Les constants vitals

La termoregulació o regulació de la temperatura és la capacitat per modificar la seva temperatura dins de certs límits, fins i tot quan la temperatura circumdant és força diferent del rang de temperatures-objectiu.

El terme s’utilitza per descriure els processos que mantenen l’equilibri entre guany i pèrdua de calor. Si s’afegeix o treu una determinada quantitat de calor a un objecte, la seva temperatura augmenta o disminueix, respectivament, en una quantitat que depèn de la seva capacitat calorífica específica amb un ambient.

En l’estat estacionari, la taxa a la qual es produeix calor (termogènesi) s’equilibra per la taxa a la qual la calor es dissipa a l’ambient (termòlisi). En cas de desequilibri entre termogènesi i termòlisi es produeix un canvi en la taxa d’emmagatzematge de calor corporal i consegüentment un canvi en el contingut de calor del cos i en la temperatura corporal.

La temperatura normal del cos humà, també coneguda com normotèrmia o eutèrmia, és el rang de temperatura típic, uns 36-37 ºC. La temperatura corporal individual depèn de l’edat, l’esforç, la infecció, el sexe i l’estat reproductiu de l’individu, l’hora del dia, el lloc del cos on es fa la mesura, l’estat de consciència del subjecte (despert, adormit o sedat), el nivell d’activitat i l’estat emocional. Normalment es manté dins d’aquest rang per termoregulació.

Un punt de fixació de temperatura és el nivell al qual el cos intenta mantenir aquesta. Quan el punt de consigna és elevat, el resultat és una febre. La majoria de les febres són causades per malalties infeccioses i es poden reduir, si es vol, amb medicaments antipirètics.

Un organisme a temperatura òptima es considera afebril (sense febre); si la temperatura augmenta, el resultat és la hipertèrmia.

En la síndrome febril (conjunt de símptomes i signes) el signe principal és la hipertèrmia, encara que no és imprescindible, ja que pot haver-hi febre sense hipertèrmia. La hipertèrmia és el signe principal, el més freqüent, el més fàcil de mesurar i el primer que es manifesta. La febre és la resposta de l’organisme a agents de naturalesa infecciosa (que és el més freqüent) o a causes no infeccioses (lesions en certs territoris nerviosos…). Es diu llavors febre sèptica en el primer cas i asèptica en el segon. Entre els nivells de febre, distingim:

• Febrícula: quan la temperatura axil·lar es troba entre 37,1 i 37,9 ºC.
• Hipertèrmia: quan la temperatura axil·lar es troba entre 38 i 40 ºC. També s’anomena pirèxia.
• Hiperpirèxia: quan la temperatura axil·lar és major de 40 ºC. En l’ésser humà, les temperatures superiors a 42 ºC usualment són mortals.

La temperatura està regulada en l’hipotàlem. Un activador de la febre anomenat pirogen causa l’alliberament de la prostaglandina E2 (PGE2). PGE2 al seu torn actua sobre l’hipotàlem, que crea una resposta sistèmica en el cos, la qual cosa fa que els efectes generadors de calor coincideixin amb un nou punt de fixació de temperatura més alta. En molts aspectes, l’hipotàlem funciona com un termòstat. Quan el punt de fixació és elevat, el cos augmenta la temperatura a través de la generació activa i la retenció de calor.

Un pirogen és una substància que indueix febre. Pot ser intern (endogen) o extern (exogen) al cos. El lipopolisacàrid de substància bacteriana (LPS), present a la paret cel·lular de bacteris gramnegatius, és un exemple d’un pirogen exogen.

La podem mesurar a l’axil·la, la boca i el recte. Existeixen molts factors que l’afecten, com l’edat, l’hora del dia, l’activitat física, el sexe, els estats emocionals i l’ambient. En general, la temperatura rectal acostuma a ser 0,5 ºC més que l’oral, i aquesta, 0,5 ºC superior a l’axil·lar.

És freqüent, en les unitats de cures intensives (UCI), la implantació de catèters, com el de Swan-Ganz o PICCO plus (vegeu la figura), per al diagnòstic i tractament del pacient hemodinàmicament compromès. El TCAI té un paper de preparació del material i col·laboració en els procediments d’implantació i retirada del dispositiu, així com en el seguiment i l’anotació de les lectures dels pacients portadors segons pauta mèdica i anotació a la gràfica.

En el cas del catèter, aquest s’insereix en els vasos sanguinis, permetent disposar d’un monitoratge constant (vegeu la figura):

1. Llum proximal, 2. Termistor, 3. Llum d'inflat de la pilota, 4. Llum distal; A. Vena cava superior, B. Aurícula dreta, C. Ventricle dret, D. Artèria pulmonar.

Les ones de pressió es mouen al llarg dels vasos sanguinis, que són flexibles, però no són provocades pel moviment de l’avanç de la sang. Quan el cor es contrau, la sang és expulsada a l’aorta i aquesta s’expandeix. En aquest punt és quan l’ona de distensió (ona de pols) és més pronunciada, però es mou relativament de manera lenta (de 3 a 6 m/s). A mesura que viatja cap als vasos sanguinis perifèrics, disminueix gradualment i es fa més ràpida. La seva velocitat és de 7 a 10 m/s en les grans branques arterials i de 15 a 35 m/s en les artèries petites.

El terme pols també es fa servir, encara que incorrectament, per referir-se al batec del cor, mesurat habitualment en pulsacions per minut. El pols és una mesura correcta de la freqüència cardíaca. Sota certes circumstàncies, com en el cas de les arrítmies, alguns batecs del cor són inefectius i l’aorta no s’expandeix prou per crear una ona de pressió palpable; es registra un pols irregular i el ritme cardíac pot ser molt més elevat que el pols. En aquest cas, el ritme cardíac estaria determinat per l’auscultació de l’àpex cardíac, però en aquest cas no és el pols.

