La capacitat cognitiva

La cognició o funcions cognitives són allò que ens permet desenvolupar-nos al món, interaccionar-hi i tractar de comprendre’l. Les habilitats cognitives són els processos mentals que ens permeten rebre, processar, elaborar, transformar, emmagatzemar i recuperar la informació. Aquesta informació ens permet fer càlculs, reconèixer olors, anticipar sabors, representar mentalment un objecte, saber si tot està bé al nostre organisme o saber si hi ha quelcom que no funciona com sempre…

Podem dividir les funcions cognitives en dos grans grups:

• Funcions cognitives bàsiques: es tracta d’aquelles que responen a processos mentals que també compartim amb altres animals, com són l’orientació, la percepció, l’atenció o la memòria.
• Funcions cognitives superiors: es tracta d’aquelles funcions pròpiament humanes com el pensament i el llenguatge.

Som les experiències que hem viscut, som allò que hem après; per tant, som el que recordem. La memòria és l’element essencial de la nostra identitat, el que ens permet dotar de sentit tot allò que ens envolta, l’eina que ens permet aprendre, saber qui som i què sabem fer.

Podem distingir tres etapes ben diferenciades en el procés cognitiu de la memòria:

• Codificació: es tracta de la transformació de la informació que prové de l’exterior a través dels nostres sentits; la informació passa a ser un codi d’emmagatzematge que ens permet resguardar-la. Aquest codi pot ser verbal (paraules, números o lletres) o visual, mitjançant imatges.
• Emmagatzematge: una vegada codificada la informació hem de ser capaços de retenir-la. La informació s’elabora per poder conservar-se, sigui de manera temporal o permanent, per ser utilitzada posteriorment.
• Recuperació: és el procés que ens permet l’evocació de la informació, sigui de manera verbal o en forma de procediment. En recuperar o recordar la informació som capaços de localitzar-la i actualitzar-la en la nostra memòria.

La memòria és un procés molt complex en què hi intervenen una sèrie de processos neuronals interconnectats; per tant, no és una unitat, sinó que posseeix unes funcions diferenciades; així, podem parlar de la seva estructura i funcionament. Seguint el model de multiemmagatzematge d’Atkinson i Shifrin (1968), podem dividir la memòria en tres “magatzems” amb característiques ben diferenciades:

• Memòria sensorial: fa referència al record immediat rere la presentació d’un estímul. És una memòria que no tenim sota el nostre control, funciona de manera espontània i automàtica. La seva duració és molt curta (uns 250 mil·lisegons) i la seva informació pot desaparèixer o ser transferida al següent nivell (memòria de curt termini).
• Memòria de curt termini: és un sistema intermedi en què la informació es reté al voltant de 20 segons. La informació es codifica de manera ràpida, aquesta s’analitza, s’interpreta i s’organitza per al seu posterior emmagatzematge o bé es descarta.
• Memòria de llarg termini: es tracta de la gran “base de dades”; la informació es pot mantenir durant llargs períodes (hores, dies o anys), i la seva capacitat d’emmagatzematge és il·limitada.

Alhora, podem dividir la memòria de llarg termini en dos grans sistemes:

• Memòria procedimental: és un tipus memòria que utilitzem de manera automàtica. Dins aquest tipus de memòria hi podem trobar:
  • La memòria implícita (no requereix una recuperació intencional)
  • Les habilitats motores
  • El condicionament
• Memòria declarativa: són aquells coneixements generals que tenim, les nostres experiències, i poden ser expressats amb paraules sense dificultat. Aquesta memòria també es divideix en dos grups més:
  • Memòria episòdica: aquesta memòria està subjecta a paràmetres espaciotemporals. Emmagatzema les nostres experiències personals; per exemple, que vam fer el cap de setmana passat.
  • Memòria semàntica: fa referència al nostre coneixement dels objectes que conformen el món; per exemple, si veiem una moneda, sabem la seva utilitat sense la necessitat de recórrer a un record personal.

Si bé som el que recordem, també som el que oblidem. L’oblit és una funció fisiològica normal. No obstant això, existeixen greus alteracions de la memòria que suposen una dificultat per a la codificació i el registre de nova informació, així com per recordar esdeveniments passats.

Podem dividir les alteracions amnèsiques tenint en compte el període temporal afectat:

• Amnèsia anterògrada: fa referència a la incapacitat per adquirir nova informació, encara que els records del passat queden força preservats. Aquesta afectació també impedeix el record de successos immediats.
• Amnèsia retrògrada: és la pèrdua de la memòria dels fets antics que la persona coneixia prèviament a la lesió o malaltia i dels quals tenim constància per familiars, fotografies o documents. Aquest oblit habitua a seguir un ordre temporal, afectant primer els esdeveniments més propers a la malaltia o lesió; per tant, els primers dies anteriors seran els més afectats i aquells records antics com, per exemple, la infància, quedaran millor preservats.
• Amnèsia global transitòria (AGT): es tracta d’un període temporal, que habitualment oscil·la entre unes hores i alguns dies, en què es produeix una amnèsia anterògrada greu i retrògrada de caràcter breu en què la persona no pot retenir nova informació. La consciència i les funcions cognitives queden preservades durant aquest interval. Es produeixen moltes vegades en accidents de caràcter cerebral vascular.

