Generació de contaminants biològics

Per poder contraure una infecció, és necessari que coincideixin una sèrie de circumstàncies amb relació a tres elements: el microorganisme, la via de transmissió i la pròpia persona.

Els microorganismes patògens es desenvolupen dins l’organisme humà o dins l’organisme animal. Les persones o animals portadors de microorganismes no sempre estan malalts, a vegades, es tracta de portadors sans que no pateixen la malaltia, però sí que poden transmetre-la.

Conèixer els principals mecanismes de transmissió dels diferents microorganismes és una eina bàsica per a la prevenció i protecció dels treballadors.

En la taula podem veure un resum de les diferents activitats relacionades amb els factors de risc que els són implícits i alguns exemples de possibles malalties relacionades.

Les activitats laborals en les quals podem trobar la presència d’agents biològics, les podem agrupar, segons el que disposa l’RD 664/1997 en activitats en què hi ha una intenció deliberada d’utilitzar agents biològic i activitats en què no hi ha una intenció deliberada de manipular agents biològics.

Les activitats en les quals hi ha una intenció deliberada d’utilitzar agents biològics estan relacionades amb els treballs en què es manipulen de manera intencionada agents biològics cultivant-los o concentrant-los. La taula mostra les activitats més representatives.

Les activitats en les quals no hi ha una intenció deliberada de manipular agents biològics són activitats en les quals és possible l’exposició a agents biològics, malgrat que aquestes activitats no impliquin el seu ús deliberat. La taula mostra les activitats més importants.

A continuació veurem una sèrie d’exemples dels diferents microorganismes que ens podem trobar en activitats en les quals no hi ha una intenció deliberada de manipular-los, però en què també hi ha un risc d’infecció:

1) Treballs a centres de producció d’aliments. En aquests treballs són freqüents les dermatosis produïdes per sensibilització a proteïnes microbianes, les zoonosis i algunes alteracions respiratòries derivades dels treball en ambients de pols i al·lèrgens (taula).

2) Treballs agraris, mineria construcció, excavacions. En aquest grup s’inclouen els treballadors de vivers, jardiners, treballadors d’explotacions agrícoles, agropecuàries, talladors, forestals, treballadors subterranis, geòlegs, biòlegs i botànics que treballin en contacte amb la terra (taula).

3) Treballs a centres sanitaris. Inclouen l’assistència sanitària, serveis d’aïllament, anatomia patològica, odontòlegs, podòlegs, acupuntors, ambulàncies, assistència a malalts al domicili, laboratoris clínics de diagnòstic, recercai docència, personal de neteja i bugaderia, tatuatges (taula).

4) Treballs en unitats d’eliminació de residus i instal·lacions depuradores d’aigües. Són treballadors de tractament de residus i depuradores, escombriaires, recollida i transport i eliminació de contaminants biològics, netejadors en general, etc. (taula).

Als centres sanitaris els focus humans generadors de microorganismes infecciosos poden ser: pacients, treballadors i, de vegades, visitants, que es trobin en qualsevol de les situacions següents: malaltia en fase aguda, malaltia en període d’incubació, que hi hagi colonització per l’agent infecciós, però sense símptomes aparents de la malaltia, o que siguin portadors crònics de l’agent infecciós.

Altres fonts de microorganismes infecciosos poden ser: la flora endògena del propi pacient, així com altres objectes, equips, superfícies, inclosos els medicaments contaminats.

La resistència de les persones a l’acció dels microorganismes patògens pot variar considerablement. Algunes persones poden ser immunes a la infecció o poden ser capaces de resistir la colonització per un agent infecciós; en d’altres, exposades al mateix agent, es poden establir relacions comensals amb l’agent, i que es converteixin en portadors asimptomàtics; finalment, unes altres desenvoluparan la malaltia.

Les rutes de transmissió dels microorganismes són diverses, en molts casos úniques, però alguns agents infecciosos poden ser transmesos per més d’una ruta alhora. Es poden considerar cinc rutes de transmissió principals:

1) Transmissió per contacte. És la ruta de transmissió més important i freqüent de les infeccions hospitalàries. Es classifica en dos grups:

1. Transmissió per contacte directe. Suposa el contacte entre els cossos i la transferència física de microorganismes entre la persona infectada o colonitzada i l’hoste susceptible. Normalment això pot ocórrer en moure un pacient, en banyar-lo o en fer qualsevol altra activitat que impliqui el contacte directe (pell amb pell). La transmissió per contacte directe pot ocórrer entre pacients i treballadors i entre pacients.
2. Transmissió per contacte indirecte. Suposa el contacte entre l’hoste susceptible i un objecte contaminat, per exemple: instruments, agulles, robes, mans brutes o guants que no han estat canviats entre un pacient i un altre.

