Evolució de la malaltia. Fases i incidències

Dins la malaltia, és important determinar la història natural de la malaltia que seria l’evolució de la malaltia (sense intervenció dels sanitaris). Aquesta història va des de la causa o origen de la malaltia (etiologia), passant pel desenvolupament de la malaltia, fins al seu desenllaç.

Quan parlem d’història natural de la malaltia ens referim a la descripció de les seves etapes. De fet, totes les malalties tenen les mateixes etapes i el que varia en cada una d’elles és la seva patogènia i patocrònia (sobretot, es troben moltes diferències entre les malalties agudes i les cròniques). El primer que fem és distingir entre un període prepatogènic i un període pròpiament patogènic, de la malaltia.

El període prepatogènic és la fase anterior a la malaltia. La malaltia no s’ha desenvolupat. L’organisme es troba en equilibri la tríada ecològica (agent causal/hoste/ambient), en aquest moment, l’ésser humà comença a interactuar amb el medi ambient i pot començar el procés de la malaltia.
Aquesta etapa és prèvia als canvis cel·lulars i tissulars que es produeixen en les fases subclíniques i als canvis funcionals en les etapes clíniques. És la fase on actua la prevenció primària.

En el període patogènic ja trobem la malaltia. S’ha trencat l’equilibri. És una etapa que comença quan hi ha hagut alteracions morfològiques que finalment porten a canvis funcionals. Se subdivideix en diverses etapes:

1) Període patogènic subclínic o preclínic. Hi ha malaltia, però encara no és detectable (no hi ha signes ni símptomes). La malaltia pot evolucionar a la següent fase o bé curar-se. És prèvia a manifestacions i té diversos noms, com període d’incubació o de latència. És una etapa on la persona ja està malalta, però aquesta no s’expressa. Per exemple, trobem gent amb HTA que no ho sap o qualsevol tipus de càncer abans de ser descobert.

2) Període d’incubació. És el nom que s’usa per definir la fase preclínica en malalties de curta duració, per tant, agudes i especialment les de tipus infecciós. Abarca el període des de l’entrada de l’agent determinant fins que realitza la seva acció específica.

3) Període de latència. S’utilitza habitualment en malalties cròniques o que tenen caràcter degeneratiu o metabòlic (com la diabetis). Aquest terme abraça alteracions funcionals, però insuficients per ser evidents clínicament, per tant, es tracta d’un procés que és ocult.

4) Període clínic. Hi ha malaltia i és detectable. És la fase de malaltia declarada. La persona se sent malalta i hi ha aparició de signes i símptomes. Té diverses fases.

1. Etapa prodròmica: expressió inespecífica de l’acció dels agents determinants i s’expressa amb pròdroms. No permet fer ni un diagnòstic presumptiu ni valorar una síndrome. Exemples de pròdroms: Adinàmia (debilitat, cansament), cefalea.
2. Etapa de malaltia manifesta o clínica és una etapa específica quant a signes i símptomes i, per tant, permet fer un diagnòstic diferencial.
3. Etapa de terminació En aquesta etapa poden haver-hi els següents elements:
   • Curació Clínica: és la desaparició dels signes i símptomes. Es cura la malaltia, però poden persistir seqüeles amb pèrdues de funcions.
   • Curació biològica: és la restitució del pacient ad integrum (restitució completa). Per exemple, després d’un càncer, una recuperació dels valors analítics normals, el pes… Aquesta ve després de la Curació clínica i és el camp d’actuació de la rehabilitació.
   • Cronificació. La malaltia es perpetua en el temps
   • Mort.

• En aquesta etapa de terminació, si es torna a produir la mateixa malaltia, pot ser:
  • Recidiva: és la volta a la malaltia després de la curació biològica (per exemple un càncer).
  • Recaiguda: la tornada a la malaltia després de la curació clínica (per exemple una bronquitis aguda).
  • Recurrència: significa que una malaltia reapareix de forma repetitiva (per exemple, les infeccions d’orina repetitives).

5) Període postclínic. La malaltia ha desaparegut, però ha deixat seqüeles.

La medicina preventiva és l’especialitat mèdica encarregada de la prevenció de les malalties, basada en un conjunt d’actuacions i consells mèdics.