A continuació exposarem un fragment del llibre L’home que va confondre la seva dona amb un barret, sobre el cas titulat “El mariner perdut”. Es tracta de la història real d’un pacient, tractat pel neuròleg Oliver Sacks, que patia la síndrome de Korsakov, una malaltia que pot afectar severament la memòria i produir tant amnèsia anterògrada com a retrògrada.

Tot el que podem percebre, del que ens rodeja, ho fem a través dels sentits. L’olfacte, el gust, la vista, l’oïda o el tacte ens apropen el món i ens permeten interactuar amb ell. D’altra banda, tenim també un sentit que capta la informació de dins de l’interior del nostre cos; es tracta d’un sentit cinestèsic que ens permet percebre els nostres òrgans, els músculs, les articulacions…

D’aquesta manera, abans de dotar de significació allò que percebem, necessitem captar la informació amb els nostres sentits transformant l’energia física (de l’ambient) en energia elèctrica, així el nostre sistema nerviós pot transferir la informació codificada al nostre cervell; és el que coneixem com a transducció. Una vegada al cervell, aquesta s’interpreta i s’elabora (vegeu la figura).

Tot i que aquest procés es produeix en tots els nostres sentits, hem d’entendre que la interpretació, l’elaboració i l’emmagatzematge d’aquesta energia és un procés extremament complex i del qual encara no posseïm totes les “peces”. Tanmateix, a poc a poc, la neurociència ens està ajudant a comprendre moltes “peces” d’aquest trencaclosques. El següent fragment literari, conegut com “La magdalena de Proust”, us ajudarà a reflexionar sobre la manera com els nostres sentits reinterpreten el món:

Rachel Herz (vegeu: Lehrer, 2010) va demostrar en una investigació que els nostres sentits de l’olfacte i el gust són els més útils a l’hora de recuperar un record molt antic. Això és perquè l’olfacte i el gust són els únics sentits que enllacen directament amb l’hipocamp, que és la zona cerebral encarregada de la nostra memòria a llarg termini. Per contra, els altres sentits passen primerament pel tàlem, encarregat del llenguatge i entrada a la consciència.

D’aquesta manera, podem entendre com sentim que una olor o un sabor ens és conegut; moltes vegades ens evoca un record molt llunyà, d’altres som incapaços de recuperar quins van ser el lloc i el temps en què vam conèixer la sensació reviscuda (memòria episòdica).

Podem agrupar les alteracions de percepció en dos grans grups: aquelles que fan referència a l’espai (visuoespacial) i les que estan relacionades amb el coneixement dels objectes (visuoperceptives):

• Dificultats visuoespacials: es tracta de les dificultats per a la localització d’un objecte. A vegades la persona no pot atendre el camp visual d’un determinat costat (gairebé sempre l’esquerre); és el que entenem per heminegligència. D’altres vegades les persones tenen dificultats per percebre visualment la profunditat, fet que pot interferir en situacions molt quotidianes, com baixar unes escales, caminar per un passadís…
• Dificultats visuoperceptives: es relacionen amb la dificultat per reconèixer o identificar informacions que provenen de la vista; és el que denominem agnòsia. En aquest apartat podem anomenar la dificultat per reconèixer cares conegudes (prosopagnòsia), dificultats per reconèixer objectes o formes geomètriques i diversos problemes per al reconeixement de colors, ja sigui per anomenar-los, percebre’ls de manera confusa o fins i tot deixar de percebre els colors.

Moltes vegades observem persones que tenen una gran capacitat per enregistrar dades i pensem que és a causa d’una gran capacitat de memòria; no obstant això, no resulta tan evident que l’atenció és un dels processos cognitius més importants que es duen a lloc en el cervell humà.

Quan els mecanismes atencionals es veuen compromesos per lesions en el sistema nerviós o per disfuncions causades per un trastorn mental, altres funcions cognitives com la memòria, la percepció o el llenguatge es veuen afectades. L’atenció esdevé un requisit fonamental per desenvolupar les activitats de la nostra vida diària.

A l’hora de definir i profunditzar en l’estudi de l’atenció, comprendrem que és un constructe complex, ja que és molt difícil delimitar el seu camp d’acció perquè contínuament interactua amb altres funcions cognitives com la memòria, la percepció o el llenguatge.

Tot i que existeixen molts models cognitius que expliquen el procés atencional, ens resultarà més interessant (ateses les nostres funcions professionals) focalitzar-nos en el coneixement que tenim d’aquests processos a través dels dèficits que han estat observats directament a través de les disfuncions ocasionades per diferents patologies.

El model de Sohlberg i Mateer (Sohlberg i Mateer, 1989) ens servirà com a referent teòric a l’hora de comprendre i dissenyar materials per ajudar les persones a les quals, durant la seva avaluació, els detectem un dèficit en un element atencional concret. Aquest model consta de sis components i funciona de manera jeràrquica, és a dir, per aconseguir dominar un nivell determinat resulta essencial dominar l’anterior.

