Neteja i desinfecció de materials i instruments

En l’entorn sanitari els instruments, materials o aparells que s’han utilitzat poden contenir restes de sang, teixits, pols i altres elements, i poden estar contaminats per microorganismes.

Si es tracta de material d’un sol ús, s’ha d’eliminar seguint els protocols establerts d’eliminació de residus. Però si es tracta de material reutilitzable, la reutilització segura d’aquest tipus de material només es pot dur a terme després d’un correcte procés de descontaminació que, a més, ha d’assegurar la conservació de la seva funcionalitat (vegeu figura).

La neteja, la desinfecció i l’esterilització són procediments destinats a evitar la propagació dels microorganismes perquè trenquen la cadena epidemiològica.

La neteja és un procediment fisicoquímic encaminat a l’arrossegament de tot el material aliè a l’objecte que es pretén eliminar. Amb aquest procediment s’elimina entre un 90%-95% dels microorganismes. És imprescindible aconseguir la desaparició de les restes orgàniques i/o químiques de la superfície dels materials per diversos motius: d’una banda, són el suport físic i nutritiu dels microorganismes i, de l’altra, la seva presència impedeix el contacte dels agents desinfectants amb la superfície dels materials. Per això el material que no es pot rentar després no es pot desinfectar ni esterilitzar.

La reducció de microorganismes presents en el material quirúrgic reutilitzable i en aparells sanitaris és una de les mesures d’eficàcia demostrada en el control de la infecció nosocomial.

El procés de descontaminació és complex, ha de ser rigorós i ha d’estar normalitzat. A més, se n’ha de poder demostrar l’eficàcia mitjançant controls de qualitat traçats i documentats que s’han de fer en les diferents fases de descontaminació.

Hi ha diferents nivells de descontaminació. Partint de la premissa que la neteja és el pas previ i imprescindible en tot procés de desinfecció i esterilització, l’elecció del nivell de descontaminació òptim està condicionada pel tipus de material i les seves característiques, i també per l’ús a què està destinat i per la càrrega microbiana que presenta. En funció d’aquestes variables, es fa una neteja i desinfecció de baix, mitjà o alt nivell i/o una esterilització posterior amb la finalitat de deixar el material preparat per a un nou ús.

És obligat que cada material vagi acompanyat d’unes instruccions del fabricant sobre la utilització i els procediments apropiats de neteja, desinfecció, condicionament i, si escau, mètode d’esterilització adient. També ha d’indicar qualsevol limitació respecte al nombre possible de reutilitzacions. Així mateix, si el producte és d’un sol ús ha d’estar indicat en les instruccions i la informació sobre les característiques i els factors tècnics coneguts que puguin suposar un risc en cas d’utilitzar el producte de nou.

Hi ha factors que afecten el procés de neteja. Aquests factors són:

• Aigua. La qualitat i la puresa han de ser òptimes.
• Detergents. S’han de complir sens falta les indicacions del fabricant referents a concentració, temperatura i temps de contacte.
• Acció mecànica de la neteja.

Altres aspectes importants són:

• El rentat s’ha de fer en àrees destinades a aquest fi, separades de les zones assistencials i d’emmagatzematge de material net i/o estèril.
• És responsabilitat del personal encarregat del processament del material conèixer i aplicar perfectament les tècniques de descontaminació.

El procediment de neteja consta de diverses fases (vegeu figura):

1. Preparació prèvia: quan hi ha una safata amb material utilitzat en un procediment, el primer pas és la classificació del material per netejar-lo. Aquesta separació s’ha de fer amb molta cura, ja que el risc de lesions és alt. Convé utilitzar totes les mesures de protecció. S’han de separar els productes d’un sol ús que acompanyen els instruments, per tal de poder rentar la resta de material. Perquè la neteja sigui eficaç, l’instrumental articulat (tisores, pinces, fòrceps) ha d’estar obert, de manera que es redueixin al mínim les superfícies superposades. Els instruments desmuntables s’han de desmuntar. S’ha de vigilar que els instruments amb canals estrets i amb espais morts no estiguin obstruïts (per comprovar-ho es poden utilitzar xeringues, pistola d’aigua i raspalls específics) i que totes les superfícies interiors entren en contacte amb la solució.
   A més, si el material té molta brutícia, es recomana deixar-lo un temps en remull abans d’iniciar la neteja. També es pot col·locar en una pila profunda, per evitar esquitxos, i esbandir-lo.
2. Aplicació del detergent: s’han d’utilitzar diàriament productes de neteja de preparació recent. Si el grau de brutícia és elevat, és recomanable un canvi més freqüent.
3. Fricció: la fricció és l’acció mecànica d’arrossegar la brutícia de la superfície del material. Depèn de la tècnica de neteja que es faci servir, pot ser manual, ultrasons…
4. Esbandida: després de la neteja, els instruments s’han d’aclarir sempre a fons amb suficient aigua neta i corrent (és recomanable utilitzar aigua completament dessalada, que tingui com a mínim les característiques microbiològiques de l’aigua potable). En el cas del rentat automàtic, l’última esbandida ha de ser amb aigua pura osmotitzada.
5. Assecat: un cop esbandit, l’instrumental s’ha d’assecar immediatament. La humitat residual pot produir danys per corrosió o interferir en l’esterilització posterior. L’assecat amb pistola d’aire comprimit és el més suau i eficaç. Si no es disposa de pistola, es poden fer servir draps nets de teixit suau i sense pelusses. En el rentat automàtic, l’assecat està inclòs en l’última fase del cicle, amb aire calent.
6. Verificació: quan el material ha estat netejat i desinfectat, de manera que permeti una manipulació segura, s’ha d’inspeccionar minuciosament. Requereixen especial atenció les parts més difícils de netejar, com els engranatges, les zones dentades o angulades i les tubuladures.

L’objectiu de la verificació és:

• Poder garantir l’absència de restes biològiques sobre la superfície de l’instrumental.
• Identificar alteracions o deformitats.
• Aplicar mesures de protecció que perllonguin la vida de l’instrumental.
• Verificar la conservació de la seva funcionalitat.

El manteniment o la neteja d’un material, i també d’un espai o superfície, està directament relacionat amb l’ús d’un producte de neteja i la tècnica que s’ha fet servir. La neteja combina la fricció amb l’acció química dels detergents, però perquè el procés de neteja sigui adequat també són importants altres factors, com el temps de contacte i la temperatura de l’aigua.

