Mesures d'aïllament

Les mesures d’aïllament són un conjunt de procediments destinats a controlar i evitar la transmissió de les malalties contagioses. Malgrat que l’aïllament és utilitzat bàsicament en el control de les malalties infectocontagioses en l’àmbit hospitalari, en realitat abraça qualsevol tipus d’entorn, inclòs el domiciliari.

La finalitat dels aïllaments a l’hospital és prevenir la transmissió de les malalties contagioses, reconegudes o sospitades, dels pacients ingressats. L’experiència acumulada durant anys ha demostrat que el risc de contagi no és en el pacient aïllat, sinó en el pacient amb sospita de ser portador d’una malaltia contagiosa. Per això s’inclou en l’aïllament les malalties sospitades però encara no diagnosticades.

Amb les mesures d’aïllament es volen crear barreres físiques entre la persona malalta, com a font d’infecció, i qualsevol individu sa susceptible. Per tant, les mesures d’aïllament es basen a trencar la cadena epidemiològica en qualsevol de les seves baules:

1. Reservori-font d’infecció
   • Humà:
     • Pacient
     • Personal sanitari
     • Visites
     • Medi ambient
2. Mecanisme de transmissió
   • Mecanismes directes
     • Per gotes
     • Aeri
     • Per contacte
   • Mecanismes indirectes
     • Per vectors
     • Per vehicle comú
3. Hoste susceptible

La paraula aïllament produeix amb freqüència en els pacients i els seus familiars por i recel. Per aquest motiu els CDC en la guia del 2007 ja van evitar al màxim la utilització del terme, limitant-ne l’ús a les habitacions amb pressió negativa on s’ubica els pacients que tenen malalties causades per agents infecciosos que es transmeten a través de l’aire. Els CDC van adoptar el criteri d’utilitzar sempre que fos possible el terme més tranquil·litzador de precaucions.

Cal adoptar un tipus o altre de mesures segons l’agent patogen implicat i el tipus de transmissió que presenta per tal de minimitzar el risc de transmissió d’agents patògens.

Les precaucions per evitar la transmissió d’agents infecciosos s’estructuren en quatre categories. D’una banda, les precaucions estàndard, que formen la primera categoria, i de l’altra, les precaucions basades en la transmissió, que s’adrecen als principals mecanismes de transmissió dels agents infecciosos.

1. Precaucions estàndard
2. Precaucions basades en la transmissió
   • Precaucions per evitar la transmissió per contacte
   • Precaucions per evitar la transmissió per gotes
   • Precaucions per evitar la transmissió per l’aire

Les precaucions estàndard són la principal estratègia per a la prevenció de les infeccions als centres sanitaris. Consisteixen en principis higiènics bàsics per evitar la transmissió de microorganismes entre els pacients i el personal sanitari. S’han d’aplicar durant l’assistència a tots els pacients independentment del seu diagnòstic, ja que no es pot conèixer el seu possible estat infecciós.

Les precaucions estàndard inclouen:

• Mesures d’higiene bàsiques
• Mesures d’higiene respiratòria
• Pràctiques segures en les injeccions i en les puncions lumbars

Les precaucions basades en la transmissió són les mesures que s’han d’aplicar als pacients dels quals es coneix o se sospita que pateixen una infecció. És possible que no es conegui l’agent responsable de la infecció en el moment de l’ingrés, o fins i tot durant la seva hospitalització. De vegades aquestes precaucions s’han d’aplicar de forma empírica en funció del quadre sindròmic o de la probable etiologia del procés.

Aquestes mesures poden ser modificades posteriorment en identificar-se l’agent patogen o en precisar l’etiologia de la infecció.

Les precaucions estàndard són un conjunt de mesures fonamentals per evitar la transmissió d’agents infecciosos en el centres sanitaris. L’objectiu de les precaucions estàndard és reduir el risc de transmissió dels microorganismes, independentment que se’n conegui o no la presència.

Les precaucions estàndard es basen en el principi que la sang, els fluids corporals, les secrecions i excrecions (exceptuant la suor), la pell no intacta i les membranes mucoses de qualsevol pacient poden contenir i transmetre agents infecciosos.

Aquestes mesures s’han d’aplicar a tots els pacients atesos als hospitals, centres de planificació familiar, centres d’atenció a les drogodependències, centres de salut mental, laboratoris de referència i altres, sigui quin sigui el nivell de sospita o de confirmació d’una possible infecció.

Les precaucions estàndard s’apliquen en els casos següents:

• Sempre que hi pugui haver contacte amb els següents elements:
  • Membranes mucoses
  • Pell no íntegra
  • Sang
  • Qualsevol fluid corporal, secreció i excreció (exceptuant la suor), independentment que estigui tacat de sang
• Malalts i acompanyants que en el moment d’entrar en un centre sanitari presenten signes de malaltia de vies respiratòries com tos, esternuts, rinorrea o producció de secrecions respiratòries.

Les mesures que inclouen les precaucions estàndard són mesures d’higiene bàsiques com la higiene de les mans i l’ús de guants, i es complementen amb l’ús adequat de la bata, la mascareta i protecció ocular i amb la prevenció de les exposicions accidentals, la higiene respiratòria i el manteniment d’unes condicions higièniques apropiades de l’ambient.

Cada professional ha de valorar en cada moment el risc de l’actuació que ha de dur a terme, a fi d’adoptar, o no, les mesures necessàries per evitar el contagi.

La higiene de les mans és la mesura més important per evitar la transmissió de microorganismes, tant del personal al pacient com del pacient al personal.

Cal rentar-se o desinfectar-se les mans sempre abans i després de tenir contacte amb un malalt i durant l’atenció a un mateix pacient si s’ha estat en contacte amb els seus fluids corporals o si cal realitzar una tècnica asèptica.

És important remarcar que el fet d’utilitzar guants no evita o exclou la necessitat de fer una higiene de mans. Els guants poden tenir petits defectes o es poden deteriorar durant l’ús.

