L'aplicació de les tècniques de suport vital a la infància i quan s'ha de fer l'RCP

En l’etapa de la infància es produeixen amb més freqüència aturades cardiorespiratòries per causa respiratòria, ocasionades per hipòxia cerebral, aspiracions broncopulmonars, infeccions, malformacions severes, hemorràgies o altres malalties.

Les ACR són més freqüents en el nadó i durant el primer any de vida (mort sobtada del lactant), tot i que en l’actualitat és poc freqüent. L’aturada cardiorespiratòria en el nen té conseqüències greus, ja que la majoria dels supervivents presentaran importants lesions neurològiques.

Hi ha diverses maneres de dur a terme el suport vital bàsic en la infància, en funció de l’edat del nen; per això es diferencia entre SVB en els nens i SVB en els lactants.

Respecte a l’ús del DEA en els nens, es tenen en compte les següents consideracions:

• Igual que en l’adult, en el suport vital del nen també es podran fer servir dispositius per poder revertir una situació d’ACR, com ara els DESA (desfibril·ladors semiautomàtics).
• En nens majors de vuit anys s’utilitzarà el mateix tipus d’elèctrodes que en l’adult. En nens entre un i vuit anys, es recomana utilitzar elèctrodes pediàtrics específics o dispositius atenuadors d’energia que mitiguin la potència de la màquina a 50-75 J. Si no és possible administrar una descàrrega amb energia atenuada o no es disposa d’un desfibril·lador manual, es pot utilitzar un DEA per a adults en els nens de més d’un any (recomanacions ERC2015).
• Hi ha casos descrits de l’ús amb èxit del DEA en nens menors d’un any. Tot i que és poc habitual, en el cas que un nen menor d’1 any presenti un ritme desfibril·lable, és raonable utilitzar un DEA (preferiblement amb un atenuador de dosis) amb els quals s’utilitzaran atenuadors d’energia (50-75).

Afortunadament, les situacions d’aturada cardiorespiratòria en el nen són força infreqüents i, a diferència de l’adult (on la causa d’aturada cardiorespiratòria és la fallada en el cor), la causa principal d’aturada cardiorespiratòria (ACR) en els nens és la fallada de la respiració, que acostuma a donar-se de manera més gradual, i pot ser per diferents causes.

Considerem nen l’infant entre un any i la pubertat, aproximadament fins als catorze anys. La figura mostra l’algoritme de l’European Resuscitation Council (ERC) respecte al suport vital bàsic pediàtric (directrius 2021).

Consell Català de Ressuscitació

Les etapes a seguir a l’hora de portar a terme un suport vital bàsic (SVB) en nens són les següents:

1. Valorar la seguretat de l’entorn: tenir la certesa que no hi ha cap perill ni per al nen ni per al socorrista.

2. Comprovar consciència: es comprova sacsejant el nen suaument per les espatlles i parlant-li alt i clar prop de l’orella. Pot passar:

• Hi ha resposta: el nen està conscient i per tant respira. Camí que cal seguir:
  1. Deixar el nen en la mateixa posició que s’ha trobat, comprovant que no hi ha perill.
  2. Esbrinar què li passa i demanar ajuda si és necessària.
  3. Valorar regularment el nivell de consciència i la respiració fins que arribi ajuda o el nen es recuperi totalment.
• No hi ha resposta: el nen està inconscient i encara no sabem si respira o no. Camí que cal seguir:
  1. Cridar demanant ajuda.
  2. Si és possible, deixar el nen en la mateixa posició en què s’ha trobat, comprovant que no hi hagi perill. Si hem de canviar de posició del nen, es col·locarà panxa enlaire / decúbit supí en una superfície llisa i dura.
  3. Obrir les vies aèries. En cas que el socorrista estigui molt nerviós, dubti de què ha de fer o no sàpiga què fer, si veu que no respira ha de trucar directament al 112 i el teleoperador el guiarà en el suport vital bàsic.

3. Obrir les vies aèries: cal agenollar-se al costat del nen i fer la maniobra front-mentó. Per fer la maniobra front-mentó, cal agenollar-se al costat de la víctima que està en posició de decúbit supí / panxa enlaire. Es col·loca una mà damunt del front de la víctima i es fa bascular amb suavitat el cap cap enrere. L’altra mà, amb el tou dels dits, cal col·locar-la sota el mentó de la víctima elevant-lo per obrir la via aèria (figura).