El cercle Sinner està format per aquests quatre factors, que depenen tots els uns dels altres. Segons la teoria del cercle de Sinner, si un o més d’aquests factors disminueix s’ha de compensar amb l’augment dels altres, per obtenir una neteja amb els mateixos resultats d’eficàcia.

En el cercle de Sinner cada factor és determinant per a la neteja (vegeu figura):

1. Acció química. És l’acció d’una solució de detergent. L’elecció del producte de neteja i la seva dosificació és molt important perquè influirà en el resultat final. Els detergents poden contenir substàncies químiques addicionals que permetin eliminar els microorganismes, dissoldre els greixos i les proteïnes i protegir l’instrumental. En el cas de les restes de greixos que no es dilueixen en aigua, s’han de tractar d’alguna forma per tal que quedin suspeses en l’aigua i les proteïnes, que, també insolubles, s’han d’escindir en partícules més petites per tal de poder eliminar-les.
2. Acció mecànica. Ja sigui manual o automàtica, consisteix a fregar, raspallar o ruixar mitjançant aigua a pressió o amb rentat ultrasònic els instruments per desprendre tota la brutícia dels materials, com ara sang, teixits, olis, greixos i diferents agents químics que s’eliminen en l’esbandida. Aquest factor representa l’ús d’un material esponja, raspall, ultrasons, rentadora automàtica a part de la solució detergent que permetrà la fricció o la pressió a la superfície. És important limitar aquest factor per no danyar la superfície netejada.
3. Temperatura. La temperatura és un factor important en el cercle de Sinner, ja que també influeix sobre el detergent. La calor millora el poder de dilució de l’aigua i del detergent.
4. Temps d’acció. El temps d’acció està estretament relacionat amb l’acció química del detergent, ja que és un factor que contribueix principalment a l’efectivitat del producte de neteja. Permet que el producte químic funcioni amb un temps mínim d’exposició i augmenta el seu poder de neteja.

L’aigua és el medi on es desenvolupen totes aquestes accions. És l’espai on la brutícia, en desprendre’s dels materials, queda dissolta o en suspensió, i així pot ser eliminada. L’aigua és coneix com a dissolvent universal gràcies a les seves propietats. És un compost químic incolor, inodor, insípid i transparent format per molècules que contenen dos àtoms d’hidrogen i un àtom d’oxigen. La fórmula química és H₂O.

Una característica important de l’aigua és la seva naturalesa de molècula polar. La polaritat li proporciona cohesió química (vegeu figura). Aquesta cohesió fa que les molècules d’aigua estiguin a prop les unes respecte a les altres per l’acció col·lectiva dels enllaços d’hidrogen entre si, i per això té una alta tensió superficial.

Model de l'enllaç d'hidrogen entre les molècules d'aigua. Font: Wikipedia

Alhora, la seva polaritat també li dona una alta capacitat d’adhesió. Per exemple, l’aigua està en contacte amb la superfície de les membranes que tenen components hidròfils. Altres propietats de l’aigua són un punt d’ebullició relativament alt i la capil·laritat mitjançant la qual l’aigua s’eleva en un tub estret.

L’aigua rarament és pura, ja que conté substàncies dissoltes (la majoria són sals minerals) que poden fer variar algunes de les seves propietats i, per tant, la seva qualitat. Algunes de les impureses de l’aigua que poden afectar els processos de rentat són, per exemple, la presència de clorurs, que poden produir la posterior corrosió dels instruments de metall o la gran quantitat de sals de magnesi i calci (es diu que l’aigua és dura), perquè aquestes sals no són solubles i formen una capa dura sobre les superfícies que pot fer malbé, per exemple, les màquines de rentat.

Hi ha sistemes de millora de la qualitat de l’aigua:

• Filtració. És un mètode mecànic basat en la mida diferent de les partícules que permet extreure les partícules suspeses al fer passar l’aigua per un tamís o filtre (vegeu figura).

• Destil·lació. És un procediment que permet purificar l’aigua, però consumeix molta energia. L’aigua pura s’obté quan s’escalfa a 100 °C i s’obté vapor que es fa passar per un tub refrigerat per obtenir de nou l’aigua en estat líquid. La major part d’impureses no passen amb el vapor.
• Resines d’intercanvi iònic. Es basa en l’intercanvi d’ions entre la resina i l’aigua (vegeu figura). Segons el tipus de resina, es poden intercanviar cations (positius) o anions (negatius). Les aigües que contenen gran quantitat de bicarbonat de calci i clorur de magnesi es passen a través de la resina que atrapa calci, magnesi i altres ions positius i els intercanvia per ions de sodi, que són solubles en aigua. Si en comptes de sodi, l’intercanvi es fa amb ions hidrogen, el resultat és una aigua d’una gran puresa. Aquesta aigua de gran puresa s’anomena aigua desionitzada o desmineralitzada.

• Osmosi inversa o hiperfiltració. L’osmosi és el procés natural que fa que un dissolvent (l’aigua) passi a través d’una membrana d’una àrea de baixa concentració de la dissolució a una d’alta concentració fins a igualar la concentració als dos costats de la membrana (vegeu figura). En l’osmosi inversa el sentit de circulació del dissolvent és al contrari, i així es mou de la zona de major concentració a la de menor concentració. Per això s’ha d’aplicar una pressió a la solució concentrada per forçar el pas de l’aigua a través de la membrana.

Els productes químics que s’utilitzen per a la neteja de materials sanitaris a Europa han d’haver estat desenvolupats, comprovats i fabricats d’acord amb la directiva europea de productes sanitaris. Són productes sanitaris de classe I i han de portar marcat CE. Els fabricants han d’adjuntar a cada producte una fitxa tècnica on es detallin les condicions d’aplicació òptimes, la compatibilitat amb els materials i la biocompatibilitat dels productes químics, i també dades de seguretat.

Hi ha un gran ventall de productes per a la neteja, però en qualsevol cas han de ser segurs i respectuosos amb el medi ambient. Els productes de neteja s’han de triar segons el tipus de brutícia que s’hagi d’eliminar i la superfície per tractar.