El dèficit de pols (diferència entre els batecs del cor i les pulsacions a la perifèria) es determina mitjançant la palpació de l’artèria radial i l’auscultació simultània de l’àpex cardíac.

Un pols normal, en el cas d’un adult sa en descans, oscil·la entre les 60 i les 80 pulsacions per minut. Les pulsacions poden caure fins a les 40 pulsacions en algunes fases del somni i poden pujar fins a les 200 pulsacions durant un exercici físic intens. Normalment, el pols és més ràpid en les persones més joves. El pols en repòs per a un nadó és tan alt o més que el d’un adult fent un exercici intens.

A banda de la seva velocitat, el pols té altres qualitats que reflecteixen l’estat del sistema cardiovascular, com ara el seu ritme, l’amplitud i la forma de l’ona de pols. Certes malalties provoquen canvis característics en aquestes qualitats.

Per prendre el pols es palpa manualment amb el dit índex i el del mig; no es pot prendre amb el dit polze, ja que aquest té pols propi. Els dits s’han de situar prop d’una artèria i pressionar suaument contra una estructura interna ferma, normalment un os, per poder sentir el pols. Una forma alternativa de trobar el pols és sentir el batec del cor. Això es fa sovint amb un estetoscopi.

Les zones on podem mesurar el pols són molt variedes (vegeu la figura) :

• Pols radial: localitzat al costat del canell més proper al polze (artèria radial).
• Pols cubital o ulnar: localitzat al costat del canell més proper al dit petit (artèria cubital).
• Pols carotidi: localitzat al coll (caròtide). La caròtide s’ha de palpar suaument, ja que estimular els seus vasos receptors amb una palpació vigorosa pot provocar bradicàrdia severa o fins i tot aturar el cor en algunes persones sensibles. A més, les dues artèries caròtides d’una persona no s’han de palpar simultàniament, per evitar el risc de síncope o isquèmia cerebral.
• Pols braquial: localitzat entre els bíceps i els tríceps, al costat medial de la cavitat del colze; utilitzat sovint en infants, en lloc del pols carotidi (artèria braquial).
• Pols femoral: localitzat a la cuixa (artèria femoral).
• Pols popliti: localitzat sota el genoll, a la fossa poplítia.
• Pols dorsal del peu: localitzat a l’empenya del peu (artèria dorsal del peu).
• Pols tibial posterior: localitzat darrere del turmell sota el mal·lèol medial (artèria tibial posterior).
• Pols temporal: localitzat sobre la templa, directament davant de l’orella (artèria temporal).

Un pols normal és regular en ritme i força. El normal és que el temps entre pols i pols sigui relativament constant, i si és irregular constitueix una arrítmia. La característica de la seqüència de les pulsacions és denominada ritmicitat.

Un pols irregular pot ser degut a l’arrítmia sinusal, els batecs ectòpics, la fibril·lació auricular, la taquicàrdia auricular paroxística, l’aleteig auricular, el bloqueig cardíac parcial, etc.

Es diu intermitent el pols intermitent que surt dels batecs al pols. Exemples de pols regularment intermitent (regularment irregular) inclouen el pulsus bigeminus, el bloqueig atrioventricular de segon grau. Un exemple de pols irregular intermitent (irregularment irregular) és la fibril·lació auricular.

Una arrítmia és una alteració del ritme cardíac. Però per entendre millor què és una arrítmia abans hem de saber com i per què batega el cor. Els batecs del cor ocorren com a conseqüència d’uns impulsos elèctrics que fan que les aurícules i els ventricles es contreguin de manera adequada, sincrònica i rítmica. La freqüència cardíaca normalment oscil·la entre 60 i 80 batecs per minut (bpm), i respon a la següent seqüència:

1. L’impuls elèctric del cor s’inicia en el node sinusal, emplaçat a l’aurícula dreta.
2. D’aquí passa per les aurícules al node auriculoventricular, situat en la unió de les aurícules amb els ventricles, i arriba als ventricles pel feix de His.
3. Finalment, aquest estímul es condueix pels ventricles a través del sistema Purkinje.

Hi ha tres causes de les arrítmies cardíaques, que apareixen perquè:

• L’impuls elèctric no es genera adequadament.
• L’impuls elèctric s’origina en un lloc erroni.
• Els camins per a la conducció elèctrica estan alterats.

Podem classificar les arrítmies:

• Pel seu origen:
  • Supraventriculars: s’originen abans del feix de His, és a dir, a les aurícules o al node auriculoventricular.
  • Ventriculars: s’originen en els ventricles.
• Per la seva freqüència cardíaca:
  • Ràpides o taquicàrdies: freqüència superior als 100 bpm.
  • Lentes o bradicàrdies: freqüència per sota dels 50 bpm.
• Per la seva manera de presentació:
  • Cròniques: de caràcter permanent.
  • Paroxística: es presenten en ocasions puntuals.

Les arrítmies poden causar símptomes com palpitacions, mareig, síncope, dolor toràcic o pèrdua de coneixement, però també poden passar inadvertides i detectar-se casualment quan es fan proves diagnòstiques.

Per fer el diagnòstic cal demostrar que hi ha una alteració en l’activitat elèctrica cardíaca. La prova diagnòstica de referència és l’electrocardiograma, però té el desavantatge que només registra l’activitat elèctrica cardíaca en el moment en què s’està realitzant i per tant només ens mostra si hi arrítmies en aquest moment.