4. Comprovar la respiració: un cop es tenen les vies aèries obertes, s’ha de mirar si es mou el tòrax, s’han de sentir sorolls respiratoris de la boca del nen i s’ha de notar en la galta del socorrista l’alè del nen. Es procurarà no estar més de 10 segons comprovant la respiració.

• Si el nen respira:
  1. Buscar alguna lesió potencialment mortal, com ara una hemorràgia greu, i tractar-la com correspongui.
  2. Col·locar el nen en posició lateral de seguretat (PLS) i controlar la respiració i la consciència.
• Si el nen no respira:
  1. Si el socorrista no està sol, l’altra persona trucarà al 112, mentre el socorrista fa 5 insuflacions de rescat i segueix amb 15 compressions - 2 insuflacions.
  2. Si el socorrista està sol, ha de fer 5 insuflacions de rescat i seguir amb 15 compressions - 2 insuflacions durant 1 minut (ja es trucarà al 112 després).

5. Realitzar la respiració artificial / ventilació / insuflacions: cal estar segurs que les vies respiratòries estan obertes posant una mà al front i dos dits de l’altra sota la barbeta; és molt important treure qualsevol cos estrany que es vegi si es pot fer fàcilment. Els passos d’aquesta tècnica són els següents:

1. Obrir vies aèries amb maniobra front-mentó.
2. Pinçar les aletes nasals del nen amb els dits índex i polze de la mà que té el socorrista al front.
3. Obrir la boca del nen.
4. Fer una inspiració normal i posar els llavis al voltant de la boca del nen fent que la unió sigui hermètica.
5. Insuflar de manera constant dins de la boca del nen durant un segon al mateix temps que s’observa l’elevació del tòrax.
6. Mantenir el cap del nen inclinat i la barbeta aixecada i, apartant la boca del nen, comprovar que el tòrax baixa en sortir l’aire insuflat prèviament.
7. Tornar a prendre aire i repetir la seqüència anterior un total de 5 vegades i així aconseguir les 5 insuflacions de rescat. A continuació, s’han de començar les compressions toràciques.

6. Compressions toràciques: quan ens trobem un nen inconscient i que no respira hem d’iniciar al més aviat possible les compressions toràciques. L’objectiu que busquem amb les compressions toràciques és substituir la funció del cor per portar sang a les diferents parts del cos fins que el propi cor sigui capaç de fer-ho per si sol. Els passos són els següents:

1. Agenollar-se al costat del nen al costat del pit.
2. Col·locar la mà del socorrista al centre del tòrax del nen, aproximadament enmig dels mugrons; només amb una mà (a diferència de l’adult que es posen les dues mans). Aquest és el punt on s’ha de fer la compressió. S’han d’aixecar el dits per no estrènyer les costelles. Si el nen té el cos semblant a un adult o el socorrista és menut, s’utilitzen les dues mans per fer les compressions toràciques, com es fa en les compressions d’un adult.
3. Inclinar-se completament sobre el nen amb el braç recte pressionant de dalt a baix sobre l’estèrnum fins que el tòrax baixi 1/3 de la seva profunditat.
4. Deixar d’efectuar pressió sense que la mà perdi el contacte amb l’estèrnum.
5. Comprimir el tòrax 15 vegades a un ritme de 100 compressions per minut.

7. Obrir vies aèries amb maniobra front-mentó, aixecar el mentó i fer dues insuflacions.

8. Seguir aquest cicle alternant 15 compressions/2 insuflacions; fins que:

• Arribi el suport vital avançat.
• El socorrista estigui exhaust.
• El nen torni a respirar.

Les aturades cardiorespiratòries en el lactant (a diferència de l’adult, causades per la fallada en el cor) són causades per la fallada de la respiració, que acostuma a donar-se de manera més gradual i pot ser per diferents causes. Per aquest motiu, primer cal fer la respiració artificial i després les compressions toràciques (com en el nen).

Quan es determina que el lactant no respira, s’ha de demanar a algú que truqui al 112 mentre el socorrista atén el lactant. Sempre és millor emprendre alguna acció que no fer res per tenir dubtes. Si es desconeix com fer l’RCP al lactant però es coneix l’RCP de l’adult no s’ha de dubtar i s’ha de posar en acció aquesta.

El procediment que seguidament s’explica correspon a les etapes a seguir per a un lactant menor d’un any, a qui s’ha trobat aparentment sense vida. Per a un lactant més gran és millor usar la tècnica de suport vital bàsic en el nen.

Però abans mireu el vídeo de la St. John’s Ambulance. És en anglès, però interessa molt que us fixeu en les imatges (i si l’enteneu, molt millor!).

