L'atenció al pacient quirúrgic

La relació del TCAI, així com de la resta de personal sanitari, amb els pacients és un dels aspectes més importants dins de l’exercici de la professió. Per circumstàncies històriques i socials l’assistència mèdica s’ha anat centrant en la malaltia i s’ha restat importància al més important, el pacient com a persona.

La relació amb el pacient està influïda per variables socioeconòmiques, culturals, polítiques, grupals i individuals. Així, el que representa la salut i la malaltia en la societat i l’organització assistencial són elements que influeixen en aquesta relació.

El pacient, quan arriba a quiròfan, es troba en una situació d’inseguretat, incertesa i dependència que, en general, s’experimenta respecte al personal sanitari. Té la necessitat de ser informat del que li passa, encara que alhora pugui tenir por de saber-ho. Aquesta angoixa augmenta com més greu o complexa sigui la intervenció quirúrgica que es farà al pacient.

Per tots aquests motius, el pacient espera del TCAI i de la resta de personal sanitari comprensió, afecte i interès cap a la seva persona; ser escoltat, comprès i informat amb paraules que pugui entendre i que li donin tranquil·litat, i reduir així la seva ansietat davant el procés quirúrgic.

En aquest sentit, hi ha una sèrie de conceptes bàsics que caldrà conèixer i tenir en compte, com ara l’espai i les característiques de l’àrea quirúrgica, les normes per a la correcta circulació al quiròfan, els càrrecs i funcions del personal d’infermeria de l’àrea quirúrgica…

El bloc quirúrgic engloba també, en molts centres assistencials, la sala de parts, la de REA (reanimació o sala del despertar) i la central d’esterilització, on es duen a terme els processos de neteja, desinfecció i esterilització del material i instrumental.

L’àrea quirúrgica normalment està distribuïda en diferents zones:

• Zona sense limitacions: permet la roba de carrer (o uniforme del centre) en els vestuaris.
• Zona semilimitada: es requereix roba quirúrgica, polaines i casquet, però no és necessària mascareta (passadís, magatzem, secretaria…).
• Zona limitada: es requereix l’ús de la mascareta com a complement de la roba (passadissos interns, preanestèsia, rentat de mans quirúrgic, quiròfans).
• Zones d’intercanvi: vestidors, on l’equip de personal quirúrgic es col·loca la roba de color de l’àrea quirúrgica i així poden entrar a les zones semilimitades.
• El trànsfer: és el lloc per on arriba el malalt a l’AQ (àrea quirúrgica), lloc de canvi de rodes o llitera per poder passar (vegeu la figura).

Les àrees quirúrgiques es caracteritzen per:

• Condicions ambientals: temperatura de 22 °C, humitat del 50%, filtratge d’aire que penetri de l’exterior i renovació del volum d’aire.
• Ús de vestimenta quirúrgica: roba especial àrea quirúrgica, casquet, mascareta, esclops amb polaines, no joies i no esmalt d’ungles.

Hi ha una sèrie de normes aplicables al personal sanitari, pertanyi o no l’equip quirúrgic, que circuli dins de l’àrea quirúrgica. El TCAI i la resta de personal implicat han de conèixer les següents normes:

• S’ha d’utilitzar indumentària quirúrgica d’ús exclusiu de quiròfan.
• Dins del quiròfan s’ha d’anar amb cura i diferenciar la zona neta de la zona bruta.
• Dins del quiròfan s’han de fer moviments controlats i suaus per evitar desplaçaments de partícules.
• S’han d’obrir i tancar les portes del quiròfan de forma suau per impedir corrents d’aire.
• L’excés de personal suposa un perill per a l’adequada asèpsia de la intervenció quirúrgica.
• S’ha d’evitar l’entrada a quiròfan de bosses de mà, maletins i altres objectes personals.
• S’ha de parlar amb veu normal o baixa.
• S’ha d’intentar no anar d’un quiròfan a un altre passant per la zona bruta.
• Cal mantenir un àrea de seguretat al voltant del camp quirúrgic.
• S’ha de tenir precaució amb les zones que són “terreny de ningú”: es consideren contaminades per als membres de l’equip quirúrgic estèril, i estèrils per als membres de l’equip quirúrgic no estèril (per exemple, la zona de cintura a peus en els membres de l’equip que porten bata estèril).
• El personal amb uniforme estèril ha de deixar un ampli marge de seguretat al passar per les àrees no estèrils. S’ha de passar donant l’esquena a les persones no estèrils i sempre de cara a les zones estèrils.
• L’infermer i el TCAI que col·loquen instrumental estèril a l’àrea quirúrgica ho han de fer d’una manera determinada per a mantenir l’asèpsia: distància de seguretat (el material estèril s’obre guardant certa distància amb la taula de l’instrumental quirúrgic per no contaminar, com a mínim 30 cm. A més, s’han de protegir els braços i les mans amb l’embolcall del paquet estèril. Aquesta distància també s’ha de guardar a l’administrar líquids a l’àrea quirúrgica. El personal de quiròfan ha de mirar de cara a la zona estèril, i al passar s’ha d’assegurar que no toca res. No s’ha de caminar mai entre dues zones estèrils i s’ha de limitar al màxim l’activitat a prop del camp estèril) i obertura dels contenidors d’instrumental de manera adequada (cal retirar amb cura la tapa sense creuar els braços per davant del contenidor).

El personal propi de les àrees quirúrgiques té una formació acadèmica amb una de les següents titulacions (vegeu la figura):

• Diplomat universitari d’infermeria (DUI) i possibilitat de postgrau/màster en àrea quirúrgica.
• Tècnic en cures auxiliars d’infermeria (TCAI) amb una formació dins el bloc quirúrgic, alt nivell ètic, formació contínua, alt nivell d’organització de l’àrea quirúrgica i intel·ligència emocional.

A continuació, passem a detallar les funcions o activitats del personal d’infermeria de l’àrea quirúrgica.

