L'atenció en la fecundació, l'embaràs, el part i el puerperi

En els humans, la fecundació té lloc dins el cos femení, a l’interior de les trompes de Fal·lopi, concretament, en el seu terç extern. Per dur-se a terme, un dels molts espermatozoides que envolten l’òvul desprès del coit i l’ejaculació de l’home travessa la superfície de l’òvul i el fa impermeable a la resta d’espermatozoides (vegeu la figura). La unió de les dues gàmetes, òvul i espermatozoide, dona lloc a un zigot i els nuclis de tots dos elements es fusionen. Cada gàmeta aporta la seva dotació genètica, i es forma el genoma d’un nou organisme diploide, conegut com a cèl·lula ou o zigot: comença el desenvolupament d’un nou ésser viu.

L’embaràs, també anomenat gestació o estat de gravidesa, és el període que transcorre entre la fecundació i el part. Per a l’Organització Mundial de la Salut (OMS), l’embaràs comença quan acaba la implantació, és a dir, quan s’adhereix el blastòcit, la cèl·lula embrionària indiferenciada, a la paret de l’úter (uns 5 o 6 dies després de la fecundació). En la implantació, el blastòcit travessa l’endometri uterí i envaeix l’estroma.

El procés d’implantació finalitza quan el defecte en la superfície de l’epiteli es tanca i es completa el procés de niuament. Això passa entre els dies 12 a 16 després de la fecundació. L’embaràs dura al voltant d’unes quaranta setmanes o nou mesos, i en aquest temps es produiran molts canvis tant en l’embrió com en la mare.

L’ou experimenta un ràpid procés de divisió i passa per diferents fases, anomenant-se mòrula i blastòcit. El blastòcit arriba a l’úter i s’implanta (vegeu la figura). Es compon de tres capes:

• l’ectoderma (que es convertirà en la pell i el sistema nerviós),
• l’endoderma (que es convertirà en el sistema digestiu i respiratori) i
• el mesoderma (que es convertirà en el sistema esquelètic i muscular).

A les dues setmanes ja s’anomena embrió, pesa 5 grams i te una longitud de 4 cm. L’etapa embrionària s’allarga fins que la diferenciació cel·lular és gairebé completa. En aquest període es desenvolupen estructures molt importants per al suport del desenvolupament de l’embrió, com són la placenta i el cordó umbilical.

En aquesta etapa embrionària, les cèl·lules comencen a diferenciar-se progressivament en els diversos sistemes del cos. S’estableixen les línies bàsiques dels òrgans, el cos i el sistema nerviós. Al final de l’etapa embrionària comencen a fer-se identificables els conjunts de cèl·lules que donaran lloc als dits, els ulls, la boca i les orelles.

A partir de la novena setmana ja s’anomena fetus. En aquesta etapa, les estructures que es van establir en l’etapa embrionària continuen desenvolupant-se. El fetus segueix creixent tant en pes com en longitud, tot i que la major part del creixement físic del futur nadó es produirà en les últimes setmanes de l’embaràs (vegeu la figura):

• Fetus immadur, amb un pes entre 500 i 1.000 grams.
• Fetus prematur, pesa entre 1.000 i 2.500 grams
• Fetus madur, a partir dels 2.500 grams.

El desenvolupament de l’embrió i el fetus es produeix a grans trets:

1. En el primer mes s’inicia la formació del sistema nerviós, de l’aparell digestiu i del cor.
2. En el segon mes ja estan formats el cor i els vasos sanguinis i es van formant els músculs, els ossos i la cara.
3. A partir del tercer mes es produeix la diferenciació sexual.
4. En el quart mes comencen els moviments autònoms, es cobreix de lanugen i l’intestí comença a omplir-se de meconi.
5. En el cinquè mes es desenvolupa el sistema immunitari.
6. En el sisè mes la cara ja està completament formada i la pell es cobreix d’un material gras anomenat vèrmix caseós. Obre els ulls i es mou molt.
7. El fetus se seguirà desenvolupant fins al moment del naixement.

La placenta és un òrgan efímer que es desenvolupa durant la gestació a partir de les mateixes cèl·lules que provenen de l’espermatozoide i l’òvul i que originaren l’embrió. Té dos components: una porció fetal, el cori, i una porció materna, anomenada decídua basal (vegeu la figura).