Hi ha diferents expressions que s’han tenir en compte pel que fa a la higiene de mans:

• Rentat de mans: es refereix al rentat de mans amb aigua i sabó normal.
• Antisèpsia o desinfecció de les mans: es refereix al rentat de mans amb un sabó antisèptic, i també a la fricció de les mans amb un preparat a base d’alcohol.
• Rentat de mans antisèptic: es refereix al rentat de mans amb aigua i un sabó que té incorporat un producte antisèptic.
• Fricció de mans: es refereix a l’aplicació d’un preparat a base d’alcohol.

Indicacions per a la higiene de mans

Les mans s’han de rentar amb aigua i sabó normal o amb antisèptic si estan visiblement brutes, si s’han tacat amb sang o fluids corporals o si han estat en contacte amb superfícies potencialment contaminades amb espores, i després d’anar al lavabo.

L’Organització Mundial de la Salut (OMS) ha resumit les indicacions de la higiene de les mans en l’atenció al pacient en els cinc moments següents (vegeu la figura).

• Abans del contacte directe amb el pacient.
• Abans de fer una tècnica asèptica o de manipular un dispositiu invasiu, malgrat l’ús de guants.
• Després d’haver tingut contacte amb algun fluid o secreció corporal.
• Després d’haver tingut contacte amb el pacient.
• Després d’haver tingut contacte amb l’ambient inanimat del voltant del pacient.

Font: Gencat

Higiene de mans per fricció de les mans amb un preparat a base d’alcohol

La higiene de les mans amb preparats a base d’alcohol és el procediment d’elecció després d’atendre qualsevol pacient, encara que aquest requereixi precaucions basades en la transmissió, ja que aquests preparats han mostrat una millor reducció bacteriana que el rentat amb sabó neutre o amb sabó antisèptic. A més, aquests preparats tenen millor tolerància i són més fàcils d’usar.

Motius d’incompliment en el rentat de mans

Els motius més freqüents d’incompliment en el rentat de mans per part del personal sanitari són:

• El rentat freqüent irrita la pell.
• L’accés als lavabos és deficient.
• L’ús de guants dona una falsa sensació de protecció.
• Hi ha una falta de conscienciació respecte de la disminució de les taxes d’infecció que produeix el rentat de mans.
• Falta d’institucionalització d’aquesta mesura per part de les autoritats sanitàries.
• Falta de temps per part del personal sanitari.

L’equip de protecció individual o personal (EPI o EPP) és un conjunt d’estris necessaris que fan de barrera i que el personal sanitari usa per tal de protegir-se del contacte amb els agents infecciosos procedents dels pacients o de l’entorn.

La selecció del tipus d’EPI depèn del mecanisme de transmissió de l’agent infecciós i del tipus d’interacció amb el pacient.

Com a norma general és convenient realitzar la higiene de les mans abans de posar-se l’EPP. En els llocs on es retirin els EPP, cal que hi hagi contenidors o recipients per dipositar-hi el material usat. Un cop retirat i llençat l’EPP, cal realitzar una higiene de mans.

Guants

Els guants sanitaris són un element destinat a protegir totalment o parcialment les mans. També poden cobrir l’avantbraç i el braç. Són una protecció eficaç.

Els guants s’utilitzen amb els objectius següents:

• Proporcionar una barrera protectora i prevenir la contaminació de les mans quan es toca sang, fluids corporals, secrecions, excrecions, membranes mucoses i pell no íntegra.
• Reduir la probabilitat que els microorganismes de la flora normal a les mans del personal es transmetin als pacients durant els actes assistencials, els procediments invasius o altres pràctiques que comportin el contacte de les mans amb membranes mucoses o pell no íntegra.
• Reduir la contaminació de les mans del personal sanitari a fi d’evitar la contaminació creuada.

Algunes recomanacions en l’ús de guants que s’han de tenir en compte són:

• Els guants s’han de posar per tocar sang, fluids orgànics, secrecions, excrecions o material contaminat, membranes mucoses i pell no íntegra.
• Cal escollir el tipus de guant i la talla adequats a cada tasca i a les característiques de qui els ha d’usar.
• Cal canviar-se els guants entre els diferents procediments que es realitzen en el mateix pacient, sobretot si es va de procediments bruts a altres de més nets.
• Cal treure’s els guants ràpidament després d’utilitzar-los i fer una higiene de les mans abans de tocar materials o superfícies no contaminades i abans d’atendre un altre pacient.
• L’ús de guants de forma continuada està totalment desaconsellat.
• L’ús prolongat de guants pot generar sudoració i maceració de la pell. Cal utilitzar guants de protecció només quan sigui necessari.
• Cal tenir en compte que durant el seu ús els guants poden perdre la seva integritat i, per tant, s’han de canviar.
• Segons la tasca realitzada i el tipus de guant emprat, s’estableix una freqüència de canvi recomanada.
• Per a tècniques invasives és recomanable l’ús de doble guant.

Abans de la col·locació dels guants s’ha de:

• Comprovar-ne la integritat.
• Tenir les mans netes i seques.
• Portar les ungles curtes.
• Retirar anells, rellotges i altres objectes que puguin trencar-los.
• No aplicar cremes a les mans ja que poden modificar les propietats dels guants.

Tipus de guants

Cada tipus de guants s’ha de fer servir en unes tasques determinades en funció del risc del qual han de protegir. Recordeu que no hi ha guants que evitin les punxades. El seu ús redueix un 50% aproximadament el volum de sang transferida i, per tant, disminueix el risc de transmissió d’agents biològics.