Les etapes que cal seguir a l’hora de portar a terme un suport vital bàsic (SVB) en lactants són les següents:
1. Valorar la seguretat de l’entorn: tenir la seguretat que no hi ha perill ni per al lactant ni per al socorrista.
2. Comprovar consciència (vegeu la figura): fregar la planta de peu del lactant suaument i/o donar-li suaus copets a la planta del peu per veure si té alguna resposta; no s’ha de sacsejar mai un lactant. Pot passar el següent:

• Hi ha resposta: està conscient, per tant respira. Camí a seguir:
  1. S’ha de buscar ajuda portant el lactant en braços.
  2. Controlar la consciència i la respiració fins que arribi l’ajuda especialitzada.
• No hi ha resposta: està inconscient i encara no sabem si respira o no. Camí que cal seguir:
  1. Cridar demanant ajuda.
  2. Obrir les vies aèries.

Manual de primers auxilis de la Creu Roja (2007)

3. Obrir les vies aèries: s’ha de fer la maniobra front-mentó modificada, és a dir, posar una mà al front del lactant i inclinar-li el cap amb cura cap enrere; treure qualsevol obstrucció que es vegi sense fer fregament i posar el tou d’un dit de l’altra mà del socorrista sota la punta de la barbeta del lactant aixecant-la suaument.

4. Comprovar la respiració: amb les vies respiratòries obertes cal veure si el tòrax es mou, s’han de sentir els sorolls respiratoris de la boca del lactant i s’ha de notar l’alè del lactant a la galta del socorrista. No s’han de dedicar més de 10 segons a la valoració de la respiració.

• Si el lactant respira:
  1. Cal buscar alguna lesió potencialment mortal, com ara una hemorràgia greu, i tractar-la com correspongui.
  2. Sostenir el lactant en posició lateral de seguretat (PLS) i controlar la respiració i la consciència.
  3. Per fer la PLS en lactants s’ha d’agafar el lactant en braços, fent com un bressol, i sostenir-lo amb el cap inclinat cap avall. Aquesta posició evita que el lactant s’ennuegui amb la llengua o aspiri el vòmit. S’han d’anar controlant les constants vitals fins que arribi l’ajuda.
• Si el lactant no respira:
  1. Si el socorrista no està sol, l’altra persona trucarà al 112, mentre el socorrista fa 5 insuflacions de rescat i segueix amb els cicles de 15 compressions / 2 ventilacions.
  2. Si el socorrista està sol, ha de fer 5 insuflacions de rescat i 15 compressions / 2 insuflacions durant 1 minut; i després trucar al 112.

5. Fer la respiració artificial o respiració de rescat: cal estar segurs que les vies respiratòries estan obertes posant una mà al front i un dit de l’altra mà sota la barbeta; és molt important treure qualsevol obstrucció que es vegi, si es pot fer fàcilment. Els passos són els següents:

1. Fer una inspiració normal i posar els llavis al voltant de la boca i el nas del lactant intentant que la unió sigui hermètica.
2. Insuflar de manera constant durant un segon al mateix temps que s’observa l’elevació del tòrax.
3. Mantenir el cap del lactant inclinat i la barbeta aixecada i, apartant la boca del lactant, comprovar que el tòrax baixa en sortir l’aire insuflat prèviament.
4. Tornar a prendre aire i repetir la seqüència anterior un total de 5 vegades per així aconseguir les 5 insuflacions de rescat. A continuació començar les compressions toràciques.

6. Compressions toràciques. Els passos són els següents:

1. Posar el lactant sobre una superfície plana a l’altura de la cintura del socorrista.
2. Col·locar el tou de dos dits de la mà del socorrista sobre el pit del lactant. Aquest és el punt on s’ha de fer la compressió.
3. Pressionar verticalment cap avall sobre l’estèrnum i abaixar el tòrax 1/3 de la seva profunditat.
4. Deixar d’efectuar pressió sense que els dits de la mà perdin el contacte amb l’estèrnum.
5. Comprimir el pit 15 vegades a un ritme de 100 compressions/ minut.

7. Inclinar el cap, aixecar el mentó i fer dues insuflacions.

8. Seguir aquest cicle alternant 15 compressions / 2 insuflacions fins que:

• Arribi el suport vital avançat.
• El socorrista estigui exhaust.
• El lactant torni a respirar.

