Salut i malaltia

La salut s’ha definit de diferents maneres al llarg de la història. En termes generals, podríem parlar de quatre definicions bàsiques:

1. Concepció clàssica: la salut es va definir durant molt de temps en termes negatius, com l’absència de malalties. Aquesta definició no és adequada per dues raons:
   • Caldria traçar el límit entre allò que és normal i el que és patològic, i evidentment això no és possible.
   • El concepte de normalitat varia amb el temps.
2. Model ecològic o tradicional: la salut dels individus dependrà d’un agent causal (bacteri, descens de temperatura, virus…) capaç de provocar la reducció de la salut en un hoste (ésser que allotja l’agent). Es dona una interacció múltiple i recíproca entre tres elements: l’agent, l’hoste i el medi ambient, i aquest últim és el que la modula. Aquest model es va desenvolupar al segle XIX perquè, en aquell moment, les causes de mort (malalties infeccioses) estaven relacionades fortament amb l’entorn.
3. Definició segons l’OMS: estat de benestar físic, mental i social complet, i no només l’absència de malalties o afeccions. Presenta aspectes positius i innovadors i altres de negatius:
   • Aspectes positius:
     • Es defineix per primera vegada la salut en termes positius.
     • Introdueix la terminologia de complet benestar.
     • Contempla per primera vegada les àrees mental i social.
   • Aspectes negatius:
     • Equipara benestar a salut.
     • Es tracta més d’un desig que d’una realitat, és una definició utòpica.
     • Es tracta d’una definició estàtica, assumeix la salut com una situació de complet benestar i no parla de graus de salut.
     • És subjectiva perquè no contempla la capacitat de funcionar de la salut, únicament fa referència al benestar.
4. Concepte de Terris: es diferencia de la definició que dona l’OMS per dues raons: primer, considera que tant la salut com la malaltia no són absolutes, és a dir, que hi ha diferents graus; segon, la paraula completa hauria de desaparèixer. A banda:
   • Considera que la salut recull dos aspectes importants:
     • Aspecte subjectiu: és el benestar: sentir-se bé en diferents graus.
     • Aspecte objectiu: és la capacitat de funcionar.
   • Considera que la malaltia té dues vessants:
     • Aspecte subjectiu: és el malestar.
     • Aspecte objectiu: afecta la capacitat de funcionar, és la limitació de funcions en diferents graus.
   • Per tant, la definició proposada seria la següent: un estat de benestar físic, mental i social, amb capacitat de funcionament i no únicament l’absència d’afeccions o malalties.

La definició de Terris potser és la més completa, però té un inconvenient: la possible presència conjunta de salut (benestar i capacitat de funcionament, en diferents graus) i certes afeccions en fase precoç, que no produeixen símptomes ni limiten la capacitat de funcionament. Per exemple, un càncer de coll d’úter en fase presimptomàtica descobert mitjançant una citologia vaginal rutinària. En aquest cas, el càncer no limita les capacitats de funcionament, però tampoc podríem acceptar que el pacient gaudeix d’un estat de salut.

La malaltia és un trastorn de l’organisme que provoca malestar i/o alteració de les funcions normals. Pot ser de dos tipus:

• Aguda: d’inici brusc amb manifestacions clíniques òbvies i amb una ràpida evolució.
• Crònica: comença de forma progressiva, amb manifestacions poc clares, de llarga durada, amb evolució lenta i progressiva que es pot alternar amb fases de remissió (pocs símptomes) i fases amb símptomes i signes molt evidents.

A La revolución epidemiológica y la medicina social (1982), Milton Terris exposa que la salut i la malaltia formen un continu segons el qual disminueix la capacitat de funcionament, i on els extrems són, d’un costat, l’òptim de salut i, de l’altre, per a situacions extremes, la mort (vegeu la figura). Per la seva banda, John Last, al seu Diccionari d’Epidemiologia (1989), parla d’un equilibri dinàmic entre els dos extrems, allunyant-se d’una concepció estàtica de la relació.

Font: Terris, M.; 'La revolución epidemiológica y la Medicina Social' (1982)

Dins d’aquest continu, hi ha una zona neutra que ens reflecteix que la separació entre malaltia i salut no és absoluta, de manera que hi ha situacions en què és difícil diferenciar la situació normal de la patològica. També cal recalcar que la mort arriba per imperatiu biològic, i que l’òptim de salut difícilment s’aconsegueix. A més, entre la zona neutra i els extrems hi ha diferents graus de pèrdua de salut i de salut positiva. Per això considerem el concepte de salut com un concepte dinàmic (vegeu la figura).

Font: Piédrola Gil, G. (ed.); 'Medicina preventiva y salud pública' (2001)

En el moment actual, no només es té en compte la salut en la seva vessant psicobiològica, sinó que també es considera el resultat d’un procés adaptatiu de l’home al seu mitjà físic i social; i és, per tant, un fenomen dinàmic, relatiu i molt variable.