Segons el model clínic de l’atenció de Sohlberg i Mateer, distingim entre:

1. Atenció arousal: capacitat d’estar despert i de mantenir un estat d’activació i un nivell d’alerta. Implica la capacitat de seguir estímuls o ordres. Es tracta de l’activitat general de l’organisme.
2. Atenció focalitzada: es tracta de l’habilitat per dirigir l’atenció a un estímul concret, sense valorar el temps de fixació en l’estímul.
3. Atenció sostinguda: és la capacitat de mantenir una resposta de forma consistent en un període de temps prolongat. Se subdivideix en dos subcomponents:
   • Vigilància i concentració: parlem de vigilància quan fem referència a tasques de detecció, i de concentració quan fem referència a altres tasques cognitives.
   • Control mental o memòria operativa: quan fem referència a tasques de manteniment i manipulació d’informació de forma activa.
4. Atenció selectiva: és la capacitat de la persona per seleccionar un estímul en presència de distraccions, així com discriminar la informació rellevant d’aquella que no ho és.
5. Atenció alternant: és la capacitat de canviar el focus d’atenció entre diferents tasques que impliquen aspectes cognitius ben diferenciats. La persona controla la informació processada en cada moment. Les persones amb problemes en aquest nivell no poden canviar de tasca de manera fluida.
6. Atenció dividida: es refereix a la capacitat del nostre cervell per atendre diferents estímuls, tasques o activitats al mateix temps. Aquest tipus d’atenció ens permet executar dues tasques a la vegada processant la informació de manera eficient (automatitzant una de les dues).

El llenguatge és un codi (oral i escrit) que ens permet relacionar-nos amb altres persones que pertanyen a la nostra comunitat lingüística. Per altra banda, a més de la seva funció essencial en la comunicació i la socialització, també esdevé l’eina central que ens permet estructurar el nostre pensament; Jacques Lacan (1901-1981), un dels estudiosos en psiquiatria més importants del segle XX, pensava que el nostre inconscient està estructurat com un llenguatge.

Per tant, el llenguatge és una funció cognitiva superior que ens permet comunicar-nos i alhora enllaçar el que és exterior a nosaltres i actuar com a element integrador de la resta de funcions cognitives. Els processos que intervenen en les principals funcions del llenguatge són la comprensió oral, l’expressió oral, la lectura i l’escriptura.

La principal disfunció en el llenguatge, tant de manera parlada com escrita, és l’afàsia, que és produïda normalment per un dany cerebral. Per a la comprensió dels components lingüístics i la descripció de les afàsies utilitzarem el model cognitiu que ha estat el més útil per a la neurorehabilitació. Seguint Muñoz (i altres, 2008) assenyalem els punts més importants:

• Sordesa verbal: és l’alteració de la capacitat en la comprensió de la parla encara que la persona pot distingir veus familiars, és a dir, existeix una alteració de la percepció de la parla encara que la percepció del so està preservada.
• Sordesa en forma de paraules: incapacitat de distingir entre paraules i pseudoparaules (paraules inventades sense significat). D’aquesta manera, sabem que l’alteració és la comprensió de la paraula, ja que la persona pot pronunciar tant les pseudoparaules com les paraules sense gaire dificultat.
• Afàsia semàntica: alteració de la comprensió de paraules (en l’àmbit oral i escrit).
• Anòmia: dificultat per a la recuperació de la forma fonològica de les paraules, encara que es conegui el significat i funció d’aquestes. La persona elabora un discurs entretallat per la falta d’algunes paraules, per exemple, “si, si, aquesta cosa serveix per… per… agafar i…” i la persona assenyala unes tisores.
• Dislèxia superficial: la persona té alterada la capacitat lectora i presenta dificultats en la pronunciació de certes paraules i la velocitat lectora.
• Dislèxia fonològica: és una alteració de la capacitat lectora que es caracteritza per la dificultat de llegir paraules poc familiars.

Les funcions executives fan referència a les capacitats cognitives de la persona que estan implicades en la resolució de noves situacions: objectius, planificació d’estratègies, execució de plans i reconeixement de si quelcom s’ha aconseguit o no. Per tant, les funcions executives són funcions cognitives d’alt nivell, ja que s’emmarquen dins del pensament.

Les persones que pateixen dèficits en les funcions executives troben una gran dificultat per adaptar-se a situacions noves i, fins i tot, aquests dèficits poden comportar una gran dificultat per a la realització de tasques quotidianes. Les persones amb dèficit en les funcions cognitives mostren incapacitat per a l’abstracció i per anticipar les conseqüències del seu comportament.

Seguint Baddeley i Wilson (1988), podem enumerar alguns elements relacionats amb l’afectació de les funcions executives:

• Dificultat per centrar-se en una tasca i finalitzar-la sense un control extern.
• Presència d’un comportament rígid i perseverant, en algunes ocasions la conducta és estereotipada.
• Dificultats per a l’establiment de nous repertoris conductuals units a una manca de capacitat per utilitzar estratègies eficients.
• Limitacions en la productivitat i creativitat, falta de flexibilitat cognitiva.

Si bé s’hi podrien incloure multitud de patologies relacionades amb alteracions neuropsicològiques, susceptibles de ser tractades mitjançant la rehabilitació neuropsicològica (com per exemple les persones que neixen amb limitacions fisiològiques per desenvolupar plenament les seves funcions cognitives, o bé les persones que pateixen trastorns mentals com l’esquizofrènia), ens centrarem en aquelles que tenen major incidència en la població i en què la pràctica de la rehabilitació neuropsicològica i l’estimulació cognitiva s’ha desenvolupat més extensament i ha demostrat una major efectivitat.

