Les infeccions nosocomials

Perquè una infecció pugui ser considerada nosocomial cal que no existeixi en el moment de l’admissió del pacient al centre sanitari i que s’hagi desenvolupat amb posterioritat. Una infecció nosocomial és una infecció que el pacient contrau a l’hospital. El pacient hi ha ingressat per una raó diferent d’aquesta infecció, que no s’havia manifestat ni estava en període d’incubació en el moment de l’ingrés.

A l’hospital hi ha moltes persones malaltes, que són més vulnerables pel seu estat immunitari o per la presència de ferides o perquè se sotmeten a tractaments i tècniques diagnòstiques. Per tant, són susceptibles de contraure una infecció. També afavoreix l’aparició d’aquestes infeccions l’ambient hospitalari, on els tractaments amb antibiòtics han ocasionat el desenvolupament de microorganismes resistents als antibiòtics que constitueixen una flora hospitalària endèmica.

Aquestes infeccions estan relacionades amb l’hospitalització i amb els procediments realitzats al pacient a l’hospital.

El concepte d’infecció nosocomial comprèn:

• Les infeccions en pacients ingressats en qualsevol altre establiment d’atenció sanitària, com centres sociosanitaris, centres d’hemodiàlisi, centres d’atenció primària, consultes externes i pacients en atenció domiciliària. Són el que es coneix com a infeccions associades amb l’atenció sanitària.
• Les infeccions contretes a l’hospital, però que es manifesten després de l’alta hospitalària.
• Les infeccions ocupacionals del personal sanitari a conseqüència de l’atenció als pacients.

La infecció nosocomial és un problema de salut pública important de distribució mundial que afecta tots els països independentment del seu desenvolupament socioeconòmic i que es pot presentar de manera endèmica o en forma de brot.

Es parla d’infecció nosocomial endèmica quan es presenta amb una freqüència considerada habitual. Les infeccions nosocomials són endèmiques a tots els hospitals, encara que poden variar segons la mida de l’hospital i dels serveis clínics. També poden variar entre hospitals els factors extrínsecs (tècniques invasores diagnòstiques i terapèutiques, tractaments antimicrobians i tractaments immunosupressors) i intrínsecs del pacient (edat, malalties subjacents) que afavoreixen l’aparició de les infeccions nosocomials.

La freqüència de les infeccions nosocomials varia segons els països. Es manté en uns nivells molt més baixos en els països amb un grau més alt de desenvolupament que en els països en vies de desenvolupament.

També dins d’un mateix país la freqüència de les infeccions nosocomials és diferent segons el tipus d’hospital. Les majors taxes d’infeccions hospitalàries es donen en els hospitals més grans, amb major nombre de llits, i en els hospitals universitaris. En aquest tipus d’hospitals s’ingressen pacients amb patologies més greus i s’utilitzen tècniques de diagnòstic i tractament més agressives.

Fins i tot, dins d’un hospital hi ha unitats d’hospitalització en què la freqüència d’infecció nosocomial és més alta que en altres, perquè els pacients són més vulnerables. És el cas de la unitat de cures intensives o neonatologia.

També s’ha comprovat que entre hospitals amb característiques similars que haurien de presentar freqüències d’infecció nosocomial semblants hi ha diferències. S’han atribuït a diferències en les mesures de vigilància, prevenció i control adoptades.

Un brot epidèmic és l’aparició d’un nombre inusual i més elevat de casos d’una malaltia, ja sigui infecciosa o no. Per tant, per saber si ens trobem davant d’un brot, cal conèixer-ne la freqüència habitual.

Determinades infeccions aparegudes en l’àmbit hospitalari, com per exemple l’hepatitis C, l’hepatitis B, l’aspergil·losi, la legionel·losi o l’àntrax, atès que el nombre de casos esperat d’aquestes infeccions durant l’atenció sanitària ha de ser zero, s’han d’investigar com a brot davant l’aparició d’un únic cas.

Cada any es publica l’estudi de prevalença de les infeccions nosocomials a Espanya (EPINE). És un estudi transversal de prevalença de les infeccions relacionades amb l’assistència sanitària. L’elabora anualment des del 1990 la Societat Espanyola de Medicina Preventiva, Salut Pública i Higiene. Des del 2012, cada cinc anys l’estudi es desenvolupa conjuntament amb l’estudi europeu sota la coordinació de l’ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control).

Segons el darrer estudi conjunt del 2017 i el darrer informe d’Espanya corresponent a l’any 2019, publicat a l’abril, la prevalença de les infeccions nosocomials a l’Estat espanyol ha estat del 7,03%.

Les infeccions nosocomials són molt importants perquè representen un repte de primera magnitud per a la qualitat de l’atenció sanitària, ja que contribueixen a l’augment de les taxes de morbiditat i mortalitat de la població. A l’Estat espanyol les infeccions nosocomials afecten cada any unes 300.000 persones i s’estima que hi ha 6.000 morts a l’any associades a aquestes infeccions. A més, tenen altres conseqüències, com generar elevats costos econòmics tant directes com indirectes.

Entre els costos directes cal destacar:

• Augment de l’estada hospitalària, que s’estima que augmenta entre 5 i 10 dies.
• Costos derivats del diagnòstic de la infecció,
• Cost de les mesures terapèutiques que s’han d’adoptar, entre elles l’ús d’un major nombre de medicaments.

En estudis realitzats en hospitals catalans s’estima que els casos d’infecció nosocomial suposen una prolongació de l’estada hospitalària entre set i deu dies, amb uns costos addicionals superiors als 2.000 € per pacient.

Entre els costos indirectes hi ha:

• Retard del pacient en la incorporació al seu lloc de treball.
• Conseqüències legals que es poden derivar de la infecció nosocomial.

