Gestió de la cartera de serveis assistencials de l’activitat especialitzada ambulatòria

La visió estratègica de l’atenció especialitzada ambulatòria (AEA) està basada en els següents principis:

• Qualitat, adequació i eficiència
• Integració i continuïtat assistencial
• Equitat i accessibilitat

El model segons el qual s’ha de desenvolupar la provisió de l’AEA ha d’estar adaptat d’acord amb les característiques geogràfiques, demogràfiques i de recursos assistencials de cada divisió territorial sanitària.

Tot ciutadà té dret a accedir a una atenció especialitzada (AE) de qualitat per a qualsevol especialitat mèdica o quirúrgica. Per garantir-ne la qualitat s’ha d’assegurar l’existència d’una massa crítica (tant pel que fa al coneixement com a les habilitats i la dotació de recursos humans) dins de cada territori.

Això comporta el següent:

• La concentració d’especialitats que compleixin els següents criteris:
  • Que donin resposta als problemes de salut amb poca prevalença.
  • Que necessitin tecnologia sofisticada i professionals amb un alt nivell competencial.
  • Que siguin objecte d’una forta manca d’especialistes.
  • Que englobin serveis que per assolir economies d’escala o sostenibilitat consideren justificada la concentració.
• La descentralització d’especialitats que compleixin els següents criteris:
  • Que estiguin relacionades amb problemes de salut amb alta prevalença.
  • Que no requereixin tecnologia sofisticada per a la resolució del problema.

La provisió de l’AEA s’ha d’organitzar de manera que respongui a les diferents necessitats i característiques de la població demandant.

Les modalitats de provisió de l’AEA poden ser:

• Per especialitat. Es tracta de l’abordatge de problemes de salut propis de cada especialitat en els quals no intervenen altres especialitats (cataractes, otitis, etc.).
• Per problemes de salut o transespecialitat. Es tracta de problemes de salut que compleixin algun dels següents criteris:
  • Diferents especialitats tenen la competència en el diagnòstic i el tractament. Les fronteres en el nivell d’intervenció de cadascun són difuses.
  • Per a una resolució definitiva requereixen la implicació de diverses especialitats i d’altres recursos assistencials i socials.
  • Es consideren patologies cròniques (migranya, artrosi, asma, diabetis, MPOC, etc.)

L’AEA ha avançat cap a una gestió assistencial territorial, fet que implica les següents àrees d’actuació:

• Disseny de protocols d’abordatge per als problemes de salut amb més prevalença i protocols de derivació de patologies, especialment de les que requereixen una certa especialització.
• Compartició d’informació clínica mitjançant sistemes d’informació integrats o compatibles.
• Planificació del desplaçament de l’especialista consultor de l’hospital als CAP del territori de manera periòdica.
• Realització de sessions clíniques conjuntes, de manera sistemàtica, entre els equips professionals de l’hospital i els d’AP.
• Gestió de la cobertura de l’atenció continuada i urgent dins el territori.
• Docència (formació continuada) per a tots els especialistes de l’àrea d’influència.
• Recerca.

Per atendre els objectius i les funcions de l’activitat ambulatòria, el SADC disposa dels següents recursos:

• Catàleg actualitzat d’elements bàsics per a la gestió de pacients en l’activitat ambulatòria:
  • Cartera de prestacions per especialitats aprovada per la direcció i actualitzada periòdicament
  • Catàleg de locals de consulta
  • Catàleg de metges
  • Calendari de l’activitat dels serveis/facultatius
  • Cartera de clients o peticionaris per a cada una de les prestacions oferta per l’hospital: la sol·licitud de l’atenció ambulatòria en consultes externes és una decisió clínica del metge d’atenció primària o d’atenció especialitzada.
• Sistema de citació i registre de prestacions informatitzat i centralitzat per a la creació i modificació d’agendes.
• Normativa per a l’accés a l’atenció ambulatòria a l’hospital i al centre d’especialitats. Ha de ser aprovada per la direcció.

A l’hospital hi ha coordinació entre els serveis clínics que defineixen i planifiquen les agendes i el SADC, que habilita les agendes i assigna cites i esdevé suport operatiu dels serveis clínics. A més, el SADC es coordina amb l’atenció primària habilitant l’accés a les agendes.

Per millorar l’atenció ambulatòria és fonamental la utilització de protocols d’actuació estandarditzats i un bon sistema d’informació d’atenció primària (SIAP).

Cada centre sanitari estableix el catàleg de serveis distribuïts per especialitats mèdiques, ja sigui en consultes externes o en proves complementàries. Vegeu-ne alguns exemples.