Alguns exemples de microorganismes transmesos per aquesta ruta són: Clostridium difficile i Staphylococcus aureus, resistent a la meticil·lina (MARSA).

2) Transmissió per gotetes. En teoria aquesta ruta de transmissió pertany a la categoria anterior, transmissió per contacte, no obstant això, aquest mecanisme particular de transmissió mereix una classificació diferent.

En tossir, esternudar, parlar i durant determinades pràctiques com els aspirats pulmonars i les broncoscòpies, les persones generen aerosols formats per partícules de diferent grandària; les més grans ( > 5 μm de diàmetre), tendeixen a sedimentar ràpidament en un radi no superior a 1 metre des del focus de generació, així doncs, es poden dipositar a les mans, i mucoses de boca, nas i ulls. Aquest tipus de transmissió no s’ha de confondre amb la transmissió aèria.

3) Transmissió aèria. La transmissió aèria fa referència a la disseminació dels microorganismes per aerosolització. Ocorre tant per la dispersió de les gotetes (grandàries de partícula inferior o iguals que 5 m), i que són el que resta suspès a l’aire després de l’evaporació parcial de les gotetes, com per partícules de pols que continguin l’agent infecciós.

Els microorganismes transmesos d’aquesta manera es mantenen durant més temps a l’aire, poden ser dispersats pels corrents d’aire recorrent grans distàncies i, per tant, poden ser inhalats per persones que es trobin a la mateixa habitació o a llocs allunyats de la font.

En aquest cas un element essencial per a la prevenció de la infecció serà el sistema de ventilació.

4) Transmissió per vehicles comuns. Aquest mecanisme de transmissió s’aplica als microorganismes que són transmesos per aigua, menjar, medicació, fluids intravenosos, dispositius o equips. El control de la transmissió rau en el manteniment d’estàndards higiènics en la preparació del menjar i de la medicació, i en la descontaminació de l’equipament.

5) Transmissió per vectors. La transmissió succeeix quan vectors com els mosquits, mosques o rates, amb les seves picades o mossegades, inoculen l’agent infecciós.

Les precaucions d’aïllament es dissenyen per prevenir la transmissió de microorganismes per aquestes rutes. Atès que tant l’agent infecciós com l’hoste susceptible són de difícil control, les mesures, principalment, es dirigeixen a impedir la transmissió.

Les precaucions universals que tracten de prevenir les exposicions dels treballadors a patògens transmesos per la sang i/o fluids biològics a través de les vies parenteral i dèrmica fan referència fonamentalment als virus de l’hepatitis B i de la immunodeficiència humana:

• Tots els treballadors sanitaris han d’usar de manera rutinària elements barrera quan és possible anticipar el contacte de la pell i les membranes mucoses (boca, nas i ulls) amb sang o fluids biològics de qualsevol pacient.
• Els guants s’han de dur sempre que es vagi a tocar sang i fluids biològics, mucoses o pell no intacta de tots els pacients; per manipular objectes o superfícies tacades amb sang o fluids biològics, i durant les extraccions de sang o qualsevol altra pràctica d’accés vascular.
• Els guants s’han de canviar després del contacte amb cada pacient.
• Les màscares, ulleres o pantalles facials s’han d’usar durant les operacions en les quals és probable que es generin gotetes de sang i/o fluids biològics per prevenir l’exposició de mucoses.
• S’han de vestir bates o davantals durant els procediments en els quals és possible que es produeixin esquitxades de sang o d’altres fluids biològics.
• Les mans i altres superfícies de la pell s’han de rentar immediatament i conscienciosament si s’han embrutat amb sang i/o fluids biològics.
• Les mans s’han de rentar immediatament després de treure’s els guants.
• Tots els treballadors sanitaris han de prendre precaucions per prevenir lesions causades per agulles, escalpels o altres instruments tallants i/o punxents durant el treball, en netejar l’instrumental utilitzat, en eliminar les agulles usades, etc.
• Les agulles usades no s’han d’encapsular, doblegar o trencar de manera manual. Després del seu ús s’han d’eliminar en contenidors resistents a les burxades. El material que es vagi a reutilitzar s’ha de col·locar en contenidors resistents a les punxades per al seu trasllat a les zones de neteja i desinfecció.
• S’ha de disposar d’elements de resurrecció, peces bucals o altres dispositius de ventilació en aquelles àrees en les quals es pugui preveure la necessitat de resurrecció.
• Els treballadors sanitaris amb lesions exsudatives de la pell o dermatitis supurant han d’evitar el contacte directe amb els pacients i els seus equips fins que la situació s’hagi resolt.
• A causa de la transmissió perinatal de determinats agents infecciosos, les treballadores embarassades han d’estar especialment familiaritzades i seguir de manera estricta totes les precaucions que tendeixen a minimitzar la transmissió.