Vegeu el següent vídeo de la Creu Roja Biscaia, que explica les diferències entre l’SVB del nen menor de vuit anys i el lactant:

L’aturada cardiorespiratòria és un problema d’extrema gravetat que ha de ser identificat i resolt tan ràpid com sigui possible, no només per la supervivència a curt termini, sinó també per les possibles conseqüències, generalment neurològiques, que acompanyen una reanimació tardana, defectuosa o inapropiada. Però, quan és aconsellable fer la reanimació cardiopulmonar (RCP)? En quins casos és preferible no reanimar?

Davant d’una situació d’emergència, tots els esforços s’han d’abocar en la identificació precoç de signes i símptomes per valorar si s’ha de fer una RCP de seguida o si s’ha d’evitar fer-la.

Quan es produeixi l’aturada, s’han d’identificar correctament i ràpidament aquells pacients que siguin candidats a iniciar les maniobres d’RCP, i també aquells en els quals no s’ha d’iniciar l’RCP per qüestions mèdiques o ètiques. En qualsevol cas, si existeixen dubtes raonables, s’ha de començar la ressuscitació fins a obtenir més dades objectives, ja que el principi del benefici del dubte afavoreix sempre la víctima.

És important assenyalar que l’objectiu de l’RCP no és la mera restauració de les funcions vitals, sinó la supervivència amb un mínim de qualitat de vida. L’aplicació indiscriminada d’aquest tipus de maniobra implica, també, el risc de no tenir en compte la dignitat de morir i deixar els pacients amb greus conseqüències neurològiques. Per això és molt important considerar una obligació mèdica i ètica al reanimar una persona amb una aturada cardiorespiratòria.

Les decisions en l’RCP s’han de basar en els principis bàsics de l’ètica, malgrat s’entén que les situacions d’emergència vital fan més difícil la presa de decisions. En els menors d’edat les decisions són determinades pels seus pares i/o tutors considerant el millor interès del menor. Hi ha situacions en les quals està clarament indicat l’inici de l’RCP i altres en les quals es justifica suspendre les maniobres. Altres aspectes ètics inclouen: possibles víctimes que poden ser considerats donants i l’aprenentatge de maniobres, en aquest cas el seu objectiu és la supervivència de la víctima i no la restauració de funcions vitals.

En l’actualitat, hi ha la convicció generalitzada que l’RCP no ha de ser aplicada indiscriminadament a tota persona que pateixi la cessió de la seva funció cardíaca o respiratòria, ja que en molts casos l’aturada es produeix en el moment de la mort natural i esperada d’un pacient que no té possibilitat de continuar vivint, ja sigui per:

• Un esdeveniment agut irreparable (per exemple un accident).
• Una malaltia progressiva (per exemple, càncer o demència).
• Deteriorament crònic de funcions que fins ara no són compatibles amb la vida (per exemple, insuficiència crònica d’alguns òrgans).
• L’esgotament de les capacitats fisiològiques per una malaltia aguda (per exemple, fallada orgànica múltiple).

Tots aquests exemples s’entenen com a casos en què l’aplicació de maniobres d’RCP resulta una acció mèdica fútil.

A les Guies d’actuació clínica de la Societat Espanyola de Cardiologia en Ressuscitació Cardiopulmonar es donen les següents indicacions per iniciar l’RCP:

• Quan l’RCP es produeixi en persones sanes o amb malaltia aguda o crònica que no suposi un pronòstic immediat mortal, sense que consti l’oposició expressa a la seva pràctica i no hagin passat més de 10 minuts de l’aturada.
• Si en pacients amb les característiques del grup ja han transcorregut més de 10 minuts, està indicada l’RCP si l’aturada cardiorespiratòria és per intoxicació barbitúrica o en situacions d’hipotèrmia o en fumadors, en especial si són nens o individus joves (per la seva major resistència a la hipòxia).
• En les persones en qui no és possible determinar el moment de l’aturada però existeixen possibilitats que hagi passat poc temps.
• Si no coneixem o existeix un dubte raonable sobre les característiques de la víctima i/o del temps i circumstàncies de l’aturada cardiorespiratòria, s’ha de començar l’RCP.

