Codificació de diagnòstics: primers passos

Ja hem dit que l’objectiu de la codificació és facilitar el registre de les variables clíniques (diagnòstics i procediments) en bases de dades sanitàries, per poder-les explotar posteriorment. La base de dades on actualment es registren aquestes variables clíniques codificades, juntament amb altres variables no clíniques, es coneix com a Conjunt Mínim Bàsic de Dades (CMBD).

La informació que proporciona el CMBD té una gran diversitat d’aplicacions; vegem-ne només algunes:

• Conèixer les patologies ateses i els procediments diagnòstics i terapèutics que es duen a terme als diferents tipus de centres sanitaris.
• Estudiar el perfil dels pacients que pateixen una determinada patologia (edat, sexe, comorbiditats…).
• Avaluar la prevalença de complicacions associades a determinats procediments diagnòstics i terapèutics.
• Avaluar la complexitat dels diferents centres sanitaris.
• Gestionar pressupostos i planificar polítiques sanitàries a partir de les dades de patologia atesa i recursos utilitzats.

A Catalunya, els diferents centres i serveis sanitaris que notifiquen les seves dades d’activitat a través del CMBD es poden agrupar en set àmbits diferents:

1. Hospitals generals d’aguts.
2. Urgències (hospitals, atenció primària i urgències extrahospitalàries).
3. Atenció especialitzada ambulatòria.
4. Atenció primària.
5. Hospitals psiquiàtrics.
6. Centres de salut mental ambulatòria.
7. Recursos sociosanitaris.

Les dades registrades a través del CMBD es notifiquen al Servei Català de la Salut amb la periodicitat establerta per a cadascun dels àmbits (anual, trimestral, mensual o diària). Un cop validades i processades, les dades s’analitzen i s’elaboren informes que s’envien als proveïdors.

Al CMBD, les dades registrades s’estructuren en quatre grups:

• Variables que identifiquen el pacient (CIP, data de naixement, sexe…).
• Variables relacionades amb el procés (data i circumstància d’admissió i d’alta, unitat proveïdora de serveis…).
• Variables clíniques (diagnòstics i procediments)
• Variables específiques de cada àmbit.

En altres mòduls s’aprofundeix més en cadascuna d’aquestes variables, en aquest mòdul, però ens centrarem únicament en les variables clíniques que cal notificar al CMBD, que hauran d’estar codificades fent servir l’edició vigent de la CIM-10-MC/SCP.

Totes les especificacions sobre com cal registrar les dades al CMBD en cadascun dels àmbits, estan recollides en els respectius manuals de notificació, que contenen la descripció de totes les variables, juntament amb informació sobre com s’han de trametre les dades al Servei Català de la Salut.

La major part de la codificació clínica que es realitza actualment a Catalunya té lloc als hospitals generals d’aguts, on es codifiquen les variables clíniques de tots els informes d’alta. Per aquest motiu centrarem la nostra atenció en aquest àmbit.

Dins de les variables clíniques que cal registrar al CMBD dels hospitals generals d’aguts, hi trobem no només els diagnòstics i els procediments, que introduirem codificats amb els codis de l’edició vigent de la CIM-10-MC/SCP, sinó també altres variables clíniques com per exemple el risc anestèsic o el marcador de diagnòstic present a l’ingrés (marcador POA), que explicarem en un apartat posterior.

Pel que fa al registre de diagnòstics i procediments de l’informe d’alta, al manual de notificació de dades del CMBD dels hospitals generals d’aguts s’especifica que es poden registrar per cada alta:

• Un diagnòstic principal (DP)
• Fins a 14 diagnòstics secundaris (DS1-DS14)
• Fins a 5 causes externes (CE1-CE5)
• Un procediment principal (PP)
• Fins a 19 procediments secundaris (PS1-PS19)
• Fins a 5 procediments externs (PX1-PX5) (procediments realitzats durant l’estada del pacient, però en un centre diferent de l’hospital en què està ingressat)

Abans d’entrar a definir els conceptes de diagnòstic principal i diagnòstic secundari, és molt important tenir present que quan codifiquem amb la CIM-10-MC el concepte de diagnòstic és molt ampli. No només s’hi inclouen les malalties sinó també els antecedents familiars i personals i altres circumstàncies que poden influir en l’estat de salut del pacient.