Vegeu a la figura els diferents tipus de guants:

• De làtex
  • Són adequats per a cirurgia o exploració.
  • Tenen una bona adaptabilitat i sensibilitat al tacte.
  • Donen una protecció adequada davant el risc biològic.
  • La freqüència de canvi segons la tasca realitzada va de 15 minuts a 3 hores.
• De nitril
  • Són adequats per a exploració.
  • Donen una protecció adequada davant el risc biològic.
  • Estan indicats per a persones amb sensibilitat al làtex.
  • La freqüència de canvi segons la tasca realitzada va de 15 a 30 minuts
• De neoprè
  • Són adequats per a cirurgia.
  • Tenen una bona adaptabilitat i sensibilitat al tacte.
  • Donen una protecció adequada davant el risc biològic.
  • Estan indicats per a persones amb sensibilitat al làtex.
  • La freqüència de canvi segons la tasca realitzada va d’1 a 3 hores.
• De vinil
  • Són adequats per a exploració.
  • Presenten adaptabilitat i sensibilitat baixes al tacte.
  • Donen protecció baixa davant el risc biològic.
  • Presenten resistència baixa a la perforació.
  • La freqüència de canvi segons la tasca realitzada és de 15 minuts.

Bata

Cal col·locar-se una bata neta (no cal que sigui estèril) per protegir la pell i evitar que es taqui la roba de feina quan es prevegi que s’han de dur a terme procediments que poden generar esquitxades de sang i secrecions corporals. Cal treure’s la bata bruta al més aviat possible i fer una higiene de mans per evitar la transmissió de microorganismes a altres pacients o a l’entorn.

Mascareta i protector ocular

Les mascaretes quirúrgiques tenen per objectiu protegir l’usuari de la inhalació de partícules líquides i sòlides com fluids orgànics o citostàtics i agents microbians. En aquest sentit, exerceixen una acció protectora en aquells professionals que han de tenir un contacte proper (a menys d’un metre de distància) amb pacients amb tos i esternuts que poden transmetre microorganismes patògens.

La mascareta quirúrgica (EN 14683) està indicada si hi ha risc que la mucosa nasal o bucal del personal sanitari s’esquitxi amb sang o secrecions corporals del pacient. També és indicada tant per al pacient com per al personal sanitari que hi ha d’estar amb contacte, en aquells casos que hi ha clínica d’infecció respiratoria o tos i fins que s’hagi fet el diagnòstic.

Les ulleres o el protector ocular només estan indicats si hi ha possibilitat d’esquitxar-se amb sang o secrecions del pacient.

La utilització de mascareta i protecció ocular redueix el risc d’exposició als agents patògens que es transmeten per la sang i fluids corporals. Cal fer servir mascareta amb protector ocular per protegir les membranes mucoses dels ulls, el nas i la boca durant els procediments on es puguin produir esquitxades amb sang, fluids corporals, secrecions o excrecions.

És molt important prevenir les lesions quan s’utilitzen agulles, bisturís o material tallant o punxant i quan es manipula aquest material per netejar-lo o llençar-lo.

Algunes recomanacions són:

• La part metàl·lica de l’agulla no s’ha de tocar mai amb les mans.
• Les agulles utilitzades no s’han de tornar a encaputxar mai.
• Durant la manipulació d’agulles, bisturís i altres objectes tallants són freqüents punxades, petits talls i altres accidents. Cal evitar aquest tipus d’incidents, ja que aquest és un mecanisme de transmissió d’infeccions vehiculades per la sang i els fluids corporals. És necessari anar introduint sistemes que minimitzin el risc a les exposicions accidentals per agulles. Per exemple:
  • Fer servir dispositius sense agulles.
  • Fer servir agulles de sutura amb punta Roma.
  • Fer servir llancetes de seguretat.

Tal com s’estableix al Decret 27/1999 de la gestió dels residus sanitaris, cal emprar recipients rígids per a residus del grup III de diferents mides, en els quals s’ha de recollir el material tallant o punxant (agulles, llancetes, etc.) que s’hagi de llençar (vegeu figura). Aquests recipients s’han de col·locar en llocs accessibles.

Per fer un bon ús dels recipients s’han de tenir en compte els aspectes següents:

• Cal entrar els recipients per al material punxant i tallant als llocs on es fan les tècniques, és a dir, dins de les habitacions, i s’han de treure fora un cop finalitzades les tasques de risc.
• Els recipients no s’han d’omplir per sobre del que indica el fabricant i mai més del 75-80% de la seva capacitat.
• És recomanable utilitzar els sistemes de separació d’agulla i xeringa.

Els treballadors sanitaris que emprin instruments tallants o punxants han de llençar-los personalment i de manera immediata dins del contenidor, per tal d’evitar accidents d’altres treballadors.

En el cas d’exposició accidental a sang o fluids orgànics per via percutània, cal netejar la ferida o el lloc de la inoculació amb aigua i sabó, i desinfectar la zona amb solució de povidona iodada al 10% o amb alcohol de 70°, que s’ha de deixar actuar durant 10 minuts, i a continuació cobrir la ferida amb un apòsit. En el cas d’exposició accidental de les mucoses dels ulls a aquests tipus de fluids, cal fer-hi irrigacions amb solució de sèrum fisiològic durant 10 minuts.

El professional sanitari afectat per una exposició accidental d’aquest tipus ha de notificar urgentment (abans de dues hores) l’accident al servei que correspongui. El centre sanitari ha de declarar administrativament l’accident a la Mútua d’Accidents de Treball i Malalties Professionals i, a més, ha de contactar amb el servei de riscos laborals per fer-ne els controls i el seguiment posterior, independentment de les responsabilitats que corresponguin a les mútues.

La investigació de casos i brots d’hepatitis C i d’hepatitis B en diverses parts del món, tant en pacients ambulatoris com hospitalitzats, ha fet palesa la importància de reforçar les pràctiques segures en l’administració d’injeccions amb programes de formació sobre l’ús de la tècnica asèptica en la seva administració.

La tècnica asèptica en la preparació i administració de la medicació parenteral inclou:

• Utilització d’una agulla estèril d’un sol ús i d’una xeringa també estèril d’un sol ús en cada injecció.
• Prevenció de la contaminació de l’equip d’injecció i de la medicació. En els centres sanitaris cal usar només vials monodosi.