De vegades es poden utilitzar altres proves, com el Holter, que registra l’activitat elèctrica cardíaca durant un període de temps més prolongat (un o més dies). O, més rarament, els Holter implantables, que es col·loquen sota la pell mitjançant una senzilla intervenció quirúrgica; es poden dur durant anys i es reserven per a pacients en els quals se sospiten arrítmies greus que no s’han pogut detectar mitjançant altres mètodes (vegeu la figura).

Quan se sospita que hi ha una arrítmia relacionada amb l’esforç físic pot fer-se una prova d’esforç. D’altra banda, també pot estudiar-se en profunditat el sistema de conducció cardíac i intentar reproduir les arrítmies mitjançant l’anomenat estudi electrofisiològic, que es fa introduint uns cables a l’interior del cor, generalment des de les venes de les cames (vena femoral), que permeten registrar l’activitat elèctrica cardíaca i estimular al cor per reproduir arrítmies. També sol ser important esbrinar si hi ha alguna alteració estructural del cor associada a l’arrítmia, per la qual cosa pot fer-se una ecocardiografia.

Pel que fa a la previsió, el pronòstic depèn del tipus d’arrítmia i de l’estat basal del pacient. En general, les bradiarrítmies tenen un pronòstic bo després de ser tractades, i entre les taquiarrítmies, les supraventriculars tenen un pronòstic més favorable que les ventriculars.

El tractament a seguir depèn del tipus d’arrítmia, de la seva causa i de les característiques del pacient; en distingim:

• Bradiarrítmies. Un cop resoltes possibles causes no cardíaques, de vegades poden necessitar, per al seu tractament, la col·locació d’un marcapassos, que és un dispositiu que s’implanta sota la pell i que té uns cables que arriben fins al cor, de manera que registren la seva activitat elèctrica i l’estimulen quan cal.
• Taquiarrítmies. També és molt important tractar els factors que hi predisposen o que les agreugen (isquèmia cardíaca, inadequada oxigenació de la sang, insuficiència cardíaca…). Un cop resoltes aquestes situacions, el maneig de les taquiarrítmies es fa generalment mitjançant fàrmacs (que poden usar-se per controlar l’arrítmia reduint la freqüència cardíaca, per fer-la desaparèixer i per prevenir nous episodis).

La freqüència cardíaca normal és:

• Pols o freqüència cardíaca: 100-130 (en lactant menor) o 100-120 (en lactant major) batecs per minut.
• Pols o freqüència cardíaca: 80-120 (nens de 2-6 anys), 80-100 (de 6-13 anys), 70-80 (en adolescents de 13-16 anys) batecs per minut.
• Pols o freqüència cardíaca: 60-80 batecs per minut.

Quan la freqüència cardíaca es troba fora dels rangs normals, tenim:

• Taquicàrdia: per quantitat de pulsacions majors als límits superiors (per a cada cas) dels intervals normals abans detallats, superiors a 100 batecs per minut en adults.
• Bradicàrdia: per quantitat de pulsacions menors als límits inferiors (per a cada cas) dels intervals normals abans detallats inferior a 60 batecs per minut en adults.

La il·lustració de la figura compara els EKG d’una persona sana (superior) i una persona amb bradicàrdia (inferior); també es mostren els punts del cor on es genera l’impuls al node sinoauricular (SA).

El grau d’expansió que mostra l’artèria durant l’estat diastòlic i sistònic es denomina volum. També es coneix com a amplitud, expansió o grandària del pols. Distingim entre pols hipocinètic i pols hipercínic.

El pols hipocinètic és un pols feble amb una freqüència de pols disminuïda. Pot ser degut a la baixa producció cardíaca (com es veu en xoc, insuficiència cardíaca congestiva), hipovolèmia, cardiopatia valvular (com l’obstrucció aorta del tub de sortida, estenosi mitral, síndrome d’arc aòrtic).

El pols hipercinètic és un pols fort i significa una alta freqüència de pols. Pot ser degut a una baixa resistència perifèrica (com es pot observar a la febre, anèmia, tirotoxicosi, síndrome del cor hipercinètic, fístula AV, malaltia de Paget, beriberi, cirrosi hepàtica), augment de la producció cardíaca, augment del volum d’ictus (com es veu a l’ansietat, exercici, bloc cardíac complet, regurgitació aòrtica), disminució de la distensibilitat del sistema arterial (com es pot observar en l’ateroesclerosi, la hipertensió i la coartació de l’aorta).

També es pot informar sobre la força del pols:

• 0 = absent
• 1 = a penes palpable
• 2 = fàcilment palpable
• 3 = ple
• 4 = aneurisma o pols limitat

Podem dir que el pols es defineix com l’ona de sang creada per la contracció del ventricle esquerre del cor i és útil per estimar la freqüència cardíaca.

La mesura de la freqüència cardíaca es pot fer a nivell de les artèries perifèriques o bé a nivell apical, també denominat central. A continuació recollim dos protocols: mesura de la freqüència cardíaca perifèrica i mesura de la freqüència cardíaca apical.

La respiració (o ventilació) és el procés d’alliberament dels pulmons per facilitar l’intercanvi de gasos amb el medi ambient intern, principalment aportant oxigen i evaporant diòxid de carboni, sent aquesta la seva funció més important. Així, la respiració interna es refereix a la utilització de l’oxigen i l’eliminació del seu producte residual, el diòxid de carboni, per part del cos en general o per cèl·lules individuals en la respiració cel·lular (vegeu la figura).

