Els models sanitaris

El concepte de salut ha anat evolucionant al llarg del temps, des de la visió simplista i negativa que definia la salut com l’absència de malaltia, passant per una concepció de la salut com un estat de benestar biopsicosocial, fins a arribar a una visió positiva de la salut, que la defineix com un estil de vida que ens permet un ple desenvolupament personal i social.

L’OMS defineix la salut com “un estat de complet benestar físic, mental i social, i no únicament l’absència d’afeccions o malalties” (Conferència Internacional de la Salut, Nova York, 1942). Aquesta definició té aspectes positius, ja que introdueix el concepte de benestar i inclou també la part mental i social, però també conté aspectes negatius: és una definició utòpica, estàtica i subjectiva.

L’estat de salut és un concepte dinàmic que depèn de diferents factors, com poden ser els hàbits de vida (fer activitat física diària o seguir una dieta mediterrània), la genètica, les relacions humanes, les activitats d’oci i l’accés a l’educació, la sanitat, l’habitatge digne, unes condicions ambientals saludables, etc. En tot cas, el foment integral de la salut, tant personal com comunitària, hauria de ser la base de qualsevol sistema de salut per aconseguir un sistema més sostenible i eficaç al llarg del temps.

A taula es reflecteix com ha evolucionat el concepte de salut i malaltia en base al context social en què es va donar cada definició:

Un sistema sanitari és un conjunt d’estructures organitzatives, centres de serveis i activitats que pertanyen al sector públic i/o privat que tenen la finalitat d’atendre les necessitats de salut de la població.

Els diferents sistemes de salut existents venen determinats pel model polític, la propietat dels recursos sanitaris, el finançament del sistema, l’estructura social de la població, etc. Presenten les següents particularitats:

• Paper de l’Estat:
  • Planificació centralitzada o descentralitzada
  • Titularitat pública o privada
  • Coexistència dels centres amb titularitat pública i privada
• Pràctica de la medicina i cures sanitàries:
  • Depenent dels recursos disponibles i l’objectiu, hi ha sistemes que opten per tenir un paper més preventiu i d’altres més curatiu.
• Influència d’associacions professionals i altres organitzacions: Creu Roja, ONG, organitzacions religioses, de voluntariat…
• Paper personal en la cura de la pròpia salut: grau d’educació sanitària, nivell de compromís, accés a la informació, etc.

En la majoria de països amb prou recursos els sistemes sanitaris abasten la medicina curativa, preventiva i rehabilitadora.

La prestació d’assistència sanitària en la majoria de països de la CEE formen part d’un sistema de seguretat social (SS), entès com un sistema general de prestacions de caire públic que té l’objectiu de garantir el màxim benestar social de la població.

Les principals característiques d’aquests sistemes de seguretat social són:

• Tipus de gestió: pública o privada
• Cobertura a la població:
  • A tots els ciutadans o universal
  • Només als treballadors que cotitzen en el sistema
  • A tots els treballadors
• Temps de cotització per tenir dret a la prestació
• Responsabilitat pública o privada del sistema

Alguns exemples de models sanitaris europeus són:

Model Beveridge, 1942. National Health System (NHS). Gran Bretanya

Adoptat inicialment per països del nord d’Europa: Dinamarca, Finlàndia, Irlanda, Noruega, Suècia, el Regne Unit. A partir de la dècada de 1970, present en països com Espanya, Grècia, Itàlia i Portugal.

Característiques principals d’aquest model:

• Cobertura universal
• Finançament a través d’impostos
• Gestió realitzada per les administracions públiques
• Control parlamentari del govern
• Pressupost global limitat rebut pels centres assistencials i hospitalaris
• Professionals que treballen en el sistema són generalment empleats públics.

L’evolució d’aquest sistema en alguns països ha incorporat la gestió privada d’alguns centres o serveis i l’aportació directa dels usuaris al copagament de determinades prestacions, com la farmacèutica.

Model Bismark, 1881. Seguretat Social. Alemanya

Instaurat a Alemanya pels treballadors de la indústria més desfavorits, va ser adoptat per països com França, Bèlgica, els Països Baixos i Àustria.

Característiques principals d’aquest model:

• Finançament per quotes obligatòries que paguen les empreses i els treballadors i que es gestionen a través de fons públics.
• Aquests fons contracten personal sanitari autònom i hospitals que funcionen amb un pressupost global limitat

Els sistemes sanitaris poden gestionar-se, organitzar-se i finançar-se de diverses maneres. La forma en què això es fa a cada país té relació amb el seu règim de seguretat social (vegeu la figura).