Activitats dels infermers circulants o dels TCAI:

1. Controlen, col·laboren, ajuden i tenen coneixement de l’àrea medicoquirúrgica
2. Verifiquen el pla d’IQ (intervencions quirúrgiques programades)
3. Controlen el que s’utilitza i reposen el material
4. Col·laboren en la col·locació del pacient a la taula d’operacions
5. Verifiquen si el pacient porta venòclisi, sondes, preparació prèvia de la zona intervenció, que no porti pròtesi ni ungles pintades (des de planta això també es verifica)
6. Ajuden el metge anestesiòleg
7. Porten el full de control de cirurgia
8. Tanquen la bata als cirurgians i instrumentistes i estan atents a les necessitats dels professionals durant la intervenció
9. Fan el “recompte” de compreses abans de tancar la cavitat i agafen les mostres
10. Connecten el bisturí, vigilen les normes d’asèpsia, obren la primera talla d’equips de roba i caixes d’instrumental, controlen portes…
11. Avisen el portalliteres quan acaba la IQ
12. Acompanyen el pacient a l’àrea de reanimació
13. Recullen el quiròfan i el preparen per a la següent intervenció

Activitats dels infermers anestesistes:

1. Acullen i identifiquen el pacient
2. Revisen l’HC, full preoperatori, CI (consentiment informat)…
3. Revisen els aparells
4. Preparen la medicació
5. Controlen signes vitals
6. Controlen STP (seroteràpia) monitors, via àrea…
7. Col·laboren en la intubació orotraqueal
8. Controlen les normes d’asèpsia
9. Traslladen el pacient a reanimació
10. Ho posen tot a punt per a una altra intervenció

Activitats dels infermers instrumentistes:

1. Preparen el material de la intervenció que es farà
2. Són els primers que fan el rentat quirúrgic i entren al quiròfan
3. Obren la segona talla dels equips de bates i es posen la bata i els guants estèrils
4. Preparen el material amb la disposició i ordre de la IQ, tenen funció mecànica (transferir material) i també participativa i s’anticipen a les necessitats del cirurgià

Activitats dels TCAI:

1. Neteja de carros i equips
2. Revisió de la integritat del precinte en especial de les caixes de material estèril
3. Revisió de dates de caducitat del material
4. Reposició del material
5. Revisió del funcionament dels equips
6. Registres

Dins de les intervencions quirúrgiques, hi ha nombrosos tipus de cirurgia, que es classifiquen en funció del seu propòsit, del temps d’hospitalització, segons el risc i la seva complexitat, segons el temps de realització i segons el risc d’infecció.

Tipus de cirurgia segons el seu propòsit:

• Diagnòstica: per diagnosticar una malaltia (biòpsia, laparotomia…)
• Curativa: es pretén extirpar o reparar la part danyada d’un òrgan (apendicectomia…)
• Pal·liativa: és el procediment quirúrgic per evitar incapacitats, alleujar el dolor i/o prolongar la vida (colostomia…)
• Restaurativa: el seu propòsit és la reconstrucció d’una articulació (pròtesi de maluc…), la unió de les vores d’una ferida quirúrgica, la correcció de deformitats…
• Estètica: es tracta de millorar l’aspecte del pacient (rinoplàstia…)

Tipus de cirurgia segons el temps d’hospitalització:

• Cirurgia ambulatòria: és una cirurgia senzilla que no requereix cures postoperatòries expertes.
• Cirurgia en el mateix dia: l’ingrés es fa el mateix dia. Requereix cures postoperatòries expertes, amb valoració d’infermeria.
• Ingrés hospitalari precoç: l’ingrés es fa dies abans de la cirurgia. Necessita cures i tractaments especials abans de l’operació quirúrgica.

Tipus de cirurgia segons el risc i la seva complexitat; fa referència al risc potencial que patirà el pacient com a conseqüència de la intervenció i la magnitud i complexitat d’aquesta:

• Cirurgia major: comporta un risc important per al pacient i acostuma a fer-se amb anestèsia general. El concepte de risc sol estar associat a la durada de la IQ o bé a l’extensió i complexitat (gastrectomia).
• Cirurgia menor: s’inclouen dins d’aquesta classificació les IQ de durada curta o bé les que afecten localitzacions anatòmiques o que no impliquen un risc per a la vida del pacient (circumcisió).

Tipus de cirurgia segons el temps de realització; fa referència a si la cirurgia pot o no esperar i a la urgència amb què cal dur-la a terme:

• Urgència immediata: cal fer-la al més aviat possible, ja que està molt compromesa la vida del pacient (obstrucció intestinal, perforació per una úlcera, hemorràgia interna).
• Urgència mediata relativa: cal fer-se entre les 24 i 48 h següents.
• Programada necessària: (essencial) cal realitzar-la per prevenir problemes (cataractes).
• Programada electiva: no és del tot imprescindible però caldrà fer-la per millorar la qualitat de vida del pacient (varius).
• Programada opcional: es fa a petició del pacient, en general es per motius estètics o psicològics (blefaroplàstia).

Tipus de cirurgia segons el risc d’infecció; fa referència al grau de contaminació de la zona on s’ha de realitzar la cirurgia:

• Cirurgia neta: no té a veure amb el tracte gastrointestinal.
• Potencialment contaminant: és gastrointestinal però permet preparar el pacient amb ènemes, irrigacions, antibiòtic, neteja de còlon per via oral…
• Cirurgia contaminant: és la cirurgia gastrointestinal en què no podem preparar el pacient.

Els procediments quirúrgics més habituals són:

• Cirurgia endoscòpica: incisions molt petites (laparoscòpia, cistoscòpia, artroscòpia…) que es fan amb un endoscopi.
• Biòpsia: extracció d’una petita mostra de teixit per examinar-lo i establir un diagnòstic.
• Ostomia: es crea una comunicació d’un òrgan buit amb l’exterior a través d’un orifici no natural (colostomia, traqueostomia…)
• Paracentesi: punció de cavitats que contenen líquid (toracocentesi, amniocentesi…)
• Ectomia: s’extirpa un òrgan (mastectomia, apendicectomia…)
• Anastomosi: s’uneixen dos òrgans (gastroduodenoanastomosi…)
• Plàstia: es repara o s’embelleix un òrgan o part del cos (rinoplàstia…)
• Dièresi: se separen teixits (part d’una cirurgia)
• Lisi: s’alliberen òrgans que estan units de forma anòmala (adherències…)

Les cures que necessita un pacient en un acte quirúrgic s’anomenen cures perioperatòries i engloben tres fases:

1. Cures en el preoperatori: aquelles que formen part de la preparació del pacient abans d’entrar a quiròfan.
2. Cures intraoperatòries: aquelles que es fan al pacient mentre es duu a terme la cirurgia.
3. Cures postoperatòries: aquelles fetes immediatament després de l’operació a la sala de reanimació, UCI i a planta.

El preoperatori és la fase que va des que es decideix la intervenció fins al moment d’entrada a quiròfan.