Entre les seves funcions està solucionar les necessitats del fetus pel que fa a la respiració, la nutrició i l’excreció durant el seu desenvolupament. També actua com a glàndula endocrina segregant estrògens, progesterona i hormones específiques de l’embaràs, com la gonadotropina coriònica i el lactogen.

La bossa amniòtica és un òrgan en forma de bossa de paret prima que conté el fetus juntament amb el líquid amniòtic durant tot l’embaràs i que s’estén a partir dels marges de la placenta.

El cordó umbilical és una espècie de tub que mesura entre 30 i 100 centímetres que es forma a partir de la quarta o cinquena setmana d’embaràs. Uneix directament el fetus amb la mare i a través d’ell es transporta la sang sense oxigen que prové del fetus cap a la placenta (part materna) i es retorna la sang carregada d’oxigen i nutrients cap al cor del fetus. També s’encarrega d’eliminar substàncies tòxiques del fetus.

Un dels primers símptomes de l’embaràs sol ser la manca de menstruació o amenorrea, però també es presenten d’altres, com un cansament excessiu, molèsties o dolor a la part baixa del ventre, una sensibilitat accentuada als pits, nàusees i vòmits o augment del flux vaginal. No tots els senyals apareixen en tots els casos. L’embaràs s’ha de comprovar mitjançant una prova d’embaràs. Altres senyals poden ser:

• La presència de gonadotropina coriònica humana en la sang i en l’orina.
• Un petit sagnat que es produeix durant la tercera o quarta setmana després de l’últim període menstrual.
• Augment de la temperatura basal del cos sostinguda per més de dues setmanes després de l’ovulació.
• Enfosquiment del coll, la vagina i vulva.
• Estovament de la porció vaginal del coll uterí.
• La pigmentació de la línia alba (línia negra), un enfosquiment de la pell en una línia mitjana de l’abdomen, causada per una hiperpigmentació com a resultat dels canvis hormonals, en general apareix al voltant de la meitat de l’embaràs (vegeu la figura).

La detecció d’un embaràs es pot aconseguir utilitzant una prova o test d’embaràs. La prova domèstica es basa en mostres d’orina, i en general detecta un embaràs després de 12 a 15 dies de la fertilització. Detecta hormones generades per la placenta (vegeu la figura).

Les anàlisis de sang també poden detectar un embaràs 12 dies després de la implantació de l’òvul. Les proves d’embaràs que es fan amb una mostra de sang són més sensibles que les proves que es fan amb una mostra d’orina.

Durant nou mesos, la dona alberga en el seu interior un ésser que passa de mesurar uns mil·límetres a arribar als 50 centímetres de llargada; per tant, el cos de la dona s’ha de transformar: l’abdomen s’eixampla per fer lloc a un úter quatre o cinc vegades més gran que el d’abans de l’embaràs. Els pits també augmenten de mida.

Aquest són canvis evidents; tanmateix, es produeixen d’altres no tan evidents, però necessaris per gestar el nadó i per preparar el cos per al futur part i el postpart. Els més destacables són canvis en els aparells genital, digestiu i circulatori, canvis hormonals… Vegem-los detingudament.

Canvis en l’aparell genital:

• L’úter canvia de mida, de volum i de consistència, i s’hipertrofia. L’endometri es vascularitza més i augmenta de gruix i passa a ser la decídua, que és la part materna de la placenta.
• La vagina es modifica en mida, pren un color violaci i augmenta la secreció.
• Els llavis majors i menors també s’inflen i augmenta la secreció de les seves glàndules.
• Les mames es tornen més grans i més sensibles, i modifiquen la seva turgència a causa del factor hormonal. El calostre pot aparèixer en etapes precoces de la gestació per l’augment de la prolactina. Les areoles es tornen més sensibles i hiperpigmentades.

Canvis a nivell hormonal:

• Durant les 2 o 3 primeres setmanes d’embaràs, el cos luti és l’única font productora de progesterona, que actua com un sedant, amb forts efectes tranquil·litzants i hipnòtics, això explica la fatiga i la somnolència que experimenta la dona a l’inici de l’embaràs.
• Els estrògens inicialment provenen de l’ovari, però a partir de la quarta setmana la placenta en va produint cada vegada més.
• La gonadotropina coriònica (HGC) és produïda pel trofoblast i manté el cos luti gravídic. Es detecta a l’orina.