Font: A. Duran. Políticas y sistemas sanitarios, 2004

Els organismes internacionals de salut són organitzacions que intenten emprendre i desenvolupar esforços a nivell mundial sobre salut pública. Aquests organismes tenen com a missió establir normes, promoure i seguir la seva aplicació a la pràctica, seguir de prop la situació en matèria de salut i determinar les tendències sanitàries.

Els principals organismes són els següents són l’OMS i altres organismes internacionals.

L’OMS va ser fundada l’any 1948, amb seu a Ginebra, i actua en relació amb l’Organització de les Nacions Unides (ONU) amb una autoritat directiva i coordinadora en tots els aspectes relacionats amb la salut a escala mundial.

Aquesta organització elabora periòdicament, i des de la seva fundació, informes relatius a l’estat de salut de la població. Consulteu l’Informe sobre la salut al món 2010, on s’identifica allò que els països poden fer per modificar els seus sistemes de finançament per tal d’avançar més ràpidament cap a la cobertura universal de l’assistència sanitària i mantenir el que ja s’ha aconseguit.

Durant la pandèmia per covid-19 ha estat l’organisme encarregat de difondre la informació de la comunitat científica en relació amb la malaltia amb els serveis d’epidemiologia dels països i coordinar una acció conjunta, tant des d’un punt de vista de mobilització de recursos sanitaris com de recomanacions preventives de la infecció a la població.

L’any 1977, a la XXX Assemblea Mundial de Salut, l’OMS va fixar un objectiu primordial per al futur: “Assolir per a tots els ciutadans del món, l’any 2000, un grau de salut que els permeti dur una vida socialment i econòmica productiva”. L’any següent, a la ciutat russa d’Alma-Ata, 134 governs i altres organitzacions van tractar el tema de l’atenció primària com element imprescindible per aconseguir l’objectiu: “Salut per a tots a l’any 2000”. En la declaració sorgida d’aquesta conferència figuren, entre d’altres, les següents qüestions fonamentals:

• La salut és un dret fonamental.
• Hi ha una gran desigualtat en l’estat de salut de la població mundial.
• Els governs són els responsables de tenir cura de la salut i aquesta requereix també la participació i l’autoimplicació de la comunitat.

UNESCO (United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization): Organització de les Nacions Unides per a l’Educació, la Ciència i la Cultura.

OIT: Organització Internacional del Treball

UNICEF: Fons Internacional de les Nacions Unides per a la Infància

WFP: Programa Mundial dels Aliments

I també hi ha nombroses organitzacions no governamentals (ONG) que participen en la promoció, prevenció i actuacions relacionades amb la salut. Alguns exemples són:

• Metges Sense Fronteres
• Medicus Mundi
• Creu Roja Internacional
• Agència de la ONU per els refugiats (ACNUR)
• Unió Internacional per a l’Educació Sanitària de la Població

El desenvolupament de la cobertura sanitària prevista a la Constitució espanyola de 1978 es produeix a partir de la Llei general de sanitat, de 1986, que estableix que l’assistència sanitària s’estengui a tota la població espanyola. Aquesta llei es va formular per dues raons: provenir d’un mandat de la Constitució espanyola i perquè, en l’article 43 i en l’article 49 del text normatiu fonamental, s’estableix el dret de tots els ciutadans a la protecció de la salut.

La llei reconeix el dret a obtenir les prestacions del sistema sanitari a tots els ciutadans i als estrangers residents a Espanya, mentre que el Decret d’universalització de 1989 va donar cabuda, al sistema nacional de salut, a les persones sense recursos econòmics i sense cap tipus de cobertura.

El repartiment de competències a les comunitats autònomes fa que, a Catalunya, el CatSalut tingui com a principal objectiu garantir a la ciutadania de Catalunya l’accés a un sistema d’atenció sanitària de cobertura pública, integral, universal, equitativa i de qualitat.

La Constitució Espanyola de 1978 regula els deures i drets fonamentals dels ciutadans, la forma i l’estructura de l’Estat.

El seu capítol tercer sobre els principis rectors de la política social i econòmica inclou l’article 43, on:

• Es reconeix el dret de tots els espanyols a la protecció de la salut.
• Correspon als poders públics organitzar i tutelar la salut pública mitjançant les prestacions, els serveis necessaris i les mesures preventives.
• Aquests poders públics han de custodiar la salut pública promovent la salut i prevenint la malaltia en un sentit ampli: vetllant per la salut de consumidors i usuaris i per la higiene en el treball, protegint o incrementant la qualitat de vida i del medi ambient, etc.

La Constitució estableix l’organització de l’Estat en comunitat autònomes, províncies i municipis, i que totes aquestes entitats tenen independència per a la gestió dels seus propis interessos. Per tant, l’Estat ha descentralitzat el sistema sanitari transferint la seva organització i gestió a les comunitats autònomes. Tanmateix, l’Estat finança el sistema a través dels seus pressupostos generals i de la Seguretat Social.