Llevat d’excepcions, és molt difícil separar la medicina preventiva de la medicina curativa, perquè qualsevol acte mèdic prevé una situació clínica de pitjor pronòstic. D’altra banda, el camp d’actuació de la medicina preventiva és molt més restringit que el de la salut pública, en la qual intervenen esforços organitzatius de la comunitat o els governs.

Les funcions de la salut pública són:

1. Promoció de la salut: proporcionar a la població els mitjans necessaris mitjançant l’educació sanitària per controlar la seva salut i millorar-la. Actuen especialment fomentant hàbits i estils de vida saludables.
2. Protecció de la salut: són totes les activitats, tècniques i accions que, aplicades a l’individu i la col·lectivitat, permeten posar barreres perquè no emmalalteixen. Per exemple, plans de vacunació, control del sòl, aigua, aliments, aire…
3. Recuperació de la salut i rehabilitació: són totes les activitats, tècniques i accions que, aplicades a l’individu, permeten evitar complicacions i seqüeles derivades de la malaltia.
4. Prevenció de la malaltia: aquelles accions que intenten impedir l’aparició de la malaltia. Fa ús de la immunització, l’educació sanitària, les lleis sobre factors de risc sanitari…

La medicina preventiva s’aplica en el nivell assistencial, tant en atenció especialitzada o hospitalària, com en atenció primària. Té diferents facetes i es poden distingir quatre nivells o tipus de prevenció en medicina, segons l’evolució de la malaltia, la primaria, secundaria, terciaria i quaternaria.

Entenem per prevenció primària el conjunt d’activitats sanitàries dutes a terme tant per la comunitat o els governs, com pel personal sanitari abans que aparegui una determinada malaltia. Comprèn:

1. La promoció de la salut, que és el foment i defensa de la salut de la població mitjançant accions que incideixen en els individus d’una comunitat; com ara les campanyes antitabac per prevenir el càncer de pulmó i altres malalties associades al tabac.
2. La protecció específica de la salut, com ara la sanitat ambiental i la higiene alimentària. Les activitats de promoció i protecció de la salut que incideixen en el medi ambient; no les executen metges ni infermers, sinó altres professionals de la salut pública, mentre que la vacunació sí que la fan metges i infermers.
3. La quimioprofilaxi, que consisteix en l’administració de fàrmacs per prevenir malalties, com ara l’administració d’estrògens en dones menopàusiques per prevenir l’osteoporosi.

Segons l’OMS, un dels instruments de la promoció de la salut i de l’acció preventiva és l’educació per a la salut, que aborda, a més de la transmissió de la informació, el foment de la motivació, les habilitats personals i l’autoestima, necessàries per adoptar mesures destinades a millorar la salut. L’educació per a la salut inclou no només la informació relativa a les condicions socials, econòmiques i ambientals subjacents que influeixen en la salut, sinó també la que es refereix als factors i comportaments de risc, a més de l’ús del sistema d’assistència sanitari.

La prevenció secundària, també denominada diagnòstic precoç, cribratge o screening, consisteix en un programa de detecció precoç; és a dir, és un programa epidemiològic d’aplicació sistemàtica o universal, per detectar, en una població determinada i asimptomàtica, una malaltia greu en estadi inicial o precoç, amb l’objectiu de disminuir la taxa de mortalitat. Pot estar associada a un tractament eficaç o curatiu.

La prevenció secundària es basa en els cribratges poblacionals. Per aplicar-los, han de donar-se unes condicions predeterminades, definides el 1975 per Frame i Carslon, per justificar l’screening d’una patologia. Són aquests:

• Que la malaltia representi un problema de salut important amb un marcat efecte en la qualitat i durada del temps de vida.
• Que la malaltia tingui una etapa inicial asimptomàtica perllongada i es conegui la seva història natural.
• Que es disposi d’un tractament eficaç i acceptat per la població en cas de trobar la malaltia en estat inicial.
• Que es disposi d’una prova de cribratge ràpida, segura, fàcil de realitzar, amb alta sensibilitat, especificitat, alt valor predictiu positiu, i ben acceptada per metges i pacients.
• Que la prova de cribratge tingui una bona relació cost-efectivitat.
• Que la detecció precoç de la malaltia i el seu tractament en el període asimptomàtic disminueixin la morbiditat i mortalitat globals o cadascuna d’elles per separat.