Canvis en l’aparell digestiu:

• En el primer trimestre de gestació és freqüent patir d’acidesa, nàusees i vòmits, causats sobretot pels canvis hormonals.
• A la boca es produeix sialorrea, amb increment de la secreció salival, i les genives tenen més sensibilitat, es congestionen i, en alguns casos, poden sagnar.
• El trànsit intestinal es pot veure modificat amb l’aparició de restrenyiment, i en alguns casos d’hemorroides.

Canvis en l’aparell circulatori:

• Es produeix un estat hipervolèmic crònic. L’augment del volum sanguini causa un augment en el cabal cardíac.
• Cap al final de l’embaràs hi ha una tendència a incrementar la tensió venosa i es poden produir edemes en els turmells.
• La freqüència cardíaca augmenta fins a una mitjana de 90 batecs per minut. La tensió arterial es manté constant o sovint lleugerament disminuïda.

Canvis en l’aparell respiratori:

• Amb el creixement del fetus, el diafragma s’eleva i disminueix la capacitat funcional pulmonar.
• També l’acció de les prostaglandines causa broncodilatació i augment en la freqüència respiratòria.
• En algunes embarassades, al final de l’embaràs tenen sensació de manca d’aire.

Canvis en l’aparell urinari:

• El volum d’aigua corporal total s’incrementa a causa de l’augment de la retenció de sal i aigua pels ronyons. La dona es troba en un estat d’hipervolèmia.
• Com que l’úter s’eixampla, oprimeix la bufeta i s’incrementa la necessitat d’expulsar petites quantitats d’orina; per això, moltes dones senten la necessitat freqüent d’orinar des de la primera setmana després de la concepció. Això també es deu a l’efecte de la progesterona, ja que és un potent relaxant del múscul llis.
• En l’últim trimestre es produeix una disminució de l’eliminació hídrica.

Canvis a nivell cutani:

• És freqüent l’aparició d’estries gravídiques, sobretot a l’abdomen i les mames, també a les cuixes i als glutis.
• Apareix una hiperpigmentació als mugrons, a la zona periumbilical i la línia alba o negra (vegeu la figura), i apareix cloasma a la pell de la cara.

A banda d’aquesta sèrie de canvis, el metabolisme es veu incrementat per les modificacions endocrines. I a nivell emocional, l’embarassada viu l’experiència amb normalitat i pot experimentar sentiments de goig i optimisme, canvis d’humor i també inseguretat, angoixa i preocupació pel benestar del fetus.

Les molèsties més freqüents són:

• El pes de la mare durant l’embaràs augmenta a expenses del pes del fetus, el pes del líquid amniòtic, la placenta i les membranes ovulars, l’increment de la mida de l’úter, la retenció de líquids materns i l’inevitable dipòsit de greix en teixits materns (vegeu la figura).
• També es produeix un canvi en el gust i la preferència per certs aliments. És freqüent el rebuig a certs aliments i begudes (fregits, cafè, alcohol). Sovint es descriu un sabor metàl·lic a la boca que fa variar el gust dels aliments.
• També són habituals els mareigs produïts pels canvis bruscos de posició o bé per romandre molt de temps sense moure’s. Les nàusees ocorren en aproximadament el setanta per cent de totes les dones embarassades, i en general milloren després del primer trimestre.
• A partir de la segona meitat de l’embaràs, la dona pot notar que el seu ventre es posa dur per la contracció de l’úter en preparar-se per al part, i són habituals les punxades i estirades lleus o moderades damunt del pubis i lateralment, a causa de l’estirament dels lligaments d’aquesta zona.
• A partir de la segona meitat de l’embaràs, la dona pot començar a sentir els moviments del fetus; a mesura que la gestació avança, algun d’aquests moviments pot arribar produir molèsties o cert dolor.
• A les cames es noten rampes i la sensació de tenir-les inflades (causada per la retenció de líquids.
• L’augment de pes pot produir molèsties a l’esquena.
• Habitualment, a la zona vaginal es produeixen picors motivats per l’augment de flux, i també a la pell del ventre i dels pits, motivats per l’estirament.

Durant tot l’embaràs és molt important per a l’embarassada el seguiment d’una sèrie de cures que repercutiran en el seu benestar i en el del fetus. Aquestes cures són un conjunt de normes i recomanacions que s’anomenen higiene de l’embaràs.