Les cures preoperatòries d’infermeria preparen el pacient, tant psíquicament com físicament, per disminuir l’ansietat i els temors, prevenir-li complicacions i facilitar-li la recuperació.

Les principals accions del TCAI són:

1. Valoració general del pacient, recollida de dades i revisió d’antecedents: al·lèrgies, aspecte sensorial, nutrició, eliminació i deficiències motores.
2. Valoració de dades objectives: estatura, pes, signes vitals, pell i boca.
3. Valoració psíquica del pacient: comprovar la disposició psicològica per a la cirurgia, avaluar el grau d’ansietat, proporcionar atenció espiritual i respectar les creences culturals.
4. Comprovar que s’ha realitzat la petició de proves diagnòstiques pautades pel facultatiu: proves radiològiques, proves de laboratori i ECG.
5. Comprovar que el pacient, familiar o tutor ha signat l’autorització per a la intervenció (consentiment informat).

En tota cirurgia sempre hi ha un risc de complicacions. Certes situacions poden suposar un risc addicional, com són:

• Edat: nens petits i ancians, ja que les respostes dels òrgans estan disminuïdes.
• Nutrició: tant la desnutrició com l’obesitat són problemes que augmenten el risc en una operació.
• Estat respiratori.
• Estat cardiovascular.
• Estat renal i hepàtic.
• Ús de medicaments que poden alterar la resposta a l’anestèsia o augmentar el risc d’hemorràgies.

La preparació en els dies previs a la intervenció inclou:

1. Higiene del pacient.
2. Compliment de les mesures dietètiques pautades segons el protocol de la cirurgia corresponent.
3. Preparació intestinal.
4. Administració de premedicació per proporcionar un bon descans i reduir l’ansietat.
5. Ensenyar exercicis per prevenir complicacions: respiració profunda, tossir, prevenció de tromboembòlies, exercicis mecànics…

Tasques del TCAI en el preoperatori immediat:

1. Revisar la identitat del pacient.
2. Retirar els efectes personals del pacient.
3. Preparació de la pell.
4. Col·locar una gorra quirúrgica al pacient.
5. Eliminar l’esmalt de les ungles per poder valorar la hipòxia. Els cosmètics estan prohibits (bisturí elèctric…).
6. Retirar pròtesis o lents i guardar-les convenientment identificades.
7. Es permet l’ús d’aparells d’audició si faciliten la comunicació entre el pacient i el personal.
8. Persuadir el pacient de buidar la bufeta.
9. Comprovar que els signes vitals estan registrats.
10. Registrar els medicaments prescrits: premedicació anestèsica…
11. Registrar pes i estatura.
12. Recollir el consentiment informat signat: el pacient prèviament a qualsevol intervenció quirúrgica o procediment diagnòstic important (broncoscòpia…) ha de donar el seu consentiment per escrit. Aquest document protegeix el pacient de procediments no autoritzats i, a més, protegeix el cirurgià i l’hospital contra possibles reclamacions del pacient per complicacions que no coneixia.
    Per tant, implica que s’ha transmès al pacient de manera clara, simple i real la informació sobre la intervenció que se li farà i els possibles riscos i complicacions que pot comportar aquesta intervenció.
    Per poder signar-lo, el pacient ha d’estar conscient, tenir capacitat legal i tenir més de setze anys. En cas que el pacient sigui menor de setze anys, el pare o tutor legal signarà el consentiment. Si el pacient està incapacitat de forma legal, el signaran els representants legals. En cas que el pacient estigui inconscient, decidirà la família, excepte si és una situació d’urgència vital i no hi ha temps de contactar amb un familiar, aleshores serà el metge qui decideixi.
13. Verificar que hi ha els resultats de les proves preoperatòries.
14. Comprovar que la història hospitalària acompanya el pacient.

La fase intraoperatòria és la fase que comença amb el trasllat del pacient al quiròfan i acaba quan el pacient surt de la sala de recuperació.

És molt important seguir detalladament els protocols d’asèpsia al quiròfan: la zona de quiròfans ha de mantenir les màximes condicions d’esterilitat per preservar el pacient d’infeccions nosocomials i mantenir les condicions òptimes de seguretat ambiental.

Les tècniques asèptiques que cal tenir en compte al quiròfan són:

1. Tot el material que entra a la zona quirúrgica ha d’estar esterilitzat (vegeu la figura).
2. Tots els membres de l’equip quirúrgic han d’utilitzar bates, gorres, polaines, mascaretes i guants estèrils.
3. Els extrems dels paquets estèrils es consideren contaminats.
4. El material contaminat s’ha de retirar immediatament de l’àrea quirúrgica.
5. Els canvis de lloc es fan de cara a cara o esquena amb esquena, evitant el moviment excessiu per no augmentar el risc de contaminació bacteriana.
6. S’ha de netejar i desinfectar el quiròfan abans i després de cada operació, a més del protocol del servei de prevenció.

La zona de quiròfan ha d’estar comunicada amb els laboratoris d’urgència, zona d’esterilització, zona de radiologia, zona de recuperació i unitat de cures intensives, zona hospitalària i ascensors. L’auxiliar d’infermeria ha d’estar familiaritzat amb totes aquestes localitzacions perquè és la seva feina dur mostres, portar resultats de laboratori, acompanyar en el transport del malalt, reposar el material estèril…

En el moment del trasllat del pacient a quiròfan, l’auxiliar té les funcions següents:

1. Revisar la banda d’identificació que el pacient porta al canell.
2. Proporcionar confort al pacient.
3. Informar la família, que ha d’esperar fins que el pacient torni de quiròfan.

En el moment de l’entrada a quiròfan, l’auxiliar ha de fer:

1. Identificació del pacient, preguntant el nom i verificant-lo amb les dades de la història i de la programació de cirurgia.
2. Verificació de les al·lèrgies.
3. Revisió del consentiment a la cirurgia.
4. Verificació de la preparació de la zona operatòria.
5. Trasllat del pacient del llit o la llitera i la seva acomodació en la posició adequada per a la cirurgia.
6. La detecció de les necessitats del pacient i els riscos potencials.

Un cop acabada la cirurgia, l’auxiliar ha d’ajudar els infermers en les tasques següents:

1. Aplicar embenatges i apòsits.
2. Traslladar el pacient a la sala de reanimació, acompanyant l’infermer i l’anestesista.
3. Col·laborar amb l’equip de quiròfan en la recollida, neteja, desinfecció, esterilització, reposició i classificació del material i els instruments utilitzats durant la cirurgia.