Els productes de neteja poden contenir diferents substàncies:

• Detergents. Els detergents són substàncies químiques de poder surfactant o tensioactiu amb capacitat per a emulsionar olis i arrossegar la brutícia adherida a la superfície dels objectes inanimats o els teixits vius. Tenen la capacitat de dissoldre la brutícia o les impureses d’un objecte sense fer-lo malbé. És a dir, són substàncies o productes que renten o serveixen per a fer neteja.
• Sabons. Els sabons comparteixen aquestes propietats, però no són considerats detergents perquè la seva tensioactivitat es deu a que les seves molècules tenen una part hidròfila i una altra part lipòfila. Això els permet emulsionar la brutícia insoluble a l’aigua.
• Productes alcalins. Tenen pH 8 o superior, com l’amoníac o la sosa. Són productes que presenten propietats desinfectants i netejadores, especialment si la brutícia conté pigments, proteïnes o greixos. Altres com fosfats i fosfonats estan desaconsellats, ja que són altament fertilitzants i han ocasionat un gran creixement d’algues. Aquest creixement origina un consum excessiu de l’oxigen de l’aigua, fet que precipita la mort d’alguns organismes d’aquest ecosistema. En substitució, s’utilitzen substàncies com les zeolites.
• Productes àcids. Són productes amb pH5 o menor. Tenen propietats típicament desincrustants, ideals per a restes calcàries, òxids, etc., però s’han d’utilitzar amb compte.
• Silicats d’alumini. Silicats d’alumini i altres inhibidors de la corrosió que formen una capa protectora enfront de l’òxid sobre materials que s’oxiden amb facilitat com l’alumini.
• Biocides. Com l’àcid peracètic, l’hipoclorit de sodi, el peròxid d’hidrogen i alguns components d’amoni. Són substàncies que eliminen bacteris, virus i altres cèl·lules vives. S’utilitzen per al material d’anestèsia.
• Enzims. Alguns enzims com les lipases o les proteases són catalitzadors biològics, molècules que faciliten o acceleren les reaccions químiques cel·lulars. Hi ha enzims que descomponen el midó, els greixos i altres les proteïnes convertint-los en substàncies que es dilueixen en l’aigua. Per a cada substància biològica hi ha un enzim específic, de tal manera que es poden utilitzar productes químics enzimàtics, sempre que els instruments quirúrgics tinguin una gran quantitat d’aquests residus orgànics.
• Neutralitzants. Com l’àcid cítric o fosfòric per neutralitzar l’alcalinitat i facilitar l’eliminació dels possibles residus dels productes de neteja que puguin quedar sobre els materials.

Un bon detergent ha de garantir una baixa formació d’escuma, ja que un excés disminueix l’eficàcia del producte. És preferible la utilització de detergents en forma líquida i no en pols, ja que la forma líquida permet una fàcil dosificació, pot utilitzar-se tant manual com automàticament i assegura una solubilitat immediata i completa de tots els seus components.

Tipus de productes de neteja:

• Productes per al prerentat: productes antimicrobians (bacteriostàtics) o desinfectants que s’utilitzen abans del procediment de neteja i desinfecció manual o preferentment mecànica, com ara gels polvoritzats.
• Productes per al rentat: entre els productes que s’utilitzen tant en el rentat manual com el mecànic, es distingeixen bàsicament els següents:
  • Productes de neteja amb pH neutre amb/sense enzims
  • Productes de neteja lleugerament alcalins amb/sense enzims
  • Productes de neteja alcalins amb/sense tensioactius
  • Productes de neteja amb efecte antimicrobià (productes combinats de neteja i desinfecció)

Generalment es recomana per al rentat manual de material clínic l’ús de detergents neutres enzimàtics (proteases, amilases, lipases i cel·lules en detergents d’última generació) i amb agents tensioactius no iònics, per la seva eficàcia enfront de restes orgàniques, greixos i cel·luloses.

Els detergents líquids alcalins solen utilitzar-se per al rentat automàtic, alguns fins i tot estan validats per minimitzar el risc de transmissió de malalties provocades per prions.

En funció de les propietats de l’instrumental que s’hagi de processar, de la potència netejadora necessària i de les característiques de l’aigua utilitzada, s’utilitza una combinació dels detergents enzimàtics i/o alcalins en el rentat automàtic:

• Productes en l’esbandida. S’afegeixen a l’aigua de l’última esbandida per facilitar l’assecat reduint la tensió superficial de l’aigua.
• Productes de conservació. Olis de parafina i emulsionants per lubricar les superfícies de fricció del material articulat.
• També es recomana després de la neteja esbandir a fons amb aigua d’alta qualitat per evitar els dipòsits que poden provocar corrosió.

En funció dels mitjans disponibles, del tipus de material i de la seva morfologia, de la càrrega microbiològica i dels residus orgànics previs, s’opta per un tipus o altre de neteja.

Els principals mètodes de neteja són:

• Manual, amb o sense immersió
• Neteja amb ultrasons
• Neteja automàtica (túnels de rentat)

La neteja manual és el mètode d’elecció per a centres en els quals no es disposa d’equips de rentat automàtic i per a productes que no poden processar-se per altres mètodes per indicació de fabricant. Per exemple, materials que no permeten la immersió o són termolàbils. És el mètode que comporta un risc més gran.

S’han d’utilitzar equips de protecció universals: guants (preferiblement de nitril antitall), bata impermeable i pantalles protectores d’ulls.

El material necessari és (vegeu figura i figura):

• Raspalls externs i interns
• Esponges o draps
• Dutxa de mà
• Pistola a pressió

Procediment per a la neteja manual amb immersió:

1. Submergir el material immediatament després d’utilitzar-lo.
2. Eliminar prèviament sota raig d’aigua freda les restes macroscòpiques abans de la immersió.
3. Submergir completament l’instrumental respectant les indicacions del fabricant pel que fa a biocompatibilitat i condicions de aplicació. Se sol recomanar l’ús de detergents enzimàtics a una temperatura de l’aigua entre 40 °C i 50 °C.
4. Obrir i desmuntar el material.
5. Raspallar ranures i articulacions amb raspalls no abrasius.
6. Irrigar amb xeringa conductes i tubuladures.
7. Aclarir abundantment en un altre recipient amb aigua neta les restes de detergent.
8. Assecar immediatament amb draps nets que no deixin borrissol o amb pistola d’aire.
9. Guardar en lloc sec i protegit fins a la inspecció prèvia a la desinfecció i/o esterilització.