La cartera de serveis per al servei d’obstetrícia és la següent:

• Consultes externes: ofereixen els procediments assistencials propis de l’obstetrícia en l’àmbit ambulatori. Donen atenció a totes les gestants de risc baix o mitjà entre 35-36 setmanes de gestació.
  • Consulta específica de risc obstètric: seguiment de les dones gestants amb patologia associada o amb antecedents obstètrics desfavorables
  • Consulta específica d’esterilitat
  • Consulta específica de sòl pèlvic
• Proves complementàries:
  • Diagnòstic prenatal: tècnica d’amniocentesi i biòpsia de cori
  • Ecografia obstètrica: exploració mitjançant ultrasons per a l’estudi de l’anatomia embrionària i fetal normal, placentació, malformacions fetals, biometries, ecografia 4D, etc.
  • Estudis cardiotocogràfics: control del batec cardíac fetal i de la dinàmica uterina per a l’estudi del benestar fetal a partir de les 40 setmanes de gestació i durant el treball del part

La cartera de serveis per al servei de ginecologia és la següent:

• Consultes externes: ofereixen els procediments assistencials propis de la ginecologia en l’àmbit ambulatori. Inclouen les primeres visites derivades pel metge o metgessa de capçalera. Programen l’atenció a la dona i altres especialitats, i les visites successives postoperatòries i de seguiment.
• Proves complementàries:
  • Histeroscòpia diagnòstica: per al diagnòstic d’algunes patologies de l’úter
  • Ecografia ginecològica: per al diagnòstic i seguiment d’algunes patologies dels òrgans genitals interns femenins. Inclou l’ecografia transvaginal i l’abdominal.

• CCEE: Procediments assistencials propis de la pediatria en l’àmbit ambulatori. Inclou les primeres visites en menors de 15 anys derivades pel pediatre d’atenció́ primària i altres especialistes i les visites successives per al seguiment i tractament de les malalties pediàtriques en tots els pacients menors de 15 anys, o fins a 18 anys si són malalties cròniques.
• Proves complementàries: les proves ofertes són:
  • Pneumologia pediàtrica: test de la metacolina. Pricks intradèrmics betalactàmics.
  • Espirometries basal i postexercici.
  • Electromiografia (EMG): estudi de la conducció́ nerviosa.
  • Determinació́ hemoglobina glicosilada en sang capil·lar.
  • Monitorització́ contínua subcutània de glucosa.
  • Cribratge hipoacúsia neonatal.
  • Ecografia pediàtrica.
  • Dermatoscòpia.
  • Sedació́ amb òxid nitrós per procediments.
  • Endoscòpies digestives esofagogastroduodenal i colonoscòpies.

La cartera de serveis per al servei d’anestesiologia i reanimació és la següent:

• Consultes externes i visita preanestèsica:
  • Valoració de pacients candidats a procediments diagnòstics o terapèutics amb la intervenció de l’anestesiòleg
  • Aplicació d’escales de risc i inclusió en el circuit quirúrgic més apropiat (cirurgia amb ingrés, circuit de cirurgia ambulatòria)
  • Premedicació del pacient

La cartera de serveis per el servei de cirurgia general és el següent:

• Consultes externes: ofereixen procediments assistencials propis de les malalties quirúrgiques l’àmbit ambulatori.
  • Primeres visites: derivades pel metge de capçalera, altres especialitats o el servei d’urgències.
  • Visites successives: controls postoperatoris, seguiment i estudis de proves complementàries per al diagnòstic.
  • Consulta d’infermera quirúrgica: consulta d’estomes orientada al seguiment i educació al pacient amb ostomia. Marcatge preoperatori d’estomes.
• Proves complementàries
  • Ecografia endoanal i endorectal
  • Rectoscòpia

La cartera de serveis per al servei de cirurgia de mama és la següent:

• Consultes externes: inclouen totes les visites, primeres i successives, dirigides a la detecció, el tractament i el seguiment de les patologies benignes i malignes de mama, així com la valoració i el seguiment postoperatori de pacients amb cirurgia oncològica, oncoreparadora i oncoplàstica.