Tots els autors recullen en les seves definicions aquest aspecte adaptatiu de la salut; es tracta d’una adaptació dinàmica al medi natural, socioeconòmic i cultural que ens envolta; que està condicionat per múltiples factors que influeixen en l’estat de salut i que anomenem determinants de salut.

Els determinants de salut són un conjunt de condicionants de la salut i de la malaltia en individus, grups i col·lectivitats. Constitueixen un grup de factors personals, socials, econòmics i ambientals que influeixen i condicionen la salut i la malaltia dels individus.

Aquests factors tenen una influència relativa sobre la salut i la mortalitat, són variables i per això les accions de la salut pública s’han d’adreçar a modificar de forma positiva el nivell de salut de la comunitat.

El 1974, quan el ministre de Sanitat de Canadà, Marc Lalonde, va analitzar els determinants de salut i va crear un model de salut pública, es va considerar que el nivell de salut d’una comunitat ve determinat per quatre variables:

1. La biologia humana: aquelles característiques intrínseques que defineixen la idiosincràsia humana; inclouen edat, sexe i genètica. Cal tenir en compte que hi ha malalties hereditàries i que l’edat és predisposant per patir certes malalties, com la demència, en edats avançades, o infeccions respiratòries víriques, durant la infància.
2. El medi ambient, on podem incloure quatre tipus de contaminació:
   • Contaminació biològica, produïda per elements com:
     • Virus
     • Bacteris
     • Microorganismes
   • Contaminació atmosfèrica, produïda per elements com:
     • Soroll
     • Radiacions
     • Vibracions
   • Contaminació química, produïda per elements com:
     • Òxid de sofre
     • Plaguicides
     • Fertilitzants
     • Metalls pesants
   • Contaminació psicosocial i sociocultural, produïda per elements com:
     • L’estrès
3. L’estil de vida, que, en la seva vessant negativa, fa referència a certes conductes insanes com ara:
   • El consum de drogues
   • El sedentarisme
   • El consum excessiu d’aliments rics en greixos i en hidrats de carboni
   • La conducció perillosa o temerària
   • La mala utilització dels serveis d’assistència sanitaris
4. El sistema d’assistència sanitària, que ha d’estar caracteritzat per tres factors:
   • Qualitat
   • Cobertura
   • Gratuïtat

Tots aquests factors són modificables i, per aquest motiu, les accions de la salut pública han de dirigir-se cap a aquesta modificació. Hi són essencials la despesa i la inversió pública. En els estudis de Lalonde es va representar gràficament, mitjançant diagrama de sectors circulars, la importància o l’efecte relatiu que cada un dels determinants té sobre els nivells de salut pública (vegeu la figura).

Font: Lalonde, M.; 'A new perspective on the Health of Canadians' (1974)

Inicialment, hi havia una imprecisió a l’hora de definir quin factor tenia més importància o transcendència. Posteriorment, l’OMS va considerar que el que té més importància és l’estil de vida. Es va demostrar que les malalties causades pels estils de vida insans ocasionaven al sistema un elevat cost econòmic.

Com a conseqüència, hi va haver un canvi de pensament, iniciat al Canadà, després als EUA i posteriorment a Europa, que va reflectir-se en un canvi de prioritats de la salut pública, i es va derivar un percentatge elevat de recursos cap a la prevenció i educació sanitària.

El Sistema Nacional de Salut (SNS), i en termes més amplis el conjunt del sistema sanitari espanyol, ha de tenir una sèrie d’indicadors de la salut, agrupats entorn del seu significat. Alguns indicadors ho són, alhora, de diversos fenòmens amb significat diferent; per això, la presentació de dades ha d’estar unida indissolublement a l’anàlisi d’aquests indicadors.

Entre tots ells, se seleccionarà un conjunt d’indicadors clau de l’SNS, capaç de proporcionar, de manera integrada i sistemàtica, informació fonamental per al sistema sanitari.

La selecció de conjunts d’indicadors és un procediment utilitzat per diferents països, amb un desenvolupament important dels seus sistemes d’informació sanitaris, per tal de disposar d’informació executiva i multidimensional. Aquest és el cas, per exemple, del Canadà (Indicateurs comparables de la santé) o del Regne Unit (Key Statistics NHS).

Els principals indicadors de salut de l’SNS s’agrupen en les següents seccions:

• Indicadors generals
• Indicadors de mortalitat
• Indicadors de morbiditat
• Indicadors lligats als determinants de salut
• Indicadors de recursos sanitaris

El principal indicador general de salut és l’esperança de vida; és a dir, el nombre mitjà d’anys que espera viure un individu d’un grup poblacional amb les actuals taxes anuals de mortalitat. Aquest es pot calcular a qualsevol edat, habitualment se sol expressar com l’esperança de vida en néixer.

Les dades no són similars a tot el món; són més altes al Japó i a Europa, en especial als països europeus occidentals, baixen lleugerament als països americans i són molt baixes als països africans.