Abans del trasllat del pacient a planta, reanimació (vegeu la figura) o cures intensives, l’auxiliar haurà de:

1. Realitzar la higiene de la pell.
2. Retirar els equips de monitoratge.
3. Cobrir el pacient amb una manta per evitar hipotèrmia.
4. Comprovar l’estat de les sondes i drenatges.

Font: Emiliano García

La fase postoperatòria comença al final de la intervenció i continua durant la recuperació fins que es dona d’alta el pacient. Les cures es poden dividir en:

1. Postoperatori immediat: és el període més crític del pacient en què ha d’estar vigilat contínuament.
2. Postoperatori continuat o mediat: es potencia l’autocura i l’educació sanitària.

El postoperatori immediat dura fins que el pacient es recupera dels efectes de l’anestèsia i les seves constants vitals estan estables. Les cures es fan a la sala de reanimació. En aquesta fase, l’auxiliar col·laborarà amb la infermera en les tasques següents:

1. Rebre el pacient i recollir la seva història clínica completa.
2. Col·locar el pacient en decúbit lateral o, si no és possible, en decúbit supí amb el cap de costat o en hiperextensió per evitar la broncoaspiració si hi ha vòmits.
3. Comprovar la ventilació pulmonar (expansió toràcica).
4. Prendre les constants vitals i PVC (pressió venosa central) cada 10-15 minuts, segons l’edat del pacient.
5. Comprovar la coloració, temperatura i humitat de la pell.
6. Valorar l’estat de consciència. Si el pacient està despert, conscient i orientat, s’utilitza l’escala de Glasgow.
7. Revisar la permeabilitat de les sondes, sèrums i drenatges.
8. Revisar l’àrea de la intervenció i els apòsits.
9. Mantenir el pacient còmode, abrigat i amb bona alineació corporal.
10. No donar-li de beure ni menjar fins que es prescrigui.
11. Col·locar les barreres de seguretat.
12. Tranquil·litzar emocionalment el pacient i la família.

En el postoperatori mediat, el pacient és traslladat a sala d’hospitalització o unitat del pacient. Amb el pacient ha d’arribar la història clínica. Les cures que s’han de dur a terme en aquest període són:

1. Tranquil·litzar el pacient i disminuir el seu nivell d’ansietat.
2. El pacient ha d’estar en dejú unes vuit hores. I després ha d’anar incorporant una dieta hídrica i líquida.
3. Alleujar el dolor.
4. Fer activitats que ajudin a afavorir la ventilació: facilitar tos i expectoració. S’ha de facilitar el canvi de posició, i la deambulació.
5. Si està prescrit, teràpia amb oxigen (mascareta, ulleres…).
6. Valorar la micció (color, olor, aspecte, freqüència i volum).
7. Afavorir l’eliminació intestinal.
8. Ajudar en la higiene i el vestir i observar que els apòsits i embenatges estan nets, secs i ben fixats.
9. Afavorir el descans i el son.
10. Valorar l’equilibri de líquids (entrades i sortides).
11. Prevenir lesions col·locant barreres per evitar traumatismes.

A banda, durant tot el postoperatori, poden tenir lloc una sèrie de complicacions. Durant la intervenció quirúrgica o després poden aparèixer alguns símptomes o malalties derivades de l’operació, per tant es consideren complicacions derivades de la cirurgia. Les complicacions més freqüents que poden aparèixer durant i després de la intervenció són:

• Respiratòries: bradipnea, depressió respiratòria per fàrmacs o per MPOC (malaltia pulmonar obstructiva crònica), parada respiratòria, pneumònia…
• Circulatòries: hipotensió, taquicàrdia, hemorràgia, tromboflebitis…
• Febre postquirúrgica: és normal si apareix abans de les 36 primeres hores des de la intervenció, però si apareix després de les 48/72 hores, s’ha de fer un estudi, ja que poden ser conseqüència d’una infecció.
• Dolor postoperatori.
• Digestives: nàusees, vòmits, obstrucció intestinal, estrenyiment…
• Urinàries: poliúria, anúria, retencions, infecció urinària…
• Neurològiques: estupor, agitació, desorientació…
• En la ferida: infecció, eventració, evisceració, dehiscència…

La ferida quirúrgica és la pèrdua de la integritat de la pell produïda per l’acció del cirurgià. Les ferides presenten tres símptomes característics que són el dolor (degut a la irritació dels nervis), la separació de les vores (depèn del lloc on es produeix la ferida i de l’agent que la causa) i hemorràgia (depèn dels vasos sanguinis afectats).

Les cures de les ferides les fa el DUI, i el TCAI hi col·labora. Per valorar la ferida quirúrgica s’ha de:

• Examinar la línia de sutura de la ferida.
• Observar edema, hemorràgia, signes d’infecció o inflamació.
• Observar la cicatrització de la ferida.

Llevat que hi hagi complicacions, com hemorràgies, no s’ha d’aixecar l’embenat fins a les 24-48h, segons el que estigui prescrit, per evitar la infecció de la ferida quirúrgica. Les tècniques de neteja i desinfecció han de ser asèptiques per evitar la infecció de la ferida. Si apareix tumefacció o rubor dels extrems, s’ha d’avisar la infermera per recollir mostres i portar-les a analitzar abans de netejar la ferida.

Per altra banda, les ferides es poden classificar segons dos factors:

• El risc de contaminació
• L’objecte que les provoca

Segons el risc de contaminació, direm que la ferida està:

• Neta: tècniques antisèptiques (artroscòpia, per exemple).
• Neta-contaminada: medi quirúrgic controlat, però en contacte amb la flora normal de la zona a tractar (tracte digestiu, per exemple).
• Contaminada: l’origen de la patologia és traumàtic o infecciós (peritonitis, per exemple).
• Bruta contaminada o infectada: ha transcorregut un temps des que es va produir la ferida fins a la proliferació de microorganismes o quan la tècnica no ha estat asèptica. Hi sol haver exsudat purulent, inflamació i dolor.