La prevenció terciària consisteix en el restabliment de la salut una vegada ha aparegut la malaltia. Es tracta d’aplicar un tractament per intentar curar o pal·liar una malaltia o uns símptomes determinats. El restabliment de la salut es fa tant en atenció primària com en atenció hospitalària.

També es considera prevenció terciària quan un individu, a partir de les seves experiències, per haver patit anteriorment una malaltia o contagi, evita les causes inicials d’aquella malaltia; en altres paraules, evita un nou contagi basat en les experiències prèviament adquirides.

D’altra banda, la prevenció és el millor mètode que tenen les empreses asseguradores de plans de beneficis per equilibrar i fer viables els seus models d’assegurament.

La prevenció quaternària és el conjunt d’activitats sanitàries que atenuen o eviten les conseqüències de les intervencions innecessàries o excessives del sistema sanitari.

Els centres sanitaris han de disposar d’un model normalitzat d’història clínica que reculli els continguts fixats en aquest article, adaptats al nivell assistencial que tenen i a la classe de prestació que fan. La comissió d’històries clíniques de cada hospital decideix com serà en aquest centre i dissenya els documents que la integren i l’ordre en què es col·loquen els documents, incloent-hi els mínims que marca la llei 41/2002.

Segons aquesta llei, els documents mínims són:

1. La documentació relativa al full clinicoestadístic
2. L’autorització d’ingrés
3. L’informe d’urgència
4. L’anamnesi i l’exploració física
5. L’evolució
6. Les ordres mèdiques
7. El full d’interconsulta
8. Els informes d’exploracions complementàries
9. El consentiment informat
10. L’informe d’anestèsia
11. L’informe de quiròfan o de registre del part
12. L’informe d’anatomia patològica
13. L’evolució i planificació de cures d’infermeria
14. L’aplicació terapèutica d’infermeria
15. El gràfic de constants
16. L’informe clínic d’alta

A Catalunya, l’article 10 de la Llei 21/2000, sobre els drets d’informació que concerneixen la salut i l’autonomia del pacient, i la documentació clínica (que es va modificar el 16/2010), tracta sobre la HC, i especifica el seu contingut detallat; concretament, indica que la història clínica ha de tenir un número d’identificació i ha d’incloure les dades següents:

• Dades d’identificació del malalt i de l’assistència:
  • Nom i cognoms del malalt.
  • Data de naixement.
  • Sexe.
  • Adreça habitual i telèfon, a l’efecte de localitzar-lo.
  • Data d’assistència i d’ingrés, si escau.
  • Indicació de la procedència, en cas de derivació des d’un altre centre assistencial.
  • Servei o unitat en què es presta l’assistència, si escau.
  • Número d’habitació i de llit, en cas d’ingrés.
  • Metge responsable del malalt.
  • Així mateix, quan es tracta d’usuaris del Servei Català de la Salut i l’atenció es presta per compte d’aquest ens, s’ha de fer constar també el codi d’identificació personal contingut a la targeta sanitària individual.
• Dades clinicoassistencials:
  • Antecedents familiars i personals fisiològics i patològics.
  • Descripció de la malaltia o el problema de salut actual i motius successius de consulta.
  • Procediments clínics emprats i llurs resultats, amb els dictàmens corresponents emesos en cas de procediments o exàmens especialitzats, i també els fulls d’interconsulta.

Es poden classificar els documents de la HCH en dos grans grups: documents mèdics i documents d’infermeria.