Són pràctiques incorrectes:

• Utilització d’una mateixa agulla en diversos pacients.
• Reinserció d’agulles utilitzades en vials multidosi o en sèrums, amb la seva consegüent contaminació.

El personal sanitari que efectuï procediments sobre el canal raquidi (puncions lumbars, mielogrames, quimioteràpia intratecal, anestèsia epidural) ha d’utilitzar mascareta quirúrgica per evitar la transmissió al pacient d’agents infecciosos provinents de la seva pròpia orofaringe.

Les mesures d’higiene respiratòria s’adrecen a persones i acompanyants que en entrar en un centre sanitari es detecta que tenen signes compatibles amb algun tipus d’infecció respiratòria transmissible. Per tant, s’apliquen a totes les persones que quan entren al centre (a la recepció o l’àrea de triatge d’un servei d’urgències) presenten signes com tos, esternuts, rinorrea o producció de secrecions respiratòries.

La higiene respiratòria té per objectiu minimitzar el risc de transmissió dels microorganismes que s’eliminen per via respiratòria mitjançant gotes, com el virus de la grip, els adenovirus, Bordetella pertussis i Mycoplasma pneumoniae, entre d’altres.

D’acord amb aquestes mesures, els malalts i els seus acompanyants han de seguir les normes d’higiene següents:

• En tossir o esternudar, s’han de tapar la boca i el nas amb mocadors d’un sol ús.
• Per mocar-se s’han d’utilitzar mocadors d’un sol ús.
• Cal llençar els mocadors usats a la paperera que el centre hagi destinat a aquest ús.
• Després d’esternudar o de tocar secrecions respiratòries, cal fer la higiene de les mans amb aigua i sabó o amb preparats a base d’alcohol.
• No han de tocar-se les membranes mucoses dels ulls i del nas amb les mans brutes.
• Cal evitar que els pacients amb símptomes respiratoris se situïn massa a prop de la resta de pacients, ja que l’excessiva proximitat entre ells pot incrementar el risc de transmissió d’agents infecciosos mitjançant gotes.
• Els pacients amb tos han de posar-se una mascareta quirúrgica EN 14683, tant durant l’estona que esperen per ser atesos com durant l’atenció sanitària.

El centre sanitari ha de disposar de tots els elements necessaris per dur a terme aquestes precaucions: mascaretes, mocadors de paper, papereres, lavabos, preparats a base d’alcohol, etc.

És possible que els pacients amb asma, rinitis al·lèrgica o malaltia respiratòria crònica obstructiva tinguin tos o esternudin quan acudeixin a un centre sanitari. Malgrat que en general aquests malalts no són infecciosos, és prudent aplicar-los les mesures d’higiene respiratòria sempre que es pugui.

Les mesures d’higiene respiratòria també s’adrecen al personal sanitari, que ha de seguir les precaucions de gotes i la higiene de mans quan contacti amb pacients que tenen signes o símptomes d’infecció respiratòria. Així mateix, qualsevol professional sanitari que pateixi una infecció respiratòria ha d’evitar el contacte directe amb malalts, en especial els d’alt risc. Si això no és possible, cal que treballi amb una mascareta quirúrgica.

Les mesures higièniques de l’entorn són les mesures que s’apliquen als elements que es troben a l’entorn del pacient. Aquests elements són:

Habitació: els malalts que no necessitin cap precaució basada en la transmissió poden compartir habitació, excepte si no col·laboren en el manteniment d’una higiene adequada. Només cal ingressar en una habitació individual aquells pacients que requereixin precaucions basades en la transmissió.

Neteja i desinfecció: cal disposar de protocols adequats per netejar i desinfectar les superfícies, el mobiliari i els aparells fixos de les habitacions dels malalts. Quan es dona d’alta un malalt, s’han de netejar i desinfectar acuradament tots els espais amb què aquest ha estat en contacte. Cal recordar que en la neteja d’aquestes habitacions és més important assegurar que la metodologia de neteja és la correcta que no el desinfectant emprat.

Material del malalt: el material per a la higiene personal del malalt (orinal pla, ampolla i gibrell) han de ser d’ús exclusiu per a cada pacient. L’equipament i el material reutilitzable no s’han de fer servir per a altres pacients fins que no s’hagin netejat i desinfectat o esterilitzat.

Roba: cal manipular, transportar i processar amb cura la roba utilitzada del llit i del pacient. A fi d’evitar la difusió dels microorganismes patògens, no s’ha d’espolsar mai ni s’ha de deixar la roba fora de les bosses que serveixen per transportar-les. El procés de rentat industrial de la roba n’assegura la descontaminació.

Estris de menjar: la combinació d’aigua calenta amb els detergents utilitzats en els rentavaixelles dels hospitals és suficient per descontaminar plats, vasos, tasses i altres estris de menjar.

Hi ha mesures específiques per evitar la transmissió d’agents patògens per contacte, gotes o aire. Però també hi ha algunes mesures que són comunes als tres tipus de precaucions.

Les normes comunes als tres tipus de precaucions per transmissió fan referència a:

• Higiene de les mans
• Característiques i neteja de l’habitació
• Tractament adequat del material clínic i de la roba del pacient
• Visitants
• Trasllat dels malalts

Higiene de les mans: igual que en les mesures estàndard, s’ha de fer sempre després d’atendre el pacient i cada vegada després de sortir de l’habitació, fins i tot quan es treballa amb guants. És la mesura més important de totes.

Habitació: el pacient ha d’estar en una habitació individual amb lavabo i vàter. Si no és possible disposar d’habitació individual, els pacients infectats o colonitzats amb el mateix microorganisme poden compartir l’habitació. A la porta de l’habitació hi ha d’haver un cartell informatiu sobre el tipus de precaucions i les principals mesures que cal prendre. Només hauria d’entrar a l’habitació el personal necessari per a l’atenció correcta del pacient. La roba neta, el material clínic i l’equip de protecció necessaris s’han de col·locar en un suport adequat, a fora de l’habitació. Un cop utilitzats s’han de dipositar en una bossa dins de l’habitació.