Una incisió quirúrgica tancada que evoluciona correctament té unes vores netes i ben properes una a l’altra. Pot tenir una mica d’exsudat, que formarà crostes. Així mateix, els dos o tres primers dies estarà inflamada, però això desapareixerà poc a poc. Al cap de set a deu dies les dues vores hauran tornat a unir-se. Entenem per complicacions els diferents fenòmens que retarden el guariment de les ferides, empitjoren el resultat de l’operació o fins i tot l’impedeixen totalment. Les complicacions que poden tenir les ferides quirúrgiques són:

• Hemorràgia: indica que algun punt ha saltat, que la ferida s’ha infectat o que s’ha erosionat un vas. La sang vessada pot quedar-se a l’interior del cos, crear el seu espai a base de separar teixits profunds i formar un hematoma. En aquests casos, si no s’ha deixat un dispositiu de drenatge, la sang no podrà sortir a l’exterior i a més serà difícil de detectar. En canvi, l’hemorràgia externa és fàcil d’apreciar ja que els apòsits que recobreixen la ferida adquireixen un color vermellós o bé, si el sagnat és molt abundant, amara completament l’apòsit i s’escapa per les vores.
• Infecció: la infecció de la ferida es diagnostica clínicament quan de la ferida en drena material purulent i el pacient té simptomatologia de febre, inflamació de les vores de la ferida, augment de la sensibilitat local, dolor…
• Cicatriu antiestètica, elevada o hipertròfica: es forma just després de la cicatrització de la ferida a causa d’una producció excessiva de fibres de teixit connectiu. És un tipus de cicatriu que tendeix a sobresortir i destacar per damunt del nivell de la pell que l’envolta, però sempre romandrà dins de la zona on hi ha la lesió.
• Queloide: és una lesió de la pell formada per creixement exagerat del teixit cicatritzal en el lloc d’una lesió cutània que pot ser produïda per incisió quirúrgica, ferida traumàtica, lloc de vacunació, cremada… Al contrari de la cicatriu hipertròfica, la majoria de queloides no s’aplanen ni es fan menys visibles amb els anys. La diferència entre una cicatriu hipertròfica i un queloide resideix en la capacitat del queloide d’estendre’s en superfície, mentre que la cicatriu hipertròfica s’estén en gruix, sense superar els límits de la lesió originària. Els queloides extensos poden limitar la mobilitat de les mans, peus o extremitats, a més de causar problemes estètics.
• Eventració: és una hèrnia que apareix en la zona d’incisió d’una anterior intervenció quirúrgica sobre l’abdomen, i es pot donar al cap de poc temps de la intervenció o uns anys després. Normalment, les eventracions no presenten símptomes, tot que amb el temps, i si no es tracten, poden augmentar de mida i provocar molèsties en el moment de realitzar algun esforç físic i/o després de menjar, quan el budell es dilata.
• Intolerància al material de sutura: el cos rebutja el material amb què s’ha realitzat la sutura i dificulta la cicatrització.
• Dehiscència: separació de les parets de la ferida, perquè el teixit connectiu format no ha pogut resistir les forces mecàniques de distensió. Aquesta complicació sol ocórrer entre el tercer i l’onzè dia del postoperatori. En les ferides abdominals, és típica la dehiscència que apareix després d’un esforç, com ara tossir, vomitar…
• Evisceració: és la sortida de les vísceres a través de la paret musculocutània que té lloc quan se n’han trencat completament les sutures o quan s’ha esqueixat el teixit connectiu que s’estava formant.
• Fístula: és la creació d’una comunicació anormal entre dues cavitats o entre una cavitat i l’exterior del cos. A la formació d’una fístula hi contribueixen tant el retard en el guariment com la irritació del contingut de la cavitat on s’ha originat la fístula.

Segons l’objecte que les provoca, direm que les ferides són:

• Punxants: en general, la ferida que es produeix és profunda amb obertura petita a l’exterior. Algun dels objectes que les provoca són les agulles, claus…
• Incises: la ferida és poc profunda i allargada. Poden provocar aquest tipus de ferides els ganivets, vidres…
• Contuses: pot produir-se aixafament, però conservar-se la integritat de la pell; motiu pel qual es considera una ferida tancada. Es provoca per cops.
• Penetrants: solen afectar els òrgans vitals i estan provocades per arma blanca.
• Abrasions: es produeix una pèrdua de l’epidermis pel fregament amb la superfície o el contacte amb substàncies corrosives (esportista al caure…)
• Laceracions: es produeix una pèrdua de l’epidermis i dels teixits subjacents degut a traumatismes (accident de trànsit…)

La cicatrització d’una ferida és el procés natural pel qual es cura una ferida mitjançant la regeneració dels teixits afectats (dermis i epidermis). El procés de regeneració es coneix també com a neoformació. Quan es produeix una ferida, el temps provoca una reacció per la qual es forma un coàgul perquè la ferida deixi de sagnar i després es produeix una resposta inflamatòria amb la finalitat de combatre els agents lesius. Hi ha diferents tipus de cicatritzacions:

• Per primera intenció: es dona en ferides netes operatòries i incises que poden suturar-se. Hi ha d’haver un apropament correcte entre les vores de la ferida, que no estigui infectada i que no hi hagi hemorràgia.
• Per segona intenció: es dona en ferides grans amb pèrdua de substància o en les que no es poden unir les vores de la ferida per sutura. Hi sol haver infecció i el procés és més lent.
• Per tercera intenció: es dona en ferides molt contaminades. S’ha de netejar bé, es pauten antibiòtics i es tanca entre el tercer i sisè dia.

En algunes cirurgies, pot passar que el pacient necessiti un sistema per evacuar sang, líquids purulents o exsudats amb la finalitat d’evitar que s’acumuli a l’interior del cos i causi complicacions posteriors; aquest sistema o procediment es coneix amb el nom de drenatge.

Els diferents aspectes que pot tenir el líquid que exsuda de les ferides són:

• Serós: líquid clar, semblant a l’aigua.
• Purulent: líquid viscós, de color grogós, verdós o marronós i d’olor intensa.
• Serosanguinolent: líquid clar, de color rosat.
• Sangonós: líquid viscós, sovint ja solidificat, de color vermell brillant.

El drenatge estableix una comunicació de l’interior a l’exterior; l’ús pot ser:

• Profilàctic: per evitar l’acumulació de secrecions.
• Terapèutic: per evacuar líquids ja formats.
• Diagnòstic: es col·loquen per verificar el diagnòstic.

Els avantatges dels drenatges són:

• Faciliten la cicatrització de les ferides.
• Permeten la sortida de líquids i exsudats.
• Prevenen la infecció.
• Permeten un control exacte del volum i les característiques dels drenats.

En canvi, els inconvenients són:

• Representen una via d’entrada per als microorganismes.
• Ocasionen molèsties al pacient.
• Són perillosos si perden la seva funcionalitat.
• Alguns tipus immobilitzen el pacient.