És rellevant que ens fixem en l’expressió després de l’estudi pertinent que apareix a la definició, perquè el diagnòstic principal sovint no és el que consta com a motiu d’admissió, sinó el que s’obté després de realitzar un o més procediments diagnòstics (analítiques, proves d’imatge…) i fins i tot, en alguns casos, després d’un procediment quirúrgic. És important revisar acuradament la documentació per identificar correctament quin és el diagnòstic principal.

Vegem-ho amb alguns exemples:

En aquest cas el motiu de l’ingrés és clarament la fractura de falange, que serà, per tant, el diagnòstic principal. L’infart agut de miocardi, encara que d’entrada és una patologia més greu, serà el diagnòstic secundari, perquè no és la patologia que ha motivat l’ingrés.

Busquem primer el codi de la fractura (figura):

Ens trobem amb una instrucció Vegeu; hi cliquem al damunt i continuem seleccionant. Veurem que l’índex alfabètic ens porta al codi S62.61-. Un cop a la llista tabular, haurem de moure el cursor cap a baix fins a trobar el dit que ens interessa, en aquest cas el dit petit (meñique) de la mà dreta (figura):

Busquem a continuació el codi de l’infart agut de miocardi; veurem que el terme agut és un modificador no essencial (figura):

Recordem que quan codifiquem lesions també hem de codificar-ne les causes i les circumstàncies externes; en aquest cas coneixem el mecanisme de la lesió (caiguda d’escales mecàniques) i el lloc on s’ha produït (centre comercial).

Busquem primer el codi de la caiguda; recordem que cal buscar dins de l’índex de causes externes, que a eCIEMaps ve indicat amb la lletra E davant del terme principal (figura):

Finalment, només ens queda buscar el codi del lloc on s’ha produït la lesió; recordem que cal introduir al buscador el terme lloc (figura):

En aquest cas la retenció urinària és deguda a la hipertròfia de la pròstata, que en comprimir la uretra provoca la retenció. El diagnòstic principal és doncs la hipertròfia prostàtica; la retenció urinària és una manifestació, serà un diagnòstic secundari.

Busquem, en primer lloc, el codi de la hipertròfia prostàtica (figura):

Ens trobem amb una instrucció Vegeu que haurem de seguir per trobar el codi; cliquem damunt la instrucció i continuem seleccionant (figura):

Fixeu-vos que a l’índex alfabètic hem d’escollir l’opció amb símptomes del tracte urinari inferior, ja que en el nostre exemple la hipertròfia de la pròstata ha causat manifestacions, en aquest cas una retenció urinària. Fixeu-vos també que l’índex ens porta al codi N40.1, que no conté la paraula hipertròfia al seu literal, però sí que apareix a sota com a terme d’inclusió.

Trobem, també, la instrucció Empreu un codi addicional, recordant-nos que hem de codificar les manifestacions que acompanyen la hipertròfia. Recordem que el codi que conté la instrucció Empreu un codi addicional ha d’anar abans que el codi addicional. A més, partint de la definició, l’afecció que ha portat el pacient a l’hospital és la hipertròfia prostàtica, concretament una de les seves possibles manifestacions.

En l’exemple 2 el diagnòstic principal és l’úlcera duodenal aguda, ja que s’ha demostrat que és la responsable de l’hemorràgia digestiva i, per tant, el motiu que ha fet que el pacient vagi a l’hospital.