Neteja i desinfecció de l’habitació: davant de pacients en aïllament, el personal de neteja ha de tenir la formació adequada i ha d’utilitzar les mateixes mesures de protecció que el personal sanitari, tant pel que fa al vestuari com a l’eliminació dels residus. L’ús de desinfectants de nivell baix i nivell intermedi garanteixen l’eliminació de la majoria de microorganismes multiresistents presents en els centres sanitaris. Cal emprar material de neteja d’un sol ús, no reutilitzable. En funció del motiu de les precaucions, cal que el personal de control d’infeccions estableixi el nombre de neteges diàries necessàries per reduir la contaminació de les superfícies que es toquen més freqüentment. Si no hi ha cap indicació expressa, no cal fer diferència en la neteja posterior a l’alta en les habitacions que hagin allotjat pacients que durant la seva estada hagin requerit mesures de precaució basades en la transmissió. Cal recordar que tots els pacients són potencialment infecciosos i que, d’acord amb les precaucions estàndard, tots els espais en contacte amb els malalts s’han de netejar i desinfectar acuradament quan el malalt és donat d’alta. En general no és necessari deixar temps d’espera després de l’alta per començar la neteja. A les habitacions sense pressió negativa on hi ha hagut un malalt en precaucions d’aïllament per evitar la transmissió per l’aire, si quan marxa encara està en fase de contagi abans de començar a netejar-les cal esperar una hora i ventilar-les bé. La millor manera d’evitar la dispersió de microorganismes d’una habitació a una altra és que el personal de neteja faci sempre la higiene de les mans i dels guants. En sortir d’una habitació, i abans d’entrar en una altra, cal friccionar els guants amb el mateix producte desinfectant que es fa servir per desinfectar el bany. Cada vegada que el personal de neteja es tregui els guants, cal que faci una higiene de les mans abans de començar a fer una altra activitat.

Material clínic: el material clínic reutilitzable (esfigmomanòmetre, fonendoscopi, termòmetre o d’altres) ha de ser d’ús exclusiu per a cada pacient. Després de l’alta del pacient, aquest material s’ha de netejar i desinfectar adequadament.

Roba: la roba utilitzada del malalt i la del llit cal col·locar-la en una bossa de plàstic que reuneixi condicions d’estanquitat amb una galga (gruix) no inferior a 180 mg/cm². S’ha d’embossar a l’interior de l’habitació.

Visitants: cal autoritzar la visita al menor nombre possible de persones. El personal d’infermeria ha d’informar els visitants del que cal fer per tal de respectar les precaucions específiques.

Trasllat: s’ha d’evitar al màxim que el malalt surti de l’habitació i només se l’ha de traslladar en cas de necessitat inevitable. Cal avisar el servei receptor de l’arribada d’un pacient que necessita precaucions específiques.

Ambulàncies: cal avisar els professionals encarregats de dur a terme el trasllat sobre les mesures que cal prendre durant el trasllat del malalt.

Residus sanitaris: els residus sanitaris s’han de gestionar segons el que estableix la normativa legal vigent (Decret 27/1999, de la gestió dels residus sanitaris). Els residus específics contaminats procedents dels pacients que presentin malalties considerades a l’esmentat decret s’han de segregar en una bossa de plàstic, que s’ha de tancar dins de l’habitació del malalt, i s’han de gestionar com a residus tipus III, en recipients rígids homologats i ubicats en un lloc de la mateixa unitat que estigui a prop de l’habitació.

Hi ha una sèrie de mesures destinades a evitar les infeccions o colonitzacions que es puguin transmetre per contacte directe o indirecte. Aquestes precaucions s’han d’aplicar, a més de les estàndard i de les mesures comunes, en aquells malalts dels quals se sap o se sospita que estan infectats o colonitzats per microorganismes epidemiològicament importants que es transmeten per contacte.

Les mesures concretes que s’han d’adoptar per a aquest tipus de precaucions fan referència a l’ús de guants i bata, la higiene del malalt, la neteja de l’habitació i les recomanacions per al trasllat dels malalts (vegeu figura).

Font: Generalitat de Catalunya

A més de l’ús indicat en les precaucions estàndard, cal usar guants sempre que s’entri en contacte amb el pacient.

Bata

Cal posar-se una bata neta sempre que es prevegi un contacte directe amb el malalt o amb superfícies o objectes de l’habitació potencialment contaminats, i s’ha de treure sempre abans de sortir de l’habitació.

Higiene del malalt

En casos molt concrets en què calgui descolonitzar malalts infectats o colonitzats per bacteris multiresistents, s’ha d’usar sabó antisèptic de clorhexidina durant cinc dies, sempre que la situació del malalt ho permeti.

Residus sanitaris

Els residus sanitaris s’han de gestionar segons el que estableix la normativa legal vigent (Decret 27/1999, de la gestió dels residus sanitaris).

Trasllat de malalts

El trasllat de malalts s’ha de limitar als que siguin estrictament necessaris. En cas que un malalt hagi de sortir de l’habitació, abans cal cobrir-lo amb roba neta i assegurar-se que es prenen les mesures per minimitzar el risc de transmissió de microorganismes a altres malalts. En cas que tingui ferides extenses, cal tapar-les durant el trasllat. Cal avisar els portalliteres i el servei receptor sobre les precaucions que cal adoptar amb aquell malalt i amb els objectes que hi han estat en contacte. Si el trasllat es fa a un altre centre sanitari, tant si és per fer una prova com si és un trasllat definitiu, cal que consti a l’informe mèdic que el malalt requereix precaucions per evitar la transmissió per contacte. Per tal d’evitar la transmissió de microorganismes a altres malalts se n’ha d’informar les empreses d’ambulàncies que fan els trasllats i també telefònicament el servei receptor. Les mesures que cal aplicar a les unitats o serveis especials són les mateixes que s’apliquen a l’habitació on està ingressat el malalt.

