir?, com van les interrupcions?) És a dir, treballar en l’equip per normalitzar hàbits correctes.
• Cal incloure aspectes de la confidencialitat en els plans d’acollida dels nous treballadors (siguin per una petita suplència o per una plaça per “sempre”).