Procediment per a la neteja manual sense immersió:

1. Submergir una compresa neta a la solució de detergent enzimàtic.
2. Escórrer la compresa al màxim perquè no gotegi.
3. Fregar la superfície en sentit unidireccional descendent, de l’extrem més net al més brut.
4. Utilitzar una altra compresa escorreguda d’aigua neta en el mateix sentit per a l’esbandida.
5. Per a l’assecat, utilitzar una altra compresa neta i seca en sentit unidireccional i descendent.

La neteja amb ultrasons es fa en cubetes específiques amb solució de detergent que actua com a complement de la neteja (vegeu figura).

La neteja es produeix pel principi de cavitació, que facilita el despreniment de les restes orgàniques de la superfície de l’instrumental. L’acció mecànica la realitza la cavitació, que desprèn la brutícia i permet que actuï l’agent netejador. La solució netejadora es mou dins la cubeta a una gran velocitat, i això permet que pugui arribar a totes les zones dels instruments amb facilitat.

La neteja ultrasònica fa ús d’ones sonores ultrasòniques que es generen a partir d’ones elèctriques per iniciar la cavitació i s’aprofita del col·lapse de les bombolles durant la cavitació per netejar superfícies, perquè les bombolles penetren en tots els espais i s’aconsegueixen millors resultats de neteja.

Per tant, el rentat amb ultrasons presenta certs avantatges:

• Estalvia temps al personal de neteja.
• Disminueix el consum de productes de neteja.
• Permet fer tasques de neteja profunda que amb els mitjans tradicionals manuals no s’aconsegueixen.

El seu ús està indicat per a:

• Donar suport als processos de neteja manuals.
• Eliminar les restes de brutícia incrustada, abans o després del rentat automàtic.
• Desinfectar en temps reduït amb una neteja intensiva simultània.

Els equips de protecció per a aquest tipus de neteja són els universals: guants (preferiblement de nitril antitall), bata impermeable i pantalles protectores d’ulls.

Procediment per a la neteja amb ultrasons:

1. Utilitzar detergents amb baixa formació d’escuma. Respectar les indicacions del fabricant pel que fa a biocompatibilitat i condicions d’aplicació.
2. Canviar la solució freqüentment i sempre que tingui restes evidents de brutícia.
3. Omplir la cubeta fins a la senyalització del nivell (2/3 aproximadament).
4. Obrir i/o desmuntar l’instrumental i cobrir-lo completament amb la solució.
5. Col·locar el material en cistelles metàl·liques multiperforades, sense sobrecarregar-les.
6. Programar el temps del cicle basant-se en el grau de brutícia. Normalment oscil·la entre els 3 i 15 minuts, al voltant dels 35 kHz.
7. Realitzar sempre una esbandida del material amb aigua neta (preferiblement desmineralitzada).
8. Assecar immediatament amb draps nets sense borrissol o amb pistola d’aire.
9. Guardar en lloc sec i protegit fins a realitzar la seva inspecció prèvia a la desinfecció i/o esterilització.
10. Deixar la cubeta tapada durant el cicle.
11. No utilitzar mai per processar material òptic endoscopis, motors, materials plàstics, silicones ni miralls.

Control de l’eficàcia del procés de neteja amb l’ultrasons

Per verificar el bon funcionament de l’equip d’ultrasons s’han de realitzar controls de forma periòdica, per comprovar que la cavitació es produeix correctament. Els controls més habituals són:

• Test del portaobjectes. Consisteix a introduir dins la solució netejadora de la cubeta un portaobjectes amb una part esmerilada on s’ha fet una creu amb un llapis del núm. 2. Es posa en marxa l’ultrasò i en menys de deu segons la creu ha de desaparèixer.
• Test de la làmina d’alumini. Es posen en suspensió dins de la cubeta amb la solució netejadora diverses làmines d’alumini en diferents posicions i es posa en marxa l’ultrasò durant deu minuts. Un cop finalitzat el procés, es treuen les làmines d’alumini i s’inspeccionen. Si la cavitació és correcta en tots els punts de la cubeta, totes les làmines han d’estar arrugades i perforades de la mateixa manera.
• Indicadors químics per comprovar la cavitació. Es posa dins la cubeta un vial amb indicador químic que inicialment és de color verd i s’inicia el procés. Quan el cicle ultrasònic és adequat, el color canvia a groc en poc temps, perquè la cavitació activa una reacció química en el fluid del test que causa un canvi de color molt evident. L’avantatge d’aquest sistema és que pot ser utilitzat conjuntament amb la càrrega que va ser netejada.

La neteja automàtica es fa amb rentadores dissenyades per al tractament d’equips i materials d’ús mèdic, amb procediments mecànics de neteja i desinfecció validats d’acord amb el que estableixen les normes d’estàndard europeu EN ISO 15883. És el millor mètode per estandarditzar la neteja i la desinfecció, evitant la manipulació, els riscos de l’operari i la dispersió de microorganismes en l’àmbit hospitalari. A més, permet documentar i tenir la traçabilitat de tot el procés.

Un valor afegit molt important del rentat automàtic és que en el mateix cicle hi ha la possibilitat de fer desinfecció després de la fase de rentat, ja sigui tèrmica o termoquímica. El rentat es pot fer amb rentadores automàtiques o en túnels de rentat.

• Les rentadores automàtiques tenen una única cambra on es fan tots els passos del rentat. Tenen un cicle de rentat seguit d’una fase de desinfecció. La desinfecció és efectuada per una injecció d’aigua calenta a aproximadament 90 °C durant 1-10 minuts. Quan acaba el procés, s’obté material net, desinfectat i sec, és a dir, preparat i segur per manipular-lo, cosa que és necessària per a la inspecció dels instruments i el posterior empaquetat. Les rentadores són ràpides i fàcils de manejar. Normalment tenen programes per a diferents tipus de càrrega.
• En els túnels de rentat i desinfecció (vegeu figura) també anomenats takt machines, la càrrega es col·loca sobre una cinta transportadora i va passant a través d’una sèrie de compartiments amb portes tancades en els quals es van desenvolupant els passos consecutius que tenen lloc en un procés de rentat. En un túnel de rentat pot haver-hi quatre compartiments: prerentat, bany ultrasònic, rentat principal i desinfecció i assecada.