Les mesures bàsiques d’higiene són:

• Higiene corporal: durant l’embaràs cal tenir cura de la pell i és convenient realitzar una dutxa diària en comptes de bany. No estan indicats els rentats vaginals, i durant les últimes setmanes cal tenir especial cura dels mugrons, mantenint-los ben hidratats. Així mateix, l’embarassada ha d’observar una bona higiene dental.
• Vestuari: és convenient que durant l’embaràs la dona porti roba lleugera que no estigui massa ajustada i dificulti la circulació de retorn. És important que les peces com els sostenidors i les samarretes no comprimeixin els pits. D’altra banda, també és recomanable que les sabates siguin còmodes i de poc taló.
• Activitat física: durant el període de l’embaràs, la dona ha de dur una vida saludable, això vol dir dur una alimentació equilibrada, respectar els períodes de descans i fer exercici moderat per tal d’arribar en bones condicions al moment del part. És important aprendre a escoltar el cos: cada dona és diferent i per tant és necessari no forçar-lo a fer moviments o exercicis que puguin perjudicar l’abdomen, la columna o el sòl pelvià. Una de les zones que pateixen més durant l’embaràs i també en el part és el sòl pelvià. Enfortir-lo és clau per prevenir disfuncions derivades de la maternitat, i també les que són pròpies de l’edat, quan els músculs pelvians perden rigidesa i tendeixen a distendre’s. Una de les millors maneres de tonificar aquesta regió del cos és a través de la pràctica regular d’exercicis com pilates i ioga. En general, es recomana fer exercici moderat durant l’embaràs, com ara caminar o nedar.
• Activitat psíquica: la dona pateix molts canvis durant aquest període que poden produir preocupacions i pors. Per tal de reduir-les al mínim és important mantenir les ocupacions habituals i també és aconsellable realitzar, durant els últims mesos, cursos i tallers de preparació per al part. A nivell emocional, les gestants necessiten el suport emocional de la parella, de l’entorn i el consell professional.
• Activitat sexual: la majoria de les dones poden seguir participant en l’activitat sexual durant l’embaràs. Només cal que les dues parts apliquin el sentit comú i que evitin pressionar l’úter, o el pes total de la parella en el ventre de l’embarassada.
• Repòs: durant el tercer trimestre, el descans nocturn es pot fer més difícil i poden aparèixer períodes d’insomni. Per tal d’afavorir el descans és recomanable que la dona adopti la posició de decúbit lateral esquerre, amb els peus lleugerament elevats sobre el pla horitzontal. També pot ajudar l’ús de coixins especials que es col·loquen entre les cames i disminueixen la pressió provocada per l’augment de pes que pateix la dona en aquest període.
• Alimentació: durant aquesta etapa és molt important que la dona segueixi una dieta variada i equilibrada en carbohidrats, greixos i proteïnes, i menjar una varietat de fruites i verdures. Augmenta la necessitat d’àcids fòlics i de les vitamines A, B, C i D, i en el segon i tercer trimestre també augmenta la necessitat de proteïnes, calci, iode i ferro. Els requeriments calòrics estan també lleugerament augmentats a causa del creixement del fetus. Per assolir aquests requeriments cal consumir en proporcions adequades les racions d’aliments dels diferents grups, i és millor menjar poc i molta varietat d’aliments. És suficient una aportació calòrica diària d’entre 2.400 i 2.800 Kcal.

És convenient que durant l’embaràs la dona faci visites periòdiques a professionals de la salut pel tal de tenir un embaràs saludable i controlar el correcte desenvolupament del fetus. L’embarassada és responsable del seu embaràs i ha d’assistir a les consultes per fer un seguiment i fer les proves que convingui en cada moment. Algunes malalties i lesions en el nounat es produeixen durant l’etapa fetal, i aquestes anomalies poden evitar-se amb els controls adequats.

En aquest sentit, es recomana que l’embarassada faci la primera visita abans de la segona falta. En aquesta visita s’estableix un calendari de visites i proves, es lliura el carnet d’embarassada i s’estableix el pla de naixement (vegeu la figura, figura i figura). També s’haurà de signar el document de consentiment informat (vegeu la figura).

En les consultes periòdiques es vigila el creixement de l’úter, es controla el pes, la tensió arterial i el batec fetal, i es fan altres proves complementàries si és el cas. També s’aprofita per aclarir els dubtes que planteja l’embarassada.

Una de les proves diagnòstiques que es realitza de manera periòdica és l’ecografia (vegeu la figura).