A les Guies d’actuació clínica de la Societat Espanyola de Cardiologia en Ressuscitació Cardiopulmonar es donen les següents indicacions per no iniciar l’RCP:

• Que l’RCP sigui l’episodi final d’una malaltia cardíaca o respiratòria crònica, un procés maligne intractable, una malaltia degenerativa en la seva fase final, una fallada multiorgànica… En tots aquests casos la indicació de no reanimar és de caràcter tècnic i, per tant, habitualment la decisió correspon a l’equip assistencial.
• Quan hi ha criteris inequívocs de mort irreversible, com ara la presència de rigidesa, livideses o descomposició. Les pupil·les dilatades i la falta de reflex pupil·lar suggereixen la mort cerebral, però poden ser conseqüències de fàrmacs o una patologia preocular.
• Quan es comprova l’existència simultània de lesions traumàtiques incompatibles amb la vida, la pèrdua de massa encefàlica o grans amputacions (hemisecció).
• Quan la pràctica de les maniobres d’RCP exposa greus riscos o lesions per al personal que l’ha de dur a terme, per exemple, en el cas de les electrocucions, si persisteix el contacte entre el pacient i la font elèctrica.
• Quan en situacions de catàstrofe la pràctica de l’RCP suposa demora per a l’assistència a altres pacients amb més probabilitats de supervivència.
• Que el malalt hagi manifestat els seus desitjos de no ser ressuscitat en cas de patir una aturada cardiorespiratòria i hagi efectuat una directiva avançada, testament vital o instrucció prèvia, d’acord amb la normativa legal vigent, rebutjant l’RCP i es comunica de forma explícita.
• Si ha transcorregut molt temps (> 20 min) o si no es coneix el temps que ha transcorregut, però hi ha símptomes evidents de mort, no s’ha de començar la reanimació.
• Si la situació s’ha produït a l’hospital i en la història clínica hi ha una ordre signada pel seu metge de “no RCP”.

Qui ha de decidir? L’afirmació que només correspon a la persona afectada prendre decisions que afectin la seva pròpia vida, si bé és correcta en la seva essència, es troba amb importants limitacions en la realitat. L’ordre, des del punt de vista administratiu, recaurà en el metge.

Quan s’ha de suspendre l’RCP? A les Guies d’actuació clínica de la Societat Espanyola de Cardiologia en Ressuscitació Cardiopulmonar es donen les següents indicacions per suspendre l’RCP:

• Quan es comprova la indicació errònia d’RCP, per fals diagnòstic d’aturada.
• Quan es comprova la presència d’activitat cardíaca elèctrica intrínseca acompanyada de presència de pols.
• Quan transcorren més de 15 minuts d’RCP i persisteix l’absència d’activitat elèctrica cardíaca (asistòlia). Això suposa que no s’ha de deixar l’RCP mentre el pacient presenta activitat elèctrica cardíaca, és a dir, fibril·lació ventricular.
• Quan es produeix fatiga extrema del reanimador / dels reanimadors, sense esperança d’ajuda o col·laboració immediata.
• Després de l’inici d’RCP es notifica que l’aturada és resultat d’una malaltia terminal.
• El lloc de l’aturada es troba molt lluny del centre d’assistència vital avançada.
• L’interval entre el suport vital bàsic i l’avançat és superior a trenta minuts.
• És un sol reanimador i està exhaust.
• S’aconsegueix reanimació exitosa.

Llavors, quan no s’ha de suspendre l’RCP?

• Si hi ha fibril·lació ventricular.
• Si hi ha taquicàrdia ventricular.
• Si la causa desencadenant és susceptible de corregir (ex. pneumotòrax una tensió, taponament cardíac, descàrrega elèctrica).

El metge té la doble obligació de no aplicar mesures que consideri fútils (no indicades) i d’utilitzar els recursos de la manera més eficient i equitativa possible. Per això, quan no hi ha possibilitats raonables de recuperació, s’ha de limitar o suspendre el tractament, ja que mantenir el tractament pot contribuir a retardar la mort en lloc de prolongar la vida, i ser més aviat una crueltat que atempti contra la dignitat de la persona i vulneri els principis bioètics fonamentals de no-maleficència i beneficència.

D’altra banda, els recursos malmesos en aquests pacients podrien ser útils per a uns altres, i amb això es trenca també el principi ètic de justícia.

Finalment, es pot indicar que tothom té dret a morir amb dignitat, fet que es coneix tècnicament com a ortotanàsia. La mort digna es refereix a l’actuació correcta davant la mort per part dels qui atenen la persona que pateix una malaltia incurable o en fase terminal. És el dret del pacient a morir dignament, sense la utilització de mitjans desproporcionats i extraordinaris per al manteniment de la vida. Davant de malalties incurables i terminals s’ha d’actuar amb tractaments pal·liatius per evitar sofriments, recorrent a mesures raonables fins que la mort arribi. L’ortotanàsia es distingeix de l’eutanàsia perquè la primera no pretén mai deliberadament l’avenç de la mort del pacient. L’ortotanàsia és l’actitud defensada per la majoria de les religions.