En el túnel de rentat tots el processos es donen de manera simultània. Per això la capacitat de rentat és molt més alta que la de les rentadores/desinfectadores individuals i, per tant, és útil en instal·lacions on la demanda de material és molt elevada, com és el cas dels grans hospitals. Un túnel de rentat pot produir de 30 safates d’instruments o més per hora.

Els túnels tenen alguns desavantatges:

• No estan dissenyats per netejar instruments complexos, amb canals o conductes.
• Presenten una alta complexitat i, per tant, més vulnerabilitat davant de possibles fallades mecàniques.

Durant el rentat automàtic, convé fer atenció als següents punts:

• Si l’instrumental ha necessitat un tractament previ per brutícia problemàtica, a mà o amb ultrasons, cal fer una esbandida minuciosa.
• S’ha de col·locar la càrrega correctament en les safates (peces inseribles, suports, etc.) de manera que tots els objectes quedin exposats al ruixat de les sortides d’aigua. Els instruments articulats s’han de col·locar oberts.
• Les safates no s’han de sobrecarregar per garantir que l’instrumental rebi prou aigua per tot arreu.
• Els instruments molt grans s’han de col·locar a les safates de manera que no projectin ombres de rentat sobre la resta de l’instrumental i n’impedeixin la neteja.
• L’instrumental més brut s’ha de col·locar a la part més baixa de la rentadora.
• Els instruments amb cavitats (turbines, sistemes respiratoris) s’han d’esbandir també completament per dins. S’han d’utilitzar els suports i les toveres adequats per a aquests instruments.
• Els instruments s’han de col·locar tenint en compte la seva sensibilitat mecànica, de manera que no pateixin danys.

Pretractament del material quirúrgic i productes invasius reutilitzables

• El primer pas per aconseguir un tractament correcte s’ha de donar en el punt d’ús.
• Els instruments s’han d’utilitzar per a l’ús originari i de manera apropiada, ja que en cas contrari es poden veure danyats.
• S’han d’evitar períodes d’espera prolongats abans de la neteja. En la mesura del possible l’instrumental s’ha de netejar immediatament després de fer-lo servir.
• El trasllat des del punt d’ús fins al lloc on es processa el material contaminat s’ha de fer en sistemes tancats. Sempre que no se superin 6 hores d’espera es pot fer el trasllat en sec. En períodes llargs, es recomana el tractament humit en una solució de producte desinfectant i de neteja.
• En determinats tractaments quirúrgics poden utilitzar-se, en casos concrets, productes càustics i medicaments corrosius (nitrat de plata, preparats de iode). Les restes d’aquests compostos s’han de netejar immediatament.
• Amb l’instrumental quirúrgic reutilitzable que hagi entrat en contacte amb agents citostàtics ha d’iniciar-se el tractament tan a prop com sigui possible del punt d’ús, en una zona habilitada per a rentat d’instrumental abans de traslladar-lo. Aquest instrumental ha de ser prèviament segregat de la resta. S’han de fer tres cicles de rentat manual en una solució sabonosa i esbandit sota raig d’aigua corrent, per passar a ser reagrupat posteriorment amb la resta d’instrumental i enviat al lloc de rentat pel circuit habitual.
• No es pot submergir mai l’instrumental en solució fisiològica salina per risc de corrosió.
• Els instruments nous de fàbrica i els procedents de reparacions han de passar necessàriament pel mateix cicle complet de tractament que un instrument que s’ha fet servir.

Procediment per al rentat/desinfectat automàtic. Pot haver-hi diferències segons el fabricant, però en general les fases en el rentat són les següents (vegeu figura):

1. Prerentat: esbandida inicial del material amb aigua freda. La major part de la brutícia marxa en aquesta fase. La temperatura no hauria de superar els 35 °C.
2. Neteja: es fa a 45-55 °C amb l’aigua i el detergent. En aquesta fase es desenvolupa la neteja principal.
3. Neutralització: quan s’utilitza un agent de neteja alcalí, l’aigua és químicament neutralitzada amb l’objectiu de prevenir la corrosió.
4. Esbandida intermèdia: serveix per arrossegar tota la brutícia romanent amb aigua neta.
5. Desinfecció a 90-95 °C durant aproximadament 1-10 minuts. S’hi pot afegir un surfactant que ajudi a l’esbandida i que reduirà el temps d’assecat. El temps i la temperatura dependran de la càrrega.
6. Assecat: amb l’objectiu de prevenir que el material es torni a contaminar, és essencial que la càrrega estigui seca en el moment de ser alliberada.

Hi ha una sèrie de normes bàsiques durant els procediments de neteja a les centrals de neteja i esterilització en relació amb diferents aspectes.