Perquè es produeixi una infecció nosocomial, com en qualsevol altra infecció, hi ha d’haver un agent etiològic o causal de la infecció i s’han de succeir les diferents baules de la cadena epidemiològica. A més, hi ha tot un seguit de factors que incrementen la possibilitat que es desenvolupi la infecció hospitalària.

Cal diferenciar la colonització de la infecció. La colonització és la presència de microorganismes en l’hoste, que creixen i es multipliquen, sense clínica ni reacció immunitària. En la infecció, en canvi, es presenten signes i símptomes clínics. La colonització pot ser el pas previ a la infecció, i pot originar-se a partir de la flora endògena del pacient (pell, tracte respiratori, tracte gastrointestinal o tracte genitourinari) o de la flora exògena (des d’una altra persona o des d’un reservori ambiental).

Els principals agents causals de les infeccions hospitalàries són variats. Poden ser: bacteris, virus, fongs i, fins i tot, paràsits.

• Els bacteris implicats en infeccions nosocomials amb més freqüència són:
  • Els bacils gramnegatius més freqüents són enterobacteris com Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Serratia, Shigella, Proteus i Pseudomonas.
  • Cocs grampositius: Staphylococcus aureus, S. Epidermidis, Enterococcus i Streptococcus.
  • Bacteris anaerobis com Clostridium i Bacteroides.
• Entre els virus implicats en infeccions nosocomials destaquen els que afecten les vies respiratòries i el tracte gastrointestinal, especialment a les unitats de pediatria:
  • Virus de l’hepatitis: VHB i VHC
  • Herpes virus com l’herpes simple, herpes zòster i citomegalovirus
  • Virus sincític respiratori, influença i parainfluença
  • Enterovirus i rotavirus
• Els fongs que revesteixen una especial rellevància en les infeccions nosocomials són oportunistes que afecten especialment pacients sotmesos a antibioteràpia prolongada i pacients amb les defenses disminuïdes, com: Candida albicans, Aspergillus, Mucor i Cryptococcus neoformans, entre altres.
• Els paràsits són els agents menys freqüentment implicats en infeccions nosocomials, sobretot quan les condicions higièniques no són adequades. Per exemple, la Sarcoptes scabiei, que ocasiona la sarna, l’Aspergillus, que és un fong oportunista que resulta d’especial importància en hospitals en construcció, o la Giardia lamblia, protozou que causa una parasitosi denominada giardiasi.

Aquests agents causals poden tenir diferents procedències i, per tant, s’admeten dos orígens de l’agent causal: infecció endògena o exògena.

La infecció endògena es dona quan l’agent causal forma part de la flora normal del pacient. Pot ser que sigui desplaçat a localitzacions diferents del seu hàbitat natural com a conseqüència dels tractaments rebuts, causant infecció en aquestes zones, o que, com a conseqüència del tractament amb antibiòtics, es produeixi un sobrecreixement d’alguna espècie que, en condicions normals, presenta un nombre poblacional controlat. El pacient adquireix la infecció a partir de la seva pròpia flora bacteriana.

La infecció exògena es dona quan la font d’infecció és un altre pacient o el personal sanitari. El pacient adquireix la infecció del medi que l’envolta.

Les tres baules de la cadena epidemiològica per a la infecció nosocomial tenen característiques pròpies i són:

• Font d’infecció-reservori
• Mecanisme de transmissió
• Hoste receptor

Conceptualment el reservori i la font d’infecció són diferents. Mentre el reservori és el lloc on el microorganisme manté la presència i es multiplica, la font d’infecció és el lloc des del qual l’agent infecciós passa a l’hoste per contacte directe o indirecte.

Entre les fonts d’infecció nosocomial s’inclouen les següents:

• Medi ambient inanimat: aigua, superfícies, aparells mèdics
• Entorn animat: altres pacients i personal sanitari

Poden actuar com a font d’infecció el personal sanitari, els dispositius mèdics, teixits per a transplantament, la medicació, l’aigua o les superfícies.

El personal sanitari colonitzat o infectat ha estat el reservori i la font en brots produïts per una gran varietat de microorganismes. Sobre alguns d’aquests microorganismes es poden aplicar mesures d’immunització, sobre d’altres no. Alguns dels microorganismes sobre els quals no es poden aplicar mesures d’immunització són:

• Virus de l’ hepatitis C
• Streptococcus pyogenes
• Mycobacterium tuberculosis
• Staphylococcus aureus
• Pseudomonas sp, Staphylococcus coagulasa negatius, Candida albicans
• Clostridium difficile

Altres microorganismes que també poden colonitzar el personal sanitari però sobre els quals es poden aplicar mesures d’immunització són:

• Virus de l’hepatitis A
• Virus de l’hepatitis B
• Virus de la grip xarampió/rubèola/parotiditis
• Virus de la varicel·la-zòster

Els dispositius mèdics facilitarien la transmissió de microorganismes en actuacions com la reutilització de material mèdic d’ús habitual, per exemple les kochers o les pinces d’hemostàsia indegudament desinfectades entre diferents pacients. També en una desinfecció externa insuficient dels monitors de diàlisi. S’ha relacionat freqüentment amb brots d’infecció nosocomial amb l’endoscopi flexible.

Els teixits per a transplantament no es poden esterilitzar abans d’utilitzar-los, raó per la qual el trasplantament d’òrgans i teixits ha estat una font d’infecció nosocomial.

