Tramitació de derivacions de proves i tractaments

Un usuari no pot anar directament a un centre específic a fer-se proves (excepte un centre que dispensi atenció totalment privada), ja que s’hi accedeix per derivació. És a dir, les proves han de ser prescrites per un professional de l’equip d’atenció primària del CAP de referència de l’usuari o del servei d’urgències on l’hagin atès, si és el cas.

En cas que s’hagin tramitat proves diagnòstiques, normalment la gestió administrativa la du a terme el metge que atén el pacient en un centre sanitari i el lloc de les proves pot variar segons el tipus de la prova prescrita. Si es tracta d’una analítica sanguínia, les extraccions es poden fer als centres d’atenció primària (CAP) o a l’hospital. En cas d’altres tècniques diagnòstiques més sofisticades (ressonàncies magnètiques, TC amb contrast, puncions espinals per obtenir una mostra de líquid cefaloraquidi (LCR)), es poden fer en hospitals o centres especialitzats.

Als diferents serveis dels hospitals o centres sanitaris es generen o hi arriben diferents peticions de proves de laboratori o imatge i de diferents tractaments com ara l’hemodiàlisi, la quimioteràpia, etc. L’àrea responsable de la recepció de sol·licituds és l’àrea de derivació intercentres del servei d’admissions, que també s’encarrega del registre i la tramitació de sol·licituds a altres centres. El procediment de la recepció i gestió del procés administratiu pot variar segons l’hospital. En alguns casos, les propostes mèdiques arriben al servei d’admissions directament de la mà dels pacients o a través de les secretaries de cada consulta. En hospitals informatitzats, el menú del sistema d’informació hospitalària (SIH) de l’àrea d’admissions disposa d’una opció que permet introduir sol·licituds o propostes mèdiques de proves i tractaments, tant les dirigides al mateix centre com les que aquest dirigeix a un altre hospital.

Una vegada recollides les peticions de proposta, el servei d’admissions completa les dades de “recepció del pacient”: amb el CIP s’accedeix al fitxer mestre de pacients i es comprova si li correspon aquell hospital i si les dades coincideixen amb les dades de la petició de demanda assistencial. Aquest registre ha de garantir la correcta identificació del pacient, l’actualització de les seves dades variables, si és necessari, o la generació d’una nova història clínica si no la té oberta al centre. També es registren les dades del metge sol·licitat i la prestació sol·licitada.

En el cas de les proves de laboratori, a Catalunya es disposa del programa e-CAP (estació clínica d’atenció primària), que està connectat a vint laboratoris diferents, cadascun dels quals dona servei a un determinat nombre de centres. Aquests laboratoris fan servir un sistema d’informació de laboratori (SIL) per donar servei a la seva activitat diària. L’empresa proveïdora pot ser diferent en cada centre (Roche, Izasa, Dadebehring, LRC, Siemens, DAS). El circuit de petició de laboratoris e-CAP també dona servei a les peticions de consultes externes de diferents hospitals de l’ICS amb l’objectiu que el pacient no hagi de tornar un altre dia a l’hospital per fer-se l’extracció i que se la pugui fer al seu centre d’atenció primària més proper.

La majoria de centres es connecten amb e-CAP per enviar i rebre les dades a través de la mateixa xarxa de l’ICS (vegeu la figura).

Font: Laboratori e-CAP (juliol 2012)

El diagrama del circuit de petició als laboratoris representa un circuit en què un professional assistencial demana una petició de proves al laboratori per a la qual un TDAS o administratiu haurà de programar una visita d’extracció. Uns dies més tard el pacient torna al centre sanitari perquè li facin l’extracció de les mostres i un TDAS/administratiu s’encarrega de la reinformació de les visites, que consisteix a assignar un número d’etiqueta a cada pacient i una mostra. Aquestes mostres s’envien al laboratori que, en funció de les proves demanades, uns dies després envia els seus resultats a l’e-CAP.