Segons el mecanisme que s’utilitza per al drenatge, els podem classificar en drenatges simples i per aspiració.

Els drenatges simples drenen per capil·laritat; els més utilitzats són:

• Penrose: tub de cautxú o de làtex d’una sola llum i diferents diàmetres. Es col·loca al final de les intervencions quirúrgiques, fixat a la pell amb un punt de seda. Es fa servir per controlar hemorràgies postoperatòries i drenar exsudats de cavitats (peritonitis, abscessos pancreàtics o hepàtics…).
• De Kher: tub de silicona en forma de lletra T. S’utilitza en colecistectomies (extracció de vesícula), per assegurar el pas de la bilis al colèdoc i disminuir la pressió al seu interior, assegurant la sortida de les secrecions al duodè o a l’exterior.
• De Saratoga: tub de plàstic semirígid i transparent amb diversos orificis a la part del tub que queda dins de la cavitat. Es fixa a la pell amb un punt i es connecta a una bossa estèril.
• De Teuladell: làmina de plàstic flexible amb irregularitats a la superfície. S’utilitza en el tractament de ferides contaminades.

Per la seva banda, els drenatges per aspiració drenen els exsudats per aspiració mitjançant un sistema de buit; els més utilitzats són:

• De Redon: tub de material plàstic, flexible i amb uns forats o fenedures a l’extrem que es col·loquen al lloc que es vol drenar. L’altre extrem s’adapta hermèticament a un recipient estèril i amb buit per produir una aspiració contínua. S’utilitza en cirurgia per evacuar hematomes.
• De Redon (Jackson-Pratt).
• Drenatges pleurals: asseguren permanentment la sortida dels vessaments que es produeixen a la cavitat pleural. No s’ha de desconnectar mai un tub de drenatge toràcic sense haver-lo pinçat prèviament, llevat que el pacient estigui connectat a un respirador (vegeu la figura).

Respecte als drenatges, l’auxiliar ha de col·laborar en (vegeu la figura):

• Recollir informació sobre el tipus de drenatge i lloc de la seva col·locació.
• Comprovar la permeabilitat i funcionalitat del drenatge.
• Controlar el punt d’ancoratge.
• No elevar el sistema col·lector per sobre de la ferida per evitar refluxos.
• Observar la quantitat i la qualitat del líquid recollit pel drenatge.
• Canviar l’aparell col·lector segons prescripció mèdica.

Sutura significa ‘cosir’; per tant, suturar es pot definir com el procés pel qual s’aproximen les vores d’una ferida. Els objectius que es busquen al suturar una ferida són mantenir les seves vores unides perquè cicatritzi, disminuir la tensió entre elles, evitar la infecció i controlar l’hemorràgia. No s’ha de suturar mai una ferida infectada, sempre s’ha de netejar i desinfectar abans, i deixar que es tanqui per si sola.

Per suturar s’utilitza una agulla i fils, amb ajuda d’unes pinces i un portaagulles. Els fils de sutura es poden classificar segons el seu origen, el seu acabat industrial i la seva permanència en l’organisme.

Les sutures segons el seu origen, poden ser naturals i sintètiques. Les naturals són més econòmiques, tot i que es toleren pitjor, i les sintètiques es toleren millor però són més cares:

• Naturals: són d’origen animal (seda, catgut…) i vegetal (cotó, lli…)
• Sintètiques: s’obtenen per processos industrials (polièster, poliamides…)

Les sutures, segons el seu acabat industrial, poden ser de monofilaments i multifilaments:

• Monofilaments: estan formats per només un fil i es toleren millor; la reacció tissular és mínima i provoquen menys dolor al retirar-los, però són més cars, necessiten més nusos i són més complicats de manipular (monocryl, prolene…)
• Multifilaments: estan formats per diversos fils de monofilaments i són més fàcils de manipular, necessiten menys nusos i són més econòmics, tot i que provoquen més resistència tissular, no es toleren tan bé i provoquen més dolor quan es retiren (lli, seda…)

Les sutures segons la seva permanència en l’organisme, poden ser reabsorbibles o no reabsorbibles:

• Reabsorbibles: desapareixen de forma gradual, per tant no es retiren, però solen perdre la força de tensió a partir dels 60 dies i produeixen inflamació (poliglactina, poligliconat…)
• No reabsorbibles: no desapareixen, s’han de retirar (seda, lli, terylene…)

A part de les sutures amb fils, també hi ha les sutures mecàniques i les adhesives:

• Les sutures mecàniques (grapes) són aquelles que es fan amb un aparell semiautomàtic o automàtic; algun dels seus avantatges són: menor risc d’infecció, accés a llocs complicats, disminueix el temps d’intervenció, mateixa força de tensió que amb les sutures amb fils… L’inconvenient principal és l’elevat cost.
• Les sutures adhesives són unes tires que es col·loquen en una vora de la ferida i es porten cap a l’altra vora unint les vores sense tensió. Els avantatges són: fàcil ús, poden portar-se períodes llargs i no deixen marques a la pell… Els inconvenients són que es desenganxen amb la higiene i que en zones amb borrissol, no s’adhereixen.

Podem definir l’anestèsia com un estat reversible induït per una substància denominada anestèsic i caracteritzat per la pèrdua total o parcial de la sensibilitat, de les respostes reflexes i de la mobilitat (vegeu la figura). Aquesta tècnica s’utilitza en les intervencions quirúrgiques i en situacions en què cal eliminar el dolor.

Hi ha tres tipus d’anestèsia:

• Local: tan sols s’elimina la sensibilitat dolorosa d’una petita zona del cos, generalment la pell. Pot produir reaccions al·lèrgiques generalment circumscrites a una determinada zona corporal, tot i que també es pot desencadenar un xoc anafilàctic.
• Regional: s’elimina la sensibilitat d’una àrea o d’un o diversos membres del cos. Produeix incapacitat motora i, ocasionalment, retenció urinària. Pot ser:
  • Truncular d’un nervi o plexe nerviós.
  • Neuroaxial, que actua bloquejant l’impuls dolorós a la medul·la espinal (epidural o peridural, intratecal o intradural).
  • Regional intravenosa o bloqueig de Bier: mitjançant compressió es buida de sang un membre i es clou amb un torniquet, omplint-lo posteriorment amb una solució d’anestèsic local injectada per via venosa; es produeix l’anestèsia d’aquest membre sense que l’anestèsic local arribi a la circulació general, gràcies al torniquet.
• General: s’adorm tot el cos mitjançant l’administració de fàrmacs hipnòtics per via intravenosa, inhalatòria o per ambdues vies alhora. Actualment es fa una combinació de diverses tècniques en el que s’anomena anestèsia multimodal. Els components fonamentals que s’han de garantir durant una anestèsia general són inconsciència, amnèsia i analgèsia. Pot ocasionar depressió del centre respiratori, vòmits, atonia vesical…