La medicació ha estat a vegades una font d’infecció nosocomial, ja que pot estar contaminada per un procés de manufactura defectuós, però és més habitual que es contamini durant la utilització del producte per pràctiques inadequades com errors en la tècnica asèptica, reutilització de xeringues, utilització de vials multidosi, que és habitual en anestèsics, dilució de medicaments en sèrums que posteriorment són compartits entre diferents pacients (per exemple, les heparines) o barreja de les quantitats residuals després de l’ús de vials de dosi única.

L’aigua s’ha descrit com a reservori i font freqüentment implicada en brots per la Legionella pneumophila, i també És reservori de Pseudomonas aeruginosa i altres microorganismes. L’aigua potable ha estat la font directa en brots d’infeccions nosocomials relacionats amb màquines de preparar gel. La transmissió de la infecció es pot produir mitjançant aparells mèdics que s’han rentat amb aigua contaminada, associada amb una desinfecció inadequada de l’equip.

Hi ha microorganismes que poden sobreviure i multiplicar-se a les superfícies mediambientals durant períodes prolongats de temps. Aquestes superfícies actuen com a reservori i font de colonització i infecció. És de gran importància l’ús adequat de desinfectants.

El pas del microorganisme des de la font a l’hoste pot ser directe o indirecte i a través de diverses vies: via aèria, gotetes respiratòries, vehicle inanimat o el contacte.

• La transmissió per via aèria és un mecanisme de transmissió directa. Els microorganismes es poden transmetre per l’aire en forma d’aerosols de partícules mínimes (≤ 5 μm de diàmetre), que procedeixen de les vies respiratòries del malalt i queden suspeses a l’ambient, on poden persistir durant un cert temps i ser inhalades. El Mycobacterium tuberculosis, el virus de la varicel·la-zòster, i el virus del xarampió són exemples de microorganismes que utilitzen aquesta via. La porta d’entrada a l’hoste pot ser respiratòria o a través de la ferida quirúrgica des dels nuclis cuticulars i la pols.
• Les gotetes respiratòries són un mecanisme de transmissió directa. Són partícules de més de 5 μm, motiu pel qual només es desplacen un metre. Es produeixen en parlar, tossir o esternudar; p. ex.: malaltia estreptocòccia en nens (escarlatina, faringitis, pneumònia), grip, infeccions per adenovirus, rinovirus i coronavirus, meningitis per Haemophilus influenzae i Neisseria meningitidis, parotiditis, tosferina (Bordetella pertussis), pneumònia i bronquitis per Mycoplasma pneumoniae i diftèria faríngia. La porta d’entrada principal a l’hoste és respiratòria. Alguns microorganisme poden tenir via d’entrada digestiva i conjuntival (per exemple, adenovirus).
• Un vehicle inanimat contaminat pot ser la font i el mecanisme de transmissió indirecta d’un agent causal a diverses persones a la vegada. Alguns exemples són l’aigua o el menjar, els productes sanguinis i els medicaments en infusió. La porta d’entrada més freqüent és la digestiva o la parenteral.
• El contacte directe o indirecte és un mecanisme de transmissió directa quan hi ha un contacte físic entre la font i el pacient infectat o indirecta quan es dona a través d’un objecte contaminat. La porta d’entrada pot ser la ferida quirúrgica o els dispositius que trenquen barreres com els catèters vasculars, les sondes vesicals, els catèters d’aspiració de secrecions respiratòries, els endoscopis. També es dona a través de mucoses intactes com la mucosa conjuntival i mucosa entèrica.

En l’àmbit hospitalari té una gran importància la transmissió a través de les mans, anomenada transmissió holodàctila. Per això s’inclou el rentat minuciós de les mans com una de les principals mesures a adoptar en la prevenció de la infecció nosocomial.

L’hoste receptor és el pacient susceptible de patir una infecció nosocomial. La vulneració de les barreres de defensa naturals, com són la pell i les mucoses, obre la porta a l’entrada dels microorganismes i l’estat de debilitat immunològica del pacient afavoreix la infecció.

Els mecanismes pels quals un pacient té més risc de desenvolupar una infecció d’aquest tipus són diversos i s’anomenen factors de risc. Són els que augmenten la probabilitat que un pacient desenvolupi una infecció hospitalària.

Hi ha dos grups diferents:

• Factors de risc intrínsec
• Factors de risc extrínsec

Els primers són propis del pacient, i difícilment modificables, mentre que els segons depenen de l’hospital.

Els principals factors de risc intrínsec són:

• L’edat del pacient. Són més vulnerables els nens menors d’un any i els ancians perquè el seu sistema autoimmune no és tan eficient.
• Les malalties de base:
  • Diabetis mellitus
  • Leucèmia
  • Neoplàsia
  • Cirrosi
  • Insuficiència renal
  • Malnutrició per desnutrició o obesitat
  • Malalties autoimmunes com la sida

Els factors de risc extrínsec es deuen als tractaments que rep el pacient al centre assistencial. També a l’ambient i el tipus de microorganismes que envolten el pacient. Per tant, és possible establir actuacions per intentar minimitzar aquests factors extrínsecs.

Alguns exemples de factors extrínsecs són:

• Tractaments immunodepressors i tractaments antibiòtics. El seu principal efecte és que provoquen un estat d’immunodepressió. El tractament amb antibiòtics, especialment si és prolongat, altera la flora normal del pacient i facilita l’aparició de resistències bacterianes.
• Les tècniques de diagnòstic i els tractaments invasius que vulneren les defenses de la pell i les mucoses permeten l’entrada de microorganismes.
• Endoscòpies
• Biòpsies
• Sonda urinària
• Sonda nasogàstrica
• Catèter vascular
• Pròtesis
• Respiració mecànica
• Intervencions quirúrgiques

Com més alt sigui el nombre de factors de risc d’un pacient, més possibilitat hi ha que desenvolupi una infecció hospitalària. Per això, és important la seva valoració per a l’adopció de mesures preventives. L’alteració del seu sistema immunològic o l’estat de debilitat immunològica del pacient afavoreixen la infecció.