Els passos a seguir per part del TDAS o administratiu són els següents:

• Accés a la pantalla de peticions de laboratori per donar d’alta una nova petició.
• Programació d’una visita d’extracció (SIAPweb).
• Presentació, el dia de l’extracció, del pacient al seu centre de salut perquè el personal d’infermeria li faci l’extracció de les mostres necessàries per a les proves demanades a la consulta del metge. Ha de portar el full de petició on consta el recordatori de la visita d’extracció i la relació de tubs i contenidors que l’extractor ha d’agafar per enviar al laboratori.
• Identificació, per part de l’extractor, de tots els tubs d’un mateix pacient amb les etiquetes de laboratori. Ha d’enganxar també una còpia de l’etiqueta al full de peticions que porti el pacient (totalment manual).
• Reinformació de la visita d’extracció: s’introdueix l’associació entre l’identificador de petició de l’e-CAP i el número d’etiqueta del laboratori.
• Enviament al laboratori.
• Càrrega de dades del laboratori.
• Consulta de dades ja incorporades a l’e-CAP (consulta de resultats d’una analítica en pantalla o en format PDF).

Les sol·licituds per a tractaments són necessàries en l’atenció farmacèutica que proporciona els medicaments i altres productes prescrits pels professionals sanitaris del sistema de salut. També inclou accions de promoció de la salut i de l’autocura, prevenció de malalties, educació sanitària i seguiment farmacoterapèutic de les persones.

La recepta mèdica és el document de caràcter sanitari, normalitzat i obligatori mitjançant el qual metges, odontòlegs i podòlegs legalment facultats per fer-ho, i en l’àmbit de les seves competències respectives, prescriuen als pacients els medicaments o productes sanitaris subjectes a prescripció mèdica per a la seva dispensació per part d’un farmacèutic o, sota la seva supervisió, a les oficines de farmàcia i farmacioles dependents o, d’acord amb el previst a la legislació vigent, en altres establiments sanitaris, unitats assistencials o serveis farmacèutics d’estructures d’atenció primària degudament autoritzats per a la dispensació de medicaments.

L’ordre de dispensació hospitalària per als pacients no ingressats és un document de caràcter sanitari, normalitzat i obligatori per a la prescripció per part de metges, odontòlegs i podòlegs dels serveis hospitalaris dels medicaments que exigeixin una particular vigilància, supervisió i control i que hagin de ser dispensats pels serveis de farmàcia hospitalària.

L’orde de dispensació és el document sanitari, normalitzat i obligatori, mitjançant el qual els professionals infermers en l’àmbit de les seves competències, i una vegada han estat facultats individualment amb la corresponent acreditació, permeten la dispensació de medicaments i productes sanitaris per un farmacèutic o, sota la seva supervisió, a les oficines de farmàcia i farmacioles dependents o, d’acord amb la legislació vigent, en altres establiments sanitaris, unitats assistencials o serveis farmacèutics d’estructures d’atenció primària degudament autoritzats.

Tots els procediments per fer derivacions de proves diagnòstiques i terapèutiques sol·licitats per completar el procés assistencial dels pacients es fan mitjançant aplicacions informàtiques.

En el nostre cas utilitzem el programari de gestió hospitalària Garesan-IOC per veure com es duen a terme aquests procediments.

A les consultes externes es dona l’activitat de tipus ambulatori: visites, proves, tractaments en hospitals de dia, etc. El pacient hi pot accedir de diferents maneres:

• Per sol·licitud del seu metge de capçalera
• Des de l’hospital: urgències, hospitalització o consultes externes
• Des d’altres hospitals

En el cas de primeres visites o proves sol·licitades des d’altres centres, la tramitació depèn de la situació del pacient:

• Pacients de l’àrea de referència: s’adjudica dia i hora per a la prova o la visita al mateix centre d’atenció primària, centre especialitzat o programa d’atenció a la salut sexual i reproductiva (PASSIR) o bé, un cop realitzada la sol·licitud, el pacient rep un avís de citació. El metge ha d’enviar la sol·licitud de visita a l’hospital, on un especialista la revisa i envia un avís de citació.
• Pacients d’altres comunitats autònomes: poden accedir a l’hospital a través dels circuits d’atenció a pacients d’altres comunitats establerts a la comunitat a la qual pertanyen.
• Pacient estrangers: els pacients comunitaris han d’aportar la targeta sanitària europea i els pacients extracomunitaris han de seguir els circuits establerts en els convenis internacionals vigents.