Comencem buscant el codi de l’úlcera (figura):

Vegeu com l’índex alfabètic ens condueix cap a un codi de combinació que inclou al mateix temps la malaltia (úlcera) i la manifestació (hemorràgia). En aquest cas, doncs, n’hi haurà prou amb un codi únic.

En aquest exemple, podem veure com, el que d’entrada semblava el diagnòstic principal, una apendicitis aguda, després de la cirurgia es descarta, en observar-se que el que ha motivat el dolor del pacient és la presència d’un diverticle de Meckel inflamat; aquest serà doncs el diagnòstic principal. El dolor abdominal és un símptoma que no cal codificar en aquest cas concret, perquè se suposa que forma part dels símptomes habituals en cas d’un diverticle de Meckel inflamat.

Un cop tenim clar quin és l’objectiu de la codificació clínica així com els conceptes de diagnòstic (principal i secundaris) i procediment, és el moment d’agafar el document que volem codificar (un informe d’alta, per exemple) per extreure’n els diagnòstics i els procediments. Aquest procés d’extracció dels diagnòstics i els procediments rep el nom d’indexació.

Indexar un informe d’alta requereix un bon domini del llenguatge mèdic, les abreviatures, els processos patològics i fins i tot dels procediments quirúrgics més habituals.

Com a exemple, i tenint en compte que no hem entrat encara en la codificació de procediments, extraurem només els diagnòstics del següent informe d’alta:

Exemple 5

Indexeu només els diagnòstics del següent informe d’alta (figura):

Per dur a terme l’exemple 5, el primer que cal fer és llegir l’informe i buscar el significat de tot allò que no entenguem (vocabulari, abreviatures). Al començament i per ampliar coneixements, pot anar bé buscar una mica d’informació bàsica sobre algunes de les patologies o tècniques quirúrgiques que es nomenen a l’informe. És important, però que les fonts d’informació que utilitzem siguin de qualitat.

En el següent requadre s’hi mostren algunes fonts d’informació de prestigi reconegut que recomanem utilitzar:

Un cop hàgim llegit i entès l’informe, subratllarem tots els diagnòstics que identifiquem. Insistim que aquesta tasca es va fent més senzilla a mesura que es va guanyant experiència. Com més coneguem la classificació, més sabrem què és codificable i que no.

Vegeu, a continuació, el mateix informe amb els diagnòstics que hem identificat subratllats (figura):

Indexar l’informe consisteix a llistar els diagnòstics identificats, seqüenciant, en primer lloc, el diagnòstic principal i a continuació els diagnòstics secundaris. Indicarem també quins diagnòstics són causes o circumstàncies externes de la fractura.

El llistat de diagnòstics quedaria de la següent manera (solució exemple 5):

Fixeu-vos que, per saber totes les característiques de la fractura (turmell dret, bimal·leolar, desplaçada), hem necessitat revisar tot l’informe. És important no quedar-se amb un diagnòstic a partir només d’una única frase, perquè sovint trobarem més detalls d’aquella afecció en frases posteriors, que ens permetran obtenir un codi més específic.

Els símptomes que són propis d’una fractura (dolor, tumefacció, deformitat) no és necessari que els indexem.

Pel que fa als tractaments que porten els pacients, més endavant aprendrem a detectar quins hem de codificar i quins no. Els tractaments de llarga durada per la diabetis, tant si és amb insulina com si és amb antidiabètics orals, cal registrar-los i codificar-los.

L’ordre dels diagnòstics secundaris no cal que sigui exactament aquest, però cal procurar no deixar al final de la llista diagnòstics importants, especialment quan hi hagi més de 14 diagnòstics secundaris; recordem que al CMBD només es notificaran els 14 primers diagnòstics de la llista i no convé deixar cap comorbiditat important sense notificar. Un pacient traumàtic que a més és diabètic, hipertens i té osteoporosi, és un pacient amb més complexitat que un altre que no tingués aquestes malalties cròniques.