La infecció de localització quirúrgica (ILQ) és actualment la infecció relacionada amb l’assistència sanitària més prevalent. També són freqüents les infeccions nosocomials de les vies respiratòries, les vies urinàries i les bacterièmies.

Les infeccions respiratòries, i especialment les pneumònies, són les més greus i les que produeixen una taxa més alta de mortalitat. Afecten sobretot pacients de les unitats de vigilància intensiva, postquirúrgics o immunodeprimits. Altres infeccions de les vies respiratòries baixes, encara que menys freqüents, són les bronquitis, la bronquiolitis, la traqueobronquitis i la traqueïtis.

El criteri per diagnosticar una infecció nosocomial respiratòria és la presència de signes clínics, com tos i secrecions de les vies respiratòries baixes de caràcter purulent, i la confirmació radiogràfica.

La font d’infecció pot ser endògena, i provenir del nas i la faringe del pacient, o exògena en cas de procedir dels equips usats.

Els agents causals més freqüents són bacteris gramnegatius com Haemophilus influenzae, Serratia, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Klebsiella pneumoniae i Escherichia coli, encara que els virus també hi són presents. En nens és freqüent el virus respiratori sincític. En pacients immunodeprimits poden ocasionar-les els fongs com càndida o Aspergillus.

El principal mecanisme de transmissió és el contacte directe, habitualment a través de les mans del personal sanitari, o indirecte, a partir d’instruments contaminats. També es pot produir la transmissió per via aèria, encara que és menys freqüent.

Els factors de risc extrínsec són:

• Factors derivats de l’ús dels anestèsics
• Inhibició del reflex de la tos i la baixa mobilitat de la musculatura respiratòria durant la intubació respiratòria
• Tractament amb antibiòtics
• Intubació orotraqueal
• Realització de broncoscòpia
• Traqueotomia i ventilació mecànica.

Les mesures de prevenció habituals són:

• Rentar-se les mans abans i després d’atendre un pacient (vegeu figura).
• Emprar sondes estèrils i d’un sol ús per aspirar les secrecions.
• Substituir freqüentment els humidificadors.
• Esterilitzar els equips de respiració, nebulització, i broncoscòpia.
• Mantenir en correctes condicions d’higiene els circuits respiratoris.
• Aplicar tractaments posturals i fisioteràpia respiratòria.
• Ensenyar als pacients a respirar i a eliminar les secrecions.
• Aplicar tècniques d’aïllament respiratori quan sigui necessari.

Font: Generalitat de Catalunya. Departament de Salut

Les infeccions de les vies urinàries provoquen menys morbiditat i mortalitat que altres infeccions nosocomials. Moltes vegades són asimptomàtiques, fet pel qual poden passar desapercebudes i poden curar-se de manera espontània. Malgrat això, com que la seva freqüència és elevada hi ha ocasions en què es manifesten complicacions: orquitis, prostatitis, càlculs renals, neoplàsies vesicals, etc.

Constitueixen la causa aïllada més freqüent de sèpsia secundària (septicèmia) per bacteris gramnegatius. Per això s’han de tenir en compte a l’hora d’establir protocols de prevenció.

El diagnòstic es fa a partir dels signes i símptomes clínics: pol·laciúria, disúria, febre, dolor en la regió suprapúbica o en l’angle costovertebral i amb l’anàlisi microbiològica de l’orina. Per confirmar el diagnòstic és necessari trobar més de 100.000 unitats formadores de colònies per ml de dues espècies com a màxim.

Els agents etiològics són principalment bacteris tant gramnegatius, enterobacteris (Escherichia coli) i pseudomones, entre altres, com grampositius, com per exemple Streptococcus faecalis. També és freqüent la presència del fong càndida en pacients immunodeprimits.

L’agent causal pot provenir del tracte gastrointestinal i uretral del mateix pacient o bé d’una font exògena, com el personal sanitari o altres pacients.

Els factors de risc per contraure una infecció urinària són:

• Cateterisme vesical. Com més temps està instaurat, més s’incrementa el risc (vegeu a la imatge figura els punts d’entrada de la infecció en el sondatge vesical).
• Tractament amb antibiòtics
• Susceptibilitat del pacient (edat, sexe, malaltia, etc.)

La infecció urinària es produeix quan els microorganismes accedeixen al tracte urinari com a conseqüència de:

• Arrossegament mecànic en la inserció de la sonda per una tècnica de sondatge incorrecta
• Unió de la sonda amb el tub de drenatge
• Contaminació de la bossa recol·lectora
• Sonda manipulada incorrectament
• Cures deficients al pacient sondat
• Neteja genital incorrecta

Les mesures de prevenció davant les infeccions urinàries són:

• Fer servir sistemes de drenatge tancat com a principal mesura de prevenció.
• Sondar el pacient només quan sigui imprescindible i mantenir el sondatge el mínim temps possible. Quan es pugui, utilitzar mesures alternatives (bolquers, col·lectors…).
• Extremar les mesures d’asèpsia durant el sondatge, emprant només material estèril.
• Abans del sondatge, dur a terme la neteja i desinfecció de tota la zona perineal (solució aquosa de povidona iodada).
• Establir plans de cures que incloguin rentat i desinfecció periòdics del meat uretral.
• Rentar-se les mans abans i després de manipular la sonda.
• Utilitzar lubricants per a la inserció de la sonda vesical.
• Evitar les desconnexions entre la sonda i la bossa per a preservar el circuit tancat.
• Fixar la sonda, si fos necessari, a la cuixa o a l’abdomen del pacient per evitar els desplaçaments dins de la uretra.
• Mantenir el flux urinari descendent, sense obstruccions (bossa sempre més baixa que la bufeta o bosses amb vàlvula antireflux).
• Si fos necessari recollir l’orina del pacient sondat, utilitzar la zona de la bossa prevista (desinfectant-la prèviament i amb material estèril), evitant la punció la sonda vesical.
• Emprar el dispositiu de buidatge que s’ubica a la part inferior per buidar la bossa de diüresi.
• Informar el pacient sondat i educar-lo en les autocures d’higiene.