En cas de ser atesos en hospitals del SISCAT, la gestió es realitza d’igual manera, siguin públics o concertats. En cas de derivar el pacient a una altra comunitat autònoma per a la realització d’una prova o tractament, la sol·licitud s’ha de fer a través d’una petició expressa de la comunitat d’origen, i sempre en coordinació amb la comunitat de recepció.

En l’actualitat la gestió de les derivacions de proves i tractaments dirigides a altres centres es fa mitjançant la plataforma digital de salut (PDS), integrada en el Projecte IS3.

IS3 és un projecte d’interoperativitat per facilitar la integració entre els diferents sistemes d’informació (SI) dels proveïdors de salut afavorint la continuïtat assistencial i la gestió integrada de processos assistencials centrats en els ciutadans i adaptats a la realitat de cadascun dels territoris per posar-se al servei dels professionals de la salut.

Aquesta interoperativitat permet:

• Sincronitzar les derivacions en origen i destí, ja que cada derivació té un identificador únic (IdFlux).
• Parlar el mateix idioma que els catàlegs definits (prestacions, diagnòstics, EP, UP, centres, prioritats), integrat amb el nou servidor terminològic.
• Reunir la informació de tot el que ha passat amb la derivació als sistemes d’origen i destí, però també a la plataforma, fet que permet desenvolupaments per anàlisi 360º.
• Posar disponibles altres dominis d’integració: transport sanitari no urgent (SEM), comunicats de lesions (Departament de justícia), salut laboral, registres de salut, CatSalut, etc.
• Notificar esdeveniments: permet la possibilitat de comunicar quasevol esdeveniment que es produeix a trvés de Prealt (programa que té la finalitat d’assegurar la continuïtat assistencial en grups de població que requereixen una atenció especial), VinCat (programa de vigilància de malalties nosocomials als hospitals de Catalunya), ingrés/alta d’urgències i hospitalització, realització de proves diagnòstiques, etc.
• Millorar la informació rebuda d’altres sistemes i poder oferir-la als professionals a tots els nivells.
• Facilitar la presa de decisions amb informació en línia.

Gestió de regles

Les regles s’utilitzen per automatitzar i governar les decisions operatives que es repeteixen al llarg del temps que afecten processos assistencials (derivacions).

• Regles de sortida:
  • A partir d’una sèrie de paràmetres establerts, configurar un proveïdor de destí d’una derivació electrònica.
  • Configurar operacions rellevants sobre un flux d’interoperativitat.
  • Exemple de paràmetres: UP d’origen, edat, sexe del pacient, especialitat, prestació, tipus de prestació, prioritat…
• Regles d’entrada:
  • Rebre peticions d’un cert origen.
  • Configurar operacions rellevants sobre un flux d’interoperativitat.

El monitor funcional permet la visualització del procés de derivacions segons permís (centre, agrupació de centres, organització) i el seguiment i el control de l’estat de les derivacions entre els diferents nivells assistencials i proveïdors.

La derivació d’un pacient des de l’atenció primària a un metge especialista, a una prova diagnòstica o terapèutica o a un centre hospitalari segueix el circuit següent:

1. El pacient va a la consulta del CAP amb una patologia.
2. El metge de capçalera visita el pacient. Si considera que requereix la vista d’un especialista, prova diagnòstica o terapèutica, fa la petició al sistema.
3. Amb la programació en línia, el pacient surt de la consulta amb dia i hora de visita a l’especialista.
4. El pacient es visita físicament o per interconsulta (on els professionals es comuniquen per donar resposta a la patologia sense que el pacient s’hagi de desplaçar), es fa la prova diagnòstica o terapèutica. En tot moment, tant els professionals com el pacient tenen accés a la informació a l’app La meva salut o HC3 (peticions de proves, agenda i resultats). També es poden activar esdeveniments i altres avisos. Els professionals poden conèixer l’evolució del seu pacient al moment.
5. Aquest sistema comporta:
   • Més eficiència
   • Més rapidesa
   • Menys errors
   • Identificació inequívoca del pacient
   • Informació per a professionals i pacients a temps real