En la majoria de les condicions, la pressió parcial del diòxid de carboni (PCO₂), o la concentració de diòxid de carboni, controla la velocitat respiratòria. El control de la respiració externa (cicle d’inspiració i espiració) es refereix a aquests mecanismes fisiològics implicats en el control de la respiració, que és el moviment de l’aire cap als pulmons: inspiració (vegeu la figura) i fora d’aquests, expiració. La ventilació facilita la respiració.

Els aspectes que cal valorar de la respiració són indicadors que reflecteixen l’estat fisiològic dels òrgans fonamentals (cervell, cor, pulmons). Expressen de manera immediata els canvis funcionals que succeeixen en l’organisme, canvis que es poden apreciar amb tècniques específiques o amb l’observació directa. Els aspectes que cal valorar de la respiració són la freqüència, el ritme i la profunditat, a part dels diferents tipus de respiració. Tots aquests orienten sobre alteracions generals de la salut, no solament de l’aparell respiratori.

La freqüència respiratòria és la velocitat en què es produeix la respiració. Normalment es mesura amb respiracions per minut, i es configura i està controlada pel centre respiratori. Les taxes de respiració poden augmentar amb febre, malaltia o altres afeccions mèdiques.

La freqüència respiratòria típica d’un adult sa en repòs és de 12-14 respiracions per minut. El centre respiratori estableix el ritme respiratori tranquil a uns dos segons per a una inhalació i una exhalació de tres segons. Això dóna la menor taxa mitjana a 12 respiracions per minut.

Les taxes respiratòries de repòs mitjana per edat són:

• Freqüència respiratòria: 40-45 (en lactant menor) o 20-30 (en lactant major) cicles per minut.
• Freqüència respiratòria: 20-30 (nens de 2-6 anys) a 12-20 (de 6-13 anys) i 13-15 (en adolescents de 13-16 anys) cicles per minut.
• Freqüència respiratòria: 12-20 cicles per minut.
• Ancians ≥ 65 anys: 12-28 respiracions per minut.
• Ancians ≥ 80 anys: 10-30 respiracions per minut.

S’ha investigat el valor diagnòstic de la freqüència respiratòria com a indicador de la possible disfunció respiratòria; s’utilitza àmpliament per controlar la fisiologia dels pacients amb malalties agudes. Es mesura de manera regular per facilitar la identificació dels canvis en la fisiologia, juntament amb altres signes vitals.

Per la seva, la profunditat és el volum d’aire inhalat i expirat en cada cicle respiratori. Es determina observant els moviments del tòrax. Segons la profunditat, la respiració pot ser profunda, superficial i normal.

Finalment, el ritme és la regulartitat del cicle respiratori, de les inspiracions i expiracions. En funció del ritme, la respiració pot ser regular quan a un moviment en segueix un altre amb la mateixa durada i irregular quan el temps entre respiracions és variable.

L’eupnea fa referència a la respiració normal, però tal com es pot veure en la figura, n’hi ha molts més tipus; vegem-los detingudament.

L’ortopnea és l’alteració de la respiració en la posició estirada, alleujada per estar asseguda o dempeus.

La bradipnea és un descens de la freqüència respiratòria per sota dels valors normals (baixa a 10 rpm). Es considera normal en adults en repòs una freqüència respiratòria d’entre 12 i 20 vegades per minut, mentre que en nens sol ser més gran (al voltant de 20-30), on ventilació s’entén com el complex inspiració-expiració.

La taquipnea: en els adults en repòs, qualsevol tipus de respiració entre 12 i 20 respiracions per minut és normal, i la taquipnea s’indica amb una velocitat superior a 20 respiracions per minut. Els nens tenen taxes de ventilació en repòs significativament més altes, que disminueixen ràpidament durant els primers tres anys de vida i després de forma constant fins als 18 anys. La taquipnea pot ser un primer signe mèdic de pneumònia en nens.

La hiperpnea augmenta la profunditat de respiració. Pot ser fisiològica -com quan es requereix per satisfer la demanda metabòlica dels teixits corporals (per exemple, durant o després de l’exercici o quan el cos no té oxigen a gran altitud o com a conseqüència de l’anèmia) - o patològica, com quan la sèpsia és greu. Deriva en hiperventilació.

La hiperventilació consisteix en l’augment del volum d’aire que entra als alvèols pulmonars. Es produeix a causa d’una hiperpnea. La hipopnea és una respiració més superficial del normal, es defineix normalment per una disminució del moviment d’aire als pulmons i pot causar que els nivells d’oxigen en la sang caiguin. Deriva en hipoventilació. Mentre que la hipoventilació consisteix en la disminució del volum d’aire que entra en els alvèols pulmonars; es produeix per hipopnea.

La polipnea consisteix en un augment de la freqüència i profunditat respiratòries. Es pot definir com una combinació de taquipnea (respiració ràpida i superficial per sobre dels 20 cicles per minut) i hiperpnea (respiració profunda). Així, per exemple, el panteix és una taquipnea, mentre que la respiració sota esforç és una polipnea. Un cas extrem de polipnea és la respiració de Kussmaul, que apareix en els pacients en coma cetoacídic.

La respiració de Kussmaul és un patró de respiració anormal, profunda i dificultosa, sovint associada amb acidosi metabòlica severa, especialment en la cetoacidosi diabètica, i en la insuficiència renal terminal. És una forma d’hiperventilació, respiració que s’incrementa a mesura que augmenta l’acidosi metabòlica. Així, la respiració és inicialment ràpida i superficial, però a mesura que empitjora l’acidosi la respiració es torna a poc a poc profunda, lenta i dificultosa.