Les infeccions de ferida quirúrgica són les infeccions que apareixen amb més freqüència en les unitats quirúrgiques i plantegen greus problemes de morbiditat i mortalitat.

Les infeccions poden ser endògenes. Són les més freqüents, ja que els microorganismes que colonitzen la pell poden infectar la ferida quirúrgica. També poden ser d’origen exogen, quan el microorganisme prové del personal sanitari o d’instrumental quirúrgic mal esterilitzat.

La major part de les contaminacions de la ferida es produeixen durant la intervenció quirúrgica, tot i que les ferides també es poden contaminar durant el postoperatori per una manipulació incorrecta. La infecció es detecta per l’aparició en el lloc de la incisió de secrecions purulentes, cel·lulitis difusa o abscessos, en el termini de no més d’un mes després de la intervenció.

Segons el tipus de cirurgia, la localització i la durada de la intervenció, el risc d’infecció és diferent. Per exemple, una cirurgia neta té menys risc que una cirurgia contaminada, i aquesta en té menys que una cirurgia bruta.

Pel que fa a la localització, les intervencions a l’abdomen són les que presenten un risc més alt d’infecció degut a la possible sortida del contingut del tracte gastrointestinal.

En relació amb la durada de la intervenció, a partir de les dues hores augmenta el risc d’infecció de manera directa.

A més hi ha altres factors de risc tant endògens com exògens.

• Factors de risc exogen
  • Sistema de ventilació de la sala d’operacions (contaminat)
  • Esterilització deficient del material quirúrgic
  • Antisèptics contaminats
  • Preparació inadequada del pacient
  • Tècnica quirúrgica
• Factors de risc endogen
  • Edat, patologia del pacient (diabetis, cirrosi, insuficiència renal, desnutrició, immunosupressió…)
  • Hospitalització prolongada
  • Tractament preoperatori prolongat amb antibiòtics

Es poden establir mesures de prevenció enfront dels factors de risc. Aquestes mesures seran diferents segons el moment en què s’apliquen.

• Mesures preoperatòries
  • Preparació higiènica del pacient amb un bany complet amb sabó antisèptic i canvi de roba, pijama o camisa de dormir.
  • Rasurat de camp operatori (depilar amb crema depilatòria). S’ha de fer tan a prop de la intervenció com sigui possible.
  • Aplicació d’antisèptics a la zona de camp operatori, protegint posteriorment amb draps estèrils fins arribar a la sala d’operacions.
• Mesures intraoperatòries
  • Fer la neteja adequada del quiròfan.
  • Extremar al quiròfan les mesures d’asèpsia amb el rentat de mans quirúrgic i la utilització de vestuari exclusiu per a l’àrea quirúrgica amb la col·locació de calces, casquet, mascareta, bata, ulleres i guants.
  • Restringir l’accés a la zona quirúrgica.
  • Mantenir les portes del quiròfan tancades mentre duri la intervenció.
  • Controlar les condicions ambientals de la sala d’operacions.
    • Ventilació positiva respecte de les zones adjacents.
    • Renovació de l’aire del quiròfan com a mínim de 15 minuts per hora.
    • Temperatura entre 18 °C i 24 °C i humitat entre 40% i 60%.
  • Respectar les àrees de circulació de la zona quirúrgica, que han d’estar degudament senyalitzades.
  • Utilitzar tot tipus de material estèril i complir les condicions d’asèpsia.
  • Esterilitzar tot el material quirúrgic utilitzat i desinfectar tots el aparells.
  • Realitzar les intervencions de cirurgia bruta al final de la jornada laboral.
• Mesures postoperatòries
  • Les cures de les ferides es faran en condicions màximes d’asèpsia: rentar-se les mans, utilitzar guants, mascareta i material estèril.
  • En cas de fer la cura a diverses ferides, tractar primer les no infectades i al final les infectades. Els paquets d’instrumental estèril seran individuals per a cada cura.
  • El material utilitzat ha de netejar-se amb gran cura abans de ser enviat al servei d’esterilització, per evitar la possible transmissió de malalties infeccioses.

Les bacterièmies són infeccions greus amb una taxa de mortalitat elevada. S’anomena bacterièmia la infecció que es produeix a la sang. Com també passa amb les infeccions respiratòries, les bacterièmies han augmentat de forma significativa en els darrers anys.

Una gran part de les bacterièmies són secundàries a focus infecciosos localitzats en el tracte urinari, la ferida quirúrgica o les vies respiratòries. També hi ha bacterièmies primàries, moltes van associades a l’ús de dispositius intravasculars o per tècniques diagnòstiques o terapèutiques, que posen en contacte directe el microorganisme amb la sang.

El factor de risc més important és la utilització de catèters intravasculars. El temps que el catèter està col·locat incrementa el risc d’infecció, i també les cures que s’apliquen. Les bacterièmies per dispositius intravasculars (catèters intravenosos) es produeixen perquè els microorganismes colonitzen el catèter. La colonització pot ser intraluminal, per dins del catèter, o extraluminal, per fora del catèter. Tant en un cas com l’altre els microorganismes accedeixen al torrent sanguini.