La cartera de serveis per al servei de cirurgia vascular és la següent:

• Consultes externes: ofereixen procediments assistencials propis de les malalties quirúrgiques l’àmbit ambulatori.
  • Primeres visites: derivades pel metge de capçalera, altres especialitats o el servei d’urgències.
  • Visites successives: controls postoperatoris, seguiment i estudis de proves complementàries per al diagnòstic.
• Proves complementàries:
  • Cirurgia vascular: estudi amb ultrasons del sistema vascular perifèric (arterial o venós)
  • Dopplers digitals (estudi de la corba de pols de dits, mans o peus)
  • Marcatge de varices

La cartera de serveis per al servei d’urologia és la següent:

• Consultes externes: ofereixen procediments assistencials propis de les malalties urològiques l’àmbit ambulatori.
  • Primeres visites: derivades pel metge de capçalera, altres especialitats o el servei d’urgències.
  • Visites successives: seguiment i tractament de malalties urològiques.
• Proves complementàries:
  • Citoscòpia diagnòstica
  • Ecografia del sistema urinari
  • Fluxometria

La cartera de serveis per al servei de cirurgia ortopèdica i traumatològica és la següent:

• Consultes externes: ofereixen procediments assistencials propis de les malalties ortopèdiques i traumàtiques l’àmbit ambulatori.
  • Primeres visites: derivades pel metge de capçalera, altres especialitats o el servei d’urgències.
  • Visites successives: controls postoperatoris i estudis de proves complementàries per al diagnòstic.
• Proves complementàries:
  • Estudi de la conducció nerviosa (EMG)

En els procediments de coordinació de derivacions ambulatòries rebudes a l’hospital, és necessari rebre i enregistrar les sol·licituds d’assistència dirigides al propi centre. Primer de tot cal fer la correcta identificació del pacient, registrar-lo o actualitzar les dades variables del fitxer mestre de pacients. Si és necessari (si no la té oberta al centre), s’ha de generar una nova història clínica.

Per tramitar les sol·licituds d’assistència rebudes, cal tenir en compte els criteris i les prioritats establertes per l’hospital, presentar els documents de derivació i comprovar la cartera de serveis. Hi han de constar les dades de procedència del centre, el nivell d’assistència, el servei i el metge que ho sol·licita. També cal indicar la prestació sol·licitada (especialitat, prova i consulta), les dates i la tramitació de la sol·licitud, la identificació del servei i hospital al qual es deriva, el tipus de finançament i la prioritat clínica.

Per assignar el dia i l’hora per a la visita, s’adjudica el primer lloc lliure a l’agenda i es coordina la cita de consulta si requereix la realització prèvia d’exploracions complementàries. A més, es facilita al pacient o al centre sol·licitant un document acreditatiu de la cita en el qual constin com a mínim la identificació del pacient, la prestació sol·licitada, la data, l’hora i el lloc de realització.

El servei d’admissions de consultes externes envia als serveis i a l’arxiu d’històries clíniques (en el cas que l’hospital encara treballi amb HC no informatitzada) la programació de pacients diaris citats per agenda i el tipus de prestació. També informa el responsable del servei del nombre de pacients pendents d’atenció ambulatòria, en espera, etc. Actualment aquestes tasques estan automatitzades amb els programes informàtics.

L’estadística hospitalària té per objecte conèixer la situació de l’activitat ambulatòria i de l’activitat econòmica desenvolupada. A través de les dades estadístiques, es realitzen els corresponents informes que recullen la demanda d’informació sol·licitada per part dels organismes autonòmics, estatals o internacionals per a la millora de la qualitat de l’activitat assistencial.

En l’elaboració mensual d’informes de l’activitat desenvolupada i la recollida de la informació per a la facturació s’utilitzen fulls de càlcul. Es recull de forma diferenciada l’activitat desenvolupada a les consultes externes de l’hospital dels centres d’especialitats dependents, en hospitals de dia i als serveis de proves diagnòstiques i terapèutiques. Es comprova si les dades són correctes o si cal per corregir i completar en cas que sigui necessari. L’estadística s’obté a partir del registre d’activitat de consultes externes. Es registren els moviments del pacient a la consulta i els diagnòstics i procediments que se li han realitzat.

Tots els pacients remesos i proves per un metge autoritzat pel centre sanitari per sol·licitar consultes d’atenció especialitzada s’inclouen al registre centralitzat de l’activitat de consultes externes i proves diagnòstiques i terapèutiques.

El registre de l’activitat d’atenció primària desenvolupat s’ha de validar en el moment que les prestacions són programades i realitzades. Per a cada consulta cal identificar i registrar la informació provinent de cada unitat assistencial sobre l’activitat efectivament realitzada i la destinació del pacient.