L’apnea és la cessació de la respiració. Durant l’apnea no hi ha moviment dels músculs de la inhalació, i el volum dels pulmons inicialment roman sense canvis. Depenent de com es bloquegen les vies respiratòries, pot haver-hi o no un flux de gas entre els pulmons i el medi ambient. L’intercanvi de gas dins dels pulmons i la respiració cel·lular no es veuen afectats.

La respiració de Cheyne-Stokes és un patró de respiració anormal caracteritzat per l’alternança d’una respiració cada vegada més profunda i més ràpida, seguida d’un descens gradual de la profunditat i rapidesa fins a una parada temporal de la respiració (apnea). El patró es repeteix, i cada cicle generalment dura entre 30 segons i 2 minuts. Dit d’altra manera, es tracta d’una oscil·lació de la ventilació entre l’apnea i la hiperpnea amb un patró crescendo-diminuendo, i s’associa amb el canvi de pressions parcials d’oxigen i diòxid de carboni. Es pot observar en pacients amb insuficiència cardíaca, accidents cerebrovasculars, lesions cerebrals traumàtiques i tumors cerebrals.

La respiració atàxica és un patró anormal de la respiració caracteritzat per la seva irregularitat completa, que combina períodes d’apnea amb moviments respiratoris irregulars i superficials. Aquest signe clínic s’associa amb una lesió en els centres respiratoris del sistema nerviós. És el mateix que la respiració de Biot i presenta un mal pronòstic, el qual és usualment més greu que la respiració de Cheyne-Stokes. En pacients en coma sol ser l’avantsala d’una aturada cardiorespiratòria.

La dispnea o falta d’alè fa referència a la sensació d’angoixa respiratòria. La dispnea és una dificultat respiratòria que se sol traduir en falta d’aire. Deriva en una sensació subjectiva de malestar que sovint s’origina en una respiració deficient, englobant sensacions qualitatives diferents variables en intensitat. Aquesta experiència s’origina a partir d’interaccions en què intervenen factors fisiològics, psicològics, socials i ambientals múltiples, que al seu torn poden induir des de respostes fisiològiques fins a comportaments secundaris. Es pot distingir entre:

• Dispnea d’esforç: apareix en fer esforços, amb l’apreciació adjacent de si són grans, mitjans o petits.
• Dispnea de decúbit, que s’alleuja amb la posició erecta (ortopnea). Pot arribar a diferents graus d’intensitat, sent progressiva fins a arribar al decúbit.
• Dispnea paroxística nocturna, que també es coneix per les seves sigles DPN. Es caracteritza per aparèixer durant la nit, mentre el pacient es troba adormit. Això l’obliga a despertar-se sobtadament, creant una situació de desesperació en no poder rebre la quantitat necessària d’aire.
• Dispnea de repòs: apareix fins i tot sense fer cap tipus d’esforç.

El patró respiratori varia en funció de l’edat; en un adult la freqüència pot oscil·lar entre 12 i 20 respiracions per minut. Els aspectes que cal valorar de la respiració orienten sobre alteracions de salut no solament de l’aparell respiratori. Encara que aquest primer protocol està centrat en la valoració de la freqüència, també permet observar canvis en el ritme i la profunditat, a part de l’observació dels diferents tipus de respiració.

El terme pressió arterial es refereix generalment a la pressió que es mesura en el braç d’una persona, concretament en l’artèria braquial, utilitzant un esfigmomanòmetre. La PA d’una persona s’expressa generalment en termes de la pressió sistòlica i la pressió diastòlica (per exemple, 115/75; o, tradicionalment 11,5 per 7,5):

• Pressió arterial sistòlica: és la pressió màxima que registren les artèries del sistema circulatori sistèmic, coincidint amb la sístole del ventricle esquerre. També anomenada senzillament pressió sistòlica.
• Pressió arterial diastòlica: és la pressió mínima que registren les artèries del sistema circulatori sistèmic, coincidint la diàstole del ventricle dret. També anomenada senzillament pressió diastòlica.

La següent classificació de la pressió arterial s’aplica als adults majors de 18 anys (vegeu la taula). Es basa en la mitjana de lectures de PA realitzades adequadament durant 2 o més visites al consultori. Cal tenir en compte que, referint-nos a la hipertensió (HTA), el diagnòstic de HTA no s’hauria de fer en tots els casos, només amb mesures de pressió a la consulta, ja que encara amb una tècnica correcta i un nombre adequat de mesures en diferents visites, un percentatge de pacients presentarà hipertensió aïllada en la consulta.

La hipertensió arterial (HTA), un dels factors de risc més importants de la morbimortalitat cardiovascular, és un problema de salut pública rellevant i un dels motius de consulta més freqüents a l’atenció primària (AP).

A Catalunya, la prevalença oscil·la entre un 19,7 i un 48,4 % de la població major de 14 anys, depenent del tram d’edat considerat, mentre que la prevalença global és de 16,9 %. Malgrat que la relació entre les xifres de pressió arterial (PA) i el risc cardiovascular (RCV) és contínua, el nivell operatiu per al diagnòstic de HTA són xifres de PA ≥ 140/90 mmHg, i l’objectiu del tractament són els valors inferiors a 140/90 mmHg.

L’HTA té diverses definicions; per una banda, es defineix com l’elevació persistent de les xifres de PAS ≥ 140 i/o PAD ≥ 90 mmHg en persones de més de 18 anys. En l’àmbit de l’atenció primària de salut es considera que l’elevació de la PA és persistent si la mitjana de dues determinacions efectuades a cada visita, d’un total de tres visites, està elevada sempre. D’altra banda, el diagnòstic d’HTA en les persones diabètiques i pacients amb malaltia renal crònica es fa amb els mateixos criteris assenyalats al paràgraf anterior (≥ 140/90 mmHg).