Exemples de situacions en què cal utilitzar les precaucions de contacte:

• Infeccions o colonitzacions amb bacteris multiresistents com l’Staphylococcus aureus, enterococs, Enterobacter, pseudomones i d’altres. És important extremar les precaucions de contacte amb els malalts infectats o colonitzats per microorganismes multiresistents ja que, si bé la transmissibilitat d’aquests agents no sol ser diferent a la dels sensibles als antimicrobians, les conseqüències que poden tenir els nous casos són molt més greus.
• Infeccions entèriques de dosi infectiva baixa o de supervivència ambiental perllongada com el Clostridium difficile, que és un bacteri anaerobi formador d’espores. És l’agent causal més important de diarrea d’origen nosocomial en els malalts hospitalitzats, els quals eliminen gran quantitat de microorganismes en la femta i contaminen les superfícies del voltant. Els brots són més freqüents en centres sociosanitaris i residències de gent gran.
• Infeccions de pell molt contagioses, com l’herpes simple, la pediculosi, l’escabiosi, l’herpes zòster disseminat en malalts immunodeprimits, i també infeccions hemorràgiques víriques (febre hemorràgica d’Ebola, febre de Lassa, etc.) i la síndrome respiratòria aguda greu (SRAS). L’escabiosi és una infestació de la pell causada per l’àcar Sarcoptes scabiei. El reservori és l’home i la transmissió es produeix per contacte directe perllongat amb pell infestada. El contacte amb roba de llit que ha estat contaminada recentment per un malalt pot produir la infestació.
• Grip
• Infecció per virus sincític respiratori (VSR) en nens i en adults immunodeprimits
• Conjuntivitis vírica aguda
• Diftèria cutània
• Rubèola congènita
• Abscessos o drenatges de ferides que no es poden cobrir, incontinència fecal i altres situacions amb pèrdues o vessaments que comporten un elevat risc de contaminació ambiental i de transmissió.

Hi ha una sèrie de mesures destinades a evitar les malalties infeccioses que es transmeten mitjançant partícules superiors a 5 μm. Aquestes partícules es produeixen tossint, parlant o esternudant, i també quan es practiquen certs procediments com ara l’aspirat bronquial o la broncoscòpia, ja que es generen partícules que poden ser inhalades. Els microorganismes que es transmeten per gotes queden suspesos poc temps a l’aire i assoleixen distàncies curtes d’aproximadament un metre.

Per evitar aquest tipus de transmissió s’han d’aplicar:

• Precaucions estàndard
• Mesures comunes de precaucions basades en la transmissió
• Mesures específiques. Fan referència a l’ús de mascareta quirúrgica i al trasllat del malalt (vegeu figura).

S’han d’aplicar quan se sàpiga o se sospiti que el malalt està infectat per un agent patogen que es transmet per gotes. No s’ha d’esperar a tenir la confirmació diagnòstica, la sospita és suficient per iniciar les precaucions.

Font: Generalitat de Catalunya

Mascareta quirúrgica

Les mascaretes quirúrgiques serveixen per evitar la contaminació de l’ambient en retenir i filtrar les gotes que són expulsades en respirar, parlar, esternudar o tossir i que contenen microorganismes procedents, fonamentalment, de les vies respiratòries superiors. També tenen una acció protectora sobre la salut de les persones que han de mantenir un contacte proper (a menys d’un metre de distància) amb pacients amb tos, esternuts, etc., que poden transmetre microorganismes patògens.

La mascareta ha de cobrir el nas i la boca i ha de ser repel·lent als fluids. Tot el personal que atengui el pacient i tots els visitants l’han d’utilitzar.

En aquest tipus de precaucions cal tenir en compte els aspectes següents:

• S’ha d’usar una mascareta de tipus quirúrgic que sigui impermeable als fluids.
• S’ha de posar abans d’entrar a l’habitació.

Trasllat del malalt

El trasllat del malalt s’ha de limitar tant com es pugui i només s’ha de fer quan sigui estrictament necessari. Durant els trasllats i en les zones d’espera s’ha de col·locar una mascareta quirúrgica al malalt.

Les precaucions per gotes s’apliquen a malalties com ara:

• Malaltia estreptocòccia en nens (escarlatina, faringitis, pneumònia)
• Grip
• Infeccions per adenovirus i rinovirus
• Meningitis per Haemophilus influenzae i Neisseria meningitidis
• Parotiditis
• Tosferina (Bordetella pertussis)
• Pneumònia i bronquitis per Mycoplasma pneumoniae
• Diftèria faríngia

Hi ha una sèrie de mesures per evitar la transmissió d’agents patògens dipositats en partícules menors de 5 μm, que procedeixen de les vies respiratòries del malalt i queden suspeses a l’ambient, on poden persistir durant un cert temps i ser inhalades.

El lloc més adequat per ubicar un malalt que requereixi aquestes precaucions és una habitació d’aïllament d’aire, específicament construïda per a aquesta finalitat i que compleixi amb els estàndards aplicables.

Als malalts dels quals se sap o se sospita que presenten malalties que es transmeten per l’aire se’ls han d’aplicar les mesures sense esperar a tenir-ne la confirmació diagnòstica. La sospita és suficient per iniciar les precaucions.

L’adopció de les precaucions de transmissió adequades en el moment en què el pacient està desenvolupant els símptomes i signes d’una infecció, o mentre arriba a un centre sanitari, contribueix a reduir les oportunitats per a la transmissió.

Mesures per evitar la transmissió per aire:

• Precaucions estàndard
• Mesures comunes
• Precaucions específiques basades en l’ús de protectors específics i les habitacions d’aïllament d’aire (vegeu figura).

Font: Generalitat de Catalunya

Protector respiratori de partícules

Els protectors respiratoris filtren l’aire que s’inhala i, per tant, protegeixen el personal dels microorganismes patògens que es transmeten per aerosols de mida petita (<5 μm). N’hi ha de diversos tipus en funció de l’eficàcia mínima de filtració i de la fuga total cap a l’interior (vegeu figura).