La Llei General de Sanitat desenvolupa el dret de la població a la protecció de la salut establert en la Constitució. En el seu primer article assenyala el seu objecte: “La regulació general de totes les accions que permetin fer efectiu el dret a la protecció de la salut reconegut en l’article 43 i concordants de la Constitució”.

Mitjançant aquesta llei s’instaura el sistema nacional de salut (SNS), que integra diversos subsistemes sanitaris públics dispersos fins aleshores, i es constitueix com un conjunt coordinat dels serveis de salut de les comunitats autònomes.

Característiques definides en la Llei General de Sanitat:

• El SNS és el conjunt dels serveis de salut de l’Administració de l’Estat i de les comunitats autònomes, és a dir, un sistema de cobertura universal finançat públicament, orientat a la promoció de la salut i a la prevenció de la malaltia, amb la finalitat bàsica de l’accés equitatiu als serveis de salut.
• Tots els establiments queden integrats en una única xarxa.
• El sistema es finança amb aportacions dels organismes públics, cotitzacions a la Seguretat Social i taxes per a la prestació de diferents serveis.

La Llei General de Sanitat:

• Estableix la universalitat de la cobertura sanitària.
• Estableix el principi d’equitat, entesa com una garantia a l’accés al SNS i a les prestacions sanitàries en condicions d’igualtat efectiva.

Aspectes rellevants de la Llei General de Sanitat:

• Extensió dels serveis a tota la població.
• Prestació d’atenció integral a la salut, promoció, prevenció, curació i rehabilitació.
• Creació d’una xarxa integrada d’hospitals del sector públic i accessibilitat de tota la població, sigui quina sigui la zona geogràfica de referència, als recursos sanitaris.
• Possibilitat de vinculació d’hospitals i centres privats al sistema nacional de salut, en funció de les necessitats assistencials.
• Lliure elecció de metge en l’atenció primària.
• Concreció del sistema de finançament a partir dels ingressos de l’Estat.
• Descentralització i determinació de les competències de les diferents administracions públiques: Estat, comunitats autònomes, corporacions locals.
• Reconeixement del dret a l’exercici lliure de les professions sanitàries, així com a la llibertat d’empresa en el sector sanitari, dictats de les normes que regiran les relacions entre sistema públic i sector privat.

El sistema nacional de salut a l’Estat espanyol s’organitza en dos nivells assistencials:

• Atenció primària
• Atenció especialitzada

L’atenció primària posa a disposició de la població una sèrie de serveis bàsics de salut a una distància mitjana de quinze minuts del seu lloc de residència. Aquests dispositius assistencials principals són els centres de salut on treballen equips multidisciplinaris i es realitzen tasques de promoció de la salut i prevenció de les malalties.

Atenent als principis de l’accessibilitat i l’equitat, l’atenció primària arriba fins al domicili de la persona que ho requereixi quan sigui necessari.

L’atenció especialitzada es presta en centres d’especialitats i en hospitals, de manera ambulatòria i en règim d’ingrés. En aquesta organització, la ubicació de recursos assistencials respon, bàsicament, a una planificació sobre demarcacions demogràfiques delimitades, les àrees de salut, establertes per cada comunitat autònoma i, sobretot, responent a la idea de proximitat dels serveis sanitaris als usuaris.

Les àrees de salut se subdivideixen en zones bàsiques de salut, que són el marc territorial de l’atenció primària. Cada àrea disposa d’un hospital general com a referent per a l’atenció especialitzada. En alguns serveis de salut existeixen estructures organitzatives intermèdies entre l’àrea de salut i la zona bàsica de salut (vegeu la taula).

En l’actualitat hi ha tres sistemes administratius i organitzatius: central, autonòmic i local.

Les funcions de l’administració central són les següents:

• Relacions sanitàries internacionals
• Definició del model sanitari
• Coordinació general de la sanitat
• Estadístiques sanitàries d’interès nacional
• Inspecció general de les activitats delegades
• Normativa sobre productes farmacèutics

L’organisme que té assignades les competències en matèria de sanitat és el Ministeri de Sanitat, que és el responsable de proposar i executar les directrius del Govern sobre política de salut, planificació i assistència sanitària. Vegeu a figura l’organigrama on es poden observar les diferents estructures organitzatives del ministeri:

Font: Ministeri de Sanitat

Les funcions de l’administració autonòmica són:

Els serveis de salut de les diferents comunitat autònomes s’estructuren en àrees de salut o demarcacions que s’estableixen segons criteris demogràfics, culturals, socioeconòmics, geogràfics, etc. Les àrees de salut desenvolupen les seves activitats en l’àmbit de l’atenció primària de salut mitjançant equips d’atenció primària o bé en el nivell d’atenció especialitzada en hospitals i/o centres especialitats que depenen funcionalment dels hospitals.