Els documents mèdics els formalitzen els metges que atenen el pacient i estan relacionats amb l’atenció mèdica. Els més habituals són els següents:

1. Full de dades clinicoestadístiques: el departament d’admissió recull el resum de les dades administratives i clíniques de l’episodi assistencial, amb la informació del conjunt mínim bàsic de dades (CMBD) a l’alta hospitalària. Les dades que recull el CMBD s’estructuren en un grup de variables comunes i unes altres d’específiques:
   • Variables que identifiquen el pacient: codi d’identificació personal (CIP), data de naixement, sexe, residència i història clínica.
   • Variables relacionades amb el procés: tipus d’activitat, règim econòmic, circumstància d’admissió i circumstància d’alta, data d’admissió i data d’alta.
   • Variables clíniques: diagnòstics i procediments codificats.
   • Variables específiques de cada sistema.
2. Full de sol·licitud i autorització d’ingrés: a l’ingrés, el pacient ha de signar aquest full, i també pot fer-ho la persona que la representa; s’inclou en la HC juntament amb l’ordre de l’ingrés o assistència. És documentació necessària per ingressar el pacient. El metge responsable sol·licita l’ingrés, indicant-ne el motiu, i el pacient accedeix a ser hospitalitzat.
3. Full d’anamnesi i exploració clínica: aquests fulls són emplenats pel metge que atén el pacient, i pot variar depenent de les necessitats concretes plantejades pels diferents serveis i poden estar en un o dos documents. Recullen les dades de l’entrevista inicial i l’exploració completa i detallada al pacient (motiu de consulta, dades de la malaltia actual, antecedents familiars i personals…) que constitueix l’anamnesi o examen clínic parcial i que també reuneix dades personals i familiars del pacient abans de la seva malaltia. Habitualment inclou el diagnòstic presuntiu i el pla inicial de tractament.
4. Full d’evolució: s’hi anoten els canvis apareguts en la situació clínica del pacient, de manera seqüencial i anotant la data i hora dels possibles canvis produïts. A més, s’hi anoten les conclusions de les sessions clíniques o els motius que fan variar el diagnòstic o el tractament, a més de resultats rellevants de les proves complementàries… Conté la signatura del facultatiu responsable i la data en què s’escriuen.
5. Fulls d’ordres mèdiques: totes les ordres mèdiques han d’anar datades i signades, deixant ben clara la continuïtat o l’anul·lació de les ordres que considerin oportunes. És important anotar en lloc visible possibles al·lèrgies o precaucions a les quals s’ha de prestar especial atenció per evitar errors. També s’anomena full de tractament, i consta de dos apartats:
   • L’específic de tractament: amb indicacions terapèutiques en el qual han de figurar: medicació (indicant-hi dosi, freqüència i via d’administració), fluids, dietes…, prescrites pel metge (signades i datades), i altres ordres que han de complir els professionals d’infermeria.
   • El de petició i seguiment: el metge anota les exploracions que necessita sol·licitar i el personal d’infermeria és responsable que es realitzin.
6. Fulls d’informes de proves complementàries: qualsevol mena de prova complementària, com per exemple d’anatomia patològica o citologia, d’imatge per al diagnòstic, d’endoscòpies… La sol·licita el metge responsable del pacient. Un cop dutes a terme les exploracions necessàries, el servei és l’encarregat de l’emissió d’un informe. Els resultats del laboratori s’incorporen a la HC, i correspon al personal d’infermeria que això es faci. Els fulls de laboratori s’omplen en el servei al qual se sol·licita l’analítica en funció de les ordres mèdiques. És funció del personal d’infermeria incorporar els resultats dins de la HC.
7. Informes d’interconsulta: de vegades és necessari sol·licitar una opinió o orientació d’un altre servei, per a això hi ha aquests fulls, que són emplenats pel metge que sol·licita la interconsulta on s’especifica si és urgent.
8. Full d’intervenció quirúrgica (IQ): és obligació del cirurgià emplenar aquest full un cop acabada la IQ.
9. Full d’anestèsia: és responsabilitat de l’anestesista emplenar aquest full després de la IQ.
10. Informe d’urgències: inclou les dades de l’assistència sanitària urgent i s’utilitza en els casos en què un pacient és atès a urgències. S’incorporarà a la HCH si el pacient és ingressat a l’hospital. Si no és ingressat, se sol arxivar al servei d’urgències.
11. Informe de l’alta del pacient: és un dret del pacient, i s’ha de fer una còpia per a l’usuari i una altra que s’adjunta a la HC, que passarà a l’arxiu. Per tant, és obligació del metge redactar aquest informe, i ha de contenir les següents dades:
    • Identificació del pacient.
    • Nom de l’hospital, servei i metge responsable.
    • Data d’admissió, data d’alta i el motiu.
    • Resum de la HC, ressaltant els aspectes més importants.
    • Resultat de les proves efectuades: cirurgia, radiografia, ecografia…
    • Diagnòstic.
    • Tractament que es recomana.