Les precaucions universals s’apliquen, a més de la sang, als fluids biològics següents: semen, secrecions vaginals, líquid cerebrospinal, sinovial, pleural, peritoneal, pericardíac i amniòtic.

Les precaucions universals no s’apliquen a: femtes, secrecions nasals, esputs, saliva, suor, llàgrimes, orina i vòmits tret que continguin sang de manera visible.

Una eina bàsica de la protecció mediambiental és una gestió adequada dels residus i abocaments. Un exemple d’aquesta última és el tractament de les aigües residuals.

Els contaminants que transporten les aigües residuals poden ser de tipus químic (ions metàl·lics, compostos de sofre, compostos nitrogenats, aldehids, acetones i àcids) i de tipus biològic (microorganismes), i trobar-se en forma sòlida, líquida o gasosa.

La gestió adequada de les instal·lacions de recollida i tractament d’aigües residuals, a més de la protecció del medi ambient, ha desenvolupat una preocupació creixent per la protecció dels treballadors de les estacions depuradores d’aigües residuals enfront dels riscos d’exposició a agents biològics.

En general, els microorganismes de les aigües residuals són d’origen fecal i no patogen i poden viure de forma natural a l’aigua i al sòl, encara que la majoria s’uneixen als materials en suspensió, la qual cosa explica la seva concentració als llots de decantació.

Altres microorganismes poden estar associats a la presència d’animals que viuen en aquest entorn (rates i insectes) o bé associats a objectes contaminats amb fluids biològics (xeringues, preservatius, compreses higièniques, apòsits, etc.).

La concentració dels agents biològics a les aigües residuals està en funció del reservori humà o animal, de la seva dilució en els efluents i de la seva supervivència en el medi.

En general, les aigües residuals de procedència domèstica tenen una composició relativament estable. No obstant això, el seu contingut pot variar per diferents causes, sobretot quan la recollida és en una xarxa única: existència de residus agrícoles, de producció d’aliments o dilució en aigües pluvials, entre d’altres.

També a causa d’epidèmies (humanes o animals) poden variar les concentracions i augmentar temporalment la contaminació de les aigües residuals pel microorganisme causant.

D’altra banda, les aigües residuals industrials presenten els problemes propis de contaminació en funció de la seva activitat. Quan l’efluent industrial sigui comú al domèstic, caldrà tenir-lo en compte de cara a l’estimació de les seves característiques finals.

D’altra banda, els microorganismes implicats en el tractament biològic pertanyen, en principi, al grup 1 de la classificació de l’RD 664/1997.

Les aigües residuals constitueixen no solament un vector per a nombrosos microorganismes sinó que a més poden ser un mitjà de proliferació per a molts d’ells.

El risc de contaminació biològica dependrà que el microorganisme sigui present a les aigües residuals en quantitats significatives, que sobrevisqui dins l’entorn conservant el seu poder infecciós, així com dels diferents graus d’exposició.

Hi ha risc d’infecció si els treballadors són receptius i si el microorganisme troba una via d’entrada a l’organisme. Cadascun d’aquests elements per si mateix no és suficient per provocar la infecció, però si coincideixen diversos d’ells poden originar-la.

En la taula figuren els agents biològics més comuns que es troben a les aigües residuals.