Cadascuna d’aquestes àrees de salut està subdividida en zones bàsiques de salut (ZBS) que s’encarreguen del primer nivell assistencial.

L’1 de gener de 1991 entra en funcionament el Servei Català de la Salut, creat per la LOSC com a ens públic de caràcter institucional, adscrit al Departament de Salut i configurat per tots els centres, els serveis i els establiments sanitaris públics i de cobertura pública de Catalunya.

La LOSC va recollir la xarxa hospitalària d’utilització pública (1986), la primera xarxa de cobertura pública que aglutinava centres de diversa titularitat i formalitzava la col·laboració continuada i estable dels hospitals que prestaven serveis sanitaris de cobertura pública.

Posteriorment, es van anar constituint altres xarxes, com la sociosanitària i la de salut mental.

Des d’aleshores, el CatSalut (com es coneix el Servei Català de la Salut de forma abreujada) és l’eix fonamental de l’ordenació sanitària del nostre país, i neix amb la voluntat i objectiu de planificar, finançar, comprar i avaluar els serveis sanitaris; si bé aquestes funcions s’han anat adaptant i redefinint amb el temps, per tal d’aconseguir adaptar el model a les noves necessitats.

Així, doncs, el nostre sistema de salut queda configurat a partir d’un model públic, centrat en l’atenció a la persona, i que respon i consolida la realitat del nostre territori i les singularitats històriques del context sanitari català; fruit de l’esforç, entre d’altres, de la societat civil, les entitats socials i l’Administració local.

El CatSalut té com a principal objectiu garantir l’atenció sanitària de cobertura pública, integral i de qualitat a la ciutadania de Catalunya

Amb data 2019, a Catalunya hi ha el següent diagrama estructural (vegeu la taula):

Les conselleries de sanitat de cada comunitat duen a terme les accions de planificació general, els criteris d’actuació i la proposta d’assignació pressupostària. També tenen competències en el desenvolupament normatiu en matèria de:

• Sanitat i higiene
• Ordenació farmacèutica
• Seguretat social

La Llei General de Sanitat contempla que cada comunitat autònoma ha d’elaborar un pla de salut que comprengui totes les accions sanitàries necessàries per complir els objectius dels respectius serveis de salut. Aquest pla de salut s’estructura en diferents fases:

• Anàlisi de la situació de salut en la població
• Identificació de problemes
• Definició d’objectius i intervencions necessàries en relació als problemes sanitaris
• Definició dels criteris d’avaluació d’aquestes intervencions

L’Estat, per la seva banda, pot establir plans de salut conjunts amb les comunitats autònomes mitjançant la fórmula del pla integral de salut.

La salut a l’Estat espanyol està finançada mitjançant les cotitzacions socials, els impostos, el pagament directe per part dels pacients i les primes d’assegurances privades (vegeu la figura):

Font: Ministeri de Sanitat

A través del pagament dels impostos, surten els pressupostos amb els quals es finança la sanitat de les comunitats autònomes per poder tenir cobertura en atenció primària i als centres d’atenció especialitzada, subvencionar part de la despesa farmacèutica (sistema de copagament) i rebre una atenció en hospitals privats i professionals privats, mitjançant els concerts que tenen aquests serveis amb les conselleries de sanitat.

D’altra banda, gràcies a les cotitzacions socials es poden sufragar les mútues d’accidents de treball i malalties professionals, l’Institut Social de la Marina i les mutualitats de funcionaris públics.

A part d’aquests pressupostos que, directament o indirectament, surten dels impostos dels ciutadans, hi ha l’opció de rebre una assistència sanitària privada, ja sigui perquè les persones sufraguen de les seves butxaques aquesta atenció o perquè tenen una assegurança sanitària privada.

Quant al pressupost sanitari, vegeu una comparativa de la despesa sanitària de les diferents comunitats i l’evolució del 2007 fins al 2021 (vegeu la figura):

Font: 'Ministerio de Sanidad'

L’evolució del pressupost global des del 2007 va augmentar durant tres anys consecutius, però coincidint amb la crisi va disminuir des del 2010 i no es van recuperar aquests valors fins al 2017. A partir d’aquest any, l’evolució va ser positiva (vegeu la figura):

Font: Ministeri de Sanitat

Podeu veure l’evolució del pressupost global en matèria de sanitat entre les diferents comunitats autònomes a figura). En aquesta darrera taula es pot observar la variació interanual del pressupost (els resultats en negatiu indiquen una davallada del pressupost general que van rebre algunes comunitats).

Font: Ministeri de Sanitat