Legalment, un pacient pot marxar de l’hospital encara que vagi en contra del criteri dels metges que l’atenen sempre que sigui major d’edat, estigui en perfecte estat de salut mental i no suposi un risc de contagi per a altres persones; en aquest cas s’utilitza la petició de l’alta voluntària, signada pel pacient o el seu representant, amb la indicació d’“assabentat” per part del metge.

La informació que podem trobar en la documentació sanitària és de dos tipus: dades administratives referides al centre sanitari i al pacient, i informació clínica referida a l’estat de salut del subjecte. Totes aquestes dades apareixen en un conjunt de documents que suposen la recopilació de tot el que ha passat al pacient durant els diferents episodis assistencials que protagonitza. Estem parlant de la història clínica.

El motiu d’ingrés és la circumstància per la qual el pacient acudeix als serveis sanitaris per rebre l’atenció que correspon al segon nivell atenció sanitària (atenció especialitzada) i que no es pot fer de manera ambulatòria. Hi ha tres tipus d’ingressos hospitalaris:

• Urgent. En què el pacient ingressa a través de la unitat d’urgències amb un estat de salut greu.
• Programat. En què el pacient ingressa a través del servei d’admissió en un moment donat, després d’un seguiment mèdic i amb l’objectiu de proporcionar una atenció concreta.
• Intrahospitalari. Que succeeix quan el pacient és derivat des d’una unitat a una altra al mateix centre hospitalari.

El motiu pot ser tractar una complicació sobrevinguda o l’aparició d’una malaltia.

La classificació de malalties que trobem a la Classificació Internacional de Malalties (CIE-10-ES) s’estableix amb base a criteris anatòmics i nosològics, de manera que algunes malalties es classifiquen en funció de l’aparell o sistema en què apareixen, i d’altres segons tipus de patologia. D’aquesta manera, les malalties es classifiquen en les categories següents:

• Certes malalties infeccioses i parasitàries.
• Neoplàsies
• Malalties de la sang i òrgans hematopoètics i trastorns que afecten el mecanisme immunològic.
• Malalties endocrines, nutricionals i metabòliques.
• Trasbalsos mentals i de comportament.
• Malalties de l’aparell circulatori.
• Malalties de l’aparell circulatori.
• Malalties de l’aparell digestiu.
• Malalties de la pell i del teixit subcutani.
• Malalties de l’aparell múscul esquelètic i del teixit connectiu.
• Malalties de l’aparell genitourinari.
• Embaràs, part i puerperi.
• Certes afeccions originades en el període perinatal.
• Malformacions congènites, deformitats i anomalies cromosòmiques.
• Símptomes, signes i resultats anormals de proves complementàries, no classificats sota un altre concepte de morbiditat.
• Factors que influeixen a l’estat de salut i amb tacte amb els serveis sanitaris.

Els antecedents personals inclouen:

• Les patologies rellevants que han estat diagnosticades al pacient amb anterioritat, tant si s’han resolt com si s’han cronificat.
• L’existència o no d’al·lèrgies a medicaments o altres substàncies.
• El registre de la presència d’hàbits tòxics, indicant-ne la durada.
• Les intervencions quirúrgiques a què ha estat sotmès el pacient.
• L’estat de vacunació del pacient.
• Registre de la medicació que el pacient està rebent al seu ingrés a l’hospital o que ha rebut durant el darrer any.
• Factors ambientals a què està sotmès el pacient i que no apareguin reflectits a l’informe d’alta.

Els antecedents familiars inclouen: l’estat de salut de la família, edats dels fills (si n’hi ha), causa de la mort dels familiars més propers, presència de malalties hereditàries a la família o qualsevol altra malaltia rellevant que van patir o estan patint els familiars del pacient i que, per les seves característiques, el poden afectar directament o influir en el seu estat de salut. De la mateixa manera que en el cas anterior, és convenient revisar la documentació d’episodis anteriors.