Altres definicions d’hipertensió arterial són:

• Hipertensió sistòlica aïllada (HSA): PAS ≥ 140 mmHg amb PAD < 90 mHg.
• Hipertensió resistent: PAS ≥ 140 i/o ≥ 90 mmHg en pacients amb un compliment adequat que reben triple teràpia farmacològica a dosis plenes de classes farmacològiques diferents (combinacions de fàrmacs amb efecte additiu o sinèrgic), com a mínim, des de fa tres mesos, i algun dels fàrmacs és un diürètic. En persones grans amb HSA, igualment es considera hipertensió resistent si les xifres de PAS són superiors a 140 mmHg en la situació terapèutica abans descrita.
• Hipertensió clínica aïllada (HTA de bata blanca, HTA aïllada en la clínica): 140, 150 HTA registrada únicament a la sala de consulta, amb xifres de PA normals. Si es comprova per automesurament (AMPA) o monitoratge ambulatori (MAPA) diürna es consideren elevades xifres mitjanes de PA ≥ 135/85 mmHg per a l’AMPA o MAPA diürn o ≥ 130/80 mmHg per al MAPA de 24 h.
• Hipertensió ambulatòria aïllada (HTA emmascarada, normotensió clínica aïllada): 140. Valors normals de la PA a la sala de consulta, però detecció de xifres elevades en fer mesures ambulatòries fora de la sala de consulta.

Podem classificar les HTA de dues maneres:

• Segons l’etiologia:
  • HTA essencial o primària (90 % o més dels casos a atenció primària). En aquest cas no és secundària a altres malalties.
  • HTA secundària. En aquest cas és secundària a altres malalties.
• Segons la gravetat:
  • Grau 1: PAS 140-159 i/o PAD 90-99 mmHg.
  • Grau 2: PAS 160-179 i/o PAD 100-109 mmHg.
  • Grau 3: PAS ≥ 180 i/o PAD ≥ 110 mmHg.

La pressió arterial es pot mesurar mitjançant mètodes invasius o no invasius. Entre els mètodes no invasius, el més usat és l’auscultatori. Altres mètodes són el palpatori i l’oscil·lomètric. En el mètode palpatori se substitueix l’auscultació per la palpació de l’artèria corresponent. La pressió sistòlica correspon al valor registrat en palpar el primer batec. La pressió diastòlica no es pot determinar amb aquest mètode. En cas d’amputacions, politraumatitzats, cremats, etc., cal realitzar la mesura utilitzant la cuixa i l’artèria poplítia.

El mètode més utilitzat és el mètode auscultatori, en què s’utilitzen dos aparells:

• Fonendoscopi. Està constituït per un o dos tubs de goma que acaben en dues olives que s’adapten a l’orella, aquests tubs enllacen amb un altre que conté un diafragma (també anomenat membrana) i una campana els quals amplifiquen els sons d’auscultació. Té una membrana i una campana. Qualsevol de les dues parts pot col·locar-se al pacient. Les dues detecten els senyals acústics que viatgen a través dels tubs plens d’aire i arriben fins a les orelles de l’explorador. La campana transmet els sons de baixa freqüència, i per això és ideal per escoltar els pulmons. La membrana, en canvi, detecta les altes freqüències i permet escoltar el cor.
• Esfigmomanòmetre o tensiòmetre. És un producte sanitari que consisteix en un maneguí inflable que s’utilitza per mesurar la pressió sanguínia. Un esfigmomanòmetre normalment consisteix en un maneguí, la unitat mesuradora (el manòmetre), el tub que els connecta ambdós i, en els models que no s’inflen automàticament, una pereta infladora que es connecta al maneguí. La pereta infladora té una vàlvula d’única via per prevenir la pèrdua ensopegada de pressió mentre l’operador està realitzant la maniobra de l’eixida d’aire del maneguí (vegeu la figura).

Per la seva banda, els mètodes invasius es basen en la introducció d’una agulla, cànula o catèter a l’interior d’una artèria i la seva visualització en un monitor. Aquest mètode, a més de ser car, resulta molest per al pacient. Pel que fa al mesurament de la pressió arterial a través de tècniques invasives, s’usen mètodes invasius en pacients inestables, amb medicacions vasoactives intravenoses, quan sigui necessari extraure gasometries amb freqüència i, en general, en qualsevol situació que requereixi un control exhaustiu de la pressió arterial.

Consisteixen a canalitzar una artèria, en general la radial, amb un catèter, i connectar-lo a un sensor de pressió mitjançant un sistema de sèrum especial. Un monitor registra una corba i una xifra de pressió de forma continua, de manera que, ajustant les alarmes del monitor, ens avisarà de qualsevol variació que considerem anormal. D’aquesta forma podrem observar la PA en qualsevol moment, sense necessitat de molestar el pacient.

El TCAI prepara el material i col·labora en la tècnica per canalitzar l’artèria i el sistema de connexió al monitor. El material per connectar el catèter al monitor depèn del model del monitor i del fabricant.

La pressió venosa central (PVC) descriu la pressió de la sang en la vena cava superior, prop de l’aurícula dreta del cor. La PVC reflecteix la quantitat de sang que torna al cor i la capacitat del cor per bombar la sang cap al sistema arterial.

La finalitat d’aquesta tècnica és introduir un catèter en una de les dues venes cava o en l’aurícula per mesurar la pressió mitjana a l’aurícula dreta. La pressió existent es reflecteix en una columna d’aigua graduada en centímetres. la PVC es pot mesurar connectant el catèter venós central del pacient a un conjunt d’infusió especial que està connectat a una columna d’aigua de petit diàmetre. Si la columna d’aigua es calibra correctament, l’alçada de la columna indica la pressió venosa central o PVC (vegeu la figura).