Els objectius de l’anestèsia són diversos, segons el cas:

• Analgèsia o supressió del dolor; s’empren fàrmacs analgèsics.
• Protecció de l’organisme a reaccions adverses causades pel dolor, com la reacció vagal; s’utilitzen fàrmacs anticolinèrgics com l’atropina i d’altres.
• Pèrdua de consciència: mitjançant fàrmacs hipnòtics o inductors de la son, que adormen al pacient, eviten l’angoixa i solen produir cert grau d’amnèsia.
• Relaxació muscular: mitjançant fàrmacs relaxants musculars, derivats del curare per a produir la immobilitat del pacient, reduir la resistència de les cavitats obertes per la cirurgia, i permetre la ventilació mecànica mitjançant aparells respiradors que asseguren l’oxigenació i l’administració d’anestèsics volàtils en la barreja gasosa respirada.

Pel que fa al mobiliari de quiròfan (taula), trobem:

1. Rentamans: per fer el rentat quirúrgic abans de les intervencions.
2. Làmpada quirúrgica: és un component quirúrgic que s’utilitza per a veure les cavitats en la intervenció quirúrgica; es situa per sobre perquè no intervingui en la intervenció quirúrgica i té fàcil mobilitat per a millor comoditat del cirurgià.
3. Taula d’operacions: no és més que una llitera on s’allita el pacient per a fer-li la intervenció quirúrgica; té la facilitat que es pot mobilitzar als dos costats tant esquerre com dret, com cap a dalt i cap a baix, depenent de com sigui la intervenció quirúrgica.
4. Tamboret/cadira quiròfan:
5. Taula d’instrumentació: és la que s’utilitza per sostenir la safata quirúrgica durant la intervenció; té la facilitat que es pot transportar cap al pacient en una distància adient perquè el cirurgià i l’infermer instrumentista tinguin més accessibilitat.
6. Prestatge d’infermeria: és on es troben tots els utensilis que s’utilitzen en quiròfan com són els sèrums, fils, guants, sondes… És a dins del quiròfan, perquè sigui més còmode per als infermers circulants.
7. Bisturí elèctric: és un equip electrònic generador de corrents d’alta freqüència amb què es pot tallar o eliminar teixit tou. També es pot fer servir per fer hemostàsia dels vasos sanguinis per coagulació.
8. Aspirador quirúrgic: aspira líquids (fluids, sang…) en les intervencions quirúrgiques i així es fa visible l’àrea quirúrgica.
9. Negatoscopi: per visualitzar radiografies.
10. Galledes de rebuig: per al material de rebuig que es genera.
11. Galleda de roba: per recollir la roba quirúrgica que no és d’un sol ús.

Taula: Mobiliari de quiròfan

Rentamans	Làmpada quirúrgica	Negatoscopi	Galledes de rebuig

En una intervenció quirúrgica podem trobar una sèrie d’eines o instruments (vegeu la figura) per utilitzar en els procediments quirúrgics. S’han de netejar, desinfectar, esterilitzar i mantenir de corrosió i de qualsevol desperfecte que puguin tenir. Com que és un material molt valuós per al centre sanitari i el seu preu molt elevat per al sistema de salut, amb més raó s’ha de cuidar i protegir, perquè duri tant temps com sigui possible.

marvax.com

Per tant, el manteniment en bon estat del material quirúrgic requereix una sèrie de cures per part del personal TCAI:

• Maneig i cures adequades: si s’utilitzen incorrectament o es sotmeten a una neteja inadequada o maneig brusc, la durada es redueix.
• Processos de neteja correctes: cal considerar que la neteja i el rentat de l’instrumental és un pas previ i imprescindible en tot procés de desinfecció i esterilització, de manera que si l’instrumental no està perfectament net i lliure de brutícia, no hi haurà una desinfecció ni esterilització eficaços.
• Lubricació regular en cada rentat: s’han d’engreixar i conservar els motors quirúrgics amb els productes recomanats pel fabricant a fi de mantenir-los en perfecte estat.
• Qualitat de l’aigua utilitzada per a la neteja de l’instrumental: la qualitat de l’aigua emprada per al tractament de l’instrumental és d’una importància considerable per conservar-ne el valor.
• Inspecció acurada.
• Empaquetament adequat: per a objectes envasats, cal regir-se per la norma que descriu el material d’envasat i la validació del procés d’envasat. Els envasos d’objectes han de presentar un sistema de barrera estèril. Aquesta barrera té la tasca d’impedir l’accés de microorganismes a l’envàs i permetre que es puguin treure de manera asèptica. L’envàs s’ha de poder obrir fàcilment en condicions asèptiques. Les dades que s’han de marcar en qualsevol instrumental empaquetat correctament són: data d’esterilització, envasador, data de caducitat i contingut.
• Després de la intervenció quirúrgica, el TCAI retira l’instrumental i el porta a l’àrea de descontaminació, on el renta i es desinfecta o esterilitza.

L’instrumental quirúrgic bàsic es pot classificar segons la seva funció, la seva composició, la seva forma o l’especialitat quirúrgica a la qual està destinat.

1. Classificació segons la seva funció:

• Instrumental quirúrgic de dièresi o tall: s’utilitza per ajudar a fer incisions als teixits amb dany mínim. Tenim:
  • Mànecs de bisturí i tisores.
  • Les gúbies, cisalles, curetes, osteòtoms, electrobisturí de tall, especialitzats com serres elèctriques o manuals, els perforadors elèctrics o manuals…
• Instrumental quirúrgic de prensió: en aquest grup hi ha els instruments que agafen els teixits amb tracció, sostenint i mobilitzant sense danyar. Hi ha dos grups:
  • Pinces de prensió elàstica: destinades a la prensió i mobilització de teixits, necessiten la mà per a mantenir-les agafades. Poden tenir dents o no, ser corbes o rectes, en angle…
  • Pinces de prensió contínua o hemostàtica: destinades a la prensió i mobilització de teixits, no necessiten la mà per a mantenir-les agafades, ja que tenen un ancoratge. Poden tenir dents o no, ser corbes o rectes, en angle…
• Instrumental quirúrgic separador: són els instruments destinats a separar les vores de les incisions operatòries o apartar els òrgans que s’interposen en l’arribada al punt en què es vol intervenir. Poden ser manuals o automàtics.
• Instrumental de clampar: s’utilitza per agafar els vasos o òrgans sense malmetre’ls. És llarg, amb estries, angulat o doble angulat.
• Instrumental d’aspiració: l’aspiració s’utilitzarà en el camp operatori per aspirar la sang o líquids que impedeixin la visió dels òrgans.
• Instrumental de síntesi: aquest instrumental és el de sutura que s’utilitzarà quan el de dièresi es fa servir per unir teixits dividits i accelerar la cicatrització, reconstituint la seva continuïtat anatòmica i funcional. Són el portaagulles i el passafils.