Les ecografies d’ultrasons són una manera d’observar el desenvolupament prenatal a través de les imatges que proporcionen. Aquestes imatges poden ajudar a determinar l’edat de l’embaràs, mesurar la mida del fetus, detectar embarassos múltiples o incorporar tècniques de diagnòstic que permetin determinar la presència o absència de malalties congènites. Amb una ecografia Doppler o un fetoscopi es poden identificar les pulsacions cardíaques fetals separades i diferents de les de la mare. En general, el batec cardíac fetal és ràpid -entre 120 i 160 batecs per minut-, i pot identificar-se amb exactitud a partir de la setmana 19 i 20.

Durant l’embaràs també es fan de manera periòdica anàlisis d’orina i de sang, i altres proves diagnòstiques, segons el cas. Hi ha embarassos que per circumstàncies diverses poden ser de risc i requereixen una cura i un seguiment mèdic específic. En aquests casos poden sorgir complicacions o problemes imprevistos que han de ser atesos ràpidament.

Alguns factors de risc en l’embaràs són:

• Que l’edat de la gestant sigui menor de 14 anys o major de 36 anys.
• Que la gestant hagi patit malalties com anèmia, alcoholisme, diverses cardiopaties, diabetis, hipertensió, obesitat, algunes malalties infeccioses, afeccions renals o trastorns mentals, o les pateixi durant l’embaràs.
• Embarassos múltiples.
• Problemes en un embaràs previ.
• Tenir ja un fill amb alguna malformació.
• Tenir un pes corporal inferior a 45 kg o superior als 90 kg
• Tenir una mida inferior als 140 cm.

També l’ús o consum d’algunes substàncies tòxiques durant l’embaràs pot representar un risc significatiu per al desenvolupament del fetus:

• El consum d’alcohol durant l’embaràs pot causar síndrome d’alcoholisme fetal, una síndrome de naixement d’efecte permanent.
• Els nens exposats al fum de la cigarreta poden experimentar una àmplia gamma de problemes de comportament, neurològics i físics.
• El consum d’altres drogues, a banda del tabac i l’alcohol, com la marihuana, passen directament al fetus i li produeixen efectes nocius, risc de part prematur, pes baix en néixer i patiment fetal.
• El mercuri pot suposar riscos en l’embaràs. És un contaminant del marisc i del peix (sobretot certs peixos grans) i produeix efectes adversos en el sistema nerviós.
• Un altre contaminant altament nociu és el plom, que té la capacitat per creuar la barrera placentària i afecta el desenvolupament del sistema nerviós del fetus.
• La contaminació de l’aire pot afectar negativament l’embaràs, que resulta en majors taxes de naixements prematurs i altres efectes adversos.

Finalment, és desitjable que els pares estiguin vacunats correctament. Abans que la mare quedés embarassada hauria d’estar immunitzada contra les malalties que poden suposar un risc especial per al fetus o per al nounat, com la rubèola, el tètanus i la varicel·la.

Algunes complicacions durant l’embaràs són:

• Diabetis gestacional: hi ha dones que durant l’embaràs pateixen diabetis mellitus gestacional. És un tipus de diabetis que es desenvolupa durant l’embaràs i que normalment desapareix poc després del part. Normalment no cal fer un tractament amb insulina, n’hi ha prou amb reduir la ingesta de sucre. La complicació principal de la diabetis gestacional és que el nounat té un pes superior als 4 quilos. Això s’anomena macrosomia fetal. Els nounats massa grans poden complicar el part natural i patir lesions durant el naixement.
• Hipertensió arterial: és important el control de la tensió arterial durant l’embaràs. Un augment de la pressió diastòlica pot ser motiu de preocupació. A vegades, la hipertensió en la gestant pot fer necessari avançar el part, mitjançant cesària, a causa de la pressió de la sang materna en el nadó.