1. Equips de protecció personal. Quan es tracta instrumental contaminat, s’han d’evitar, en primer lloc, els riscos per a la salut del personal fent servir els equips de protecció personal necessaris:
   • Guants: han de ser gruixuts i tapar l’avantbraç. Cal recordar que no eviten els talls o les punxades i en cas que es produeixin s’han de seguir els protocols establerts.
   • Gorra: serveix per tapar els cabells, que s’han de portar recollits.
   • Mascaretes i ulleres: serveixen per evitar l’aspiració d’aerosols gasos i esquitxos. Les ulleres han de tenir proteccions laterals.
   • Bata de màniga llarga: serveix per protegir l’uniforme i evitar que es taqui o que es mulli. Pot ser impermeable.
   • Sabates adequades: serveixen per evitar caigudes o patinades.
   • Pantalla antiesquitxos: ha de ser transparent i permetre veure els materials que es manipulen.
2. Preparatius per a la neteja. Perquè la neteja sigui eficaç, l’instrumental articulat (tisores, pinces, fòrceps) ha d’estar obert, de manera que es redueixin al mínim les superfícies superposades. Dels instruments desmuntables se n’han de separar les peces tal com indiqui el fabricant. En instruments amb canals estrets i amb espais morts s’ha d’assegurar que aquests no estiguin obstruïts (es poden utilitzar xeringues, pistola d’aigua i raspalls específics per desobstruir-los) i que totes les superfícies interiors entrin en contacte amb la solució. S’han d’utilitzar diàriament productes de neteja de preparació recent. Si el grau de brutícia és elevat, és recomanable un canvi més freqüent.
3. Esbandida. Després de la neteja, els instruments s’han d’aclarir sempre a fons amb aigua neta abundant. És recomanable utilitzar aigua completament dessalada, que tingui com a mínim les característiques microbiològiques de l’aigua potable. En el cas del rentat automàtic, l’última esbandida es farà amb aigua pura osmotitzada.
4. Assecat. L’instrumental s’ha d’assecar immediatament perquè la humitat residual pot produir danys per corrosió o interferir en una esterilització posterior. L’assecat amb pistola d’aire comprimit és el més suau i eficaç. Si no se’n disposa, s’han d’utilitzar draps nets de teixit suau i sense pelusses. En el rentat automàtic, l’assecat està inclòs en l’última fase del cicle, amb aire calent.
5. Control i conservació. Una vegada el material ha estat netejat i desinfectat, de manera que permeti una manipulació segura, s’ha d’inspeccionar minuciosament. Els instruments s’han de comprovar visualment i al tacte mirant que estiguin lliures de restes; prestant especial atenció a les zones crítiques com les empunyadures, articulacions, cavitats o zones dentades. S’ha de verificar que els instruments canulats no estiguin obstruïts.
6. Control de qualitat. És fonamental conèixer si els processos de neteja efectuats produeixen una neteja adequada neteja del material processat. S’han d’aplicar controls de qualitat de conformitat amb els nous estàndards per a les rentadores/desinfectadores automàtiques (EN15883), segons els quals la realització d’aquest procés ha de ser validat per a cada tipus de càrrega. Això ha provocat el desenvolupament de diversos tipus de test.

L’objectiu de la inspecció és:

• Poder garantir l’absència de restes biològiques sobre la superfície de l’instrumental.
• Identificar alteracions o deformitats.
• Aplicar mesures de protecció que allarguin la vida de l’instrumental.
• Verificar la conservació i la funcionalitat de l’instrument.

En cas que l’instrumental no superi la inspecció:

• El material que no estigui net s’ha de sotmetre de nou a un procés de neteja, més exhaustiu si escau.
• Si presenta corrosió, també ha de ser retirat per sotmetre’s a un tractament especial si escau.
• Si presenta alteracions, s’ha de substituir perquè amb les alteracions no es pot garantir que funcionin correctament ni amb seguretat.

Per a la conservació dels instruments s’utilitzen productes com lubrificants en articulacions, obturacions o rosques i superfícies lliscants (pinces, tisores). Abans d’aplicar el lubricant, els instruments s’han d’haver refredat prèviament a temperatura ambient, per evitar el risc d’abrasió metàl·lica entre les parts mòbils. El producte s’ha d’aplicar directament a mà, distribuint-lo uniformement i movent l’articulació o superfície lliscant. S’ha de retirar l’excés de producte de la superfície amb un drap que no deixi anar borrissol. El lubricant ha de tenir una base d’oli de parafina, ha de ser biocompatible i permetre l’esterilització posterior i ha de ser permeable al vapor.

Finalment cal fer la comprovació de la funcionalitat dels instruments i verificar que funcionen correctament: es comprova el tall, l’adherència de les pinces i la mobilitat de les articulacions, i els instruments que hagin estat desmuntats s’han de tornar a acoblar i comprovar.

Alguns tests per al control de qualitat són:

• Test per a instrumental quirúrgic. El test TOSI (Test Object Surgical Instruments) s’ha convertit en una eina acceptada per provar el desenvolupament d’un procés de neteja. Es tracta d’una tira metàl·lica, parcialment coberta per brutícia, amb característiques similars a la sang humana. La tira està encapsulada en una coberta de plàstic, dissenyada perquè l’accés dels productes químics sigui més difícil des d’un extrem a un altre de la tira. El seu calibratge s’ha establert de manera que l’eliminació d’aquesta brutícia predeterminada indica que s’han aconseguit les condicions òptimes per a la neteja.
• Tests de proteïnes per a la detecció de residus sanguinis sobre les superfícies. Aquest test es fa directament sobre l’instrumental. Es basa en un reacció enzimàtica. De manera instantania els residus provoquen un ràpid canvi de color d’un indicador. Es poden detectar quantitats tan petites com 0,1 micrograms en mig minut. Per fer el test s’utilitza un bastonet de cotó per extreure les mostres de la superfície per exemple d’un instrument quirúrgic. Immediatament el bastonet s’introdueix en l’indicador i es comprova si es produeix el canvi de color de transparent a blau verdós.

Desinfecció i antisèpsia són dos conceptes que es refereixen a l’eliminació de microorganismes. Tant l’un com l’altre són molt importants en l’ambient hospitalari, on l’objectiu és evitar la transmissió de microorganismes. La diferència entre desinfecció i antisèpsia rau en el lloc d’on s’eliminen els microorganismes.

Tant la desinfecció com l’antisèpsia són molt importants en l’àmbit hospitalari.

Segons el procés que permet aconseguir la desinfecció hi ha dos tipus de mètodes:

• Físics
• Químics

Els mètodes físics més utilitzats són la pasteurització i les radiacions ultraviolades.

• La radiació ultraviolada té una longitud d’ona menor que la de la llum visible i major que la dels raigs X, aproximadament de 400 a 15 nanòmetres, i presenta energies d’entre 3 i 124 eV. El nom ultraviolat, que significa ‘més enllà del violeta’, i fa referència a que el violeta és el color visible amb la longitud d’ona més curta, i la de la radiació ultraviolada encara és més curta. Les radiacions de longitud d’ona entre 240-280 nm s’utilitzen per desinfectar i descontaminar superfícies i l’aigua perquè poden destruir microorganismes. És important que els materials estiguin perfectament nets perquè si presenten rugositats disminueix l’efectivitat de la desinfecció.
• La pasteurització és un medi físic de desinfecció per calor que redueix la càrrega d’agents patògens. El procés es realitza combinant temperatura i temps. La temperatura i el temps més utilitzats són de 65 °C a 75 °C durant deu minuts. D’aquesta manera, s’aconsegueix destruir bacteris i una gran part de fongs, virus i protozous.