Les infeccions associades al catèter es diagnostiquen pels signes clínics com la flebitis, l’aparició d’eritema, dolor, calor i induracions en el punt d’inserció o en el trajecte del catèter, i es confirma la infecció quan l’hemocultiu és positiu.

Les mesures de prevenció davant de la bacterièmia estan relacionades amb l’ús correcte dels dispositius intravasculars:

• Col·locar catèters només quan estigui indicat.
• El catèter ha de tenir el mínim de llums possibles.
• Mantenir-lo col·locat només el temps necessari.
• En catèters col·locats per via perifèrica, es pot elegir qualsevol via de les extremitats superiors, preferentment el braç no dominant.
• Fer correctament el rentat i la desinfecció de la zona d’inserció del catèter.
• Fer el rentat de mans abans i després de qualsevol manipulació del catèter.
• Utilitzar EPI (bata, guants, mascareta, casquet).
• Fixar el catèter i tapar-lo amb gases estèrils.
• Dur a terme la planificació de la cura i la vigilància del catèter per detectar precoçment qualsevol signe d’infecció.

Hi ha infeccions molt menys freqüents però no per això menys importants. Poden afectar diferents òrgans, aparells i sistemes.

Segons els aparells afectats i el tipus d’infecció, hi ha diferents tipus d’infecció:

• Digestiu: gastroenteritis, hepatitis…
• Genital: infecció per episiotomia
• Pell i parts toves: úlceres per pressió (UPP), cremades, mastitis, pústula del lactant…
• Osteoarticular: articular, disc intervertebral, osteomielitis…
• Ulls, orelles, boca i nas: conjuntivitis, otitis, sinusitis…
• Cardiovascular: flebitis, artritis, endocarditis, miocarditis, pericarditis…
• SNC: intracranials, meningitis, abscessos espinals…
• Sistèmica: xarampió, parotiditis, rubèola, varicel·la…

Els signes i símptomes depenen de l’agent productor de la infecció i de l’òrgan o òrgans afectats. La transmissió pot ser directa, per contacte o via aèria, o indirecta, a través de dispositius mèdics, menjar i begudes.

El tractament d’infeccions nosocomials es fonamenta en dos pilars:

1. Tractament antibiòtic contra l’agent productor de la infecció
2. Tractament de manteniment per a l’estabilitat i el funcionament correcte dels diferents òrgans afectats.

Cadascuna de les infeccions nosocomials és causada per un dispositiu mèdic o un procediment invasiu. Per tant, és necessari establir normes i pràctiques específiques per reduir al mínim aquestes infeccions. Caldrà també revisar i actualitzar periòdicament aquestes normes i pràctiques i vigilar-ne el compliment.

La prevenció de les infeccions nosocomials constitueix una responsabilitat de totes les persones i tots els serveis proveïdors d’atenció de salut. Tothom ha de treballar en cooperació per reduir el risc d’infecció nosocomial.

La normativa vigent sobre notificació de malalties (Decret 391/2006) estableix que la sospita de qualsevol brot epidèmic s’ha de notificar de manera urgent (per telèfon, telefax o correu electrònic), abans que transcorrin 24 hores des de la detecció, a les unitats de vigilància epidemiològica del Departament de Salut. Els brots són de declaració obligatòria urgent. Segons els resultats obtinguts de l’estudi epidemiològic, de les mostres clíniques, alimentàries i ambientals i de la inspecció efectuada a l’establiment implicat, s’estableix quina ha estat la font o el mecanisme de transmissió que ha produït el brot.

Amb el Decret 203/2015, de 15 de setembre, es crea la Xarxa de Vigilància Epidemiològica i es regulen els sistemes de notificació de malalties de declaració obligatòria i brots epidèmics.

L’autoritat de salut responsable ha d’establir un programa nacional i ha de designar un organisme per supervisar el programa i planejar activitats nacionals amb l’ajuda d’un comitè nacional d’experts. En aquest programa hi han de participar també organitzacions professionals i acadèmiques.

Aquests programes de control d’infeccions són eficaços sempre que siguin integrals i comprenguin activitats de vigilància, de prevenció i de capacitació de personal. La finalitat última és donar suport als hospitals en la reducció del risc d’infeccions nosocomials.

Els sistemes de vigilància de les infeccions relacionades amb l’atenció sanitària (IRAS) han demostrat ser una eina fonamental per establir els programes de control de la infecció. La recollida de dades per a la vigilància de les infeccions nosocomials endèmiques inclou diverses fonts, principalment l’EPINE.

L’Estudi de Prevalença de les Infeccions Nosocomials a Espanya (EPINE) és un sistema de vigilància epidemiològica que fa un estudi transversal, de prevalença d’infeccions associades a l’assistència sanitària, així com a les infeccions d’origen comunitari, les seves resistències als antibiòtics i l’ús d’antimicrobians. Aquest sistema de vigilància és depenent de la Societat Espanyola de Medicina Preventiva i Salut Pública i hi participen nombrosos centres de tot el territori espanyol.

La seva metodologia garanteix una recollida de la informació homogènia i sistemàtica que permet conèixer la prevalença de les infeccions relacionades amb l’assistència sanitària (IRAS) a escala nacional, per comunitats autònomes i hospitals. Els principals objectius de l’estudi són el coneixement de la càrrega de la malaltia produïda per les IRAS, l’ús dels antibiòtics i la freqüència de les resistències als antimicrobians, en els pacients hospitalitzats.