• Embaràs ectòpic: és el que es desenvolupa fora de l’úter, generalment en una de les trompes de Fal·lopi, però pot ser també en els ovaris, en el coll uterí o en òrgans intraabdominals. Provoca dolor abdominal i hemorràgia abdominal interna, i és difícil de diagnosticar. Encara hi ha dones que moren a conseqüència d’això. Ha de ser tractat mitjançant cirurgia d’urgència.
• Hemorràgia: si durant l’embaràs es produeix una hemorràgia abans de la setmana 24 pot desembocar en avortament. Si es produeix més tard s’anomena hemorràgia prepart; les causes procedeixen de la placenta i el fetus podria sobreviure fora de l’úter matern. L’hemorràgia pot ocórrer per:
  • Despreniment de placenta: si la placenta es desprèn de l’úter es produirà hemorràgia, dolor intens i contraccions uterines. Es posa en perill la vida de la mare i la del fetus, i pot acabar en cesària d’urgència.
  • Placenta prèvia: quan la placenta està adherida a la part inferior de la paret de l’úter pot resultar perillosa durant el part, en provocar hemorràgia i interrompre la circulació sanguínia del fetus. El problema es detecta amb ultrasons, i el naixement es produeix per cesària.

Hi ha complicacions que no permeten que l’embaràs arribi a terme i condueixen a l’avortament espontani.

L’avortament també pot ser provocat. Una mala planificació familiar, una violació o no utilitzar mesures anticonceptives pot donar lloc a embarassos no desitjats i a la posterior utilització de l’avortament.

L’avortament pot ser legal o il·legal, però en tot cas és una realitat social que ha existit sempre. En la majoria dels països d’Europa occidental, els avortaments durant el primer trimestre en els darrers temps s’han anat legalitzant.

La primera fase, la fase de dilatació, comença amb les contraccions uterines que ajudaran a transformar el canal cervical en un orifici prou ampli perquè pugui sortir el fetus. La dilatació del coll de l’úter arriba aproximadament fins als 10-12 cm. Aquesta fase de contraccions va acompanyada del que es coneix col·loquialment com a trencament d’aigües, i que consisteix en el trencament del sac amniòtic i sortida del líquid amniòtic a l’exterior.
El trencament de la bossa pot produir-se de forma espontània o bé artificial quan la porta a terme un facultatiu. Segons el moment de la ruptura espontània, aquesta pot ser:

• Ruptura tempestiva: quan la bossa es trenca en el moment en què conclou la fase de dilatació.
• Ruptura intempestiva: en els casos en què es produeix en moments anteriors a l’inici del part.
• Ruptura precoç: quan es produeix durant el part abans que la dilatació sigui completa.

La fase d’expulsió comença quan ha finalitzat la dilatació. En aquesta fase, les contraccions es produeixen cada 2 minuts i cada vegada són més intenses. Gràcies a aquestes contraccions i a l’esforç conscient de la mare, la criatura avança pel canal del part fins a sortir a l’exterior. Durant aquesta fase podem distingir diferents moments:

• Encaixament del cap fetal en el canal del part.
• Rotació interna del fetus, que permet a la criatura col·locar-se en una posició que afavoreix la sortida.
• Deflexió del cap. El cap del nen se separa del pit en aproximar-se a l’exterior i és quan es pot realitzar l’episiotomia.
• Rotació externa, que es produeix quan el cap del nadó ha emergit completament i aquest rota per facilitar la sortida de les espatlles.
• Separació. És el tall i nuament del cordó umbilical en condicions d’asèpsia que després es convertirà en el llombrígol (vegeu la figura). Actualment, la part tallada del cordó es pot conservar en un banc de teixits per curar malalties de nens i grans.

En finalitzar la fase d’expulsió es procedeix a posar el nen cap per baix, donant-li una palmellada per afavorir l’inici de la respiració amb el plor. A continuació, el nounat és atès per la unitat de neonatologia.

Per acabar, la fase de deslliurament s’inicia aproximadament transcorreguts 15 minuts des de l’expulsió i s’expulsa la placenta, que prèviament s’havia desprès.

L’auxiliar d’infermeria forma part de l’equip sanitari que assisteix la dona durant el part i col·labora en tot moment per proporcionar les cures necessàries tant a la mare com al nounat; concretament, l’auxiliar:

• Prepara tot el material necessari: bates, gorres, mascaretes, guants…
• Rep la pacient, la tranquil·litza i l’ajuda a acomodar-se al llit obstètric.
• Comprova les dades de la partera.
• Li recorda com ha de respirar o contenir la respiració seguint les indicacions de la llevadora.
• Per indicació d’infermeria, realitza el rasurat de la vulva i aplicar un ènema de neteja.
• Col·labora en la presa de les constants vitals i anota els resultats en la gràfica corresponent.
• Durant el part està present i col·labora lliurant tot el que és necessari.
• En finalitzar el part, recollirà el material i acomodarà la pacient seguint les indicacions de la llevadora.