Els mètodes químics són els que fan servir substàncies químiques (desinfectants o antisèptics) de diferents característiques per eliminar els microorganismes. En relació amb els bacteris, alguns d’aquests desinfectants són bacteriostàtics i altres bactericides, encara que també poden destruir virus i fongs, etc.

• Bactericida és aquell que produeix la mort a un bacteri.
• Bacteriostàtic no produeix la mort d’un bacteri, però n’impedeix la reproducció.

Cada vegada s’avança més en el desenvolupament de desinfectants apropiats per a l’entorn clínic.

Segons el desinfectant escollit, es poden aconseguir diferents nivells de desinfecció:

• Desinfecció de nivell baix. Procediment químic amb el qual es pot destruir la major part de formes vegetatives bacterianes i alguns virus i fongs, però no el complex Mycobacterium tuberculosis ni les espores bacterianes.
• Desinfecció de nivell intermedi. Procediment químic amb el qual s’aconsegueixen inactivar les formes vegetatives bacterianes i la major part de virus i fongs.
• Desinfecció de nivell alt. Procediment químic que consisteix en l’eliminació de qualsevol forma de vida microbiana, llevat d’algunes espores bacterianes.

L’elecció d’un determinat desinfectant depèn, en primer lloc, del nivell de desinfecció que es desitja aconseguir i, en segon lloc, de les característiques. Però no hi ha cap desinfectant que compleixi amb totes aquestes característiques.

D’altra banda, la regulació de l’Agència Espanyola de Medicaments i Productes Sanitaris requereix que la desinfecció de tot producte sanitari s’ha de fer mitjançant un producte amb el marcatge CE.

Per tant, mirant que compleixi amb la majoria de característiques per a l’ús concret, l’elecció d’un desinfectant o altre s’ha de fer en funció dels següents aspectes:

• Tipus de microorganisme que es vol eliminar.
• Material sobre el qual s’ha d’aplicar.
• Mètode d’aplicació que es vol fer servir: escuma, circuits, manual, immersió, polvorització, nebulització, termonebulització…
• Temperatura i pH de treball.
• Temps d’actuació.
• Presència de matèria orgànica sobre la superfície per desinfectar.
• Importància o no de l’efecte residual.
• Tipus de desinfecció: intermèdia o terminal.

Respecte al material sobre el qual s’ha d’aplicar, hi ha un sistema de classificació creat l’any 1968 per Spaulding, que va fer una classificació del material mèdic segons el tipus de desinfecció o d’esterilització que requereix abans del seu ús:

• Material crític. És l’utilitzat en procediments on es penetra en teixits o cavitats estèrils, en el sistema vascular o bé en procediments en què és necessària una tècnica estèril. Requereix esterilització.
• Material semicrític. És l’utilitzat en procediments en què es contacta amb membranes mucoses o pell no intacta. Requereix una desinfecció de nivell alt.
• Material no crític. És el material que està en contacte amb la pell intacta. Requereix una desinfecció de nivell baix.

Vegeu a la taula un resum dels materials i el tipus de desinfecció al qual s’han de sotmetre:

Hi ha una gran varietat de desinfectants emprats en l’àmbit clínic, encara que el seu ús ha anat variant al llarg dels anys coincidint amb l’aparició de nous preparats més eficaços i amb menys toxicitat. Els criteris de classificació dels antisèptics i desinfectants que normalment s’utilitzen són segons la seva estructura química.

Els productes més acceptats en l’actualitat segons l’evidència científica existent són:

• Derivats clorats
• Alcohols
• Compostos d’amoni quaternari
• Oxidants
• Aldehids

Altres desinfectants són:

• Fenols i derivats
• Biguanides
• Derivats del iode
• Derivats de plata i mercuri

Acció

Els derivats clorats tenen una acció oxidativa sobre les proteïnes. Actuen per inhibició de reaccions enzimàtiques importants a causa del poder oxidatiu del clor sobre els grups SH dels enzims. Es produeix inactivació deguda a la unió del clor amb alguns components de la paret bacteriana.

Compostos

El principal derivat clorat utilitzat en l’àmbit clínic és l’hipoclorit sòdic (lleixiu). Altres derivats clorats d’ús clínic són:

• Cloramina T
• Diòxid de clor
• Dicloroisocianurat de sodi

Nivell de desinfecció

Nivell de desinfecció intermedi-alt.

Acció

Els alcohols actuen provocant la desnaturalització de les proteïnes de microorganismes.

Elements

Els alcohols més comunament emprats són:

• Alcohol etílic o etanol
• Alcohol isopropílic o isopropanol 2-propanol, que presenta una activitat bactericida superior, però també és més tòxic i irritant.

Nivell de desinfecció

Són bactericides, tuberculicides, fungicides. Atès que tenen una acció moderada sobre micobacteris, es consideren desinfectants de nivell intermedi.

Preparació i temps d’actuació

Tots dos es fan servir habitualment a una concentració del 70% i necessiten un temps superior als deu minuts.

Usos

Desinfecció de superfícies de baix risc i de material no crític, com termòmetres, fonendoscopis, ventiladors, superfícies de preparació de la medicació i taps de vials multidosi.

Avantatges

• Fàcil evaporació
• No residus

Desavantatges/inconvenients

• Inactivació per la presència de matèria orgànica
• No esporicides
• Inici d’acció retardat
• Principals efectes adversos: irritació i sequedat de la pell després d’aplicacions continuades

Precaucions

Cal tenir en compte, a més, que són productes fàcilment inflamables, per la qual cosa han d’estar emmagatzemats amb les degudes precaucions.

Acció

Són biocides que actuen mitjançant la desnaturalització de proteïnes, inactivació d’enzims cel·lulars i destrucció de la membrana cel·lular per interacció amb els fosfats dels fosfolípids de la membrana citoplasmàtica.

Nivell de desinfecció

Bactericides, fungicides i viricides i esporicida a altes concentracions, però no poden considerar-se desinfectants d’alt nivell ja que no són actius enfront de micobacteris. Són de nivell baix.

Elements

Entre els compostos més utilitzats en l’entorn sanitari cal destacar el clorur de benzalconi. La seva fórmula condensada és n-alquil metil benzil clorur d’amoni.

Preparació i temps d’actuació

La majoria de preparats actuals es presenten combinats amb altres compostos, com les amines terciàries o els fenols. Les concentracions i els temps d’actuació depenen de cada producte.