2. Classificació segons la seva composició: es refereix al material de què està fet el material o instrumental quirúrgic: acer inoxidable, titani, coure, plata, alumini, carbur de tungstè…

3. Classificació segons la seva forma:

• D’un sol cos: consta de punta i cos.
• Amb parts: consta de punta, cos, articulació…

4. Classificació segons l’especialitat quirúrgica:

• Traumatologia: permet treballar sobre elements durs, com els ossos. Exemples: són martell, escalpels, gúbies, cargols…
• Ginecologia: instrumental utilitzat per a l’exploració, part i operacions quirúrgiques del sistema reproductor de la dona.
• Cirurgia general: instrumental utilitzat per a l’aparell digestiu.
• Laparoscòpia: instrumental utilitzat per a l’exploració o examen de la cavitat abdominal mitjançant la introducció d’un laparoscopi a través d’una petita incisió.
• Oftalmologia: es dedica al tractament i la intervenció en oftalmologia de l’ull, incloent el globus ocular, la seva musculatura, el sistema lacrimal i les parpelles.
• Otorrinolaringologia: instrumental especialitzat en la cirurgia i intervenció de l’anatomia, fisiologia i malalties de l’oïda, el nas i la gola.

Pel que fa a l’instrumental d’anestèsia, tenim:

• Torre de preses: disposa d’endolls, presa d’oxigen, presa de buit, i connexions per al carro d’anestèsia.
• Carro d’anestèsia: són equips de precisió amb detalls de mecànica, enginyeria i electrònica per poder assegurar una quantitat exacta d’un gas que sigui predicible per a la seguretat del pacient. Els gasos que es fan servir actualment en anestèsia són oxigen, aire i òxid nitrós. Consta de manòmetres, vàlvules de retenció i vàlvules de fluxòmetre, recipients absorbidors de CO2 i vaporitzadors (vegeu la figura).
• Equip de reanimació: per a ús en cas d’aturada cardiorespiratòria.
• Carro de medicació anestèsica: equipat amb tota la medicació anestèsica i material necessari per a la seva administració.

Pel que fa a l’instrumental de cirurgia específica, trobem:

• Aparell de rajos: per visualitzar estructures durant la intervenció.
• Microscopi electrònic: per a intervencions de precisió, o indrets petits.
• Torre de laparoscòpia.

La preparació del pacient en la taula d’operacions és molt important i requereix coneixements d’anatomia i aplicació de principis fisiològics (vegeu la figura).

Les mesures de seguretat que cal tenir en compte són:

• Posicions corporals correctes.
• Mecànica de la taula d’operacions.
• Mesures protectores.
• Mantenir sempre preparat l’equip adient per a les diferents posicions.
• Saber com utilitzar l’equip.

Els aspectes o consideracions que s’han de tenir en compte són:

• La taula s’ha de col·locar en una posició segura amb fre durant la transferència de la llitera a la taula o viceversa.
• L’anestesiòleg ha de protegir el cap del pacient tota l’estona, i aguantar-lo durant el moviment.
• El moviment i la posició no han d’obstruir o desconnectar catèters, venòclisi o monitors.

D’altra banda, hi ha diferents posicions per a totes les especialitats quirúrgiques a partir de les posicions corporals habituals, per a les quals s’ha de tenir en compte la fisiologia del pacient, ja que poden presentar variacions respiratòries o circulatòries. Les posicions quirúrgiques són:

• Posició supina o dorsal
• Posició decúbit pron o ventral
• Posició Sims o lateral
• Posició Fowler o assegut

A la posició supina o dorsal, el pacient es col·loca d’esquena amb el cap alineat amb la resta del cos, els braços i les mans alineades al costat del cos o sobre un reposabraços en un angle no més gran de 90 ° respecte al cos amb braçals de seguretat per evitar que caigui el braç i provoqui una luxació. El suport del pacient a la taula d’operacions es farà en tres punts:

• Una coixinera sota del cap que permeti la relaxació dels músculs del coll.
• Una altra sota la zona lumbar per evitar lumbàlgies.
• Una més sota el genoll per flexionar-lo.

La posició supina o dorsal s’utilitza en diversos tipus de cirurgies (intervencions abdominals, ginecològiques, urològiques, de cara i coll, de tòrax, d’espatlla, vasculars i ortopèdiques…).

Una vegada anestesiat el pacient en decúbit dorsal, es gira sobre l’abdomen amb extrema lentitud i cura, procurant que les vies de respiració estiguin permeables; es flexionen els braços cap endavant per sobre del cap, sota el tòrax, i els peus i turmells es recolzen en un coixí perquè no aguantin tot el pes els dits.

La posició prona s’utilitza en operacions en la part superior del tòrax, del tronc, de cames, de columna, de còccix i de crani.

A la posició Sims o lateral, el pacient està sobre el costat no afectat, l’esquena a nivell de la vora de la taula, i els braços estesos sobre un reposabraços doble. La cama de sota es flexiona amb l’altra i l’altra es conserva en extensió col·locant un coixí a sobre per evitar la pressió entre les cames.

D’altra banda, la posició Fowler o assegut s’utilitza molt poc; ja que és molt difícil tant per al pacient com per al procés de l’anestèsia. Entre els seus usos, tenim: operacions a nivell de la columna cervical, craniotomia posterior i procediments de cara o boca. Es caracteritza perquè:

• La posició es manté a través d’un suport del cap que consisteix en unes tenalles estèrils que envolten el crani i estabilitzen el cap.
• Els braços es creuen suaument sobre l’abdomen, es subjecten amb una cinta i descansen sobre una coixinera.
• Un reposapeus ajuda a mantenir la posició ferma; sobre les cames del pacient s’hi posa una faixa de subjecció.