Els dominis IS3 corresponen als diferents fluxos de missatgeria que es poden fer entre dues entitats, el més estès és el de derivacions. Actualment es pot dir que el cent per cent de l’atenció primària (AP) i l’atenció especialitzada (AE) estan integrades, i s’està avançant amb sociosanitaris i salut mental.

En el cas del transport sanitari no urgent o la prescripció de teràpies respiratòries a domicili es poden gestionar com qualsevol altra derivació com, per exemple, una prova diagnòstica o una primera visita.

Aquests dominis també permeten demanar que un altre centre presti un servei assistencial a un pacient a qui el seu centre no li pot prestar, que avisi quan està planificat i quan ja ha realitzat la prestació o el servei i que, a més, retorni la informació necessària (amb informe o dades estructurades). Tot això, en línia.

Un altre domini és la notificació d’esdeveniments, que és un missatge enviat des d’una entitat per avisar-ne una altra d’algun esdeveniment important. També, en línia.

Dominis de derivacions

Els dominis de derivacions inclouen:

• Derivacions simples amb programació a destí
• Derivacions simples amb programació a origen
• Derivacions entre professionals sense pacient (interconsulta)
• Telemedicina
• Radiologia
• Medicina nuclear
• Proves diagnòstiques
• Productes intermedis
• Laboratori i anatomia patològica
• Integració amb salut laboral
• Integració amb Institut Català d’Avaluacions Mèdiques (ICAM)
• Ingrés a urgències
• Alta a urgències
• Ingrés a hospitalització
• Alta a hospitalització
• Programa PreAlt
• VinCat: avís d’infecció nosocomial
• Notificació de documents rellevants
• Integració amb registres de salut (departament, CatSalut, etc.)

El registre de sol·licituds d’assistència des del propi centre a la base de dades o el sistema informàtic ha de contenir, com a mínim, les dades següents:

• Identificació del pacient.
• Identificació del sol·licitant (centre, servei, unitat i metge signant de la proposta).
• Prestació sol·licitada (centre, servei, unitat, metge signant de la proposta).
• Identificació de la unitat, servei i hospital de destinació.
• Data de sol·licitud.
• Data de tramitació i de resolució (sol·licitants d’autorització).
• Data de recepció/enviament dels resultats.

Així mateix, al sistema han de quedar registrades les sol·licituds següents:

• Sol·licitud d’assistència cap a altres centres i des d’altres centres.
• Sol·licitud de trasllat a centres assistencials de referència del pacient (des de o cap a l’hospital).

Tots aquests registres de sol·licitud són una eina bàsica per calcular els indicadors d’activitat i de qualitat que utilitza el centre sanitari. Alguns d’aquests indicadors són:

1. Indicadors d’activitat assistencial
   • Promig mensual de sol·licituds d’assistència cap a altres centres:
     
   • Distribució de proves sol·licitades per demandant, centre de realització.
   • Promig mensual de sol·licitud d’assistència des d’altres centres:
     
   • Distribució de proves realitzades per altres centres per tipus de prestació, centre sol·licitant.
   • Nombre d’intervencions quirúrgiques derivades a altres centres.
   • Sexe i edat dels pacients.
   • Derivacions per diferents patologies.
   • Patró estacional de les derivacions.
   • Taxa de derivacions per a ingrés hospitalari.
2. Indicadors de qualitat
   • Temps mitjà de tramitació de les sol·licituds d’assistència:
     
   • Percentatge de sol·licituds no resoltes:
     
   • Hores d’estada a urgències segons patologies.
   • Dies d’hospitalització segons patologies.