L’EPINE es fa anualment a Espanya des de 1990, promogut per la Societat Espanyola de Medicina Preventiva, Salut Pública i Higiene. L’estudi EPINE a l’inici i durant uns quans anys ha estat dirigit pel doctor Josep Vaqué, des de l’Hospital Vall d’Hebron de Barcelona. Més endavant, la coordinació s’ha traslladat al Servei de Medicina Preventiva de l’Hospital Porta de Ferro-Majadahonda. L’estudi el porta a terme el grup de treball EPINE, integrat pels coordinadors responsables de cada hospital participant, així com els seus col·laboradors.

L’any 2012, coincidint amb el primer estudi de prevalença d’IRAS d’àmbit europeu (European Point Prevalence Survey) impulsat per l’ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control, EPPS), el protocol d’estudi d’EPINE es va adaptar a l’estudi europeu. Aquest estudi va recollir dades de 31 països d’Europa. Des de 2012, cada cinc anys l’estudi EPINE es desenvolupa conjuntament amb l’estudi europeu (anys 2012 i 2017) sota la coordinació de l’ECDC.

Les característiques resumides de l’EPINE són:

• És un instrument per a l’estudi de les infeccions nosocomials de forma global.
• És un tall anual de prevalença.
• Permet a cada hospital conèixer la seva situació.
• S’obtenen dades agrupades per serveis.
• S’utilitzen els criteris modificats d’infecció dels Centers for Disease Control (CDC) per a la definició de les infeccions.
• Recull dades sobre els aspectes següents:
  • Infeccions nosocomials i comunitàries
  • Localització de la infecció
  • Factors de risc intrínsecs (del pacient) i extrínsecs (procediments assistencials)
  • Cirurgia: tipus, data, durada
  • Proves microbiològiques efectuades i resultats
  • Antimicrobians utilitzats i tipus d’indicació

L’estudi VINCat és un altre sistema de vigilància epidemiològica creat a partir del programa comú de vigilància de les infeccions nosocomials (VINICS) als hospitals de l’ICS (vegeu la infografia del VINCat a figura).

L’objectiu de l’estudi és conèixer les infeccions nosocomials als hospitals de Catalunya mitjançant l’establiment d’un sistema de vigilància estandarditzat que en funció dels resultats permeti establir estratègies preventives. Al programa VINCat hi participen 66 hospitals de Catalunya i comprèn la prevenció tenint en compte diversos objectius.

Objectius específics:

• Promoure un sistema estandarditzat de vigilància de la infecció nosocomial als hospitals de Catalunya.
• Obtenir dades agregades, ajustades per risc d’infecció, que permetin la comparació entre centres i altres sistemes de vigilància.
• Promoure l’obtenció i la utilització d’informació basada en l’evidència científica per tal de reconèixer, prevenir i tractar adequadament les infeccions hospitalàries.
• Promoure la integració dels programes de vigilància de la infecció hospitalària en els plans estratègics i en la millora de les estratègies de prevenció de les infeccions.

Font: VINCat. CatSalut

Són indicadors d’incidència i les dades es recullen durant tot l’any.

El programa PREVINQ-CAT neix amb l’objectiu d’aconseguir una reducció significativa de les infeccions quirúrgiques als hospitals de Catalunya.

Al llarg de l’any 2016 es va fer una prova pilot amb la implementació i el seguiment d’un paquet de mesures per prevenir les infeccions quirúrgiques en intervencions colorectals i les dades van mostrar que s’havia aconseguit una reducció del 25% de les infeccions respecte de l’any 2015.

Algunes de les mesures preventives que estableix el PREVINQ-CAT i que els equips quirúrgics dels diferents hospitals haurien d’aplicar són:

• Dutxa preoperatòria, amb sabó antisèptic.
• Administració de la profilaxi antibiòtica adequada, a l’àrea quirúrgica, amb dosis ajustades al pacient. Finalització de l’administració durant els 60 minuts anteriors a la incisió.
• Ús correcte del maneig del pèl cutani. No cal eliminar-lo en cas que no sigui necessari i, si es fa, s’ha d’esquilar amb maquineta elèctrica de capçal rebutjable.
• Correcta descontaminació de la zona de la pell en què es fa la incisió.
• Bon control de la glucèmia perioperatòria.
• Aplicació de mesures per mantenir la temperatura corporal del pacient en 36 °C durant tot el procediment operatori.

ENVIN-UCI és l’estudi nacional de vigilància d’infecció nosocomial a les UCI. Es fa durant dos o tres mesos a l’any i és indicador d’incidència. Posteriorment, amb l’ENVIN simplificat es va proporcionar una eina de vigilància contínua de les infeccions que es produïen a les UCI i que tenien un major potencial de prevenció. L’any 2004 es va adaptar per fer-lo compatible amb el projecte europeu HELICS.

Objectius:

• Conèixer les taxes d’infecció més rellevants a les UCI, com les relacionades amb la instrumentació, taxes que poden ser comparables entre unitats i tipus de pacients.
• Conèixer les tendències de la flora infectant i dels patrons de sensibilitat/resistència a cada unitat. Comparar l’evolució del consum d’antibiòtics a les UCI.
• Proporcionar una eina a cada unitat per mantenir un sistema propi de vigilància en el temps, d’acord amb les seves necessitats o pretensions.

La taxa d’incidència d’infeccions nosocomials en els pacients d’un establiment determinat és un indicador de la qualitat i seguretat de l’atenció. La institució d’un procés de vigilància per supervisar aquesta taxa és un primer pas indispensable per puntualitzar els problemes i les prioritats locals i avaluar l’eficàcia de l’activitat de control d’infeccions.

La vigilància en si és un procés eficaç per reduir la freqüència d’infeccions nosocomials. La meta fonamental és la reducció del nombre d’infeccions nosocomials i el seu cost.