En la majoria de les unitats de cures intensives hi ha instal·lacions disponibles per mesurar PVC contínuament. En aquesta tècnica, el TCAI col·labora en la preparació del material. S’utilitza en l’estudi del balanç hídric en pacients crítics. Els valors normals oscil·len entre 6 i 12 cm d’aigua per a la vena cava i entre 0 i 4 cm d’aigua per a l’aurícula dreta.

La saturació d’oxigen és un cas particular de l’ús del terme saturació que s’utilitza per indicar la quantitat (en %) d’un gas en un líquid. En medicina es mesura la saturació d’oxigen en fluids corporals, generalment en la sang.

La saturació d’oxigen en sang, concretament la saturació arterial d’oxigen (SaO₂), és un important paràmetre per a l’avaluació de la funció respiratòria. En molts casos, segons el quadre clínic, l’edat i la situació del pacient, permet treure conclusions sobre la funció i l’activitat del pulmó.

La pulsioximetria és un mètode no invasiu per determinar l’oxigen transportat per l’hemoglobina dins dels vasos sanguinis. Aquesta mesura es fa a partir d’un instrument anomenat pulsioxímetre o saturador (vegeu la figura). Aquest valor és la cinquena constant vital juntament amb la pressió arterial, temperatura, freqüència cardíaca i freqüència respiratòria. En canvi, la gasometria arterial sí és una tècnica invasiva.

La mesura més corrent de la saturació en les activitats de la medicina és mesurar la saturació d’oxigen en sang (saturació d’oxigen en sang arterial) mitjançant un aparell anomenat pulsioxímetre i així poder detectar, entre altres anomalies, una insuficiència respiratòria (vegeu la figura). És important, en particular, el seguiment del pacient durant l’anestèsia general en els procediments mèdics, o durant l’oxigenoteràpia en cas d’un estat greu. De fet, es mesura el percentatge d’oxigen vinculat amb l’hemoglobina de la sang (el contingut d’oxihemoglobina).

Els valors normals d’oxigen en sang en els adults és d’entre un 95 i un 100%. Cal destacar, però, que les persones diagnosticades de malaltia inflamatòria obstructiva crònica tindran una saturació <95%.

Interpretació i actuació: els valors de saturació d’O₂ tenen equivalència en els valors de PaO₂ (pressió arterial d’oxigen) en mmHg de la gasometria arterial (vegeu la taula).

Hi ha, no obstant això, un valor crític: PaO2 60 mm de Hg, que es correspon amb una saturació del 90%, per sota de la qual petites disminucions de la PaO2 ocasionen dessaturacions importants. Per contra, per sobre del 90-95%, grans augments de la PaO₂ no suposen increments significatius de la saturació d’oxigen. El punt crític que ha de donar el senyal d’alarma és el de saturacions inferiors al 95% (inferiors al 90 o 92% quan hi ha patologia pulmonar crònica prèvia); aquests pacients han de rebre tractament immediat.

Actuació segons % de saturació:

• Amb una saturació del 95%: es recomana no actuació immediata.
• Amb saturacions entre 95-90%: tractament immediat i monitoratge de la resposta a aquest; i segons com sigui, valorar derivació a l’hospital. Els pacients amb malaltia respiratòria crònica toleren bé saturacions al voltant d’aquests valors.
• Amb saturacions inferiors al 90%: es tracta d’un malalt greu, per exemple amb hipòxia severa. S’ha d’aplicar oxigenoteràpia, tractament i trasllat a l’hospital.
• Amb saturacions inferiors a 80%: valorar intubació i ventilació mecànica.
• En nens amb <92%: remetre a l’hospital.

La insuficiència respiratòria és una síndrome clínica que es caracteritza per la incapacitat de l’organisme per mantenir els nivells arterials d’oxigen (O₂) i de diòxid de carboni (CO₂) adequats per a les demandes del metabolisme cel·lular. Segons el temps d’instauració, la insuficiència respiratòria es classifica en:

• Aguda
• Crònica
• Crònica reaguditzada

En termes mèdics, la insuficiència respiratòria es defineix com la presència d’una hipoxèmia arterial (PaO2 menor a 60 mmHg) en repòs, a nivell del mar i respirant aire ambiental. Aquest criteri pot acompanyar-se d’hipercàpnia (PaCO₂ major de 45 mmHg). Per a fins pràctics, es pot entendre que una saturació d’oxigen entre 90 i 95 equivalen a una PaO₂ de 60 i 80 mmHg.

Així, segons els valors de la gasometria arterial, la insuficiència respiratòria es classifica en dos subtipus:

• Insuficiència respiratòria parcial: es defineix com la disminució de la pressió parcial d’oxigen per sota de 60 mmHg (PO₂ <60 mmHg).
• Insuficiència respiratòria global: es defineix com la disminució de la pressió parcial d’oxigen per sota de 60 mmHg més l’augment de la pressió parcial de diòxid de carboni per sobre de 45 mmHg (PO₂ <60 mmHg + PCO₂> 45 mmHg).

La pulsioximetria és una mesura no invasiva que està indicada en situacions com pacients que necessiten control constant i precís de gasos sanguinis, en unitats com urgències o unitats de cures intensives, entre altres. Aquesta mesura no només s’utilitza en situacions d’emergència i urgències, sinó que és una variable molt típica en els centres d’atenció primària. Els pacients amb malalties respiratòries com MPOC o asma necessiten el control d’aquesta constant. En l’atenció domiciliària també és bastant constant la mesura d’aquesta variable.