En l’apartat de les incidències en el curs de la malaltia, considerem totes aquelles circumstàncies que poden afectar el curs natural de la malaltia, sigui per acció de l’home o no. Podem destacar-ne dues: l’aparició d’una malaltia nova i la falta d’eficàcia del tractament mèdic.

Així, l’existència d’una malaltia pot produir una disminució de la capacitat immunitària d’un individu i, per tant, fer-lo més susceptible a l’aparició d’una nova malaltia. La probabilitat d’adquirir una malaltia infecciosa augmenta, ja que sumem un ambient amb microorganismes resistents a la pèrdua d’immunitat del pacient.

D’altra banda, la falta d’eficàcia del tractament mèdic pot ser deguda principalment a tres situacions:

• Diagnòstic erroni: en conseqüència, el tractament no és eficaç, o no ho és tant com hauria de fer. No és sensible als seus efectes. En el cas de les malalties infeccioses, el microorganisme que produeix la malaltia és el resistent al fàrmac. Aquest és el principal problema de les malalties nosocomials.
• Dosificació inadequada: en aquest cas, el fàrmac prescrit és l’adequat, però la seva administració segueix una pauta o una dosificació diferent de la terapèutica (superior o inferior) i pot tenir com a resultat una evolució desfavorable de la malaltia.
• Efectes secundaris dels medicaments: es tracta de l’aparició d’altres efectes en el pacient, a més de l’efecte desitjat. La pràctica totalitat dels medicaments tenen efectes secundaris que el facultatiu ha de valorar abans de la seva prescripció.

Aquestes empitjoren la salut general del pacient. Poden ser deguts a tractaments mèdics quirúrgics o als factors propis del pacient. Un exemple seria el retard en la consolidació d’una fractura. Podem descriure les següents:

Complicacions postoperatòries:

• Una complicació és una reacció anormal a un procediment mèdic quirúrgic que s’ha fet correctament.
• No seran complicacions les conceptuades com a nosocomial, generalment es refereix a procés adquirit a l’hospital, però no complicació.
• El concepte iatrogènic si és sinònim de produït pel metge o els medicaments.
• Ha d’estar clarament establerta la relació causal entre el procediment i la complicació.
• No hi ha límit de temps perquè es pugui establir una complicació.
• La seva adjudicació requereix precaució i cal trobar-la clarament expressada la condició i la seva relació a la Història Clínica

Complicacions i condició de postoperatori. Les condicions associades a un procés postoperatori no necessàriament es podran considerar com a complicació. Com ja es va indicar, ha d’estar clarament expressada aquesta relació. Així, per exemple, una síndrome de buidament gàstric (dumping) postgastrectomia no és complicació, sinó només una condició d’aquesta tècnica quirúrgica.

S’ha de diferenciar entre aquestes complicacions i les de les cures rutinàries posteriors als procediments.

El curs de la malaltia descriu l’evolució que segueix la malaltia al llarg del temps en cada pacient de forma individualitzada. Durant l’estada del pacient, la informació sobre el seu estat de salut es registra diàriament pel personal sanitari i queda recollida al full d’evolució de la història clínica. Depèn de la pròpia patologia, de l’atenció sanitària i de les característiques del pacient. El que es coneix com a pronòstic.

El pronòstic es basa en les dades obtingudes a partir dels estudis estadístics. Tot i això, cada pacient té unes circumstàncies individuals, per la qual cosa pot evolucionar de forma diferent. És la predicció del facultatiu sobre el desenvolupament i el desenllaç de la malaltia. El pronòstic pot ser sobre la vida o sobre la capacitat funcional; distingirem entre:

• Lleu: quan es preveu que la malaltia no afectarà la capacitat funcional de l’individu o que ho farà molt poc
• Greu: quan hi ha un gran risc per a la capacitat funcional o vida.
• Fatal: quan s’espera la mort en un termini més o menys llarg.
• Reservat: s’usa quan no s’hi és capaç d’emetre un pronòstic en un moment donat.