La principal activitat preventiva s’ha de concentrar als hospitals i altres establiments d’atenció de salut. La prevenció del risc per als pacients i el personal és una preocupació de tots i ha de comptar amb el suport de l’alta administració, però tots els hospitals grans o petits han de comptar amb un programa de vigilància epidemiològica i de prevenció del control de la infecció.

L’hospital ha de preparar un pla de treball anual per avaluar i promoure una bona atenció de salut, aïllament apropiat, esterilització i altres pràctiques, capacitació de personal i vigilància epidemiològica. Els hospitals han de proporcionar recursos suficients per donar suport a aquest programa.

És necessari un comitè de control d’infeccions, amb una àmplia representació de diferents serveis, com serveis d’administració, personal mèdic i altres treballadors de salut, microbiologia clínica, farmàcia, servei central de subministraments, manteniment, neteja i capacitació. En cas d’emergència (com un brot), ha de poder reunir-se sense demora.

El comitè de control d’infeccions té les següents funcions:

• Revisar i aprovar un programa anual d’activitats de vigilància i prevenció.
• Revisar les dades de vigilància epidemiològica i assenyalar els camps apropiats per intervenció.
• Avaluar i promoure millors pràctiques en tots els nivells de l’establiment d’atenció de salut.
• Assegurar la capacitació apropiada del personal en control d’infeccions i seguretat.
• Examinar els riscos que comporta la nova tecnologia i vigilar els riscos d’infecció dels nous dispositius i productes, abans d’autoritzar-ne l’ocupació.
• Revisar la investigació de les epidèmies i fer aportacions a aquesta activitat.
• Comunicar-se i cooperar amb altres comitès de l’hospital amb interessos comuns, com els comitès de farmàcia i terapèutica, d’ús d’antimicrobians, de bioseguretat, de salut i innocuïtat i de transfusió de sang.

L’hospital ha de comptar amb un equip d’especialistes en control d’infeccions. Aquest equip té una funció de suport científic i tècnic:

• Vigilància i investigació.
• Formulació i avaluació de polítiques i supervisió pràctica.
• Avaluació de materials i productes.
• Control dels mètodes d’esterilització i desinfecció i execució de programes de capacitació.
• Suport als programes d’investigació i avaluació i participació en els àmbits nacional i internacional.

L’equip de control d’infeccions ha de preparar i actualitzar el manual de control de les infeccions , que se sotmetrà a la revisió i aprovació del comitè. El manual recopila les instruccions i pràctiques recomanades per a l’atenció dels pacients i s’ha de facilitar al personal encarregat d’atendre els pacients i actualitzar-lo periòdicament.

El servei d’higiene de l’hospital té les següents responsabilitats:

• Organitzar un programa de vigilància epidemiològica de les infeccions nosocomials.
• Participar amb la farmàcia en l’establiment d’un programa de supervisió de l’ús de medicaments antiinfecciosos.
• Assegurar-se que les pràctiques de cura dels pacients siguin apropiades per al grau de risc a què estan exposats.
• Verificar l’eficàcia dels mètodes de desinfecció i esterilització i dels sistemes establerts per millorar la neteja de l’hospital.
• Participar en la creació i l’oferiment de programes d’ensenyament per al personal mèdic, d’infermeria i paramèdic, així com per a les altres classes de personal.
• Oferir assessorament especialitzat, anàlisi i direcció en matèria d’investigació i control de brots.
• Participar en la formulació i aplicació d’iniciatives nacionals de control d’infeccions.
• També pot proporcionar assistència a institucions més petites i dur a terme investigacions sobre higiene i control d’infeccions nosocomials en establiments locals, nacionals o internacionals.

La finalitat de les mesures de control és interrompre la cadena de transmissió i prevenir la futura incidència de brots similars.

La notificació del brot s’ha de fer de manera obligatòria i urgent a les unitats de vigilància epidemiològica durant les primeres 24 hores des de la detecció. L’epidemiòleg de la regió on està ubicat l’hospital s’encarrega de declarar el brot a la Subdirecció General de Vigilància i Resposta a Emergències de Salut Pública (SGVRESP). Des de la subdirecció, periòdicament es prepara informació sobre els brots declarats per al Butlletí Epidemiològic de Catalunya.

Segons la magnitud del problema, la taxa de morbimortalitat, l’extensió del brot i l’impacte social, es nomena un portaveu de grup i s’estableix de quina manera i amb quina freqüència s’ha de donar la informació als mitjans de comunicació. La majoria de les vegades, el control del brot necessita l’aplicació de mesures generals i mesures específiques.

Les mesures generals són:

• Precaucions estàndard: higiene de mans i equips de protecció personal (guants, bata). Mesures de precaució basades en el mecanisme de transmissió (per contacte, per gotes o per aire).
• Limitació de l’ús i durada dels dispositius (sondes urinàries, catèters venosos, etc.) i tècnica asèptica en la inserció i manipulació dels dispositius.
• Estudi de contactes per determinar l’extensió del brot.
• Estudi de portadors segons l’etiologia del brot. Segons el microorganisme implicat, pot variar la mostra clínica d’elecció als estudis de portadors.

Les mesures específiques consisteixen en l’eliminació de la font, d’acord amb els resultats de l’estudi d’un brot. És imprescindible identificar al més aviat possible la causa del brot per poder iniciar les mesures adequades per corregir el problema. Entre les mesures específiques s’inclouen:

• Vacunació.
• Quimioprofilaxi.
• Desinfecció i/o esterilització d’aparells i utillatge hospitalari amb l’adequació tant dels desinfectants com del temps de desinfecció.
• Neteja ambiental de superfícies amb desinfectants adequats.
• Manipulació correcta dels vials de medicació i exclusió dels multidosi.