El registre conté:

• Cites tramitades
  • S’han de validar les prestacions programades efectivament realitzades: si el pacient ha estat atès (urgent o programat) i l’hora d’atenció.
  • S’han d’identificar i registrar les visites programades no realitzades: el pacient no s’ha presentat.
  • S’han d’identificar les visites sense cita prèvia.
• Registre d’alta de pacients
• Destinació de pacients
• Finançament
• Codificació clínica de les altes
• Modificació, retoc o eliminació de prestacions (Només es poden utilitzar prestacions que estiguin contemplades a l’agenda i l’horari.)
• Modificació, retoc o eliminació de diagnòstics

A la majoria de centres el pacient queda registrat mitjançant el CIP o DNI per part dels TDAS o administratius o a través d’una màquina de control de presència que proporciona un tiquet de torn i dirigeix el pacient a la sala d’espera. Això permet controlar les esperes i els fluxos d’entrada a les sales de consultes al mateix temps que registra i captura l’assistència a les cites.

L’avaluació de l’atenció sanitària desenvolupada en l’atenció especialitzada està basada en l’anàlisi d’una sèrie d’indicadors que valoren tant el procés assistencial com l’ordenació dels recursos que intervenen en la consecució dels objectius sanitaris establerts.

Vegeu els indicadors més importants en els aspectes següents:

• Indicadors de resultats
• Indicadors de l’organització del procés assistencial

Accessibilitat

• L’accessibilitat està representada fonamentalment pel temps d’espera per a una primera visita i per a una prova diagnòstica, expressat en mesos.
• La capacitat per atendre pacients preferents per part de l’especialista s’expressa en temps d’espera per a una visita preferent.
• L’accés on time a les proves diagnòstiques també és un criteri d’accessibilitat.

Qualitat

• Enquestes de satisfacció dels usuaris i professionals.
• Índex de reingressos, pel mateix motiu i en un temps inferior a 30 dies, de les malalties cròniques prevalents.
• Freqüentació a urgències hospitalàries de la població.
• Percentatge de visites preferents respecte a les ordinàries.

Protocols

• S’han de fer protocols consensuats entre l’AP i l’AE pel que fa a la derivació des de l’AP cap a l’AE per motius de consulta amb una prevalença elevada. Per a aquests protocols han de definir-se els indicadors de seguiment i l’avaluació del compliment.
• S’han de fer protocols consensuats entre l’AP i l’AE pel que fa a la derivació des de l’AP cap a l’AE per al seguiment i el control de les malalties cròniques un cop estabilitzades. Per a aquests protocols cal definir indicadors de seguiment i l’avaluació del compliment.

Fer una validació dels indicadors d’activitat i de qualitat és de vital importància per al correcte funcionament del centre sanitari, i també perquè han de servir per avaluar els objectius pactats amb el CatSalut.

Alguns d’aquests indicadors són:

• Per valorar l’activitat realitzada a l’hospital i als centres d’especialitats diverses s’obtenen els següents indicadors d’activitat:
  • Nombre de sol·licituds d’assistència rebudes a l’hospital o centre especialitzat (des d’AP o atenció especialitzada)
  • Nombre de cites totals assignades
  • Nombre de reprogramacions realitzades
  • Nombre d’anul·lacions de cites realitzades
  • Nombre de visites programades realitzades
  • Nombre de visites programades no realitzades
  • Nombre de visites realitzades sense cita prèvia
• Sol·licitud de cita: es comptabilitzen les sol·licituds d’assistència ambulatòria registrades en el fitxer d’activitat ambulatòria programada.
• Desprogramació de la cita: es compten les modificacions relatives al canvi de data assignada o anul·lació de la cita, originada per ala pròpia institució o sol·licitada pel pacient.
• Primera visita per hora i per local (PVHL): es calcula el promig mensual de primeres consultes realitzades per cada hora i en cada local de consultes externes.
  
• Consultes successives per hora i per local (VSHL): es calcula el promig mensual de consultes successives realitzades per cada hora i en cada local de consultes externes.
  
• Visites d’especialista per hora i per local (VEHL): es calcula el promig mensual de consultes realitzades pels facultatius no jerarquitzades per a cada hora i en cada local de consultes externes.
  
• Indicadors de qualitat:
  • Percentatge de compliment de la programació (PCP):: es calcula el percentatge de prestacions programades realitzades en referència al nombre total de prestacions programades del període.
    
  • Percentatge d’activitat no programada (PANP): es calcula el precentatge de prestacions no programades realitzades respecte el número total de prestacions realitzades.
    
  • Temps mitjà de resolució de la sol·licitud d’assistència ambulatòria (TMRS): es calcula el temps mitjà en donar resposta a una sol·licitud d’assistència ambulatòria respecte el nombre total de sol·licituds.