L’envelliment és un procés natural i inevitable del nostre cicle biològic. L’envelliment progressiu de la població a causa de l’increment excepcional de l’esperança de vida és un fet rellevant en l’estructura social, ja que suposa un impacte a tots els nivells.

Tot i que les persones viuen més anys i en millor estat de salut, l’envelliment normal comporta la pèrdua en certes àrees cognitives com els processos d’atenció, la memòria a curt termini, la velocitat del processament de la informació i el raonament abstracte. No obstant això, hi ha certes capacitats cognitives que semblen tenir força resistència al pas del temps i queden raonablement ben conservades, com la memòria autobiogràfica.

Sabem que l’entrenament mental reactiva àrees cerebrals inusuals fomentant la plasticitat neuronal o la neuroplasticitat de les persones grans. Podem afirmar científicament que els programes d’estimulació en capacitats cognitives tenen la capacitat de millorar substancialment en les facultats cognitives de les persones grans.

L’augment de l’expectativa de vida i el creixement de la longevitat comporta un deteriorament cognitiu associat a l’edat. Per altra banda, també fa que cada vegada s’incrementin més els casos de demència, que considerem com un envelliment patològic.

La demència és un deteriorament cognitiu, adquirit i persistent, caracteritzat per una pèrdua gradual de diferents capacitats cognitives (memòria, pensament abstracte, pèrdua de control, problemes motors, llenguatge…) que infereix fortament en l’autonomia de la persona, impedint la realització de les seves activitats quotidianes.

Utilitzant el model d’Spinnler (Muñoz i Tirapu, 2008), podem dividir les demències en tres seccions:

• Alteracions de la memòria: es veuen afectats gairebé tots els tipus de memòria (memòria de treball, memòria a llarg termini, memòria a curt termini).
• Alteracions en les funcions instrumentals: en aquesta secció dividirem els dèficits en relació amb l’hemisferi cerebral. D’aquesta manera:
  • A l’hemisferi dominant hi trobaríem dèficits en la comunicació oral i escrita, dèficit en el processament numèric i el càlcul o la incapacitat de realitzar tasques físiques conegudes tot i tenir la capacitat física i el desig de realitzar-les (apràxia).
  • A l’hemisferi no dominant trobaríem dèficits en el processament espacial (desorientació, alteracions en la percepció, incapacitat per reconèixer cares familiars o limitacions per a la creació d’imatges mentals).
  • També hi trobarem alteracions en què s’associen els dos hemisferis, com podrien ser problemes en l’ordenació categorial d’objectes o dificultat per vestir-se (apràxia del vestir).
• Alteracions de les funcions de “control”: hi trobarem principalment dèficits en l’atenció sostinguda i dividida, en planificació i coordinació, dèficit en solució de problemes, problemes en l’estat d’ànim o alteracions en la parla.

Les demències es caracteritzen per un deteriorament en el comportament i les funcions cognitives de les persones. Seguint Mayant Santos i Fernández Prieto (2008), podem anomenar quatre aspectes bàsics en la simptomatologia de la demència:

• Símptomes neurocognitius:
  • Alteracions en la memòria a l’hora d’emmagatzemar la informació a curt termini i a llarg termini (memòria anterògrada).
  • Alteracions en la memòria a l’hora de recuperar informació emmagatzemada a llarg termini (memòria retrògrada).
  • Desorientació sobre el lloc (espai) i el temps en el qual es troba.
  • Deficiències en la producció i comprensió del llenguatge (afàsia).
  • Incapacitat per dur a terme una tasca encara que la persona l’entengui i la vulgui realitzar (apràxia).
  • Incapacitat per processar les informacions provinents dels sentits (especialment de la vista).
  • Dificultats o incapacitat per realitzar moviments (praxi).
  • Dificultats en les funcions executives.
• Símptomes funcionals: pèrdua progressiva de l’autonomia personal en la seva vida diària.
• Símptomes neuropsiquiàtrics: alteracions mentals que poden anar des de l’agitació o la irritabilitat fins als deliris i les al·lucinacions.
• Alteracions afectives: ansietat, depressió i apatia.

Tot i que les persones no presenten el mateix grau de deteriorament cognitiu, existeix certa progressió simptomàtica de la demència. Seguint Garcia, Nerelda i Peraldo (1993), podem dividir l’evolució de la demència en quatre estadis:

• Estadi 1. Es produeix en les fases inicials. La persona experimenta alteracions de la memòria lleus: tindrà dificultats per anomenar o es confondrà amb el nom de les persones o objectes, la seva capacitat d’atenció disminuirà, observarem certa pèrdua d’interès per allò que l’envolta i passarà per alt certes normes bàsiques de convivència social.
• Estadi 2. És una fase encara lleu, però s’hi produeix un augment del deteriorament cognitiu. La persona pateix importants llacunes de memòria i el seu entorn familiar comença a alarmar-se. Si bé els records antics encara es preserven, la persona es desorienta en el temps i té molts dubtes a l’hora de donar una resposta verbal. Oblida dates significatives (aniversaris, celebracions, festivitats…), amb freqüència canvia de lloc els objectes personals i ho atribueix al fet que ha estat robat o algú ho ha canviat de lloc.
• Estadi 3. Quan la persona arriba a aquest estadi, la personalitat es desintegra. No sap molt bé el lloc on es troba ni tampoc l’edat que té o l’any en què està vivint, i li resulta impossible tenir una conversa coherent. A vegades podrà dir quelcom amb coherència, però ràpidament ho oblidarà. Té dificultats per saber quina funció té cada objecte; per exemple, pot arribar a pentinar-se amb un raspall de dents (apràxia). La persona habitua a passejar sense cap finalitat concreta.
• Estadi 4. Es tracta de la fase terminal de la malaltia. El deteriorament cognitiu i físic es fan molt evidents. Camina sense gaire coordinació (atàxia) o finalment és incapaç de poder caminar. La capacitat de comunicar-se està totalment perduda. No reconeix els seus amics i familiars. És molt habitual la pèrdua del control d’esfínters. La persona ha de ser totalment atesa pel que fa a la seva higiene personal i nutrició, ja que habitua a presentar dificultats en la deglució. Perd pes ràpidament i les infeccions apareixen de manera freqüent. La seva mort arriba amb molta freqüència per aquestes infeccions.

Aquesta malaltia és la causa més freqüent d’incapacitat neurològica en adults joves. Es caracteritza per lesions inflamatòries localitzades a la substància blanca (encara que un 5% de les lesions inflamatòries es localitzen a la substància grisa).

L’evolució de la patologia pot ser molt diversa; existeixen quadres benignes, evolucions cròniques on apareixen brots i remissions o, finalment, evolucions cròniques que condueixen a la paràlisi completa.

La simptomatologia física de l’esclerosi múltiple és variada, i depèn de la localització de les lesions. Entre els símptomes més habituals hi trobem debilitat a les extremitats, inflamació dels nervis oculars, sensacions de formigueig a certes parts del cos (parestèsia), visió doble, vertigen…

Si bé apareixen molts trastorns emocionals amb la patologia, no podem assegurar que siguin una conseqüència directa dels danys cerebrals o si són causats per l’impacte del coneixement de la malaltia i la modificació del projecte de vida de la persona.

Tot i això, és habitual trobar alteracions en les funcions cognitives com en l’atenció sostinguda, la fluïdesa verbal, les funcions visuoespacials, el raonament abstracte o la resolució de problemes. Pel que fa a la memòria, s’observen habitualment dificultats en la memòria a llarg termini, concretament en el moment d’evocar el record i no tant en les fases de codificació o emmagatzematge.

Es tracta d’un dany cerebral provocat per una lesió primària, per contusió o impacte, que pot produir una lesió secundària durant les hores o els dies posteriors a l’impacte inicial en forma d’una hemorràgia, un edema o per l’augment de la pressió cranial. Aquest tipus de lesió pot produir importants disfuncionalitats cognitives i físiques.

Als països desenvolupats, el volum de traumatismes cranioencefàlics s’ha incrementat exponencialment; es calcula que el 75% d’aquests traumatismes són causats per accidents de tràfic.

És molt difícil establir un patró general dels dèficits que presenten els pacients que han patit un TCE. És comú que la persona presenti dèficits en diverses funcions cognitives i també canvis conductuals. Podem trobar algunes de les afectacions següents:

• Atenció: s’acostumen a trobar dèficits en l’atenció selectiva, sostinguda i focalitzada. La persona troba dificultats per poder concentrar-se durant períodes llargs de temps. La velocitat de processament de la informació sol estar afectada.
• Memòria: la memòria habitua a ser la funció cognitiva més afectada. La persona té dificultats per als nous aprenentatges (memòria declarativa i procedimental), encara que se sol preservar la memòria a llarg termini.
• Funcions executives: qualsevol dels components de les funcions executives pot estar afectat. Això comporta moltes vegades grans incapacitats per dur a terme la seva vida diària. Tasques com la planificació, trobar solucions a problemes o el raonament abstracte es porten a terme amb gran dificultat.
• Llenguatge: les afàsies no són freqüents, però sí que trobem dificultats en la pronunciació, l’entonació i la fluïdesa verbal, fet que dificulta les converses amb altres persones.
• Conducta: apareix irritabilitat, apatia i falta d’interès pel món que els envolta. Problemes d’impulsivitat, desinhibició i eufòria també són freqüents. Algunes vegades la persona actua de manera infantil o no sembla tenir consciència de la malaltia.

El terme fa referència a aquelles persones que de manera sobtada mostren una disminució de consciència acompanyada d’una paràlisi local o d’un hemicòs sencer (mig cos). Aquest tipus de patologies es produeixen principalment per una falta de sang a una artèria cerebral (origen isquèmic) o a accidents relacionats amb hemorràgies que provoquen una lesió en les estructures cerebrals.

Les persones que pateixen un accident cerebrovascular solen experimentar immediatament un deteriorament de les seves funcions superiors. A més a més d’aquesta pèrdua immediata, augmenten les possibilitats de sofrir conseqüències tals com patir altres dèficits cognitius després del primer any de l’accident, sobretot pel que fa a les funcions executives.

Les conseqüències d’un accident cerebrovascular estan molt relacionades amb la localització de la lesió i la seva grandària; d’aquesta manera:

• Si la persona pateix l’accident a l’hemisferi dret, en moltes ocasions es produeix una paràlisi del costat esquerre (hemiplegia esquerra). Pel que fa a la cognició, en moltes ocasions apareixen problemes en la percepció de l’espai i dels objectes que se situen al costat esquerre del seu camp de visió.
• Si la lesió se situa a l’hemisferi esquerre és habitual que la paràlisi es trobi al costat dret (hemiplegia dreta), i es presentaran alteracions en el llenguatge (afàsies).

Nombrosos estudis científics han demostrat que el tractament immediat de l’estimulació i la neurorehabilitació potencia les possibilitats funcionals de la persona a llarg termini.

Com a contrapunt complementari a l’estudi del deteriorament cognitiu, sigui per causa de l’envelliment normal o de les principals malalties o traumatismes que hi estan implicats, és important conèixer alguns dels instruments més importants per avaluar la competència cognitiva de les persones. Ens referim tant a l’entrevista personal i l’observació directa com a les diverses escales d’avaluació.

L’entrevista amb la persona esdevé l’eina d’avaluació més important. Gràcies a l’entrevista obtindrem informació sobre les diferents característiques i variables de l’usuari que ens resultaran essencials per a l’avaluació de les proves posteriors: edat, situació familiar, historial i grau de consciència de la malaltia, quina medicació està prenent, nivell educatiu… També ens servirà per observar directament el grau de funcionament i discapacitat de la persona, prenent nota dels dèficits que trobem en àrees com el llenguatge.

És molt important conèixer les conseqüències socials i familiars que comporten la malaltia en l’actualitat, així com saber quines persones se’n cuiden, per saber quin grau de disponibilitat té la família per atendre-la. Depenent del grau de demència que presenti la persona, moltes vegades haurem de fer l’entrevista de manera conjunta amb un familiar o cuidador. D’aquesta manera, quan l’entrevistat presentí confusió, podrem obtenir la informació d’una segona font fiable, alhora que també podrem avaluar les seves interaccions amb persones properes.

A continuació proposem un guió, adaptat de Mayán Santos i Fernández Prieto (2008), per a la realització d’una entrevista:

Preguntes relatives a la situació de la persona amb la malaltia:

• Quin és el motiu de la consulta?
• Com i quan van començar els problemes?
• Quins són els principals problemes que actualment presenta?
• Com han repercutit aquests problemes en la seva feina, família, aficions…?
• Quines són les activitats que més li costa realitzar?

Preguntes específiques per a la valoració de dèficits de memòria:

• Pensa/es queixa del fet que ha perdut memòria?
• Pensa/es queixa de no saber on són els seus objectes? Perd els objectes amb facilitat?
• Pensa/es queixa de no recordar el nom d’amics i familiars?
• Utilitza una llibreta d’anotacions per recordar-se de les coses?
• Repeteix constantment les mateixes preguntes?
• Està molt preocupat per la seva pèrdua de memòria?
• El seu entorn familiar o laboral s’adona de la seva pèrdua de memòria?

Preguntes específiques per al funcionament del llenguatge:

• La persona articula i parla normalment?
• La persona fa servir paraules errònies (parafàsies)?
• A la persona li costa molt trobar les paraules adequades?
• La persona llegeix de manera fluida, entén i gaudeix de la lectura?
• Ha perdut la capacitat de recordar un relat escrit o escoltat?

Preguntes relacionades amb altres símptomes habituals de la demència:

• La persona és capaç de comptar monedes o entendre les factures?
• Realitza correctament totes les tasques relatives a la seva higiene personal?
• Recorda alguns números de telèfon, dates festives o esdeveniments importants?
• Es desorienta sobre on es troba o quin dia, mes o any està?
• Confon els seus familiars o amics amb altres persones?
• S’observen canvis importants en la seva conducta?
• Sol tenir ganes de plorar o se sent trist/deprimit?
• Té pensaments negatius sobre la seva situació o sobre el que li espera en un futur?
• Ha perdut la il·lusió per fer qualsevol cosa o per estar amb persones properes?
• Ha perdut pes?
• Ha tingut alteracions en la qualitat, la duració o els cicles de la son?
• Pensa que varia el seu estat d’humor durant el transcurs del dia?

Les diferents malalties, accidents cerebrovasculars o traumatismes que donen a lloc a dèficits cognitius requereixen l’avaluació de multitud d’aspectes de cada persona. Si bé resulta essencial quantificar el dèficit en les diferents àrees cognitives (memòria, atenció, percepció i funcions executives), també hem de valorar moltes vegades l’estat emocional de la persona, que és molt possible que quedi afectat, sigui per la mateixa malaltia o per les conseqüències d’aquesta.

Per aquests motius, la bateria de proves és variable, depenent de la gravetat del dany cerebral que detectem en l’entrevista i la malaltia, l’accident o el trauma que hagi patit la persona. També resulta molt important a l’hora de portar a terme una estimulació cognitiva que, encara que no hàgim realitzat nosaltres mateixos les escales d’avaluació, comprenem com va ser valorat el traumatisme o dany cerebral en el seu dia pels serveis mèdics, ja que és un indicador que esdevé clau pronòstic de la patologia.

A continuació comentarem algunes de les proves més comunes per a l’avaluació cognitiva del dany cerebral:

• Escala d’intel·ligència per a adults de Weshcler (WAIS-III). Es tracta del conegut test que puntua el coeficient intel·lectual (CI), un test psicomètric que es basa en quatre àrees: comprensió verbal, raonament perceptiu, memòria de treball i velocitat de processament. Hem de tenir en compte que és un test força exigent i només l’han realitzat persones amb un dany cerebral lleu o en un procés de deteriorament cognitiu molt inicial.
• WMS-IV. És una bateria dissenyada per avaluar la memòria de forma global. Posseeix l’avantatge d’oferir-nos dues bateries diferents, una per a adults (de 16 a 69 anys) i una altra per a persones grans (entre 65-89 anys). Aquest test ens proporciona una anàlisi detallada dels aspectes més importants de la memòria per a persones que pateixen l’envelliment normal, dany cerebral o qualsevol altre trastorn neurològic.
• Índex o escala de Barthel. Es tracta d’un instrument que permet mesurar la capacitat funcional d’una persona a la seva vida diària (menjar, traslladar-se entre el llit i la taula, higiene personal…). Mitjançant aquesta escala podrem avaluar el nivell de dependència de la persona que ha patit l’accident cerebrovascular, per una demència i, fins i tot, per l’envelliment normal.
• Test de la torre de Londres (TL). També anomenat test de la torre de Hanoi, és una prova neuropsicològica per avaluar la capacitat de planificació (funcions executives). Si bé existeix una prova clàssica, se n’han desenvolupat múltiples versions. El test s’efectua durant 15 minuts i consisteix en un joc amb tres boles de diferents colors que s’introdueixen en unes barres de ferro on la persona ha de reproduir la seqüència (de dos a cinc moviments) que realitza la persona que realitza el test al pacient.
• Inventari de la depressió de Beck. Es tracta de l’instrument més utilitzat per a l’avaluació de la depressió. Consta de 21 preguntes de resposta múltiple (quatre respostes diferents per pregunta) on s’avaluen els símptomes depressius que ha patit la persona durant l’última setmana: pensaments de culpa, irritabilitat, desesperança…

Gràcies a l’entrevista i l’observació directa de la persona ens podem fer una idea dels dèficits principals que presenta tant en l’àmbit cognitiu com en l’emocional. És l’hora de l’ús d’escales estandarditzades que ens permetin l’avaluació de les àrees principalment implicades.

L’escala de deteriorament global (GDS) és una escala que s’utilitza per tenir una impressió global i esbrinar el nivell cognitiu i funcional de les persones grans. S’aplica en forma d’entrevista a partir de dades observables en forma de preguntes al pacient i a la persona cuidadora. Estableix set nivells o graus que descrivim a continuació:

1. Absència d’alteració cognitiva (GDS 1). Es tracta d’una persona sense deteriorament cognitiu. La persona no té cap queixa del funcionament de les seves funcions cognitives. La persona no mostra cap trastorn evident durant l’entrevista.
2. Disminució cognitiva molt lleu (GDS 2). Es tracta d’una persona amb deteriorament cognitiu subjectiu. Les queixes de la persona es refereixen principalment a la seva memòria: oblit del lloc dels objectes familiars, oblit de noms prèviament coneguts. Si bé la persona fa referència a aquestes deficiències, no s’observen els defectes durant l’entrevista, i tampoc hi ha una observació de la disfunció per part dels altres. La persona afectada coneix la seva simptomatologia.
3. Defecte cognitiu lleu (GDS 3). Existeixen diversos indicis de deteriorament, i aquest ja és observable pels altres: la persona s’ha perdut en un lloc desconegut, els companys de feina detecten un ineficient o baix rendiment laboral, la família detecta dificultats en l’evocació de paraules, dificultats en la comprensió lectora, també pot presentar dificultats per reconèixer persones que ha conegut recentment, s’equivoca de lloc en col·locar un objecte valuós o bé l’ha perdut… Durant l’entrevista resulten evidents problemes de concentració i es poden detectar problemes de memòria si s’ha realitzat una entrevista intensiva.
4. Defecte cognitiu moderat (GDS 4). La persona pateix un estat de demència lleu. Coneixement disminuït d’esdeveniments recents. La persona presenta dèficits en el record de la seva pròpia memòria personal (memòria autobiogràfica). També s’observen defectes en la concentració i una disminució de la capacitat per gestionar els seus comptes o planificar un viatge. La persona comença a negar les seves dificultats, redueix la seva afectivitat o evita i abandona situacions que comportin certa exigència. Per contra, no és habitual que la persona presenti problemes d’orientació en el temps o l’espai, el reconeixement de cares familiars o el desplaçament a llocs coneguts.
5. Defecte cognitiu moderat-greu (GDS 5). Es tracta d’una demència moderada. La persona necessita assistència per a moltes tasques. No recorda dades importants de la seva vida (adreça, telèfon, noms de familiars…). Sol desorientar-se en el temps (dia de la setmana, any…) . Dificultats a l’hora de fer càlculs. Per altra banda, preserva el coneixement principal de qui és i de les coses importants que han passat a la seva vida. No requereix assistència per a la seva higiene personal, però sol tenir problemes a l’hora de triar la roba.
6. Defecte cognitiu greu (GDS 6). La persona pateix una demència moderadament greu. A vegades oblida el nom de les persones més properes, encara que depengui totalment d’elles per sobreviure. Desconeix totalment els esdeveniments recents de la seva vida. Existeix cert record de la seva vida, però és molt fragmentat. La persona no sap a quina estació està, ni a quin any o dia. No pot efectuar comptes o càlculs més bàsics. Requereix assistència per a la majoria de tasques quotidianes. Pot patir incontinència o necessita ajuda per caminar, però encara pot anar a llocs familiars. El seu ritme diürn està alterat. No obstant això, encara recorda el seu nom i pot discriminar entre les persones properes i les desconegudes. En aquesta fase apareixen canvis emocionals i de personalitat variables: conductes delirants, actituds repetitives, ansietat, agitació i, fins i tot, conductes violentes. Es fa palesa la falta de desig i una gran dificultat per a l’elaboració del raonament.
7. Defecte cognitiu molt greu (GDS 7). La persona es troba en un estat de demència greu. Pèrdua progressiva de les capacitats verbals (inicialment paraules i a les últimes fases absència de llenguatge). Incontinència urinària, requereix assistència per a la higiene personal i per alimentar-se.