En aquest exemple, l’ordre dels diagnòstics secundaris és menys important perquè no se superen els 14 diagnòstics, de manera que els ordenem com els ordenem tots seran notificats al CatSalut a través del CMBD.

Sovint necessitarem consultar altres fonts documentals a part de l’informe d’alta per poder complementar la informació i proporcionar més especificitat als diagnòstics i als procediments identificats. Entre els documents que podem consultar, hi ha els següents:

• Informe quirúrgic
• Informes d’anatomia patològica
• Informes de radiologia
• Resultats de laboratori
• Fulls d’interconsulta (amb diagnòstics signats per un facultatiu d’una especialitat diferent de la del servei que fa l’alta).
• Registres d’infermeria

La consulta d’aquests documents permet per exemple codificar una fractura, un tumor o un determinat procediment quirúrgic d’una forma més precisa.

Un cop hem extret i llistat tots els diagnòstics rellevants d’un informe d’alta, el pas següent és assignar un codi per cadascun, amb la màxima especificitat que ens permeti la classificació.

El primer que haurem de fer és identificar un terme clau per cada diagnòstic, que serà la paraula que entrarem a l’índex alfabètic.

Identificar el terme clau és molt senzill en alguns casos, com per exemple quan hem de codificar algun tipus de lesió (fractura, cremada, luxació, ferida…) o una patologia concreta (diabetis, hipertensió, osteoporosi). En aquests casos començarem la cerca a l’índex alfabètic senzillament introduint el nom de la lesió o la patologia, i a partir d’aquí anirem escollint les successives subentrades, depenent de la informació de què disposem, fins a arribar al màxim d’especificitat que permeti l’índex alfabètic.

En molts casos, però, trobar quin és el terme principal que hem d’entrar a l’índex alfabètic és més difícil.

Com a exemple, fixeu-vos en els diagnòstics que hem extret de l’informe de l’apartat 3.3 i intentem trobar el terme clau per cadascun d’ells:

En aquest exemple, és fàcil deduir quin és el terme clau del diagnòstic principal i dels diagnòstics secundaris 1, 2, 3 i la causa externa 1: fractura (DP), osteoporosi (DS1), hipertensió (DS2), diabetis (DS3) i caiguda (CE1). L’índex alfabètic reconeix tots aquests termes i quan els introduïm al buscador podem seguir seleccionant subentrades sense massa dificultat.

En el cas dels diagnòstics restants, però, o bé el terme clau no és tan evident, o bé apareixen dificultats a l’hora de seleccionar les subentrades.

Centrem-nos, per exemple, en el diagnòstic 4, antecedent de càncer de mama. Si escollim com a terme clau la paraula antecedent, veurem com el buscador d’eCIEMaps no el reconeix com a propi i no obtindrem cap resultat (figura):

Haurem doncs de buscar un altre terme clau alternatiu. Podem provar de començar la cerca amb el terme càncer o el terme mama; tot i que l’índex alfabètic reconeix qualsevol d’aquests dos termes, de seguida comprovarem que les subentrades respectives no ens condueixen en la direcció que necessitem.

En el cas dels antecedents, en general és útil utilitzar com a terme clau la paraula història. Quan escrivim aquest terme al buscador de l’índex alfabètic, veurem que ens apareixen dues subentrades: familiar i personal. En l’exemple que estem fent triarem personal i continuarem amb la cerca (figura):

Utilitzar com a terme clau la paraula història funciona en el cas dels diagnòstics secundaris 4, 6 i 7, però no en el cas del diagnòstic 5, antecedent de mastectomia dreta. Si escrivim primer història i triem a continuació personal, veurem que a la llista de subentrades que se’ns mostra no hi apareix el terme mastectomia. Si alternativament provem de fer servir com a terme clau la paraula mastectomia, veurem com tampoc no arribarem on volem.

Amb la pràctica veurem que quan ens trobem davant d’aquest tipus d’antecedent en què s’ha extirpat un òrgan (mastectomia, gastrectomia…), ens serà útil utilitzar com a terme clau la paraula absència (figura):

En alguns casos, el terme clau que escollim per començar la cerca a l’índex alfabètic és correcte, però tenim problemes a l’hora de seleccionar una subentrada que ens permeti continuar amb la cerca. En aquesta situació també serà la pràctica la que ens ajudarà a seleccionar. És el cas del diagnòstic secundari 8, tractament amb antidiabètics orals. Si escollim com a terme principal tractament, d’entrada veurem que l’índex alfabètic el reconeix i ens mostra una llista llarga de subentrades, entre les quals no hi ha la paraula antidiabètic.

En aquest cas, la pista consisteix en recordar que tant la versió en català com en castellà de la CIM-10-MC són traduccions de la versió original en anglès. En anglès antidiabètic oral seria oral antidiabètic; en alguns casos veurem que les traduccions catalana i castellana han mantingut l’ordre original dels termes en anglès. Escollirem doncs primer la subentrada oral i a continuació antidiabètic. La inversió doncs de l’ordre de les subentrades ens permetrà continuar (figura):

Pel que fa a la causa externa 2, menjador de casa particular, com ja s’ha explicat en apartats anteriors, el terme clau adequat no és menjador, ni casa, sinó lloc. Veurem que entre les subentrades que es mostren a sota del terme lloc no hi ha menjador; haurem d’escollir primer residència (privada) i a continuació menjador (figura):

A continuació, es mostren els termes claus escollits finalment per cada diagnòstic de l’exemple 5, juntament amb els codis proporcionats per l’índex alfabètic partint d’aquests termes clau:

Tal com s’ha explicat en apartats anteriors, és molt important recordar que no ens hem de quedar mai directament amb el codi proporcionat per l’índex alfabètic; cal consultar també la llista tabular, per comprovar si es tracta o no d’un codi final, per completar-lo si cal i per revisar l’existència d’instruccions que ens puguin fer modificar el codi inicial proporcionat per l’índex.

Un cop dins de la llista tabular, i en aquest ordre, cal:

• Llegir el literal del codi proporcionat per l’índex alfabètic, per comprovar que estem en la bona direcció per trobar el codi adequat per l’expressió diagnòstica que volem codificar.
• Anar afegint caràcters per incloure totes les especificacions necessàries fins a arribar a un codi final.
• Revisar totes les notes i instruccions (exclou 1, exclou 2, codifiqueu primer…) existents en els diferents nivells (capítol, secció, categoria i subcategoria) que puguin modificar l’elecció del codi final.

Com a exemple, buscarem a la llista tabular els codis finals de l’informe de l’exemple 5, partint dels codis que ens ha proporcionat l’índex alfabètic (solucions exemple 6).

DP: Fractura bimal·leolar de turmell dret. Codi IA: S82.84-

• Quan entrem el codi S82.84 a la llista tabular veurem com al literal d’aquest codi, Fractura bimal·leolar de cama, no hi surt la paraula turmell. Això no significa que anem mal encaminats; quan hem seleccionat turmell a l’índex alfabètic, les instruccions ens han dirigit cap a aquest codi. Entenem doncs que estem al lloc correcte, i que per la classificació, les fractures de turmell estan incloses dins de les fractures de la cama. Per estar més segurs, podem comprovar dins de quina secció es troba aquest codi, clicant al requadre indicat a la següent imatge (figura):

• Fixeu-vos que ens trobem dins la secció Fractures de genoll i cama (S80-S89). A més, el codi S82.84 està inclòs dins de la categoria S82, que té com a literal Fractura de cama, incloent-hi el turmell. Totes aquestes comprovacions ens indiquen que anem en la bona direcció. Només ens queda afegir els caràcters necessaris per obtenir el codi final que reuneixi totes les especificacions que necessitem (costat dret, fractura desplaçada i tancada). (figura):

DS1: Osteoporosi. Codi IA: M81.0

• En aquest cas, quan entrem a la llista tabular amb el codi M81.0 proporcionat per l’índex alfabètic, podem veure que es tracta d’un codi final. El literal, Osteoporosi relacionada amb l’edat, sense fractura patològica actual, ens pot semblar fins i tot massa específic, tenint en compte que la nostra expressió diagnòstica diu únicament osteoporosi. Però fixeu-vos en els termes d’inclusió que hi ha a sota del codi; entre ells hi apareix Osteoporosi NE (=NEOM). Per tant, per codificar una osteoporosi sense cap més especificació, aquest és el codi final correcte (figura).

DS2: Hipertensió arterial. Codi IA: I10

• Aquest cas és semblant a l’anterior; a la llista tabular podem veure que el codi I10 proporcionat per l’índex és ja un codi final, i veiem que el literal, Hipertensió essencial (primària), conté la paraula essencial, que no està present a la nostra expressió diagnòstica. Si revisem els termes d’inclusió, però, veurem que entre ells hi ha el terme hipertensió, acompanyat de diversos modificadors no essencials, entre els quals hi ha el terme arterial, que forma part de l’expressió diagnòstica que volem codificar. Recordem que els modificadors no essencials, tant si estan presents com si no a l’expressió diagnòstica, no modifiquen el codi (figura).

DS3: Diabetis mellitus de tipus 2. Codi IA: E11.9

• Quan entrem a la llista tabular, veiem que el codi E11.9 és ja un codi final. El literal, Diabetis de tipus 2 sense complicacions, no ens ha de confondre: la pacient de l’informe té diverses comorbiditats, però no són complicacions de la diabetis. És, per tant, un codi final correcte (figura).

DS4: Antecedent de càncer de mama. Codi IA: Z85.3

• En aquest cas estem novament davant d’un codi final. Només cal que tinguem present que càncer i neoplàsia maligna són expressions sinònimes (figura).

DS5: Antecedent de mastectomia (dreta). Codi IA: Z90.1-

• Tal com indica el guionet al final, el codi Z90.1- no és encara un codi final. Haurem d’afegir encara un caràcter per especificar la lateralitat (mama dreta o mama esquerra) (figura).

DS6: Antecedent de quimioteràpia. Codi IA: Z92.21

• Comprovem a la llista tabular que el codi Z92.21 és ja un codi final (figura):

DS7: Antecedent de radioteràpia. Codi IA: Z92.3

• Estem, novament, davant d’un codi final. L’expressió inclosa a sota del codi, història personal d’exposició a radiació terapèutica, és equivalent a història personal de radioteràpia (figura).

DS8: Tractament amb antidiabètics orals. Codi IA: Z79.84 (figura)

CE1: Caiguda al mateix nivell. Codi IA: W18.30-

• Tal com indica el guionet al final del codi W18.30-, es tracta d’un codi incomplet. Tot i que el literal d’aquest codi ja conté tota la informació que necessitem, hi ha una instrucció a l’inici de la categoria W18 que ens indica que tots els codis inclosos dins d’aquesta categoria han de tenir 7 caràcters; l’últim caràcter l’haurem de seleccionar d’entre tres possibles, A, D i S, segons es tracti del primer contacte del pacient amb l’hospital, un contacte posterior o un contacte per una seqüela.
• Fixeu-vos que el 6è caràcter és una X, és a dir, un marcador de posició, que només serveix per omplir la posició 6 sense aportar cap informació nova. Finalment, escollirem l’opció contacte inicial (figura).

CE2: Menjador de casa particular. Codi IA: Y92.001 (figura)

En el següent requadre s’hi mostren tots els codis finals obtinguts:

Tal com hem explicat fins ara, la forma habitual de buscar el codi d’un diagnòstic determinat és introduir el terme clau adequat a l’índex alfabètic, i a continuació anar seleccionant les subentrades que s’ajustin a les especificacions que tenim.

Però, fins i tot els codificadors experimentats, es troben a vegades davant d’expressions diagnòstiques en què arribar a un codi a partir de l’índex alfabètic no és fàcil. En aquests casos, l’alternativa és buscar el codi directament a la llista tabular.

Vegeu com fer-ho amb un exemple:

Si provem d’iniciar la cerca a l’índex alfabètic amb el terme accident, veurem que és difícil aconseguir totes les subentrades que necessitem per explicar de la forma més precisa possible el tipus d’accident.

Alternativament, doncs, no farem servir l’índex alfabètic, sinó que buscarem directament a partir de la llista tabular.

Per iniciar la cerca a la llista tabular, primer hem d’anar a la pantalla inicial d’eCIEMaps i entrar a la pestanya de diagnòstics. Recordem que, si estàvem fent alguna cerca i volem tornar a la pantalla inicial, hem de clicar damunt del símbol de la caseta (figura):

Recordem que, per desplegar la llista de capítols de la llista tabular, hem de clicar on s’indica a la següent imatge (figura):

Un accident de trànsit és una causa externa de lesions, entrarem doncs al capítol 20, Causes externes de morbiditat, que comprèn les categories que van des de V00 fins a Y99.

A continuació, hem d’escollir la secció. En el nostre exemple, escollirem Accidents de transport (figura):

Si cliquem damunt de la secció Accidents de transport, veurem que es desplega en noves seccions. Escollirem Ocupant de cotxe lesionat en accident de transport. Veurem que quan hi cliquem al damunt haurem de continuar la cerca a la meitat dreta de la pantalla, on hi ha la llista tabular (figura):

Dins de la secció Ocupant de cotxe lesionat en accident de transport desplaçarem el cursor cap a baix, llegint atentament el literal de cadascuna de les categories que conté, fins que trobem la categoria que necessitem. Recordem que l’accident de trànsit de l’exemple és per col·lisió d’un cotxe amb una furgoneta i la víctima és el conductor del cotxe. Escollirem doncs la categoria V43, Ocupant de cotxe lesionat per col·lisió amb cotxe, camioneta o furgoneta. Dins d’aquesta, haurem d’escollir la subcategoria adequada (V43.1, V43.2, V43.3…). Escollirem la subcategoria V43.5, i a partir d’aquí arribarem fins al codi final (figura):

Per consolidar el procés d’indexació i codificació que s’ha explicat en els apartats anteriors, proposem fer un nou exemple, que resoldrem pas a pas tal com es fa en la pràctica professional diària d’un codificador. Tot i que el punt de partida és un informe d’alta real, s’ha adaptat i simplificat per facilitar l’aprenentatge dels diferents passos del procés.

Exemple 9

Indexeu i codifiqueu els diagnòstics del següent informe d’alta (figura):

Recordem els passos:

1. Llegir l’informe i buscar el significat de les paraules mèdiques o abreviatures que no coneguem; buscar també informació sobre alguna de les patologies i tècniques diagnòstiques i terapèutiques que s’hi mencionen, si creiem que ens pot ajudar a entendre millor el cas.
2. Extreure tots els diagnòstics rellevants: patologia o circumstància que ha motivat l’ingrés, comorbiditats, antecedents de salut importants, causes i circumstàncies externes (en cas que hi hagi lesions o complicacions quirúrgiques), presència de pròtesis o dispositius (marcapassos, ostomies, pròtesis articulars…).
3. Seleccionar el diagnòstic principal.
4. Identificar quins diagnòstics són causes o circumstàncies externes.
5. Llistar els diagnòstics seqüenciant, en primer lloc, el diagnòstic principal i a continuació els diagnòstics secundaris, procurant ordenar-los per importància, sobretot si n’hi ha més de 14.
6. Decidir les paraules clau per cada diagnòstic que ens permetin iniciar la cerca del codi a l’índex alfabètic.
7. Escollir les subentrades adequades per aconseguir totes les especificacions del diagnòstic que volem codificar, seguint atentament les instruccions que ens proporcioni l’índex (Vegeu, Vegeu també) i interpretant correctament les abreviatures (NE, NCCL) i els signes de puntuació específics (claudàtors, guionet final).
8. Un cop tinguem el codi proporcionat per l’índex alfabètic entrar a la llista tabular per comprovar si és o no un codi final, per completar-lo en cas necessari i per revisar l’existència d’instruccions (notes, Exclou 1, Exclou 2…) que puguin fer modificar l’elecció del codi final.

Comencem subratllant els diagnòstics (figura):

Fixeu-vos que no hem subratllat ni el dolor costal ni la febre, perquè es tracta de manifestacions pròpies de l’embassament pleural i la pneumònia respectivament. Recordem que els símptomes i signes que són part integral d’un procés patològic no cal codificar-los.

El diagnòstic principal en aquest cas és la pneumònia, perquè són les manifestacions d’aquesta i de les seves complicacions (l’embassament pleural), les que han portat el pacient a l’hospital. Sabem a més quin és el microorganisme causant de la pneumònia, el bacteri Pseudomonas aeruginosa. Quan fem la cerca del terme pneumònia a l’índex veurem si arribem a un codi que inclogui també el microorganisme o no.

A continuació es mostra el llistat dels diagnòstics, juntament amb els termes clau que ens permetran iniciar la cerca del codi a l’índex alfabètic (figura):

Vegeu, a continuació, quines subentrades haurem d’escollir en cada cas per arribar al codi final adequat:

Pneumònia aguda per Pseudomonas aeruginosa (figura):

• Fixeu-vos que al literal del codi J15.1 no hi apareix el terme aeruginosa, ni tampoc com a terme d’inclusió. En aquest cas, però, podem estar tranquils d’haver trobat el codi correcte; si busqueu informació sobre aquest bacteri, veureu que Pseudomonas és el nom del gènere i Pseudomonas aeruginosa és una de les espècies que formen part d’aquest gènere. La classificació en aquest cas no proporciona codis específics per les diferents espècies del gènere Pseudomonas.

Embassament pleural dret (figura):

• Vegeu com, en aquest cas, la classificació no disposa de codis específics que incloguin la lateralitat (costat dret, costat esquerre).

Bronquitis crònica (figura):

• En aquest cas, un cop arribem a la subentrada crònica, davant l’absència de més especificacions ens hem de quedar amb el codi per defecte, J42. A la llista tabular, veiem que es tracta d’un codi final i que conté una instrucció Empreu un codi addicional, que ens recorda l’obligació de codificar l’existència d’una dependència al tabac (actual o passada) si aquesta està documentada a l’informe.

Hipertensió arterial (figura):

Exfumador (figura):

• Recordem que en aquest tipus d’antecedent és útil utilitzar el terme clau història. El camí que seguirem és: història-personal-dependència-tabac.

Ansietat (figura):

• Per falta de més especificacions, ens quedarem en aquest cas també amb el codi per defecte que proporciona l’índex alfabètic.

Portador de pròtesi de genoll dret (figura):

• Aquest és un d’aquells casos on trobar la paraula clau pot ser difícil. Veureu que, si comencem la cerca amb el terme portador, les subentrades fan referència a malalties infeccioses.
• L’experiència ens ensenyarà que en aquest tipus de diagnòstic hem de començar la cerca amb el terme presència. Si tenim present que una pròtesi de genoll no deixa de ser un dispositiu implantat a l’os (figura), és fàcil intuir quina serà la seqüència de subentrades que haurem de seguir.

Font: Wikipedia

Solució exemple 9