Usos

Ús indicat per a la desinfecció de superfícies no crítiques.

Avantatges

• Bon poder humectant i detergent
• Millor per a desinfeccions de superfícies que ambientals
• Gran sinergisme amb el glutaraldehid

Desavantatges/inconvenients

• Incompatibles amb detergents aniònics
• Reducció del poder desinfectant a pH <7
• Interacció amb hipoclorits i derivats amoniacals

Precaucions

Malgrat la seva escassa toxicitat, poden produir irritació d’ulls, pell i mucoses i s’han associat a casos d’asma ocupacional.

Els principals agents desinfectants oxidants són:

• Àcid peracètic
• Peròxid d’hidrogen

Els aldehids són compostos orgànics. La seva característica comuna és la presència del grup formil (-CHO) i les seves propietats reductores. Un dels primers aldehids que es va utilitzar en l’àmbit sanitari, el formaldehid o formol, ha estat progressivament abandonat perquè es considera perillós per a la salut humana i perquè hi ha alternatives menys tòxiques.

• Acció

Són alquilants de grups sulfidril, hidroxil, carbonil i amino que alteren la síntesi de l’ADN, l’ARN i les proteïnes.

Els fenols són dels desinfectants més antics.

Alguns derivats fenòlics són:

• Fenilfenol, que substitueix sovint el fenol.
• Cloroxilenol, que es fa servir en desinfectants domèstics.
• Timol, derivat de la farigola, que és un desinfectant ecològic.

Acció

Alteren les proteïnes i les membranes cel·lulars.

Nivell de desinfecció

És intermedi-baix. Actuen enfront de bacteris, fongs i virus.

Preparació i temps d’actuació

Depèn del producte.

Inconvenients

Alguns s’han retirat perquè són cancerígens i en general són irritants en pell i mucoses.

La clorhexidina pertany a aquest grup.

El iode té un espectre d’acció molt ampli i potent, ja que abasta bacteris, virus, fongs i llevats i amb activitat moderada davant espores i micobacteris.

Els iodòfors són molècules complexes que contenen iode com la povidona iodada, amb entre un 9 i un 12% de iode disponible.

Els preparats de plata i els de mercuri, com el mercurocrom, van ser pioners en el camp dels antisèptics. S’havien usat àmpliament, però actualment es prefereix utilitzar molècules menys tòxiques.

Els desinfectants químics poden ser aplicats per mitjà de tres procediments:

• Fricció
• Immersió
• Vaporització

Mitjançant la fricció d’una superfície amb un desinfectant es pretén distribuir de la manera més uniforme possible i durant el temps d’acció necessari per aconseguir l’acció microbicida desitjada. Tradicionalment, el procediment s’ha realitzat amb baietes reutilitzables que se submergien en la solució desinfectant i s’escorrien per aplicar sobre la superfície. En l’actualitat, hi ha al mercat desinfectants amb presentació d’esprai o tovalloletes preimpregnades d’un sol ús que tenen l’avantatge d’estar preparades per a l’ús.

La tècnica de fricció s’utilitza majoritàriament en desinfecció de nivell baix o intermedi, però també es pot fer servir per a l’aplicació de desinfectants d’alt nivell.

La immersió consisteix a submergir un material dins d’un desinfectant líquid. Permet el contacte directe del desinfectant sobre totes les superfícies del material. S’utilitza per a desinfecció d’alt nivell i s’ha de fer seguint escrupolosament les indicacions del fabricant.

El desenvolupament de noves tecnologies en els últims anys ha permès comercialitzar dispositius automàtics que vaporitzen desinfectants d’alt nivell. Aquesta tecnologia té la seva principal aplicació en la desinfecció de superfícies.

Els professionals han d’utilitzar els equips de protecció individual apropiats durant la preparació, aplicació i eliminació dels productes desinfectants.

Hi ha molts factors que poden afectar l’efectivitat dels desinfectants químics, i s’han de tenir en compte en tots els processos de desinfecció. Entre els més importants, cal destacar:

• Grau de neteja previ: la major part de desinfectants s’inactiven en presència de matèria orgànica. La desinfecció es veu afectada si la càrrega de matèria orgànica és elevada i/o si es troba dessecada.
• Característiques del material: poden afectar la qualitat de la desinfecció. Així, materials plàstics i gomes, superfícies poroses o rugoses i dispositius amb tubuladures llargues i estretes són susceptibles d’una pitjor neteja.
• Ús adequat del producte desinfectant: els desinfectants han de ser diluïts i activats d’acord amb les recomanacions dels fabricants.
• Humitat: els dispositius que hagin de ser submergits en desinfectant han d’estar secs per evitar diluir la solució.
• Durada i temperatura d’exposició al desinfectant: s’ha de respectar el temps de contacte especificat pel fabricant, així com la temperatura d’ús del producte.
• Verificació: s’ha de verificar l’activitat de les solucions desinfectants.

És important comprovar amb certa periodicitat si els desinfectants mantenen la seva efectivitat. Per això s’utilitzen alguns mètodes que valoren aspectes com l’activitat bactericida, l’activitat bacteriostàtica o la dilució més adequada d’un antisèptic o desinfectant a l’hospital.

Entre aquests controls de qualitat destaquen:

• Valoració de l’activitat bactericida: es mira la capacitat d’un desinfectant o antisèptic per eliminar els gèrmens. Es mesura la concentració mínima bactericida (CMB) calculant la quantitat mínima de desinfectant que pot causar la mort d’una suspensió bacteriana patró, tenint en compte unes condicions de temperatura i temps controlades.
• Valoració de l’activitat bacteriostàtica: es mesura la concentració mínima inhibitòria (CMI), que és la concentració mínima del desinfectant que pot inhibir la reproducció o el creixement bacterià.
• Tècniques de rentat de mans in vivo. Primer es contaminen les mans, per exemple, amb una suspensió de S. aureus. Després es fa un rentat de mans amb l’antisèptic que es vol valorar. Un cop netes, es toca amb les mans un medi de cultiu que es deixa un temps per observar si hi ha creixement de microorganismes.
• Tècniques del mètode portagèrmens. Es valora l’acció del producte sobre microorganismes que es troben en un suport inorgànic (per exemple, un portaobjectes de vidre). S’utilitzen per a desinfectants de material clínic i superfícies.