A Europa els equips certificats, depenent de la fuga total cap a l’interior o l’eficàcia total, que és una combinació dels paràmetres d’eficiència de filtratge i de capacitat d’ajust, són:

• FFP1 (eficàcia total mínima del 78%)
• FFP2 (eficàcia total mínima del 92%)
• FFP3 (eficàcia total mínima del 98%)

Tota persona que entri a l’habitació o que tingui cura del pacient s’ha de posar, abans d’entrar-hi, un protector respiratori del tipus FFP2. Aquest protector ha d’estar ben ajustat. S’ha de treure en sortir de l’habitació i s’ha de dipositar dins d’una paperera que hi ha fora destinada a aquest ús.

Quan un pacient que requereix aquest tipus d’aïllament s’ha de sotmetre a maniobres que puguin generar aerosols, com la intubació respiratòria, l’aspiració traqueal i altres, el personal sanitari ha d’usar un protector de tipus FFP3 i un protector ocular. En determinades situacions epidèmiques (SARS i altres) cal usar un protector respiratori de tipus FFP3.

Habitació d’aïllament per aire (amb pressió negativa)

L’habitació d’aïllament per aire és una habitació individual que s’usa per aïllar un pacient amb sospita o confirmació d’una malaltia transmesa per l’aire. Ha de tenir les característiques següents:

• Sistema de ventilació amb pressió negativa i capacitat de fer 12 renovacions d’aire per hora en les de nova construcció, i 6 renovacions per hora en les ja existents.
• Sortida de l’aire extret directament cap a zones segures de l’exterior, és a dir, lluny d’entrades d’aire a l’edifici o d’espais on hi hagi persones o animals.
• Evitar la recirculació de l’aire contaminat dins dels circuits de l’aire condicionat d’altres sales. Per ser recirculat aquest aire cal que abans passi per un filtre HEPA (de l’anglès high efficiency particulate air). Aquest filtre elimina el 99,97% de les partícules ≥0,3 μm.

A més:

• L’accés dels visitants ha de ser restringit i la porta sempre ha de quedar tancada.
• Aquesta habitació ha de comptar amb l’equipament mèdic adequat per a l’atenció plena del pacient.
• Els professionals han de disposar de l’equip de protecció personal i d’un lloc per a l’eliminació de residus i de material rebutjable.
• A dins de l’habitació cal fer un control efectiu dels factors ambientals per tal de minimitzar la transmissió dels agents infecciosos, que es disseminen mitjançant secrecions respiratòries que poden formar aerosols.

Educació del pacient

Cal educar el pacient perquè utilitzi mocadors de paper i es tapi el nas i la boca en tossir o esternudar. Cal explicar-li també que, durant uns dies, és convenient que no surti de l’habitació i que, si ho vol fer, s’ha de posar una mascareta quirúrgica.

Neteja i desinfecció de l’habitació

No és necessari deixar temps d’espera després de l’alta del pacient per començar la neteja, a excepció de les habitacions sense pressió negativa que hagin allotjat un pacient que estava en fase de contagi d’una malaltia que requeria precaucions per evitar la transmissió per aire, cas en què cal deixar-les lliures almenys una hora per tal d’assolir una renovació completa de l’aire.

Residus sanitaris

Tots els residus que continguin secrecions respiratòries (mocadors de paper) de malalts amb tuberculosi respiratòria activa o amb altres malalties de transmissió respiratòria s’han de segregar en una bossa de plàstic que s’ha de tancar dins de l’habitació del malalt i que s’ha de gestionar com a residu tipus III en recipients rígids acreditats ubicats en un lloc de la mateixa unitat que estigui a prop de l’habitació del malalt.

Trasllat del malalt

S’ha d’evitar al màxim el trasllat del malalt. Durant els trasllats que siguin imprescindibles, així com en les zones d’espera, s’ha de col·locar una mascareta quirúrgica al malalt, per la qual cosa el personal que el trasllada no cal que en porti.

Aquest tipus de precaucions s’apliquen enfront de les malalties següents:

• Tuberculosi pulmonar, laríngia o bronquial. Altres localitzacions de la tuberculosi requereixen només les precaucions estàndard, però cal descartar sempre l’afecció respiratòria.
• Varicel·la, xarampió
• Herpes zòster disseminat o herpes zòster en malalts immunodeprimits

En les malalties que tenen més d’un mecanisme de transmissió cal aplicar, de forma simultània, més d’un tipus de precaució específica. Per exemple, en la síndrome respiratòria aguda greu (SARS), que es transmet per contacte, gotes i rarament per aire, caldria aplicar alhora les precaucions de transmissió per contacte i gotes, a més de les de transmissió per aire si es fes algun procediment sobre les vies respiratòries del pacient. Vegeu figura i figura:

Font: Generalitat de Catalunya

Font: Generalitat de Catalunya

L’objectiu de l’ambient protector (AP) és minimitzar els recomptes d’espores de fongs en l’aire de l’habitació, per tal de reduir el risc d’infecció per fongs transmesos per l’aire.

Les mesures que cal aplicar són:

• Precaucions estàndard
• Mesures comunes
• Mesures específiques per a l’ambient protector

Cal fer la higiene de les mans abans i després del contacte amb el pacient. Cal usar bata i guants. El personal sanitari i els visitants no cal que usin mascaretes en les visites de rutina.

Pacients

L’AP s’indica només per a pacients sotmesos a transplantament al·logènic de precursors hematopoètics. No hi ha evidències que s’hagi d’aplicar en pacients amb transplantament d’òrgan sòlid o en altres situacions d’immunosupressió.

Cal mantenir el pacient a l’habitació amb AP a excepció de quan se li hagin de practicar exploracions diagnòstiques o procediments terapèutics que no es poden fer a l’habitació.