En aquest cas, tornen a ser fonamentals les diferències en el nivell socioeconòmic. Els països europeus occidentals i el Japó, els més avançats econòmicament, tenen les millors xifres. Els EUA, amb un nivell econòmic alt, té xifres una mica més baixes, potser per situacions de desigualtat social, menor cobertura d’atenció sanitària de qualitat per a tots els individus, mals hàbits alimentaris…

A l’Àfrica, amb baixos nivells socioeconòmics, les dades són molt pitjors. I a sobre, la sida està provocant una elevada mortalitat al centre i al sud de l’Àfrica, que afecta en especial les persones joves.

En tots els casos, l’esperança de vida és major en dones que en homes, encara que no amb la mateixa claredat: als països pobres, la diferència és petita, entre un i dos anys, mentre que als països desenvolupats puja fins als cinc i set anys.

Probablement, les diferències no s’expliquen per una sola causa. A més de possibles diferències biològiques, hi poden haver altres factors, modificables i relacionats amb els hàbits o estils de vida (per exemple, hi solen haver molts més fumadors que fumadores), o el tipus de feina, entre d’altres.

Cada vegada és més rellevant l’esperança de vida en bona salut (nombre mitjà d’anys que un individu espera viure en bona salut) si es mantenen les actuals taxes de mortalitat i de salut percebuda i l’esperança de vida lliure de discapacitat (nombre mitjà d’anys que s’espera viure sense discapacitat).

Hi ha tres tipus de taxes de mortalitat:

• Taxa de mortalitat general: és el nombre de persones que moren per qualsevol causa en una població determinada al llarg d’un any. Es pot expressar per cada 1.000 o per cada 100.000 habitants.
• Taxes de mortalitat específica per una malaltia determinada. S’analitzen per a les causes de mort (per exemple, malalties coronàries, diabetis, càncer de pulmó…). Habitualment s’indiquen per cada 100.000 habitants; la fórmula seria la següent:
  
• Taxes de mortalitat específiques per edat: es poden calcular per a qualsevol edat. Se solen fer per grups de cinc en cinc anys. Una de les més importants (perquè reflecteix de forma molt clara les diferències entre països de nivell sanitari bo o dolent) és la taxa de mortalitat infantil, que mesura la mortalitat en nens menors d’un any. S’expressa per cada 1.000 nascuts vius. La taxa de mortalitat infantil es calcula de la següent manera:
  

D’altra banda, també hi ha l’índex de Swaroop, un indicador per valorar el percentatge de mortalitat en majors de cinquanta anys respecte del total de morts de qualsevol edat en una població en un any. El valor d’aquest índex és més alt a mesura que augmenta el nivell de desenvolupament en un país. Als països més desenvolupats, habitualment és superior al 80-90%. Als països en vies de desenvolupament, el valor és molt més baix, a vegades entorn del 50%, a causa de la mortalitat infantil i en joves. L’índex de Swaroop es calcula amb el següent quocient:

El terme morbiditat fa referència a la proporció de persones que emmalalteixen en un període de temps i un espai determinat. Els indicadors de morbiditat inclouen els d’incidència i els de prevalença de diferents malalties, com ara:

• Incidència de sida: és el nombre de casos nous detectats de sida en un any. Es pot expressar en quantitats absolutes o bé per cada 100.000 o 1 milió d’habitants.
  
• Incidència de càncer: és el nombre de casos nous detectats de càncer en un any. Es pot expressar en quantitats absolutes o bé per cada 100.000 o 1 milió d’habitants.
• Prevalença declarada de diabetis mellitus: percentatge de persones que pateixen diabetis.
  

En referència als determinants de la salut, hi ha diversos indicadors, com per exemple:

• Els indicadors de condicions de vida i treball; com ara:
  • Víctimes d’accidents de trànsit
  • Prevalença declarada de víctimes d’accidents a la llar
  • Incidència d’accidents de treball
  • Índex de freqüència d’accidents de treball
  • Taxes de malalties professionals
• Els indicadors de vida i salut, com ara:
  • Prevalença de consum de tabac
  • Taxa d’abandonament de l’hàbit tabàquic
  • Consum de drogues il·lícites
  • Prevalença declarada de consum de drogues
  • Percentatge d’escolars adolescents que declaren consumir drogues
  • Prevalença declarada de sobrepès i obesitat

En referència als recursos sanitaris, trobem, per exemple:

• Ràtio de metges per població: és el nombre de metges que treballen en atenció primària i especialitzada per cada mil habitants. És un indicador similar a la ràtio d’infermers per població.
• Pacients en espera per a proves diagnòstiques: és el nombre de pacients en llista d’espera per a poder realitzar una prova diagnòstica determinada. S’expressa per cada mil habitants. L’indicador de pacients en espera d’intervencions quirúrgiques no urgents és similar.
• Despesa sanitària per habitant: és la despesa sanitària (pública i privada) a l’any per cada habitant.
• Cobertura de vacunació: és el percentatge de persones que han rebut la dosi recomanada de qualsevol mena de vacuna, com la pòlio, el xarampió, l’hepatitis, dintre del calendari de vacunació del Sistema Nacional de Salut.
• Ràtio de llits hospitalaris: és el nombre total de llits hospitalaris que funcionen en un any per cada 100.000 habitants.