Exploracions complementàries. El diagnòstic per la imatge

En determinades tècniques cal introduir en el cos una càmera diminuta unida a un tub llarg i prim. El metge ho mou a través d’un conducte del cos o una obertura per observar l’interior d’un òrgan en particular, com el cor, els pulmons o el còlon. Aquests procediments solen requerir anestèsia.

Tot i que hi ha moltes més tècniques, les més importants són:

• Radiodiagnòstic: radiografia, tomografia computada (TC)
• Proves nuclears: gammagrafia, densitometria, SPECT i PET-TC
• Magnètiques: ressonància magnètica nuclear (RMN)
• Ultrasons: ecografia

Aquestes proves permeten observar l’interior del cos a través de l’electromagnetisme (proves radiodiagnòstiques, nuclears i magnètiques) o bé ultrasons. La radiació és una realitat que es troba a tot arreu i hi estem molt familiaritzats. Es distingeix entre fonts de radiació ionitzant i fonts de radiació no ionitzant d’origen natural o d’origen artificial. Les proves de radiodiagnòstic i les proves nuclears són ionitzants, mentre que les proves basades en el magnetisme no.

Les diferents proves segons la font de la radiació electromagnètica estan classificades en la taula:

La radiació ionitzant és invisible, silenciosa, no fa olor ni gust de res i tampoc es pot tocar. No es pot sentir. Però aquest tipus de radiació és present al nostre voltant i, fins i tot, dins de nosaltres mateixos hi ha substàncies que emeten radiació ionitzant. La radiació ionitzant pot produir efectes sobre les persones i sobre el medi ambient. És important detectar-la, identificar-la i mesurar-ne la quantitat, amb uns aparells que es diuen dosímetres. Hi ha detectors que permeten conèixer i definir moltes característiques de les radiacions, com són la seva activitat i la seva energia, i orienten sobre els possibles efectes que poden produir en l’organisme.

Com a mesures bàsiques de protecció contra la radiació ionitzant hi ha:

• Distància: allunyar-se tant com sigui possible de la font de radiació.
• Temps d’exposició: romandre el mínim temps possible a prop de la font de radiació.
• Ús de barreres de protecció o blindatges: interposar entre la font de radiació i les persones una barrera que detingui o disminueixi la radiació ionitzant.

Quan hi ha risc de contaminació, a més dels factors anteriors cal aplicar mesures addicionals com la utilització d’equips de protecció individual (EPI) com els davantals o els collars de plom. Tot el personal involucrat (metges, infermeria, tècnics) ha de tenir els coneixements adequats sobre les tècniques aplicades i les normes de radioprotecció. A més, totes les instal·lacions són objecte de vigilància estricta per part de les autoritats competents.

En relació amb la protecció radiològica del pacient, l’exposició dels pacients a la radiació ionitzant per causes mèdiques proporciona un gran benefici diagnòstic o terapèutic enfront del possible dany que puguin causar. Aquestes exposicions han de seguir unes pautes imprescindibles:

• Han d’estar sempre justificades. L’exposició que no es pugui justificar no s’hauria de fer.
• Han de fer-se amb la mínima dosi possible. Els procediments diagnòstics han d’estar sempre calibrats per tal d’obtenir una imatge diagnòstica adequada amb la menor dosi possible. En el cas dels tractaments, s’ha de subministrar la dosi prescrita a l’òrgan que s’ha de tractar en funció de les característiques del pacient i procurant irradiar el mínim possible als òrgans sans.
• S’han de dur a terme sempre sota la responsabilitat d’un especialista mèdic.
• Sempre que sigui possible, s’han d’utilitzar protectors de plom per protegir els òrgans adjacents (especialment gònades i tiroides, ja que el plom fa de blindatge i no deixa passar els rajos X).
• Els nens, les dones embarassades, per la protecció del fetus, i les dones lactants només haurien de fer-se aquestes proves en cas estrictament necessari, perquè tenen una especial sensibilitat.

El radiodiagnòstic és un procediment diagnòstic que consisteix en l’obtenció d’imatges de l’organisme per mitjà d’un equip que origina una radiació electromagnètica per rajos X (RX). La radiació electromagnètica produïda pel radiodiagnòstic és de tipus ionitzant. I inclou tècniques com:

• La radiografia (RX) i
• la tomografia computada (TC, TAC o escàner).

Les principals tècniques i procediments que es duen a terme en el camp del radiodiagnòstic cada cop tendeixen més a la digitalització, tot i que encara trobem suport en plaques.

Actualment, les tècniques de radiografia es divideixen en:

• Convencionals, com la fluoroscòpia (figura), la mamografia (figura) o les exploracions dentals (intraoral i ortopantomografia).
• Digitals, com la tomografia computada (TC) o la radiografia digital convencional (serien totes les anteriors quan es digitalitzen).

Font: Wikimedia

Font: Wikimedia

Les radiografies de RX es poden realitzar amb equipament fix o portàtil. Les radiografies digitals, i especialment les tomografies computeritzades de tòrax o abdomen, impliquen en alguns casos dosis elevades de radiació, de manera que el metge prescriptor ha de justificar els beneficis de l’estudi i els tècnics que intervenen han d’optimitzar la dosi utilitzada.

Els raigs X tenen molts efectes secundaris molt lligats a la dosi administrada (que van des de les cremades a la pell, caiguda dels cabells, nàusees, cataractes, esterilitat, defectes de naixement, retard mental, càncer i fins i tot la mort). Els efectes es relacionen amb el valor de la dosi equivalent, que es mesura en sieverts o rem i ha de mantenir-se per sota de l’anomenada dosi llindar. El límit d’exposició es fixa en 100 mSv cada cinc anys per als treballadors radiològics, sense superar els 50 mSv per any.

Quan al tractament, també es poden utilitzar RX en radioteràpia. La radiació ionitzant es fa servir per destruir lesions canceroses. Per això s’exposa el tumor a dosis procedents de fonts de radioactivitat.

El raig X designa una radiació electromagnètica, invisible per a l’ull humà, capaç de travessar cossos opacs i d’imprimir les pel·lícules fotogràfiques. Fins fa uns anys, només existia la versió impresa de la radiografia, però els actuals sistemes digitals permeten l’obtenció i visualització de la imatge radiogràfica directament en un ordinador, per ser arxivada a la història clínica del pacient. La radiologia convencional digitalitzada o no, és una prova diagnòstica de caràcter visual bidimensional obtinguda a partir de l’emissió de raigs X sobre les estructures a estudiar. Els raigs X són una radiació ionitzant perquè en interactuar amb la matèria en produeix la ionització dels àtoms, és a dir, origina partícules amb càrrega (ions).

Les imatges de raigs X mostren l’interior del seu cos en diferents tons de blanc i negre. Això és degut al fet que diferents teixits absorbeixen diferents quantitats de radiació. El calci en els ossos absorbeix la majoria dels raigs X, de manera que els ossos es veuen blancs. El greix i altres teixits tous n’absorbeixen menys, i es veuen de color gris. L’aire n’absorbeix el mínim, de manera que els pulmons es veuen negres.

Així, per interpretar una radiografia, caldrà tenir en compte que:

• Les estructures que són denses, com els ossos, bloquegen la majoria de les partícules de raigs X i apareixen de color blanc. El metall i els mitjans de contrast (tints especials utilitzats per ressaltar àrees del cos) també apareixen de color blanc.
• Les estructures que contenen aire, com els pulmons, surten de color negre.
• Els músculs, el greix i els líquids apareixen com ombres de color gris.

Pel que fa a l’examen radiològic, aquest es fa a la sala de radiologia d’un hospital o al consultori medicoodontològic. S’ha d’informar el pacient de la tècnica que se li farà, preguntar-los si tenen alguna malaltia de base i, a les dones, si poden estar embarassades. Posteriorment, s’han de desvestir, si la zona a irradiar està tapada amb la roba del carrer (cas del tòrax o abdomen), i en tots els casos també s’han de treure les joies i complements. La zona de la prova ha d’estar neta i seca. Pot ser necessària, depenent de la prova, una preparació prèvia com estar en dejú o la ingestió de substàncies laxants i l’ús d’un davantal (o collar) de plom. La posició del pacient dependrà del tipus de radiografia. La radiografia la realitza un tècnic en raigs X o un metge.

Cal que el pacient s’estigui quiet en fer una radiografia, ja que el moviment pot provocar imatges borroses. Potser cal que contingui la respiració o que no es mogui durant un o dos segons quan s’estigui prenent la imatge. Es poden necessitar diverses preses radiogràfiques.

Les tasques comunes entorn de les exploracions radiològiques són les següents:

• Es tracta de proves amb radiacions ionitzants, per la qual cosa s’haurà d’informar de la tècnica que es farà, verificar la identitat del pacient i preguntar si té alguna malaltia de base i, si és dona, si pot ser que estigui embarassada. En cas de dubte, s’haurà d’informar la infermera responsable.
• Cursar els volants al servei de radiologia, i anotar dia i hora de la data assignada.
• Comprovar si ha seguit algun tipus de preparació prèvia a la prova: dieta, ènema de neteja (per al TC d’abdomen).
• Si el protocol ho indica, acompanyar la pacient durant el seu trasllat al servei de radiologia el dia de la prova.
• Si el protocol ho indica, dir a la persona que es desvesteixi i que es tregui joies i complements. El tècnic o el metge serà qui realitzarà la prova diagnòstica.

La utilització més comuna dels raigs X és per veure ossos trencats (figura), però també s’utilitza per a diagnosticar pneumònies (radiografies de tòrax) o detectar càncer de mama (mamografies).

Font: Wikimedia

La radiografia com a tècnica es pot fer directament (cas d’una radiografia d’ossos) o bé amb un medi de contrast (com la suspensió de bari, l’aire o el iode), que ajuda a veure les possibles malalties en determinats òrgans amb un medi de contrast que sí que es pot veure en una radiografia.

Les tècniques de raigs X amb contrast segons la zona de l’exploració són:

• Pielografia, urografia o nefrologia: contrast intravenós que ràpidament es pot observar en vies urinàries, s’elimina per l’orina permetent detectar anomalies en l’aparell urinari.
• Cistografia: es fa mitjançant la introducció d’un contrast per la uretra a la bufeta.
• Colecistografia: a la vesícula biliar.
• Mielografia: s’injecta un contrast en l’espai subaracnoidal i es dibuixa el contorn de la medul·la òssia. Permet observar prolapses de discos o hèrnies i estudia el sistema nerviós central (SNC).
• Angiografia: tècnica realitzada amb RX amb introducció d’un catèter que, segons com sigui l’accés, es subdivideix en arteriografia (si és a les artèries, per via intraarterial) i flebografia (a les venes, per via venosa). L’angiografia per catèter utilitza un catèter, la guia per raigs X i una injecció de material de contrast per examinar els vasos sanguinis en àrees clau del cos (com per exemple el cervell, figura), per identificar anormalitats com ara aneurismes i malalties com l’arterioesclerosi (placa).
• Histerosalpingografia: per a l’úter i les trompes de Fal·lopi.
• Galactografia: fa el contrast per als conductes mamaris.
• Artrografia: per al sistema articular.

Font: Wikimedia

La fluoroscòpia serveix per fer un estudi en moviment del cos mitjançant raigs X. En realitat, es pot fer en diferents zones anatòmiques, a diferència de la resta, que té el nom de la zona on es fa l’exploració. És molt utilitzat per detectar problemes digestius com obstruccions o dificultats per empassar:

El processament de geometries digitals s’utilitza per generar un volum tridimensional de l’interior de la persona a partir d’una gran sèrie d’imatges radiogràfiques bidimensionals preses al voltant d’un únic eix de rotació. Les seves imatges transversals de RX s’utilitzen amb finalitats diagnòstiques i terapèutiques en diverses disciplines mèdiques.

El terme tomografia computada (TC) s’utilitza sovint per referir-se a la radiografia de raigs X, ja que és la forma més coneguda (vegeu la figura).

Font: Wikimedia

Durant un procediment de TC, el pacient roman immòbil sobre una taula. La taula passa lentament a través del centre d’una gran màquina de raigs X. El procediment no causa dolor. De tota manera, estar a la taula en una posició durant el procediment pot ser una mica incòmode i pot donar claustrofòbia. La durada d’un procediment de TC depèn de la mida de la zona del cos que s’explora, però en general com a molt seria mitja hora.

Hi ha preparacions prèvies en algunes proves (potser cal estar en dejú) i la persona no pot portar ni joies, ni dentadures postisses ni res metàl·lic, ja que distorsiona la imatge resultant. Com que és una tècnica radiodiagnòstica, hi ha risc en persones embarassades. Durant certes proves, el pacient rep un tint de contrast que ajuda que algunes parts del cos es vegin millor en la imatge. És una prova molt utilitzada en diagnòstic i tractament d’hidrocefàlies, càncers i tumors.

Les proves nuclears inclouen la gammagrafia, la densitometria, l’SPECT i el PET-TC. Són capaces d’identificar tota activitat molecular dins de l’organisme, identificant la malaltia en les primeres etapes de creació. Per exemple, determinats tipus de càncer, grau de mineralització de l’os, malalties del cor, malalties gastrointestinals o malalties neurològiques.

Les tècniques de la medicina nuclear no són invasives, exceptuant les injeccions intravenoses, i en general les proves són indolores. Les reaccions adverses i efectes a llarg termini són pràcticament inexistents.

Aquestes exploracions utilitzen materials radioactius, denominats radiosondes o radiofàrmacs. L’energia radioactiva emesa pel radiofàrmac es detecta amb una càmera especial o dispositiu que produeix imatges, anomenat gammacàmera.

Com que els procediments de medicina nuclear poden crear imatges de les funcions del cos a nivell molecular, ofereixen la possibilitat i l’avantatge d’identificar la malaltia en les seves primeres etapes, com així també la resposta d’un pacient a les intervencions terapèutiques. De fet, una prova nuclear pot trobar anormalitats molt abans que un examen regular de raigs X. En aquestes proves es demanarà que deixi lliure la zona a estudiar, per tant, és possible que li demanin que es desvesteixi, les joies s’hauran de treure abans de la prova, ja que poden interferir en els resultats.

La medicina nuclear des del punt de vista terapèutic té les seves principals aplicacions en el càncer de tiroide, l’hipertiroïdisme i el tractament del dolor ossi. El radioisòtop més utilitzat és el iode-131 (I-131) encara que també s’utilitza el samari-153 (Sm-153).

Quant a les proves:

• La densitometria és la prova que mesura el grau de mineralització de l’os. Generalment, s’utilitza per a diagnosticar osteoporosi, és a dir, la pèrdua d’os.
• La gammagrafia és una prova diagnòstica de medicina nuclear que consisteix en l’administració d’una petita dosi de radioisòtop (traçador). Aquest material es distribueix per tot l’organisme i els diferents òrgans ho capten. Després, s’utilitza una gammacàmera per detectar els raigs gamma que allibera el traçador.
• Aquestes exploracions s’apliquen en l’estudi d’una gran varietat de sistemes, com l’osteoarticular, genitourinari, digestiu, cardiovascular, respiratori, endocrí i cerebral. Les gammagrafies més utilitzades són la gammagrafia òssia i la gammagrafia tiroidal.

La tomografia computada amb emissió única de fotons (SPECT o, menys freqüentment, SPET) és una tècnica d’imatge tomogràfica de medicina nuclear que utilitza raigs gamma. És molt similar a la gammagrafia, però a diferència de la gammagrafia, l’SPECT dona imatge en 3D. La tècnica consisteix en: injecció d’un radiofàrmac, espera i posterior captura d’imatges amb gammacàmeres que, en aquesta ocasió, poden anar rotant per aconseguir la imatge en 3D (vegeu la figura i l’animació següent:

Font: Wikimedia

Per la seva banda, el PET-TC és una prova diagnòstica que combina dos mètodes: el PET (medicina nuclear, tomografia per emissió de positrons) i el TC (RX). Les exploracions combinades han demostrat que proporcionen diagnòstics més precisos que les dues exploracions realitzades per separat (vegeu la figura).

Font: Wikimedia

Com les altres proves nuclears, s’injecta el radiofàrmac i cal esperar per realitzar la prova. El pacient es posiciona dins l’aparell de PET-TC, on primer es fa l’examen per tomografia computada, seguit de l’estudi per PET. L’escàner per PET és una màquina que compta amb una obertura circular semblant a un túnel, com la unitat de TC (vegeu la figura)

Font: Wikimedia

Les proves magnètiques aprofiten l’acció d’un camp electromagnètic produït per un imant potent i emeten ones de ràdio que són captades en forma d’imatge. Aquestes ones són de naturalesa feble, per tant, no són ionitzants. Les radiacions no ionitzants, encara que tinguin menys energia que la radiació ionitzant, no són totalment innòcues, ja que, el seu mal ús pot donar lloc a possibles efectes nocius en el cos humà.

La ressonància magnètica nuclear (RMN) és una prova diagnòstica indolora que permet visualitzar l’interior d’una zona del cos (crani, ossos, tòrax, abdomen) perquè obté les imatges estimulant l’organisme per l’acció d’un camp electromagnètic produït per un imant potent i emetent ones de ràdio. En alguns casos, per delimitar millor les estructures del cos, cal administrar un contrast intravenós paramagnètic (vegeu la figura).

Font: Jan Ainali. Wikimedia

El pacient roman estirat en decúbit supí (cap amunt) sobre una llitera que s’introdueix en la unitat de ressonància magnètica on es genera el camp magnètic. La durada total de l’exploració sol ser de trenta minuts aproximadament. Durant aquest temps, la presa d’imatges no és contínua sinó que s’efectuen diferents plans d’imatge. Si l’exploració precisa contrast, el pacient ha d’estar en dejú de dues hores abans de la prova:

L’ecografia és la tècnica diagnòstica basada en la utilització d’ultrasons. És una tècnica que es va començar a aplicar en dones embarassades per la seva innocuïtat, però actualment està molt estesa a totes les parts del cos, excepte en estructures del cos que tenen os o aire, ja que en aquestes estructures l’ecografia no és útil (vegeu la figura).

Font: Wikimedia

Un tipus especial és l’ecografia Doppler, que, seguint els principis generals de l’ecografia afegeix la possibilitat de veure-ho en color i estudiar el moviment de la sang, de manera que s’utilitza per estudiar artèries, venes i la vascularització d’òrgans (vegeu la figura). Els ultrasons utilitzats no produeixen cap mal a adults, nens o embrions, perquè la potència d’emissió dels aparells utilitzats garanteix que no perjudiquen la salut.

Font: Wikimedia

En general, no cal cap mena de preparació prèvia, com en el cas de les extremitats, el cor, els ulls, el coll, però n’hi ha d’altres que s’han de fer en dejú, fer una dieta i/o ènemes de neteja, com en les ecografies d’abdomen i pelvis. Normalment, es fan a través de la pell, col·locant un gel aquós que serveix de contacte amb la sonda que maneja el metge, que visualitza les imatges en un monitor.

Per a determinats òrgans cal introduir sondes especials en el recte o la vagina per a l’estudi. Així passa en els estudis de pròstata o ginecològics.