Hi ha teories que diuen que el part pròpiament dit, per a la mare i el seu fill, no acaba amb el tall del cordó umbilical, sinó unes dues hores després, però altres corrents creuen que aquestes hores ja pertanyen al postpart, concretament són el puerperi immediat.

El puerperi o postpart és el període que comença just després del part i dura entre sis setmanes i dos mesos. En aquest període, el cos de la dona recupera la situació prèvia a l’embaràs. Per tant, es tracta d’un procés fisiològic en el qual el cos de la dona torna progressivament a la normalitat i van desapareixent les modificacions que l’embaràs ha produït.

No només la mare experimenta grans canvis físics, hormonals i també psicològics, sinó que també suposa un canvi per a la resta del nucli familiar, que haurà d’adaptar-se a la nova situació.

Els canvis que es produeixen en la dona durant el puerperi són:

• L’úter es contrau durant 5-6 setmanes per evitar hemorràgies i va perdent pes i volum.
• Es produeix la cicatrització del coll, la vagina, la vulva i el perineu. Les cures higièniques de la zona contribuiran a fer més ràpida la cicatrització.
• Loquis: són les pèrdues vaginals constituïdes per una barreja de sang i restes del revestiment de l’úter que s’han format durant l’embaràs, també les secrecions que es produeixen en cicatritzar la ferida que deixa la placenta després de la seva expulsió. Tenen la durada d’una menstruació normal i al final es tornen sanguinolents. Després, durant 6-8 setmanes, no s’ha de produir cap hemorràgia fins a la següent menstruació. Amb la lactància materna, la menstruació pot desaparèixer durant uns mesos.
• Perineu: es produeix la cicatrització de l’episiotomia si s’ha practicat.
• Bufeta: de vegades, al principi es pot produir dificultat en la micció o incontinència, que s’acostuma a resoldre en pocs dies.
• Les mames augmenten de mida i comencen a produir la secreció làctia desencadenada per la prolactina i estimulada pel reflex de succió del nadó.
• A nivell psicològic és habitual que durant les primeres setmanes es produeixen canvis d’humor que es resolen de manera espontània.

Hi ha tot un seguit de pautes i controls que s’han de tenir en compte en l’atenció al puerperi hospitalari. Aquest període comprèn des de l’ingrés de la puèrpera a la unitat d’hospitalització postpart fins a l’alta hospitalària. Aquests controls permeten prevenir l’aparició de complicacions.

Inicialment es fa una valoració de l’estat general de la dona i se sistematitzen els controls posteriors elaborant un pla de cures per a la puèrpera:

• Recepció i registre:
  • Comprovar les dades de la mare i el nounat.
  • Registre de l’ingrés.
• Cures a la puèrpera:
  • Control de les constants vitals: la tensió arterial, el pols i la temperatura axil·lar es controlen dues vegades al dia en condicions de normalitat.
  • Control de la pèrdua hemàtica: es manté el control durant les primeres 24 h, encara que les hemorràgies greus són més freqüents en les dues primeres hores.
  • Control de la involució uterina: s’haurà de vigilar l’alçada uterina i la seva consistència en cada torn d’infermeria
  • Característiques dels loquis: es valorarà l’aspecte, el seu color, la quantitat i l’olor en cada torn d’infermeria les primeres 24 hores, i posteriorment una vegada el dia. En condicions normals, progressivament s’aniran aclarint i disminuint en quantitat. No són normals loquis purulents o pudents.
  • Control de la micció i de l’evacuació: la utilització de l’anestèsia peridural, amb la pèrdua del reflex miccional, incideixen en el risc que la puèrpera tingui dificultats en la micció. Es vigilarà l’evacuació vesical en les primeres hores del postpart, de forma que si la dona no pot miccionar espontàniament es procedirà al sondatge vesical. Pel que fa a l’evacuació intestinal, si es va administrar un ènema de neteja previ al part no es pot esperar l’evacuació espontània abans del segon dia del postpart. A partir d’aquell moment, en el cas que sigui necessari, es pot afavorir l’evacuació mitjançant l’ús de laxants locals (microènemes o supositoris de glicerina) preferentment a laxants orals. També una dieta rica en fibra, una bona hidratació i la mobilització precoç afavoriran l’evacuació.
• Control del perineu i de l’episiotomia: diàriament es controlarà la cicatrització del perineu i la presència d’hematomes o d’hemorroides. Durant els primers dies s’haurà de rentar amb aigua i un sabó neutre com a mínim un cop al dia.
• Control de les mames i suport a la lactància materna: s’ha de vigilar l’estat de turgència de les mames, la secreció de calostre i de llet. També l’absència de signes inflamatoris i presència de clivelles al mugró. Per a la higiene de les mames és suficient la dutxa diària, i no es recomana netejar les restes de llet, perquè hidraten l’arèola i prevenen la formació de clivelles.
• Avaluació del dolor: el dolor en el puerperi hospitalari després d’un part normal pot ser a causa de l’episiotomia i el derivat dels torçons en pacients multípares. S’ha de tenir en compte que no s’ha d’administrar de forma rutinària cap medicació la indicació de la qual no hagi estat acuradament valorada.
• Control de les extremitats inferiors: es valoraran diàriament les cames per vigilar l’aparició d’edemes i/o signes d’infecció. La mobilització precoç disminueix el risc de malaltia tromboembòlica. Després d’un part assistit amb anestèsia peridural s’haurà d’esperar un mínim de 6 hores abans d’aixecar la dona. Cal vigilar, la primera vegada que s’aixequi, si es mareja.
• Higiene:
  • Es recomanarà la dutxa diària.
  • Canvi de compresa quan faci falta.
  • Canvi de roba sempre que faci falta (s’ha de tenir en compte que durant els primers dies el sagnat és abundant)
• Valoració de la dieta: després d’un part vaginal amb anestèsia peridural s’iniciarà la ingesta hídrica de forma immediata, i si la tolerància és adequada es continuarà amb una dieta normal. Després d’un part vaginal assistit amb anestèsia general s’iniciarà la ingesta hídrica a les 4 hores, i seguirà una ingesta progressiva segons la tolerància. La puèrpera haurà de seguir una dieta equilibrada i rica en fibra.
• Incompatibilitat de grup sanguini mare-nadó: s’administrarà una dosi de gammaglobulina anti-D a totes les puèrperes Rh negatives que tinguin un nadó Rh positiu, i test de Coombs directe negatiu per al factor D, dins de les primeres 72 hores del postpart.
• Valoració de l’estat emocional: cal identificar l’estat emocional i donar suport quan es requereixi, ja que la dona, després del part, passa normalment per una sèrie de canvis psicològics i emocionals relacionats amb el cansament físic, el nou rol de mare i les molèsties puerperals, i en alguns casos l’adaptació pot ser difícil.
• Assegurar el descans
• Donar informació i assistència en la cura del nadó.

En aquest període, l’auxiliar col·laborarà, juntament amb l’equip d’infermeria, en les següents tasques:

• Rebre la mare i el nadó i comprovar les dades de la mare i del nen.
• Comprovar i registrar les constants vitals en el moment de l’ingrés i posteriorment.
• Controlar el nivell de consciència de la mare.
• Controlar la diüresi que s’ha de produir en les primeres 24 h i la funció intestinal (és freqüent l’estrenyiment).
• La mobilització precoç de la puèrpera. Cal que s’aixequi del llit i comenci a fer petites passejades en les primeres 24 hores, sempre que no hi hagi contraindicacions, i cal vigilar si la pacient es mareja.
• Valorar l’hemorràgia genital controlant les característiques dels loquis: quantitat, aspecte i olor.
• Valorar l’estat de l’episiotomia. S’haurà d’efectuar el rentat específic de l’episiotomia. Les cures del perineu consisteixen en la neteja amb solució antisèptica de la zona en direcció descendent segons protocol.
• Vigilar l’estat de les mames i la pujada de la llet, i prevenir l’aparició de clivelles i el tractament, si fos necessari.
• Vigilar i si cal ajudar la mare en la higiene i neteja:
  • Dutxa diària.
  • Canvi de compresa.
  • Canvi de roba sempre que faci falta.
• Assegurar el descans de la mare amb el control de les visites, evitant activitats d’infermeria durant la nit en la mesura que sigui possible, i procurant assistència al nadó durant la nit si fos necessari. També aplicant mesures contra el dolor.
• Durant aquest període es dona a la mare informació, i si cal, assistència en la cura del nadó:
  • Tècnica del bany del nadó.
  • Cures del melic.
• Informació i ajuda en la lactància:
  • Tècnica correcta de donar el pit.
  • Horaris de les preses.
  • Vigilància de la lactància eficaç.