El pacient ha d’usar protecció respiratòria, per exemple un protector respiratori tipus FPP2, quan hagi de sortir de l’habitació i hi hagi obres al centre o als edificis propers.

Si el pacient presenta una infecció, o se sospita que en pateix una, sobre la qual hi ha indicada l’adopció d’alguna de les precaucions basades en la transmissió, el personal sanitari i els visitants han d’usar bata, guants i mascaretes d’acord amb les recomanacions corresponents.

Cal evitar l’entrada a l’habitació de qualsevol persona que tingui símptomes de refredat o que estigui passant un procés infecciós.

Característiques de l’habitació amb AP:

• L’aire d’entrada ha de tenir filtre HEPA.
• L’habitació ha de tenir estanquitat. El terra, les parets, els sostres, les finestres i els endolls elèctrics han d’estar ben segellats per evitar l’entrada d’aire de l’exterior.
• L’aire ha de tenir una trajectòria controlada. El flux de l’aire ha d’anar dirigit cap al llit del pacient i ha de sortir per l’altra banda de l’habitació.
• L’habitació ha de tenir un gradient de pressió positiva en relació amb el passadís. El sistema de ventilació ha de mantenir ≥12 renovacions d’aire per hora.
• Cal disposar d’un sistema de monitoratge del gradient de pressions.
• La porta ha de comptar amb un mecanisme de tancament automàtic.

Neteja

• És important que el personal que netegi aquestes habitacions sigui molt curós en la seva feina i conegui el risc que tenen aquests malalts.
• El material de neteja ha de ser sempre d’un sol ús.
• Cal garantir que els productes de neteja i desinfecció es preparen diàriament en envasos nets i sense restes del producte anterior.
• En aquestes unitats la neteja ha de ser sempre en humit i és molt important evitar la pols i els aerosols.
• Els draps i baietes s’han d’humitejar, en el moment de fer-los servir, amb el desinfectant o detergent autoritzat per l’hospital. No es recomana mullar-los o humitejar-los en començar la neteja de la unitat.
• Dins de l’habitació no s’han d’usar catifes ni tampoc mobiliari amb tapisseria. S’hi han de prohibir les plantes i flors, tant fresques com seques.
• Si cal netejar amb aspirador, l’aparell ha de tenir filtre HEPA.

Les mans han d’estar en perfecte estat a l’hora de dur a terme un procediment. Cal fer-ne un rentat higiènic abans d’atendre el pacient i en finalitzar la intervenció, i cada vegada que les mans s’embrutin.

Hi ha diferents tècniques per a la higiene de mans apropiades segons la situació:

• Higiene de mans per fricció de les mans amb un preparat a base d’alcohol
• Rentat de mans higiènic amb o sense desinfectant
• Rentat de mans quirúrgic

La higiene de mans amb preparats a base d’alcohol és el procediment d’elecció després d’atendre qualsevol pacient encara que aquest requereixi precaucions basades en la transmissió, ja que aquests preparats han mostrat una millor reducció bacteriana que el rentat amb sabó neutre o amb sabó antisèptic. A més, aquests preparats tenen millor tolerància i són més fàcils d’usar.

El rentat de mans sense desinfectant és el rentat de les mans amb aigua i sabó normal o el que es pot fer amb solució antisèptica. Consisteix a mullar-se les mans amb aigua abundant i aplicar el sabó amb dosificador. Ha de ser sabó neutre per al rentat higiènic i amb desinfectant (amb clorhexidina o povidona iodada), per al rentat antisèptic. Es freguen les mans per tot arreu: dorsos, palmells, palpissos, espais interdigitals i canells, durant com a mínim 15 segons i després s’esbaldeix el sabó amb aigua. Després s’eixuguen amb tovalloles de paper i es tanca l’aixeta sense tocar-la. Per això, és convenient disposar de dispositius automàtics, per exemple per infrarojos o dispositius de pedal. Si no n’hi ha, s’ha de tancar utilitzant la tovallola de paper. La durada d’aquest procediment és de 40-60 segons.

El rentat és fa amb aigua freda i l’assecat amb paper. Si s’utilitza el raspall d’ungles ha de submergir-se en un desinfectant com la clorhexidina. És important tenir cura de les mans mantenint-les ben hidratades utilitzant regularment una crema o loció. Es recomana aplicar la crema hidratant com a mínim una vegada al dia. També cal evitar possibles danys (talls o ferides), ja que són una porta d’entrada de microorganismes (vegeu-ne el protocol).

Vegeu a figura els passos del rentat higiènic de mans:

Font: Gencat

En els procediments quirúrgics el rentat de mans que s’ha de realitzar és el rentat de mans quirúrgic.

Vegeu a figura els passos del rentat de mans quirúrgic:

Font: Gencat

Un dels principis bàsics en molts dels procediments d’infermeria i en les intervencions quirúrgiques és mantenir l’asèpsia, ja que una infecció pot conduir a l’aparició de complicacions greus.

Tot l’instrumental i material que s’ha d’utilitzar en la intervenció quirúrgica o procediment que requereixi asèpsia, com la col·locació d’un catèter, ha de ser estèril. Sempre que sigui possible, s’han de fer servir materials d’un sol ús. L’instrumental s’ha de mantenir en contenidors o bosses estèrils fins que es necessiti.

Totes les superfícies han d’estar netes i desinfectades abans de la intervenció. A més, s’han de disposar talles estèrils sobre les superfícies de treball per dipositar l’instrumental estèril quan es treu de les bosses o contenidors.

Les mesures que han de prendre facultatius, infermers i personal auxiliar en un procediment que requereixi asèpsia passen pel rentat de mans quirúrgic o antisèptic i l’ús de l’equip d’aïllament i guants estèrils:

• El rentat de mans quirúrgic o antisèptic és el primer que s’ha de fer.
• El professional que faci el procediment i l’auxiliar han de vestir l’equip d’aïllament.

Vegeu el procediment de col·locació de l’equip d’aïllament i els guants estèrils i el procediment de retirada: