Codificació de diagnòstics: components de la CIM-10-MC

Qualsevol contacte d’un pacient amb els serveis sanitaris, ja sigui a través d’un petit consultori de poble, un centre d’atenció primària (CAP) o un hospital d’aguts, per posar els tres exemples més habituals dins del sistema sanitari, constitueix un petit episodi assistencial que és important registrar d’alguna manera.

Registrar la informació de tots els episodis assistencials és útil no només de cara a poder consultar en el futur la història clínica d’un pacient concret, sinó també, amb una mirada més àmplia, per poder agrupar les dades de molts pacients de forma que les puguem explotar per extreure’n tota mena d’informació més global. A partir de les dades clíniques registrades podríem per exemple elaborar estadístiques de patologia atesa en una determinada àrea del territori, quantificar els recursos assistencials utilitzats en forma de procediments diagnòstics o terapèutics en un determinat centre sanitari o fins i tot fer estudis d’investigació clínica i epidemiològica, per posar només alguns exemples.

La informació d’un episodi assistencial està formada per una sèrie de dades o variables, tant clíniques com no clíniques.

Tots tenim al cap la imatge d’un metge o metgessa del CAP registrant a la nostra història clínica, normalment a través d’un ordinador, la informació que li estem proporcionant sobre aquell episodi concret: els símptomes i signes que ens han portat al CAP, els nostres antecedents de salut personals i familiars… Si aquell dia ens extreuen una mostra de sang, ens fan una ecografia o ens administren una vacuna, per exemple, també serà important que tots aquests procediments diagnòstics i/o terapèutics quedin registrats a la nostra història.

Per registrar aquesta informació de tipus clínic, els professionals sanitaris utilitzen la seva forma natural i particular d’expressar-se, que lògicament inclourà una gran quantitat de termes mèdics i abreviatures (HTA, IAM, DM…).

Com a exemple del tipus de llenguatge utilitzat per registrar la informació clínica d’un episodi assistencial, fixem-nos en el següent informe d’alta (figura):

El fet de guardar tota aquesta informació en forma de llenguatge natural o textual ens permetrà consultar-la (rellegir-la) en qualsevol moment. Això és prou pràctic quan només ens interessa recuperar la informació d’un pacient concret. Imaginem, però que ens interessés saber quants dels pacients donats d’alta durant el darrer any en un hospital concret havien ingressat amb cremades per contacte amb oli de cuina calent. És evident que no seria gens pràctic haver de rellegir un per un tots els informes d’alta d’aquell any buscant els termes ‘cremada’ i ‘contacte amb oli de cuina calent’.

En canvi, si les variables clíniques de tots els informes han estat prèviament registrades en una base de dades en forma de codis, extreure un llistat dels pacients que han ingressat per cremades per contacte amb oli de cuina calent durant un any concret, es redueix a demanar a un sistema informàtic que revisi tots els informes d’alta dels pacients d’aquell any i mostri en un llistat tots aquells que continguin simultàniament un codi que indiqui ‘cremada’ i un codi que indiqui ‘contacte amb oli de cuina calent’.

Podríem, fins i tot, comptabilitzar en quants d’aquests pacients les cremades es van infectar, afegint a la cerca un codi que indiqui ‘infecció, o quina era la mitjana d’edat dels pacients o la mitjana de dies d’estada a l’hospital. Les possibilitats d’extreure informació quan aquesta ha estat registrada de manera codificada són gairebé infinites.

La conclusió seria que, si bé registrar la informació clínica fent servir un llenguatge natural o textual és necessari i útil en el context assistencial, perquè aquesta informació pugui ser utilitzada més enllà de la seva simple lectura, és necessari tractar-la i registrar-la en forma d’un llenguatge controlat, que permeti recuperar i explotar fàcilment la informació.

A Catalunya, com a la resta de l’Estat Espanyol, la CIM-10-MC/SCP és actualment l’estàndard de referència per codificar les variables clíniques dels episodis assistencials als centres sanitaris, sociosanitaris, de salut mental, als serveis d’urgències hospitalaris i als centres d’atenció primària.

Amb l’objectiu de donar resposta a la necessitat de codificar les variables clíniques dels episodis assistencials, la modificació clínica de la CIM-10 està dividida en dues parts ben diferenciades:

• Diagnòstics
• Procediments

A partir d’ara, per fer referència a l’apartat de diagnòstics farem servir les sigles CIM-10-MC, i quan ens hàgim de referir a l’apartat de procediments, farem servir les sigles CIM-10-SCP.

Si hem de buscar, per exemple, el codi d’una apendicitis aguda, és evident que el buscarem a l’apartat de diagnòstics de la classificació. Aquest apartat, però, ens permetrà també assignar codis a una gran diversitat d’altres variables clíniques, que no encaixen ben bé en el concepte de diagnòstic, però que són necessàries per descriure de forma exhaustiva un episodi assistencial.

Vegem a continuació alguns exemples de conceptes diversos que podrem codificar amb la CIM-10-MC, que entren dins la categoria de diagnòstics. Tot i que encara no s’ha explicat el procés de cerca dels codis, s’ha afegit al costat de cada diagnòstic el seu codi, per fer més visible la possibilitat que ofereix la classificació d’assignar codis a una varietat molt gran de variables. Veurem que, tot i l’especificitat que proporcionen els codis de la CIM-10-MC, en alguns casos farà falta assignar més d’un codi per descriure correctament un diagnòstic determinat. Els exemples (diagnòstics) són aquests:

• Malalties: diabetis de tipus 2 (E11.9), dependència de l’alcohol (F10.20), infecció urinària per Escherichia coli (N39.0/B96.20).
• Símptomes i signes: cefalea (R51.9), febre (R50.9).
• Lesions: fractura de cúbit dret (S52.201A), commoció cerebral (S06.0X9A).
• Causes i circumstàncies externes de lesions: caiguda des d’un balcó (W13.0XXA), accident d’alpinisme (Y93.31), accident en una piscina (Y92.34), agressió amb un ganivet (X99.1XXA).
• Trastorns relacionats amb el consum de fàrmacs i substàncies químiques: sobredosi accidental de diazepam (T42.4X1A), infradosificació d’insulina (T38.3X6A), efecte advers degut a ibuprofèn (T39.315A).
• Factors que influeixen en l’estat de salut: portador de marcapassos cardíac (Z95.0), portador de pròtesi de genoll dret (Z96.651), grup sanguini A+ (Z67.10), història familiar de càncer de mama (Z80.3).
• Contacte amb els serveis sanitaris per atenció de la salut: contacte per assessorament dietètic (Z71.3), contacte per col·locació de dispositiu intrauterí (Z30.430).
• Complicacions de procediments mèdics i quirúrgics: infecció superficial de ferida quirúrgica (T81.41XA), afluixament de pròtesi de maluc esquerre (T84.031A).

Podem dir que tota la informació clínica de l’episodi assistencial que no es codifiqui, en certa manera serà com si es perdés, ja que no podrà ser introduïda en bases de dades i no podrà, per tant, ser recuperada a efectes d’investigació, gestió de recursos, estimació de pressupostos sanitaris… Per això és tan important que la classificació permeti l’assignació de codis a un ventall molt ampli de variables clíniques i no només a les malalties pròpiament dites.

La CIM-10-SCP té com a objectiu principal donar resposta a la necessitat d’assignar codis específics a l’enorme varietat de procediments diagnòstics i terapèutics existents actualment, que s’amplia, a més, any rere any, gràcies als avenços constants tant pel que fa a coneixements científics com a tecnologia.

Per posar només un exemple concret, en el cas de l’administració de radioteràpia, la CIM-10-SCP assigna codis específics depenent no només de la part del cos que es vol irradiar, sinó també de si s’administra des de l’exterior o l’interior del cos, de l’isòtop radioactiu utilitzat i fins i tot de la dosi de radiació utilitzada. Tot i la gran especificitat dels codis de procediments, veurem com determinats procediments complexos requereixen la utilització de més d’un codi per poder ser descrits correctament.

Aquesta especificitat a l’hora d’assignar els codis de procediments requereix de codificadors experimentats, amb un bon domini no només del llenguatge mèdic i la patologia, sinó també de les tècniques diagnòstiques i quirúrgiques més utilitzades.

A tall d’exemple, vegem a continuació alguns procediments que podrem codificar de forma molt precisa amb la CIM-10-SCP:

• Procediments quirúrgics: extracció de cataracta a l’ull dret amb col·locació de lent artificial (08RJ3JZ), colecistectomia laparoscòpica (0FT44ZZ), inserció de marcapassos cardíac unicameral (0JH604Z/02H63JZ), reducció oberta de fractura de tíbia esquerra amb col·locació de placa de fixació interna (0QSH04Z), episiotomia (0W8NXZZ), prostatectomia laparoscòpica assistida per robot (0VT04ZZ/8E0W4CZ), biòpsia de tumor de fetge amb agulla gruixuda (0FB00ZX).
• Procediments no quirúrgics: litotrípsia extracorpòria per tractament de càlculs a ronyó dret (0TF3XZZ), ecografia abdominal (BW40ZZZ), ressonància magnètica nuclear de les vèrtebres cervicals (BR30ZZZ), assistència manual al part (10E0XZZ), immobilització de fractura de canell dret amb guix (2W3CX2Z), administració de quimioteràpia en vena perifèrica (3E03305), sessió d’hemodiàlisi (5A1D70Z), sessió de teràpia cognitivoconductual individual (GZ58ZZZ).

A banda de l’aplicació informàtica eCIE-Maps, existeix la tradicional versió en paper o en PDF de la classificació, tant en la seva versió en català com en castellà. Totes dues versions han estat elaborades a partir de la traducció de la versió americana de la classificació, la ICD-10-CM/PCS (International Classification of Diseases-Tenth Revision-Clinical Modification/ Procedure Coding System).

Tot i que és perfectament possible, per a un codificador, utilitzar la classificació en la seva versió impresa, cal dir que es requereix més expertesa i que el procés de codificar amb aquesta eina és menys àgil que amb una aplicació informàtica específica. En aquest curs farem servir la versió en PDF de la classificació de forma puntual, sobretot al començament per entendre millor l’estructura general de la classificació.

La versió en castellà de la classificació, que es denomina amb les sigles CIE-10-ES (Clasificación Internacional de Enfermedades - España), està dividida en dos volums, un pels diagnòstics i un altre pels procediments, cadascun dels quals es pot descarregar en format PDF de forma gratuïta a la mateixa aplicació eCIE-Maps, dins la pestanya que porta per títol ‘Documentación’ (figura).

La versió en català de la classificació, denominada CIM-10-MC, també està disponible en PDF a la web del Servei Català de la Salut. Està dividida en sis fitxers: cinc fitxers corresponen als diferents apartats del volum de diagnòstics i un sisè fitxer conté el volum de procediments.

L’apartat de diagnòstics de la classificació està format pels components que podeu veure a la figura:

Com podem veure, el que es coneix en conjunt com a Índex Alfabètic de Malalties, conté realment tres índexs alfabètics separats: l’Índex Alfabètic de Malalties pròpiament dit, l’Índex de Causes Externes i la Taula de Fàrmacs i Productes Químics, que tot i el seu nom, és també un índex alfabètic. La Taula de Neoplàsies es desplega dins mateix de l’Índex Alfabètic de Malalties, quan alfabèticament s’arriba al terme neoplàsia.

En aquest curs farem servir l’aplicació eCIE-Maps per codificar. Per tenir un primer contacte, tant amb l’Índex Alfabètic com amb la Llista Tabular, és útil fer servir la versió impresa o en PDF de la classificació, ja que permet fer-se una idea més precisa de la seva estructura. Començarem, doncs, donant una ullada al fitxer en PDF que conté l’Índex Alfabètic de Malalties.

D’entrada observarem que aquest índex consisteix en un llistat alfabètic de termes ordenats alfabèticament, que s’utilitza d’una manera molt similar a com utilitzaríem un diccionari convencional, només que en comptes de buscar què significa cada terme, l’objectiu és buscar el codi.

Vegem-ho amb un exemple:

A l’Índex Alfabètic de Malalties haurem d’anar senzillament a la lletra ‘m’ i buscarem alfabèticament fins a trobar exactament la paraula metrorràgia (figura).

A la imatge següent veiem com al costat del terme metrorràgia hi apareix el corresponent codi alfanumèric, en aquest cas N92.1. A sota del terme metrorràgia s’hi mostra una llista ordenada alfabèticament d’altres termes que ens permetrien especificar el tipus de metrorràgia en el cas que necessitéssim més concreció. El guió o guions que precedeixen cada terme s’utilitzen per substituir el terme que ja ha quedat escrit anteriorment (figura).

Ja hem vist que trobar el codi d’un terme aïllat a l’índex alfabètic resulta força senzill. Molt sovint, però, necessitarem trobar el codi d’una expressió diagnòstica, constituïda per més d’un terme. Vegem-ho amb un exemple:

Abans que res, hem de buscar quin és el terme principal de l’expressió, que en aquest cas està clar que ha de ser la paraula pneumònia, ja que la resta de termes ens indiquen les característiques d’aquesta pneumònia: sabem que és aguda, que és bilateral (equival a doble, fa referència al fet que afecta els dos pulmons) i sabem també quin microorganisme l’ha provocat, un bacteri anomenat Streptococcus pneumoniae. Aquests termes que aporten informació addicional al terme principal reben el nom de termes modificadors (figura).

El primer que farem serà buscar el terme pneumònia a l’índex alfabètic de malalties (recordeu que en castellà pneumònia s’escriu sense la p inicial). (figura).

Fixem-nos que al costat del terme principal pneumònia, que apareix en negreta, hi ha una sèrie de termes entre parèntesis. Són els anomenats modificadors no essencials, que reben aquest nom perquè en el cas que estiguessin continguts en l’expressió diagnòstica que volem codificar, no modificarien el codi final. Així doncs, els termes aguda i bilateral de la nostra expressió no modificaran el codi final.

Fixem-nos també que a la dreta dels modificadors no essencials hi ha un codi per defecte, en aquest cas J18.9, que triaríem en cas que no tinguéssim més informació de la pneumònia (a part de saber que és aguda i bilateral). Però sabem el nom del microorganisme causant, Streptococcus pneumoniae, terme que trobarem entre les entrades que hi ha sota del terme principal pneumònia. Les entrades que hi ha a l’índex alfabètic sota d’un terme principal són modificadors essencials, perquè aporten informació addicional que condueix cap a codis més específics (figura).

Finalment, el codi que ens proporciona l’índex alfabètic per una pneumònia aguda bilateral per Streptococcus pneumoniae és J13.

Entrem ara a l’aplicació eCIE-Maps per aprendre a utilitzar l’Índex Alfabètic de Malalties en la versió electrònica de la classificació. Com a exemple, buscarem el codi del terme metrorràgia que hem buscat anteriorment fent servir la versió en PDF.

Un cop haguem accedit a l’aplicació, ens haurem de situar a la pestanya que equival a l’apartat de diagnòstics de la classificació. A continuació, només cal que introduïm a l’espai adient el terme que necessitem buscar (figura).

Després d’escriure el terme, se’ns mostrarà automàticament a sota, amb el codi al costat i la possibilitat d’afegir més especificitat clicant el símbol + que apareix a la dreta (figura):

Veurem que ens apareixen exactament les mateixes opcions que a la versió en PDF de la classificació (figura):

Busquem ara a eCIEMaps el codi de la pneumònia que havíem buscat abans. Recordem que ara hem d’escriure el terme que volem buscar en castellà, per tant, escriurem neumonía al buscador.

Introduïm el terme principal al buscador (figura):

Descartem buscar en les entrades que hi ha a sota els termes aguda i bilateral (doble) perquè són modificadors no essencials, que no portaran a cap codi més específic que el codi per defecte. Despleguem per buscar Streptococcus pneumoniae que sí que és un modificador essencial, i trobem el codi final, J13 (figura).

Per localitzar els termes principals i subtermes de forma ràpida i eficient a l’índex alfabètic, és important saber que el sistema d’ordenació alfabètic que segueix té algunes particularitats:

• Els espais simples i els guions entre paraules s’ignoren a l’hora d’ordenar alfabèticament.
• Els números tenen prioritat per sobre dels caràcters alfabètics (figura):
  • Fixem-nos que els números que comencen per 1 van per davant dels que comencen per 2 i així successivament.

• Les xifres romanes s’ordenen considerant-les com a lletres, en ordre alfabètic (figura):
  • Fixem-nos que les xifres I, II, V, VII, VIII i IX en ordenar-les de forma alfabètica tenint en compte que contenen les lletres I, V i X, han quedat ordenades de la següent manera: I, II, IX, V, VII, VIII.

• El terme amb (con en castellà), no es llista en la posició que li correspondria alfabèticament, sinó just després del terme o subterme al qual fa referència (figura).

La Llista Tabular de malalties té un aspecte força diferent del de l’Índex Alfabètic de malalties. Conté tots els codis corresponents als diagnòstics, ordenats de forma alfanumèrica, amb la descripció del diagnòstic que representa cada codi al costat. Aquesta descripció rep el nom de literal del codi. A sota d’aquest literal hi veurem altres termes o expressions diagnòstiques que queden incloses dins del mateix codi. Són el que es coneix com a termes d’inclusió. És important tenir present que la llista de termes d’inclusió no és necessàriament exhaustiva. Sovint trobarem termes d’inclusió d’un determinat codi que apareixen a l’Índex Alfabètic i no apareixen, en canvi, a la Llista Tabular.

Per entendre millor aquesta estructura, començarem buscant un codi concret a la Llista Tabular fent servir la versió en PDF de la classificació.

Un cop a la Llista Tabular, haurem d’anar passant pàgines fins a arribar als codis que comencen per la lletra N. Un cop a la N, haurem de buscar el codi N92, i dins d’aquest, el codi N92.1 (figura):

En la imatge anterior veiem com el terme metrorràgia, que havíem buscat en l’exemple 1, forma part dels termes d’inclusió del codi N92.1, que té com a descripció o literal ‘Menstruació excessiva i freqüent amb cicle irregular’, i que engloba no només el terme metrorràgia, sinó també altres termes i expressions diagnòstiques sinònimes o similars.

Observem com l’ordre de la Llista Tabular no ve determinat per la lletra inicial dels termes o expressions diagnòstiques, sinó pels seus codis alfanumèrics. D’aquesta manera, al començament de la Llista Tabular hi trobarem els codis que comencen per la lletra A, més endavant els que comencen per la lletra B i així successivament. Un cop entenem aquest ordre, és fàcil buscar qualsevol codi per veure quin és el seu literal.

A la llista tabular, els codis de diagnòstics estan agrupats en 22 capítols, que responen en la seva majoria a criteris anatòmics (sistema corporal) o nosològics (tipus d’afecció).

Aquesta és la llista de capítols (figura):

Vegem ara com podem accedir a la Llista Tabular i com es desplega el llistat de capítols fent servir l’aplicació eCIE-Maps. Primerament, ens hem de situar novament a la pestanya de diagnòstics. Si anteriorment havíem estat utilitzant l’índex, haurem de clicar damunt del símbol de la caseta per tornar a la pantalla inicial de diagnòstics (figura):

Per obrir la Llista Tabular, en primer lloc, haurem de desplegar el llistat de capítols, de la següent manera (figura):

Veurem com al costat dret de la pantalla se’ns obrirà la Llista Tabular (figura):

Si ens movem amb el cursor pel damunt de la llista tabular, al costat dret de la pantalla, veurem com en clicar damunt de cada capítol se’ns obriran els diferents apartats i subapartats que conté.

L’ordre jeràrquic dels diferents apartats de la Llista Tabular és el següent (figura):

A tall d’exemple, entrarem a explorar com està organitzat el capítol 10, Malalties de l’Aparell Respiratori. Per començar, desplaçarem el cursor cap avall dins de la Llista Tabular fins que arribem al capítol 10. Clicarem damunt del títol del capítol per desplegar-lo (figura):

Un cop haguem clicat damunt del títol del capítol, si movem el cursor una mica cap avall, veurem que ens apareixeran una sèrie d’apartats, amb els títols en majúscula i amb el fons ombrejat, són les seccions (figura):

Veiem com el capítol 10 està dividit en onze seccions. Cada secció està dividida en un cert nombre de subapartats anomenats categories. Entrem per exemple a la primera secció, Infeccions Agudes del Tracte Respiratori Superior, i vegem en quantes categories se subdivideix (figura):

Hem vist com la secció Infeccions Agudes del Tracte Respiratori Superior s’ha subdividit en set subapartats o categories (figura):

Si movem el cursor per sobre dels títols de les categories, veurem com en alguns, quan hi cliquem al damunt, encara se’ns obren més subapartats, mentre que en d’altres no (figura).

Fixem-nos que alguns codis de categoria (3 caràcters), ja són codis finals, mentre que d’altres no ho són i els hem de seguir desplegant per arribar al màxim d’especificitat que permeti la classificació.

Si per exemple cliquem damunt la categoria Sinusitis Aguda (J01), se’ns desplegaran les diferents subcategories i els codis finals (figura):

En molts casos veurem que les subcategories es divideixen encara en noves subclassificacions de 5, 6 i fins a 7 caràcters abans d’arribar als codis finals.

Els exemples següents mostren codis finals de 3, 4, 5, 6 i 7 caràcters:

• F21: Trastorn esquizotípic
• K21.9: Malaltia de reflux gastroesofàgic, sense esofagitis
• E11.21: Diabetis mellitus de tipus 2 amb nefropatia diabètica
• O10.111: Malaltia cardíaca hipertensiva preexistent que complica l’embaràs, primer trimestre
• S72.042A: Fractura desplaçada de la base del coll del fèmur esquerre, contacte inicial per fractura tancada.

A partir del concepte de codi final, ja podem definir quina és l’estructura general dels codis de diagnòstics (figura):

Si ens hi fixem, veurem que, en general, els codis que formen part d’un determinat capítol comencen per una lletra determinada. Veiem per exemple com tots els codis del capítol 10 (Malalties de l’Aparell Respiratori) comencen per la lletra J; tots els codis del capítol 11 (Malalties de l’Aparell Digestiu) comencen per la lletra K. Constitueixen excepcions a aquesta característica general els codis dels capítols 1, 2, 19 i 20, en què els codis comencen per dues lletres, i els capítols 7 i 8, en què els codis comparteixen la mateixa lletra inicial. La lletra U a l’inici (capítol 22), s’ha reservat per assignar codis provisionals a malalties d’etiologia desconeguda o en casos d’emergència, com la infecció per COVID-19 (U07.1), que va requerir la creació d’un nou codi que no existia abans de la pandèmia.

Podem dir que, de forma general, a mesura que s’afegeixen caràcters a un codi, augmenta l’especificitat del diagnòstic.

Per entendre-ho millor, explorarem la categoria S11, que veurem que no és encara un codi final. Per anar directament al lloc de la Llista Tabular on està ubicat aquest codi, simplement haurem d’escriure el codi al buscador de l’apartat de diagnòstics (figura):

Immediatament després d’escriure el codi, se’ns obrirà a la part dreta de la pantalla la Llista Tabular, mostrant on està ubicat aquest codi. Podrem veure quin és el seu literal i si es desplega o no en altres codis més específics (figura):

En la imatge anterior és fàcil comprovar com a mesura que anem afegint caràcters al codi S11, augmenta l’especificitat del diagnòstic.

En alguns casos, però, veurem com tot i afegir caràcters a un codi, l’especificitat del diagnòstic no augmenta sinó que es manté igual. Per il·lustrar-ho, buscarem el codi S47 (figura):

En l’exemple anterior, veiem com la lletra X en la cinquena i la sisena posició no aporta cap informació nova; es tracta d’un marcador de posició. Per què es posa? Senzillament per ocupar espais que quedarien buits. Fixem-nos que al començament de la categoria S47 hi ha una instrucció que ve a dir que tots els codis de la categoria S47 tindran necessàriament 7 caràcters, i que l’últim caràcter podrà ser una A, una D o una S. Però quan arribem al codi S47.1, de només 4 caràcters, la classificació no ofereix més especificitat, ja només ens quedaria posar la A, la D o la S al final.

Com que cal seguir la instrucció que aquest caràcter A/D/S estigui a la setena posició, s’omplen els espais buits que queden en les posicions cinquena i sisena amb la lletra X. Els codis finals que contenen aquests marcadors de posició, permetran en el futur que en aquests espais ocupats ara per la lletra X s’hi puguin afegir caràcters diferents que aportin literals més específics.

A l’hora de codificar les neoplàsies, veurem com la CIM-10-MC ens permetrà assignar codis força específics segons quina sigui la localització anatòmica de la neoplàsia (mama, pulmó, estómac) i segons quin sigui el seu comportament. Podrem escollir entre sis comportaments possibles:

1. Neoplàsia maligna primària
2. Neoplàsia maligna secundària
3. Neoplàsia in situ
4. Neoplàsia benigna
5. Neoplàsia de comportament incert
6. Neoplàsia de comportament no especificat

Per entendre com funciona la taula de neoplàsies, ho farem a través d’un exemple, que resoldrem primer amb la versió en PDF de la classificació i a continuació amb l’aplicació eCIE-Maps.

D’entrada, anirem a l’Índex Alfabètic de Malalties per buscar el terme principal, en aquest cas neoplàsia. Veurem com es desplega la taula just a continuació del terme neoplàsia. A partir d’aquí seleccionarem el codi adequat tenint en compte tant la localització anatòmica de la neoplàsia (paret abdominal), com el seu comportament (maligna primària). (figura).

D’aquesta manera, el codi final correcte d’una neoplàsia maligna primària localitzada a la paret abdominal seria D44.509.

En la imatge anterior veiem que alguns codis porten un guió al costat. Es tracta de codis que no són finals. En aquest cas, cal anar a la Llista Tabular per acabar de seleccionar el codi final (figura).

Ara hauríem de buscar el codi C79.8 (no final) a la Llista Tabular i seleccionar el codi final adequat (figura):

A la versió electrònica de la classificació, trobarem la Taula de Neoplàsies a la pantalla inicial de Diagnòstics (figura):

Però per buscar codis a la taula de neoplàsies a eCIE-Maps no cal necessàriament entrar a la taula, el procés pot ser molt més senzill. Vegem-ho amb un exemple:

Al buscador escriurem el terme principal neoplàsia (figura):

Se’ns obrirà la Taula de Neoplàsies amb un aspecte una mica diferent que a la versió en paper. Desplaçarem el cursor cap avall fins a trobar la localització anatòmica que ens interessa. En aquest cas buscarem primer el terme estómac, i dins d’aquest escollirem l’opció curvatura menor. Al costat de cada terme de localització de la neoplàsia, hi veurem en color blau i subratllats els codis corresponents als sis comportaments possibles que pot tenir una neoplàsia. Si col·loquem el cursor al damunt de qualsevol d’aquests sis codis (sense clicar), se’ns mostrarà a quin tipus de comportament de la neoplàsia fa referència aquell codi.

En l’exemple que estem fent, escollirem maligna primària (figura):

Vegem un altre exemple:

Escrivim el terme neoplàsia al buscador i seguim els mateixos passos que a l’exemple anterior. Aquest cop seleccionarem primer el terme mama, dins d’aquest triarem primer el terme quadrant, després el terme superior i finalment el terme extern (figura).

Amb la taula hem arribat al codi C50.4, que com indica el guió que té a la dreta, no és un codi final. Clicarem damunt d’aquest codi per obrir la Llista Tabular a la part dreta de la pantalla, de manera que puguem seleccionar el codi final que buscàvem (figura):

Vegem, finalment, un exemple de codificació d’una neoplàsia secundària:

En aquesta expressió diagnòstica s’hi descriuen dues neoplàsies malignes: una de primària a la pròstata, que ha estat l’origen d’una neoplàsia secundària (metàstasi) a la bufeta urinària. Haurem de buscar, per tant, el codi d’una neoplàsia amb localització a la pròstata i escollir el comportament maligna primària, i a continuació buscarem el codi d’una neoplàsia amb localització a la bufeta urinària i escollir el comportament maligna secundària.

Així, la solució a l’exemple 9 seria:

• C61 Neoplàsia maligna de pròstata
• C79.11 Neoplàsia maligna secundària de bufeta urinària

Fixem-nos que a la CIM-10-MC els codis que fan referència a neoplàsies malignes primàries no inclouen el terme primària al literal del codi, mentre que els codis que fan referència a neoplàsies malignes secundàries sí que inclouen el terme secundària al literal. És important tenir-ho present per evitar confusions.

En la versió en paper o en PDF de la classificació, la Taula de Fàrmacs i Productes Químics no està integrada dins del mateix Índex Alfabètic, com és el cas de la Taula de Neoplàsies, sinó que constitueix un índex alfabètic a part. El trobarem al volum 1, a continuació de l’índex de malalties pròpiament dit. Aquesta taula ens permetrà trobar fàcilment el codi de qualsevol diagnòstic relacionat d’alguna manera amb fàrmacs o productes químics.

Vegem primer quin aspecte té aquesta taula en la versió impresa o en PDF (figura):

A la imatge anterior podem veure com per cada fàrmac o producte químic hi ha sis diagnòstics possibles:

1. Intoxicació accidental
2. Intoxicació autolítica
3. Intoxicació per agressió
4. Intoxicació amb intenció no determinada
5. Efecte advers
6. Infradosificació

Per aprendre el funcionament bàsic de la Taula de Fàrmacs i Productes Químics, veurem uns exemples senzills fent servir primer la taula de la versió en PDF i posteriorment l’aplicació eCIEMaps.

D’entrada, ens adonarem que quan provem de buscar a l’Índex Alfabètic els termes sobredosi o intoxicació, se’ns donarà la instrucció de consultar la Taula de Fàrmacs i Productes Químics.

Un cop a la taula, obviarem el terme intoxicació i buscarem directament el nom del fàrmac, en aquest cas ibuprofèn. Cal tenir en compte que tot i que la Taula de Fàrmacs i Productes Químics porta incorporats alguns noms comercials de medicaments (Sintrom®, Valium®), en la gran majoria de casos el que buscarem a la taula serà el nom del fàrmac o principi actiu.

Un cop trobem el terme ibuprofèn, només ens caldrà escollir el codi de la columna adequada.

Un cop haguem localitzat el codi a la taula, cal anar sempre a la Llista Tabular per seleccionar el codi final adequat (figura):

Buscarem ara el codi T39.311 a la Llista Tabular per seleccionar el codi final (figura):

Com hem vist a la imatge anterior, en la versió en PDF els codis finals amb el 7è caràcter no es mostren a sota del codi T39.311. Haurem d’anar al començament de la categoria T39 i allà hi trobarem la següent instrucció, vàlida per tots els codis dins d’aquesta categoria (figura):

Tenim tres opcions pel 7è caràcter, A, D o S:

• A - Contacte o assistència inicial: assignarem aquest caràcter mentre el pacient estigui rebent tractament actiu de l’afecció, tant si es tracta d’una primera visita com de visites posteriors en què encara s’estigui administrant algun tipus de tractament.
• D - Contacte o assistència successiva: assignarem aquest caràcter en els contactes del pacient posteriors al tractament actiu, en què s’administren cures de rutina, modificacions de medicació…
• S - Seqüela: assignarem aquest caràcter quan el contacte sigui per tractar un efecte tardà derivat de l’afecció inicial.

D’aquesta manera, en l’exemple que havíem de codificar, el codi final seria T39.311A.

A l’aplicació eCIE-Maps trobarem la Taula de Fàrmacs i Productes Químics a la pantalla inicial de diagnòstics (figura):

Si hi entrem, veurem que té la mateixa estructura que hem vist a la taula de la versió en paper. Però a eCIE-Maps hi ha una manera encara més senzilla de codificar els diagnòstics que impliquen fàrmacs o productes químics. Vegem-ho a l’exemple següent:

Per començar a buscar, senzillament hem d’escriure el terme diazepam al buscador; ens apareixerà automàticament a sota el terme diazepam, amb una lletra F al davant, indicant que ens trobem dins de la Taula de Fàrmacs, amb les sis opcions de diagnòstic que ofereix la taula per cada fàrmac o producte químic, desplegades al costat horitzontalment. Com que en aquest cas es tracta d’un intent de suïcidi, escollirem l’opció d’intoxicació amb intenció autolítica. Recordem, però, que encara no tindrem el codi final; si cliquem damunt del codi se’ns obrirà la Llista Tabular i podrem afegir-hi el 7è caràcter A, D o S (figura i la figura).

Com que es tracta del primer contacte del pacient amb el centre sanitari, seleccionarem el codi T42.4X2A.

Igual que la Taula de Fàrmacs i Productes Químics, a la versió en PDF de la classificació l’Índex Alfabètic de Causes Externes tampoc no està integrat dins de l’Índex Alfabètic de Malalties, sinó que constitueix un índex alfabètic a part. Trobarem aquest índex al volum 1, a continuació de la Taula de Fàrmacs i Productes Químics.

Aquest índex s’utilitza principalment per assignar codis a les causes i circumstàncies externes de les lesions. En el cas d’una fractura per exemple, aquests codis ens permeten aportar informació sobre quina ha estat la causa o mecanisme de la lesió (caiguda des d’un balcó, accident de cotxe, cop amb objecte contundent), en quin lloc (a casa, al pati de l’escola, en un camp de futbol), en el context de quina activitat (ballar, córrer, jugar a tenis)…

Amb l’objectiu de tenir un primer contacte amb l’Índex Alfabètic de Causes Externes començarem codificant un exemple senzill. En aquesta ocasió, farem servir directament l’aplicació eCIE-Maps.

Evidentment, en primer lloc, s’hauria de codificar la fractura, però com que l’objectiu ara és aprendre com s’utilitza l’Índex Alfabètic de Causes Externes, en aquest exemple buscarem només els codis de les causes i circumstàncies externes que coneixem, que en aquest cas són les següents:

• Mecanisme de la lesió (caiguda a la banyera)
• Activitat (dutxar-se)
• Lloc (casa particular del pacient / cambra de bany)

Començarem buscant el codi de la caiguda: introduirem el terme caiguda al buscador de l’apartat de diagnòstics tal com ho faríem per buscar qualsevol altre terme. D’entrada, veurem que se’ns mostren diverses opcions amb el mateix terme caiguda; ens fixarem només en les que vagin precedides per la lletra E, que indica que estem dins de l’índex de causes externes (figura).

Desplegarem les opcions per seleccionar el tipus de caiguda, en aquest cas caiguda en una banyera. Tot i que d’entrada ens semblarà que ja tenim el codi, si cliquem al damunt i obrim la Llista Tabular veurem que no és encara un codi final. L’haurem d’acabar de completar (figura):

Busquem ara el codi de l’activitat, en aquest exemple concret dutxar-se.

Per buscar activitats a l’Índex Alfabètic de Causes Externes hem d’escriure primer el terme activitat, i a continuació seleccionar l’opció que ens interessa (figura):

Un cop trobem l’activitat que ens interessa, cliquem com sempre el codi corresponent per obrir la Llista Tabular i comprovar si es tracta d’un codi final o no. Veurem que en aquest cas, el codi que hem trobat a l’índex alfabètic ja és un codi final (figura):

Finalment, buscarem el codi del lloc on es va produir la lesió, en aquest cas la cambra de bany de la casa particular del pacient. El sistema per buscar un codi de lloc a l’índex alfabètic és similar al que hem fet servir per buscar un codi d’activitat. Hem d’escriure el terme lloc al buscador i a continuació seleccionar el lloc concret que ens interessa (figura):

Quan es tracti de buscar un codi per alguna habitació o espai concret d’un domicili particular, hem de buscar primer l’opció residència no institucional (privada), i dins d’aquesta escollir l’habitació que ens interessi, en aquest cas la cambra de bany. Un cop trobem el codi a l’índex, clicarem al damunt per obrir la Llista Tabular i comprovar si es tracta o no d’un codi final. En aquest cas, veurem com el codi que hem trobat a l’índex ja era un codi final (figura):

Així, la solució a l’exemple 12 seria:

• Mecanisme de la lesió (caiguda a la banyera): W18.2XXA
• Activitat (dutxar-se): Y93.E1
• Lloc (casa particular del pacient / cambra de bany): Y92.002