Les alteracions clíniques que es poden detectar són: situacions d’hipoxèmia, possible hiperòxia en nens sotmesos a oxigenoteràpia amb SatO₂ superior a 98% o canvis en la freqüència cardíaca. Els llocs per al mesurament de la pulsioximetria són els dits de les mans i els peus, els lòbuls de les orelles i el pont del nas. Les sondes dels dits són més precises que les sondes d’oïda.

L’electrocardiograma és la representació gràfica de l’activitat elèctrica del cor detectada a través d’una sèrie d’elèctrodes col·locats en la superfície corporal. El sistema de conducció elèctrica del cor permet que l’impuls que es genera en el nòdul sinusal del cor es propagui i estimuli el miocardi (múscul cardíac), fet que en provoca la contracció. L’electrocardiograma fa una funció semblant: consisteix en l’estimulació coordinada del miocardi que permet la contracció eficaç del cor i que així la sang sigui bombada per tot el cos. L’impuls elèctric es genera en el nòdul sinusal, passa al nòdul auriculoventricular i es distribueix als ventricles a través del feix de His i les fibres de Purkinje:

El monitoratge en medicina és l’observació d’una malaltia, afecció o un o diversos paràmetres mèdics a través del temps. Es pot dur a terme mitjançant el mesurament continu de certs paràmetres mitjançant l’ús d’un monitor mèdic (per exemple, mitjançant el mesurament continu dels signes vitals per un monitor de capçalera), i/o fent repetidament exàmens mèdics (com ara monitoratge de glucèmia amb un glucòmetre en les persones amb diabetis mellitus). La transmissió de dades d’un monitor a una estació de monitoratge a distància es coneix com telemetria o biotelemetria (vegeu la figura).

Els paràmetres que es tenen en compte són els següents:

• Electrocardiograma per avaluar el ritme i la freqüència cardíaca (abreujat ECG o EKG).
• Pressió arterial o tensió arterial, ja sigui mesurada de forma no invasiva amb un esfigmomanòmetre a través d’un braç o la cuixa o invasiva a través d’un catèter arterial (una agulla en una artèria) en l’artèria femoral o radial (abreujat com a TA).
• Saturació d’oxigen que es determina a través d’un sensor de llum transcutani per mesurament de l’absorbància. Aquest mètode s’anomena pulsioximetria (abreviatura: SpO2).
• Temperatura corporal, el mesurament es fa amb uns sensors de temperatura que es poden inserir en el recte o en l’esòfag, mesurats (abreviatura: TEMP).
• Capnometria, per mesurar la quantitat de diòxid de carboni en l’aire exhalat (abreviatura: etCO₂ = endtidaler CO₂).

Aquest monitoratge pot ser necessari per a altres paràmetres, com ara la pressió venosa central, la pressió intracranial, el mesurament del cabal cardíac, l’anàlisi del contorn de pols (PiCCO[2]), els valors de pressió arterial pulmonar en un catèter d’artèria pulmonar o formes especials d’electroencefalografia (EEG).

Pel que fa a l’equipament, depenent de l’aplicació, es col·loquen diferents requisits en el dispositiu, de manera que hi ha diversos tipus en ús. En anestèsia, els monitors són una part integral de la màquina d’anestèsia i sovint estan instal·lats de manera permanent (vegeu la figura). En cures intensives, els monitors estan connectats en xarxa entre si i connectats a una estació central de monitoratge, perquè a partir d’aquí tots els paràmetres importants de tots els pacients es puguin recuperar.

Als serveis mèdics d’emergència, en cures intensives o en helicòpters medicalitzats es poden utilitzar monitors robustos i petits o desfibril·ladors, que també tenen una funció de monitoratge (vegeu la figura).

Es poden activar alarmes visuals o auditives, amb límits ajustables individualment, quan no s’arriba o es depassen els paràmetres mesurats, o quan en una anàlisi complexa es detecta una arrítmia cardíaca. Aquests poden ser transferits, així com els paràmetres mesurats, a una xarxa de monitoratge de pacients, a una estació central i a altres monitors de signes vitals. Així, els metges i les infermeres poden prestar atenció abans a una situació crítica i poden reaccionar més ràpidament (vegeu la figura).

Al mateix temps, gairebé tots els monitors de dades vitals ofereixen la capacitat de traspassar els paràmetres mesurats en les interfícies a un sistema de gestió de dades del pacient. Això condueix a una millora substancial de la documentació i atenció.

Pel que fa a la documentació, als hospitals existeix la necessitat d’un registre complet de les dades mèdiques d’alta resolució (paràmetres vitals de la freqüència cardíaca; per exemple, la pressió arterial i la resta de constants vitals) per part dels monitors de vigilància.

Això permet una ràpida visió general de l’estat actual del pacient, tenint en compte la història clínica. Un enregistrament durant un període prolongat permet analitzar de forma retrospectiva els esdeveniments individuals amb més detall. Les dades s’usen per al monitoratge de pacient actual (p. ex., en cures intensives), per a la documentació del pacient i per a l’anàlisi de dades en el camp de la investigació mèdica.

Aquestes eines especials de monitoratge de pacients s’utilitzen prenent com a base un PC. A través de la interfície de sèrie dels monitors, les dades d’alta resolució de signes vitals de l’hospital (en xarxa) es graven sempre en un PC, es visualitzen i s’emmagatzemen. Mentre que els monitors de pacients poden emmagatzemar dades vitals i senyals primaris només per a un període determinat, l’ús d’un sistema d’aquest tipus permet un arxivament a llarg termini.