Procediments de la secció mèdica i quirúrgica (2a part)
En aquesta lliçó aprendreu a utilitzar els següents tipus de procediment de la secció Mèdica i Quirúrgica, agrupats segons l’objectiu:
- Procediments que alteren el diàmetre o el trajecte d’una estructura anatòmica tubular (2a part): Dilatació i Derivació.
- Procediments que sempre indiquen la presència d’un dispositiu: Inserció, Retirada, Revisió, Canvi, Substitució i Suplement.
- Procediments que impliquen només exploració: Inspecció i Mapatge.
- Procediments que defineixen altres objectius: Control, Reparació, Fusió, Alteració i Creació.
Procediments que alteren el diàmetre o el trajecte d'una estructura anatòmica tubular (2a part): Dilatació i Derivació
Els procediments que alteren el diàmetre o el trajecte d’una estructura anatòmica tubular són: la Restricció, l’Oclusió, la Dilatació i la Derivació. En aquest apartat aprendreu en quines circumstàncies haureu de seleccionar els dos últims: Dilatació i Derivació.
En l’últim apartat de la lliçó anterior es van explicar ja dos dels tipus de procediment que formen part d’aquest grup: la Restricció i l’Oclusió.
Dilatació
Dilatació: expandir l’orifici o la llum d’una estructura anatòmica tubular.
El tipus de procediment Dilatació s’identifica amb el número 7 a la tercera posició del codi i, al contrari que els procediments de Restricció i Oclusió, pretén fer més gran un orifici o la llum d’una estructura anatòmica tubular.
Vegeu un exemple representatiu d’aquest tipus de procediment; en aquest cas, una Angioplàstia (figura):
Exemple 1
Codifiqueu:
- Angioplàstia coronària transluminal percutània (ACTP) d’artèria coronària descendent anterior amb inserció d’un stent.
Observacions:
- L’ACTP és un procediment utilitzat en pacients amb ateroesclerosi coronària, per dilatar una artèria coronària obstruïda per una placa d’ateroma. D’aquesta manera es restableix el flux sanguini a l’àrea de miocardi irrigada per aquesta artèria.
- L’ACTP s’utilitza també en casos d’infart de miocardi, on l’obstrucció és deguda a la presència d’un coàgul, format normalment en desprendre’s una porció d’una placa d’ateroma. En aquesta situació l’ACTP permet restablir ràpidament el flux sanguini, reduint d’aquesta manera el dany al teixit miocardíac.
- La tècnica consisteix en la inserció d’un catèter a través de l’artèria femoral o l’artèria radial, que sota control radioscòpic es fa arribar fins a l’artèria obstruïda. El catèter té un globus en el seu extrem que en inflar-lo dilata l’artèria esclafant la placa contra les parets del vas, permetent que la sang torni a fluir normalment per l’artèria. Sovint es col·loca també un stent per mantenir la dilatació.
- Les artèries coronàries es troben dins del sistema orgànic Cor i grans vasos.
- Recordeu que en qualsevol cateterisme endovascular, l’abordatge és percutani.
- A la taula 027 no hi trobareu valors específics per les diferents artèries coronàries; els diferents valors especifiquen únicament el nombre d’artèries coronàries sobre les quals s’ha actuat (figura).
- Un stent és un dispositiu intraluminal.
Solució: 02703DZ
A continuació teniu un vídeo on es mostra el procediment:
Quan es realitza una angioplàstia coronària i no es deixa col·locat cap stent, no s’ha de considerar com a dispositiu el petit globus inflable que s’ha utilitzat per fer la dilatació, ja que no es deixa col·locat després del procediment. Només s’assignen valors específics de dispositiu en cas que aquest es deixi posat després del procediment.
Quan es dilata una estructura anatòmica com a part d’un procediment, però l’objectiu final d’aquest es correspon amb un tipus de procediment diferent de la dilatació, s’ha d’assignar el tipus de procediment que correspongui a l’objectiu final. Per exemple, en una dilatació i raspat de l’endometri, l’objectiu final del procediment és l’extracció d’endometri, sigui amb finalitat terapèutica o diagnòstica. En aquest cas, doncs, s’hauria de seleccionar el tipus de procediment Extracció.
Derivació
Derivació: alterar la via de pas dels continguts d’una estructura anatòmica tubular.
El tipus de procediment Derivació, identificat amb el número 1 a la tercera posició del codi, està sovint relacionat amb patologies que impliquen algun tipus d’obstrucció d’una estructura tubular. En aquests casos fer una derivació ve a ser com construir un pont per superar l’obstrucció. Aquest pont, que ser d’origen biològic o sintètic, és el que s’anomena derivació. Altres termes equivalents són bypass o el terme anglosaxó shunt.
Els procediments de derivació que es realitzen en vasos sanguinis amb l’objectiu de superar obstruccions, també es coneixen com a procediments de revascularització.
En altres casos, un procediment de derivació no busca superar una obstrucció patològica, sinó canviar la ruta habitual del contingut d’una estructura tubular. És el cas de determinats tipus de cirurgia de l’obesitat com per exemple el bypass gàstric.
A la CIM-10-SCP el tipus de procediment Derivació es regeix per una normativa diferent segons hi estigui involucrada o no una artèria coronària.
Procediments de derivació en estructures tubulars diferents de les artèries coronàries
En els procediments de derivació que es realitzen en estructures tubulars diferents de les artèries coronàries, el valor de la quarta posició del codi indica l’estructura anatòmica d’on parteix la derivació, mentre que el valor de la setena posició del codi indica l’estructura a la qual arriba la derivació.
Vegeu un exemple en què la derivació s’utilitza per superar una obstrucció en una artèria de la cama (figura):
Exemple 2
Codifiqueu:
- Bypass femoropopliti dret (obert) realitzat amb empelt de vena safena dreta, obtinguda del mateix pacient també amb tècnica oberta.
Observacions:
- Cal anar al sistema orgànic on estigui inclosa l’estructura des d’on parteix la derivació, en aquest cas l’artèria femoral. Seleccionareu doncs Artèries inferiors i a la quarta posició seleccionareu l’artèria femoral.
- Com que l’empelt de vena safena utilitzat per fer el bypass procedeix del mateix pacient, a la sisena posició del codi seleccionareu el valor 9 (Teixit venós autòleg).
- A la setena posició seleccionareu l’estructura on arriba la derivació, en aquest cas l’artèria poplítia (figura).
- Caldrà un codi addicional per informar que l’empelt del bypass s’ha obtingut a partir de la vena safena. Com que es talla només una petita porció d’aquesta vena, ho codificareu com a Excisió.
Solució:
- 041K09L Derivació femoropolítia dreta amb empelt de vena del mateix pacient (obert).
- 06BP0ZZ Excisió de vena safena dreta (obert).
La creació d’ostomies (traqueostomia, ileostomia, colostomia) és un altre exemple d’aquest tipus de procediment:
Vegeu el següent exemple, en aquest cas, una colostomia (figura):
Exemple 3
Codifiqueu:
- Colostomia de derivació des del còlon esquerre (obert).
Observació:
- En aquest exemple, el contingut intestinal és desviat des del còlon esquerre cap a la pell.
- No heu de considerar la bossa de colostomia que es col·loca posteriorment com a dispositiu en aquest codi, ja que no forma part del pont que s’ha construït entre el còlon i la pell.
Solució:
- 0D1M0Z4 Derivació de còlon transvers a pell, sense dispositiu.
És important tenir present la normativa en les dues situacions següents:
- En les cirurgies de resecció de segments del tub digestiu, com per exemple una sigmoidectomia, l’anastomosi dels extrems que han quedat lliures no s’ha de codificar per separat, ja que es considera un part integral del procediment de resecció d’aquesta estructura.
- Una cirurgia de bypass gàstric, en canvi, on l’objectiu final és crear una ruta pels aliments diferent de l’habitual, sí que cal codificar-la com a Derivació.
Procediments de derivació en artèries coronàries
En els procediments de derivació que es realitzen sobre artèries coronàries, el valor de la quarta posició del codi indica l’estructura anatòmica on arriba la derivació, mentre que el valor de la setena posició del codi indica l’estructura de la qual parteix.
Els codis dels procediments de derivació que impliquen artèries coronàries es construeixen sempre dins del sistema orgànic Cor i grans vasos.
Vegeu-ho amb un exemple, que engloba dos tipus diferents de derivació:
Exemple 4
Codifiqueu la següent cirurgia en què es realitza un doble bypass. Considereu tots els abordatges com a oberts:
- Derivació aortocoronària mitjançant un empelt de vena safena esquerra del mateix pacient.
- Derivació de l’artèria mamària interna esquerra a l’artèria coronària descendent anterior.
Ajudeu-vos de la següent imatge (figura) per entendre millor les dues derivacions:
Observacions:
- En la primera derivació el pont parteix de l’artèria aorta i arriba a una artèria coronària, en un punt posterior a una obstrucció.
- Com que un empelt venós es considera un dispositiu, a la taula 021 us col·locareu a la primera fila, que permet seleccionar entre diferents tipus de dispositiu (empelt venós, arterial, sintètic, etc.).
- Recordeu que la quarta posició del codi indica l’estructura d’arribada, en aquest cas, una artèria coronària.
- La setena posició del codi, indica l’estructura de partida; en aquest cas l’aorta.
- El codi es construeix finalment de la següent manera (figura):
- En la segona derivació, el pont no s’obté a partir d’un empelt obtingut a partir d’un vas sanguini d’una altra part del cos, sinó que s’aprofita l’artèria mamària interna esquerra, que es desconnecta només distalment, respectant el seu origen anatòmic a l’artèria subclàvia, i es reconnecta a l’artèria coronària on hi ha l’obstrucció, en un punt posterior a aquesta.
- Com que en aquest cas la derivació no està formada per un empelt lliure, no s’ha de considerar com a dispositiu, de manera que a la taula 021 us heu de col·locar a la segona fila. En el cas que l’artèria mamària s’hagués seccionat proximalment i distalment per fer un empelt lliure, aleshores sí que es consideraria un dispositiu i a la taula 021 us hauríeu de col·locar a la primera fila.
- A la quarta posició seleccionareu el punt d’arribada de la derivació, en aquest cas una artèria coronària, mentre que a la setena posició escollireu el punt de partida, en aquest cas l’artèria mamària interna esquerra.
- El codi d’aquest segon bypass es construeix finalment de la següent manera (figura):
- Recordeu que cal codificar també l’excisió de vena safena.
Solució:
- 021009W Derivació aortocoronària amb vena safena del mateix pacient (obert).
- 02100Z9 Derivació d’artèria mamària interna a artèria coronària (obert).
- 06BQ0ZZ Excisió de vena safena esquerra (obert).
Procediments que sempre indiquen la presència d'un dispositiu (1a part): Inserció i Retirada
En aquest apartat, i en els dos següents, s’expliquen sis tipus de procediment que, tot i que s’apliquen en situacions força diferents, tenen en comú el fet que tots ells impliquen la presència de dispositius:
- Inserció
- Retirada
- Revisió
- Canvi
- Substitució
- Suplement
Caldrà que sapigueu distingir com i quan s’utilitzen cadascun d’ells.
Inserció
Inserció: introduir un dispositiu no biològic que monitora, avalua, realitza o preveu una funció fisiològica, sense substituir físicament una estructura anatòmica.
El tipus de procediment Inserció, s’identifica amb la lletra H a la tercera posició del codi.
Són exemples d’aquest tipus de procediment la inserció de dispositius diversos: un marcapassos cardíac, un accés venós central, una cànula endotraqueal o unes agulles de braquiteràpia.
Vegeu, com a mostra representativa d’aquest tipus de procediment, la inserció d’una via venosa central tipus Port-a-Cath®, que com podreu veure, requereix dos codis d’inserció per descriure correctament la tècnica (figura):
Exemple 5
Codifiqueu:
- Inserció de dispositiu d’accés venós central implantable (tipus Port-a-Cath).
Observacions:
- Un Port-a-Cath és un dispositiu que proporciona un accés permanent a una vena de gran calibre com és la vena cava superior. Per això rep el nom d’accés venós central. D’aquesta manera es facilita tant l’extracció de mostres de sang com l’administració de medicaments, sèrums, nutrients o productes sanguinis (hematies, plaquetes), reduint les molèsties associades a les puncions repetides o a la incomoditat d’un catèter extern.
- El Port-a-Cath està format per un catèter connectat a un petit reservori (el port). El catèter s’insereix percutàniament a través de la vena subclàvia i l’extrem es fa arribar fins a la vena cava superior.
- A continuació es fa un tall a la pell del tòrax, creant una petita butxaca sota la pell (teixit subcutani) on s’implanta el reservori.
- Cada vegada que sigui necessari introduir algun líquid, només caldrà punxar la pell damunt del reservori, i el líquid es dirigirà directament a la vena cava superior a través del catèter.
- A l’hora de construir el codi per la inserció percutània del catèter, cal tenir en compte únicament l’estructura on se situa l’extrem del catèter, en aquest cas la vena cava superior, independentment de quina vena s’hagi fet servir com a punt d’entrada. Trobareu la vena cava superior al sistema orgànic Cor i grans vasos.
- En aquest cas concret, el catèter es considera un dispositiu d’infusió (figura), ja que serveix per administrar líquids al torrent sanguini.
- El codi de la inserció del reservori al teixit subcutani del tòrax es construeix de la següent manera (figura):
Solució:
- 0JH60WZ Inserció de dispositiu d’accés vascular implantable a teixit subcutani del tòrax (obert).
- 02HV33Z Inserció de dispositiu d’infusió a vena cava superior (percutani).
Quan s’insereix un dispositiu com a part d’un procediment, però l’objectiu final d’aquest es correspon amb un tipus de procediment diferent de la inserció, s’ha d’assignar el tipus de procediment que correspongui a l’objectiu final. Per exemple, en una angioplàstia coronària amb col·locació d’un stent, l’objectiu final del procediment és la dilatació d’una artèria coronària. En aquest cas s’ha d’escollir el tipus de procediment Dilatació i indicar a través del valor de la sisena posició del codi que s’ha deixat col·locat un dispositiu.
Retirada
Retirada: extreure un dispositiu d’una estructura anatòmica.
El tipus de procediment Retirada s’identifica amb la lletra P a la tercera posició del codi.
Com en altres tipus de procediment, cal anar amb compte a l’hora d’interpretar correctament la terminologia mèdica, no sempre coincident amb la terminologia de la classificació. Per exemple, si llegiu a la documentació que s’ha retirat un objecte estrany allotjat en una fossa nasal, el tipus de procediment correcte en aquest cas seria Extirpació, ja que no s’ha retirat cap dispositiu, sinó una substància sòlida d’una estructura.
Quan es retira un dispositiu tubular (sonda vesical, sonda nasogàstrica), a l’hora de construir el codi cal seleccionar la localització anatòmica corresponent a l’estructura on s’allotja la part més distal del dispositiu.
Vegeu el següent exemple:
Exemple 6
Codifiqueu:
- Retirada de sonda d’alimentació nasojejunal.
Observacions:
- Com que l’extrem distal de la sonda està allotjat al jejú, s’ha de considerar aquest com l’estructura anatòmica d’on es retira la sonda. Quan entreu a la taula 0DP veureu, però, que no existeix un valor específic per la localització anatòmica jejú.
- Recordeu que a la CIM-10-SCP, la localització Tracte Intestinal Superior inclou les estructures que van des de l’esòfag fins al duodè (inclòs), mentre que la localització Tracte Intestinal Inferior inclou des del jejú fins a l’anus.
- En aquest cas seleccionareu doncs Tracte Intestinal Inferior (figura).
Solució: 0DPD7UZ
- Tenint en compte que les sutures no es consideren un dispositiu a la CIM-10-SCP, la retirada de sutures no es pot codificar amb el tipus de procediment Retirada. En apartats posteriors veureu que es codifica dins de la secció Altres Procediments.
- La retirada d’un guix o d’una fèrula, tampoc no es codifiquen amb el tipus de procediment Retirada, sinó amb codis de la secció Col·locació, que s’explicarà més endavant.
Procediments que sempre indiquen la presència d'un dispositiu (2a part): Revisió i Canvi
Seguim en aquest apartat amb dos tipus de procediment més, que també impliquen sempre la presència d’un dispositiu: Revisió i Canvi.
Revisió
Revisió: corregir, en la mesura que sigui possible, un dispositiu que no funciona adequadament o la posició d’un dispositiu desplaçat.
El tipus de procediment Revisió s’identifica amb la lletra W a la tercera posició del codi.
La correcció del funcionament d’un dispositiu pot implicar extreure’n algun component (un cargol d’una placa de fixació per exemple), però sense retirar completament el dispositiu ni posar-ne un de completament nou.
Són exemples d’aquest tipus de procediment ajustar la posició d’un elèctrode d’un marcapassos o canviar un cargol que s’ha afluixat per un altre (d’una placa de fixació d’una fractura).
Vegeu el següent exemple; en aquest cas, una pròtesi de maluc (figura):
Exemple 7
Codifiqueu:
- Revisió oberta de pròtesi de maluc dret amb recimentació de la pròtesi.
Observacions:
- Aneu amb compte: una pròtesi de qualsevol articulació (maluc, genoll) no és un dispositiu de fixació interna; l’objectiu d’una pròtesi articular és substituir la funció que feia l’articulació sana. Per això a la sisena posició del codi (Dispositiu) heu de seleccionar Substitut Sintètic (figura).
Solució: 0SW90JZ
Canvi
Canvi: retirar un dispositiu d’una estructura anatòmica i tornar-ne a col·locar un d’idèntic o similar, a la mateixa localització anatòmica, sense tallar ni perforar la pell ni les mucoses.
El tipus de procediment Canvi s’identifica amb el número 2 a la tercera posició del codi.
En el tipus de procediment Canvi, l’abordatge és sempre Extern. Si per realitzar el canvi d’un dispositiu és necessari utilitzar una tècnica percutània, oberta o endoscòpica, no es pot utilitzar el tipus de procediment Canvi. Es codificarà alternativament amb un codi de Retirada i un altre codi addicional amb el tipus de procediment que correspongui (Inserció, Dilatació, etc.).
Cal tenir en compte que canviar un guix, una fèrula o una ortesi, són procediments que es codifiquen dins de la secció Col·locació que s’estudia en apartats posteriors.
Vegeu un exemple representatiu d’aquest tipus de procediment:
Exemple 8
Codifiqueu:
- Substitució de sonda vesical.
Observacions:
- Aquest és un bon exemple de la discrepància que hi ha sovint entre la terminologia que s’utilitza a la documentació clínica i la terminologia que utilitza la CIM-10-SCP. Encara que llegiu el terme substitució, no heu de seleccionar el tipus de procediment Substitució, sinó Canvi, ja que es tracta de treure un dispositiu (una sonda vesical) i posar-ne un altre de nou.
Solució: 0T2BX0Z
Procediments que sempre indiquen la presència d'un dispositiu (3a part): Substitució i Suplement
Vegeu, finalment, en quines situacions i de quina manera s’utilitzen els dos últims tipus de procediment d’aquest grup: Substitució i Suplement.
Substitució
Substitució: col·locar un dispositiu biològic o sintètic que substitueix totalment o parcialment el lloc i/o la funció d’una estructura anatòmica.
El tipus de procediment Substitució s’identifica amb la lletra R a la tercera posició del codi.
Són exemples d’aquest tipus de procediment la reconstrucció mamària (amb pròtesis o penjalls lliures) després d’una mastectomia, la substitució de vàlvules cardíaques o la implantació de pròtesis articulars.
És freqüent que les cirurgies de substitució d’una estructura anatòmica vagin acompanyades d’un procediment d’excisió o resecció previ, per treure l’estructura nativa que es vol substituir.
Existeixen dues situacions possibles, pel que fa als procediments de substitució que requereixen excisió o resecció, i la normativa de codificació és diferent per cadascuna d’elles:
- L’objectiu principal és substituir una estructura anatòmica malalta que ha de ser eliminada per evitar un risc major al pacient. En aquest cas cal codificar tots dos procediments, tant la resecció/excisió com la substitució. Seria el cas per exemple d’una mastectomia per tractar un càncer de mama quan en el mateix acte quirúrgic es fa la reconstrucció amb una pròtesi definitiva.
- L’objectiu principal del procediment és recuperar la funcionalitat d’una estructura gastada o danyada. En aquest cas només es codifica la substitució, ja que l’extracció de l’estructura nativa és senzillament un pas previ necessari, però no és l’objectiu principal del procediment. Seria el cas per exemple d’una cirurgia de cataractes, en què s’extreu el cristal·lí que ha perdut transparència i se substitueix per una lent artificial.
Vegeu, a continuació, un exemple de cadascuna d’aquestes dues situacions. Començarem amb una reconstrucció mamària (figura):
Exemple 9
Codifiqueu:
- Mastectomia dreta i reconstrucció amb penjall lliure miocutani transvers del recte abdominal (penjall lliure TRAM) en una pacient amb càncer de mama.
Observacions:
- Recordeu que la reconstrucció mamària amb penjalls s’ha de codificar com a Transferència en el cas que siguin pediculats i com a Substitució en el cas de penjalls lliures, com en aquest exemple.
- Per codificar la substitució, heu d’anar al sistema orgànic corresponent a l’estructura que es vol substituir, en aquest cas, Pell i mama.
- La taula 0HR permet especificar de forma molt específica, a la sisena posició del codi, el lloc d’on s’ha obtingut el penjall, de manera que no cal un codi addicional per indicar que s’ha fet una excisió del múscul recte abdominal (figura).
- Seguint la normativa, en aquest cas cal codificar també la Resecció.
Solució:
- 0HRT076 Substitució de mama dreta amb penjall lliure miocutani transvers del recte abdominal (obert).
- 0HTT0ZZ Resecció de mama dreta (obert).
TRAM són les sigles de Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous.
-
- Vàlvula mitral mecànica. Font: Wikimedia Commons.
Vegeu ara, un exemple representatiu del segon cas, en què només cal codificar la Substitució; en concret, la substitució d’una vàlvula mitral mecànica.
Exemple 10
Codifiqueu:
- Toracotomia amb substitució de vàlvula mitral per vàlvula mecànica.
Solució: 02RG0JZ
Si un procediment de substitució requereix la retirada d’un dispositiu col·locat amb anterioritat, cal codificar tant la Retirada com la Substitució. Seria el cas per exemple d’una substitució d’una pròtesi articular per una de nova.
Suplement
Suplement: col·locar un dispositiu biològic o sintètic que reforça i/o millora la funció d’una estructura anatòmica.
El tipus de procediment Suplement s’identifica amb la lletra U a la tercera posició del codi.
Són exemples d’aquest tipus de procediment la reparació d’hèrnies utilitzant malles de reforç (figura) o la vertebroplàstia.
Vertebroplàstia
Intervenció ambulatòria per estabilitzar fractures de vèrtebres per compressió que causen dolor. La tècnica consisteix en la injecció d’un ciment quirúrgic especial al cos vertebral fracturat, que quan solidifica reforça i estabilitza la vèrtebra.
Exemple 11
Codifiqueu:
- Reparació oberta d’hèrnia inguinal esquerra amb col·locació de malla de polipropilè.
Observacions:
- La cirurgia de reparació d’una hèrnia es codifica de manera diferent segons si s’utilitza o no al final del procediment una malla de reforç. Si la reparació de l’hèrnia es fa sense posar cap dispositiu de reforç, cal escollir el tipus de procediment Reparació. Si després de reparar el teixit que ha cedit s’afegeix a més una malla de reforç per evitar que l’hèrnia es torni a produir, aleshores s’ha de codificar amb el tipus de procediment Suplement.
- Trobareu la regió inguinal al sistema orgànic Extremitats Inferiors (figura).
Solució: 0YU60JZ
Procediments que impliquen només exploració: Inspecció i Mapatge
Els dos procediments que formen aquest grup, la Inspecció i el Mapatge tenen en comú que impliquen únicament l’exploració d’estructures anatòmiques, utilitzant diverses tècniques.
Inspecció
Inspecció: explorar una estructura anatòmica visual i/o manualment.
El tipus de procediment Inspecció s’identifica amb la lletra J a la tercera posició del codi.
Les exploracions endoscòpiques (artroscòpia, gastroscòpia, colonoscòpia, laparoscòpia, etc.) en què l’únic objectiu és visualitzar estructures, són un bon exemple d’aquest tipus de procediment.
Exemple 12
Codifiqueu:
- Esofagogastroduodenoscòpia diagnòstica.
Observacions:
- Quan s’inspeccionen diverses estructures tubulars que formen part d’un mateix sistema orgànic, no cal assignar un codi d’inspecció diferent per cadascuna de les estructures. És suficient amb donar un únic codi escollint com a localització anatòmica l’estructura més distal inspeccionada, en aquest cas, el duodè.
- Veureu que a la taula 0DJ no hi ha un valor específic de localització anatòmica pel duodè. Recordeu que a la CIM-10-SCP la localització anatòmica Tracte intestinal superior inclou les estructures que van des de l’esòfag fins al duodè (inclòs). Seleccionareu, per tant, Tracte Intestinal Superior (figura).
Solució: 0DJ08ZZ
Si en l’exemple anterior a part d’inspeccionar les estructures digestives s’hagués fet per exemple una biòpsia del duodè, aleshores s’hauria de codificar únicament amb el tipus de procediment Excisió, ja que el procediment endoscòpic ja quedaria registrat a la cinquena posició del codi com a abordatge. En aquest cas el codi seria 0DB98ZX.
Mapatge
Mapatge: localitzar la ruta de pas d’impulsos elèctrics i/o localitzar àrees funcionals d’una estructura anatòmica.
El tipus de procediment Mapatge, identificat amb la lletra K a la tercera posició del codi, inclou el mapatge cardíac, que s’utilitza principalment per localitzar focus arritmogènics, i el mapatge cerebral, utilitzat per localitzar focus epileptògens i també com a tècnica de suport en la cirurgia de tumors cerebrals. En aquest tipus de cirurgia, el mapatge cerebral permet delimitar les àrees neuronals crítiques que cal evitar danyar durant la intervenció, com són les àrees que controlen el llenguatge, la visió o el moviment.
Aquest tipus de procediment només està disponible en dos sistemes orgànics: Sistema nerviós i nervis cranials i Cor i grans vasos.
Vegeu-ne un exemple:
Exemple 13
Codifiqueu:
- Mapatge cardíac (a través de cateterisme) i ablació de focus arritmogènic per radiofreqüència.
Observacions:
- En aquesta tècnica s’introdueix un catèter a través de la vena femoral que es fa arribar fins a l’interior del cor. A través del catèter es col·loquen petits elèctrodes a diferents àrees del cor que permeten determinar quina o quines àrees són responsables dels problemes de ritme cardíac del pacient (mapatge cardíac).
- Un cop s’han localitzat els focus arritmogènics, es poden destruir a través del mateix catèter, utilitzant una font d’energia calenta (radiofreqüència) o freda (crioablació).
- Quan entreu a la taula 02K, veureu que hi ha una única localització anatòmica, Mecanisme de conducció (figura), que fa referència al circuit de cèl·lules del miocardi responsable de generar i propagar els impulsos elèctrics.
- Recordeu que en un cateterisme cardíac l’abordatge és percutani.
- L’ablació del o dels focus d’arrítmia amb radiofreqüència es codifica amb el tipus de procediment Destrucció.
Solució:
- 02583ZZ Destrucció de Mecanisme de conducció (percutani).
- 02K83ZZ Mapatge de Mecanisme de conducció (percutani).
A continuació teniu un vídeo on es mostra tot el procés:
Procediments que defineixen altres objectius (1a part): Control i Reparació
En aquest apartat i el següent s’hi expliquen els últims cinc tipus de procediment de la secció Mèdica i Quirúrgica, que per les seves característiques no es poden incloure en cap dels grups en què s’agrupen els altres tipus de procediment. Es tracta dels següents:
- Control
- Reparació
- Fusió
- Alteració
- Creació
Control
Control: detenir o intentar detenir una hemorràgia postprocedimental o altres hemorràgies agudes.
El tipus de procediment Control, identificat amb el número 3 a la tercera posició del codi, inclou procediments força diversos amb l’objectiu comú d’aturar un sagnat actiu o bé un sagnat que es produeix després d’un procediment.
Només és possible utilitzar el tipus de procediment control en quatre sistemes orgànics:
- Orella, nas i sins paranasals.
- Regions anatòmiques generals.
- Regions anatòmiques, extremitats superiors.
- Regions anatòmiques, extremitats inferiors.
Vegeu, a continuació, un exemple representatiu; en aquest cas, una hemicolectomia (figura):
Exemple 14
Codifiqueu:
- Colonoscòpia amb electrocoagulació de punt de sagnat a nivell de l’àrea d’anastomosi, després d’hemicolectomia esquerra per càncer de còlon.
Observacions:
- En una hemicolectomia esquerra s’extirpa el costat esquerre del còlon, unint a continuació els extrems que han quedat lliures. Aquesta unió rep el nom d’anastomosi.
- En aquest exemple podríeu pensar que com que es tracta d’una electrocoagulació cal seleccionar el tipus de procediment Destrucció, però no us confongueu; l’objectiu principal no és destruir una estructura malalta sinó aturar un sagnat posterior a un procediment, cal seleccionar el tipus de procediment Control.
- Recordeu que aquest tipus de procediment només es troba en cinc sistemes orgànics i cap d’ells no és el sistema gastrointestinal. Haureu de seleccionar Regions anatòmiques generals.
- A la taula 0W3 no existeixen valors de localització anatòmica específics per les diferents parts del tub digestiu, de manera que haureu de seleccionar Tracte Gastrointestinal (figura).
Solució: 0W3P8ZZ
Si per controlar un sagnat actiu cal realitzar algun dels procediments següents, es codificaran aquests en comptes de Control:
- Amputació
- Derivació
- Excisió
- Extracció
- Reposició
- Resecció
- Substitució
Per exemple, si un sagnat greu per ruptura de la melsa es tracta extirpant aquest òrgan, encara que l’objectiu sigui aturar una hemorràgia, en aquest cas potencialment mortal, s’ha de codificar com a Resecció. El codi d’una esplenectomia total oberta és 07TP0ZZ.
La reparació de lesions traumàtiques amb hemorràgia no s’ha de codificar tampoc amb el tipus de procediment Control. Una ferida sagnant que requereix sutura, per exemple, es codifica amb el tipus de procediment Reparació, que ja inclou el control de l’hemorràgia.
El sagnat nasal que es controla amb un simple tamponament nasal es codifica a la secció Col·locació.
Reparació
Reparació: restablir, en la mesura que sigui possible, una estructura anatòmica al seu estat o funció anatòmica normal.
El tipus de procediment Reparació s’identifica amb la lletra Q a la tercera posició del codi.
Es tracta d’un tipus de procediment que engloba tots aquells procediments que no s’ajusten a cap de les definicions dels altres 30 tipus procediments de la secció Mèdica i Quirúrgica; equival a dir que es tracta d’un tipus de procediment no classificat a cap altre lloc.
Les sutures, quan són l’únic procediment que es realitza per tractar una afecció, són un exemple d’aquest tipus de procediment. La reparació d’una hèrnia per exemple, quan únicament es corregeix amb l’aplicació de punts de sutura forts per reparar la zona de teixit que ha cedit, s’ha de codificar com a Reparació.
El tipus de procediment Reparació només s’ha de seleccionar quan no és possible utilitzar cap altre tipus de procediment més específic.
Vegeu un parell d’exemples:
Exemple 15
Codifiqueu:
- Sutura de laceració cutània a l’avantbraç dret.
Solució: 0HQDXZZ
Exemple 16
Codifiqueu:
- Tancament de colostomia esquerra (obert).
Observacions:
- Tancar una colostomia implica suturar els extrems de còlon que han quedat lliures i tancar amb sutures l’orifici de la colostomia (estoma), que afecta no només la pell, sinó totes les capes de la paret abdominal. Fan falta, per tant, dos codis de Reparació.
Solució:
- 0DQM0ZZ Reparació de còlon descendent (obert).
- 0WQFXZ2 Reparació de paret abdominal, estoma (obert).
Procediments que defineixen altres objectius (2a part): Fusió, Alteració i Creació
En aquest darrer apartat de la lliçó, estudiareu els tres últims tipus de procediment de la secció Mèdica i Quirúrgica que, igual com passa amb els dos procediments que heu vist a l’apartat anterior, no comparteixen l’objectiu amb cap dels altres grups.
Fusió
Fusió: Unir parts d’una estructura anatòmica articular de manera que quedi immòbil.
El tipus de procediment Fusió s’identifica amb la lletra G a la tercera posició del codi i només està present en dos sistemes orgànics: Articulacions superiors i Articulacions inferiors.
L’objectiu de tots els procediments de fusió és bloquejar el moviment d’una o més articulacions unint de forma definitiva els ossos que en formen part. El terme mèdic utilitzat per aquest tipus de procediment és artròdesi, i per dur-lo a terme s’acostumen a utilitzar empelts ossis i dispositius de fixació com plaques, barres i cargols.
A continuació teniu un vídeo on s’explica de forma senzilla en què consisteix una artròdesi:
En els procediments de fusió de vèrtebres, hi ha tres situacions possibles, pel que fa a l’abordatge i a la part de la vèrtebra que es fusiona (figura):
- Abordatge anterior, columna anterior: s’accedeix a la columna a través de la part frontal del cos (incisió a l’abdomen) amb l’objectiu de realitzar un procediment de fusió al cos vertebral o al disc intervertebral.
- Abordatge posterior, columna posterior: s’accedeix a la columna a través de la part posterior del cos (incisió a l’esquena) amb l’objectiu de realitzar un procediment de fusió a nivell del forat vertebral, l’apòfisi espinosa o transversa, els pedicles, les facetes o la làmina.
- Abordatge posterior, columna anterior: s’accedeix a la columna a través de la part posterior del cos amb l’objectiu de realitzar un procediment de fusió al cos vertebral o al disc.
Pel que fa als dispositius utilitzats en els procediments de fusió, sovint s’utilitzen combinacions de diferents tipus de dispositius i materials. En aquests casos, a l’hora de seleccionar el valor del dispositiu a la sisena posició del codi, cal seguir les següents normes:
- Si es fa servir un dispositiu de fusió intersomàtica, tant si conté un empelt ossi com un substitut sintètic, cal seleccionar Dispositiu de fusió intersomàtica.
- Si es fa servir únicament un empelt ossi, cal seleccionar Substitut de teixit no autòleg, si prové del banc de teixits, o Substitut de teixit autòleg, si l’empelt s’obté del mateix pacient.
- Si es fan servir combinacions d’empelt ossi autòleg i no autòleg, cal seleccionar Substitut de teixit autòleg.
En cas que la fusió hagi requerit l’obtenció d’un empelt ossi del mateix pacient, caldrà codificar també l’excisió d’aquest.
En les fusions vertebrals, els dispositius de fixació interna tipus barres, plaques o cargols, que s’utilitzen per immobilitzar l’articulació mentre la fusió entre les dues vèrtebres es consolida, es consideren inclosos en el tipus de procediment Fusió, de manera que no cal codificar-los a part.
A continuació teniu un vídeo on es mostra la tècnica de fusió de cossos vertebrals utilitzant caixes intersomàtiques i empelts ossis, amb abordatge posterior:
Vegeu com es construeix el codi en el següent exemple:
Exemple 17
Codifiqueu:
- Artròdesi L3-L4 amb dispositiu de fusió tipus caixa intersomàtica, utilitzant empelt ossi obtingut de la cresta ilíaca esquerra del mateix pacient. Abordatge posterior, columna anterior. Considereu tots els abordatges com a oberts.
Observacions:
- Recordeu que a la classificació les estructures que es troben per sota del diafragma es consideren inferiors. Les articulacions entre les vèrtebres lumbars, per tant, es troben a Articulacions inferiors.
- Cal anar amb compte a l’hora de seleccionar la localització anatòmica: el valor 0 indica que s’ha fusionat només una articulació, el valor 1 indica que s’han fusionat dues articulacions o més. En l’exemple només s’han fusionat dues vèrtebres, que constitueixen, per tant, una articulació. Cal seleccionar doncs el valor 0 (figura)
- Seguint la normativa, a la sisena posició del codi (Dispositiu), seleccionareu Dispositiu de fusió intersomàtica.
Solució:
- 0SG00AJ Fusió d’una articulació lumbar amb dispositiu de fusió intersomàtica, abordatge posterior, columna anterior (obert).
- 0QB30ZZ Excisió d’os pelvià esquerre (obert).
En les artròdesis vertebrals en què s’utilitzen únicament dispositius de fixació (barres, plaques, cargols), sense fer servir empelts ossis o dispositius intersomàtics, el tipus de procediment que cal seleccionar és Inserció.
Alteració
Alteració: modificar una estructura anatòmica sense afectar la seva funció.
El tipus de procediment Alteració, identificat amb el número 0 a la tercera posició del codi, engloba un ampli grup de procediments que tenen com a objectiu comú millorar l’aspecte extern d’alguna estructura.
Vegeu el següent exemple:
Exemple 18
Codifiqueu:
- Cirurgia estètica d’augment de mama bilateral amb col·locació d’implants de silicona (abordatge obert).
Solució: 0H0V0JZ
Determinats procediments com per exemple la blefaroplàstia, l’abdominoplàstia o la liposucció, es poden realitzar tant amb finalitat terapèutica com estètica. Cal revisar bé la documentació per determinar quin és l’objectiu del procediment.
Vegeu-ho amb els dos exemples següents:
Exemple 19
Codifiqueu:
- Liposucció dels dos braços amb finalitat estètica.
Observacions:
- En una liposucció s’aspira el greix que es localitza al teixit subcutani mitjançant una cànula o una xeringa connectada a un sistema d’aspiració.
Solució:
- 0J0D3ZZ Alteració del teixit subcutani del braç dret (percutani)
- 0J0F3ZZ Alteració del teixit subcutani del braç esquerre (percutani)
Exemple 20
Codifiqueu:
- Liposucció dels dos braços per prescripció mèdica.
Observacions:
- Tenint en compte que eliminar el greix subcutani requereix l’aplicació d’una força d’aspiració, cal seleccionar el tipus de procediment Extracció
Solució:
- 0JDD3ZZ Extracció de teixit subcutani del braç dret (percutani)
- 0JDF3ZZ Extracció de teixit subcutani del braç esquerre (percutani)
Creació
Creació: col·locar material biològic o sintètic per formar una nova part del cos que, en la mesura que sigui possible, repliqui l’estructura anatòmica o la funció d’una part absent del cos.
El tipus de procediment Creació, identificat amb el número 4 a la tercera posició del codi, inclou els procediments que es realitzen en les cirurgies de canvi de sexe, així com procediments correctius en persones amb anomalies congènites.
Només els sistemes orgànics Regions anatòmiques generals i Cor i grans vasos ofereixen l’opció de seleccionar aquest tipus de procediment.
Vegeu el següent exemple:
Exemple 21
Codifiqueu:
- Creació d’una vagina en una dona trans, amb empelt de banc de teixits.
Observacions:
- Cal seleccionar el sistema orgànic Regions anatòmiques generals (figura).
Solució: 0W4M0K0