Per altra banda, tenim el miniexamen cognitiu (MEC) de Lobo. Es tracta d’una adaptació a les característiques de la població espanyola del “Mini-mental State Examination” (MMSE) elaborat per Folstein. Avalua cinc àrees: orientació, fixació, concentració i càlcul, memòria i llenguatge i construcció. Cada estat obté una puntuació, i si la suma de totes les puntuacions està per sota de 23 existeixen indicis de deteriorament cognitiu.

Finalment, també podem fer servir l’escala per a l’avaluació de la malaltia d’Alzheimer (ADAS). És un instrument que ens permet mesurar les alteracions cognitives i no cognitives en pacients que pateixin Alzheimer. Consisteix en una bateria d’11 proves que mesuren la capacitat de memòria, el nivell de comprensió, l’orientació temporal i espacial i el llenguatge espontani.

L’escala de l’estat d’incapacitat ampliada de Kurtzke (EDDS) és l’escala més emprada per avaluar la discapacitat de persones que pateixen esclerosi múltiple. Es tracta de diversos exàmens neurològics que es valoren en un rang d’1 a 10 (on 0 és l’estat normal de salut i 10 és la mort). A continuació exposem les diferents àrees d’avaluació:

• Funció piramidal: l’esclerosi múltiple pot arribar a afectar les quatre extremitats. Inicialment es detecten absències parcials de mobilitat en alguna extremitat, múscul o grup muscular concret. A mesura que la malaltia va avançant, aquestes paràlisis augmenten i afecten altres extremitats; finalment, en certes ocasions es paralitzen totes les extremitats de la persona (tetraplegia).
• Funció cerebel·losa: la falta de coordinació és un símptoma habitual de l’esclerosi múltiple. Inicialment poden aparèixer tremolors o moviments involuntaris o no controlats.
• Funció del tronc cerebral: l’esclerosi múltiple pot afectar la parla i la capacitat d’ingesta d’aliments (deglució). El rang de deteriorament d’aquestes capacitats pot variar entre les molèsties inicials fins a la incapacitat completa de la parla o dificultats severes per empassar (disfàgia).
• Funció mental: l’alteració emocional és habitual, i en els casos avançats les funcions cognitives superiors es veuen molt afectades i poden acabar amb una demència.
• Funció sensitiva: es pot perdre sensibilitat tàctil i la capacitat de sentir dolor. En casos molt greus la persona perd tota sensibilitat per sota del cap.
• Funció visual: l’esclerosi múltiple pot afectar severament la vista i provocar importants pèrdues en l’agudesa visual.
• Funció intestinal: les problemàtiques intestinals poden derivar en una absència de control de les funcions.
• Funció vesical: l’afectació pot variar des de petites incontinències urinàries fins a la necessitat de sonda amb la total pèrdua de la funció vesical.

Per calcular clínicament la gravetat d’un traumatisme cranioencefàlic l’escala més utilitzada és l’*escala de coma de Glasgow (GCS*); mitjançant la seva puntuació podem mesurar quina serà la severitat del traumatisme i el seu pronòstic. L’escala es constitueix amb l’exploració i la valoració de tres paràmetres: apertura ocular, resposta verbal i resposta motora (vegeu la taula).

A partir d’aquesta escala distingim entre:

• Traumatisme cranioencefàlic greu (igual o inferior a 9)
• Traumatisme cranioencefàlic moderat (entre 9 i 13)
• Traumatisme cranioencefàlic lleu (entre 14 i 15)

A diferència d’altres patologies de tipologia progressiva (com, per exemple, el cas de l’esclerosi múltiple i l’escala d’avaluació de Kurtzke), no existeix una escala específica per a l’avaluació d’accidents cerebrovasculars que englobi al mateix temps els problemes funcionals i neuropsicològics derivats d’una lesió. Per aquest motiu s’utilitza una escala funcional i una escala d’avaluació de dèficits neurològics.

A nivell funcional podem fer servir l’escala de Barthel. A nivell cognitiu, una de les escales més aplicades en els últims anys és l’escala neurològica canadenca; es tracta d’una escala aplicada pels metges que consta de dos punts: estat mental (nivell de consciència, orientació i llenguatge) i alteració de funcions motores (avalua les paràlisis patides). El seu resultat ens dotarà d’una orientació per aplicar els exercicis de neurorehabilitació cognitiva.