La contaminació per la via digestiva o cutània i mucosa és teòricament possible al llarg de tota la cadena del tractament de l’aigua, mentre que el risc de contaminació per la via respiratòria és més gran a les zones amb possibilitat de generació d’aerosols, sobretot en la proximitat dels sistemes d’aereació de les piscines, de polvorització, salts d’aigua i zones d’impacte en els efluents i els llots:

1. Via cutània-mucosa. L’entrada a l’organisme es pot produir per contacte directe amb el focus de contaminació, en què els gèrmens poden penetrar per ferides, directament per la dermis com és el cas d’anquilostoma, o per les mucoses conjuntives en cas que es produeixin esquitxades en els ulls.
   També s’han descrit dermatitis d’irritació de la pell pel contacte amb les aigües residuals i amb la pols dels llots, així com èczemes al·lèrgics causats pels productes químics.
2. Via respiratòria. La contaminació respiratòria és provocada essencialment pels aerosols produïts als dispositius d’aereació dels llots i en la dispersió aèria dels llots secs, que poden transportar diversos microorganismes que, inhalats per l’aparell respiratori poden resultar patògens per a l’home, com per exemple: Klebsiella pneumoniae, Mycobacterium tuberculosi, Influenzae virus, Myxovirus, Aspergillus fumigatus, Legionella, etc.
3. Via digestiva. Aquesta contaminació succeeix essencialment per les mans, directament (mans brutes dutes a la boca) o indirectament (per aliments i cigarretes), encara que també es pot produir de manera accidental per la caiguda dins l’aigua o per projecció. També pot tenir lloc per la deglució d’agents patògens inicialment inhalats i secundàriament evacuats per la pel·lícula mucociliar cap a la regió aerodigestiva.
   Diversos estudis han mostrat patologies digestives banals (diarrees, nàusees, vòmits) i riscos de parasitosis intestinals en els treballadors d’estacions depuradores i d’embornals.

El nivell d’exposició depèn de la durada i de la freqüència de les intervencions, així com de la seva intensitat, i hi ha una dosi llindar que pot provocar una infecció. En conseqüència, les mesures que cal prendre es basen, tant en el pla individual com col·lectiu, en el respecte de les regles d’higiene i seguretat. El personal ha d’estar format i informat dels perills d’una possible contaminació i de tots els mitjans que ha d’utilitzar per evitar-la.

Les mesures d’higiene personal, l’ocupació de roba de treball adequada i la protecció individual han de ser respectades. Està prohibit menjar, beure o fumar durant el treball, i és indispensable rentar-se les mans a consciència i raspallar-se les ungles abans dels menjars, així com una dutxa després del treball. També és fonamental tant la neteja com el manteniment dels locals i de les instal·lacions.

S’han de definir les regles d’utilització dels equips de protecció individual i especialment els de protecció respiratòria, i s’ha de presta una atenció especial a la seva gestió.

L’ús correcte de guants és indispensable, se n’ha d’assegurar la impermeabilitat i evitar que se’n taqui l’interior. És necessari usar botes impermeables i adequades. La neteja i la desinfecció de les botes, guants i roba ha de ser meticulosa.

S’ha d’utilitzar la vacunació com a eina preventiva. La vacunació recomanada de caràcter general (grip, tètan, diftèria, poliomielitis) i les recomanades amb caràcter específic (tuberculosi, hepatitis A, leptospirosi, febre tifoide i hepatitis B).

Les feines agrícoles i ramaderes s’exposen a nombrosos agents biològics: el treball amb la terra, plantes, fems i els animals comporta una sèrie de riscos derivats de l’exposició incidental.

Potser, el cas més estudiat són les malalties causades pel contacte amb animals i els seus derivats. Són les anomenades zoonosis.

En el cas de la zoonosi, es tracta d’agents que viuen de forma saprofítica en medis determinats i són font d’infecció tant per a l’ésser humà com per als animals, com per exemple la listeriosi.

Les zoonosis són tan antigues com la relació entre els humans i els animals, però l’evolució de les tècniques d’anàlisi que són cada vegada més eficaces, de què es disposa actualment, permeten identificar agents infecciosos, sobretot virus, que tan sols fa deu anys haurien passat amagats o confosos amb virus pròxims coneguts.

Els mètodes de prevenció de la lluita contra les zoonosis són limitats, precisament per tractar-se de malalties transmissibles a l’ésser humà i que són capaces de produir epidèmies. S’ha de tenir en compte, a més, que poden afectar tant els treballadors com la població en general.

De la mateixa manera que succeeix amb la majoria de malalties professionals, la investigació dels casos en els quals es pretén atribuir les zoonosis al risc professional no sempre és fàcil. En aquest cas, a més, la malaltia professional no difereix clínicament de la mateixa malaltia contreta en altres condicions, com per exemple menjant, bevent, practicant esport, etc.

La millor manera d’eliminar el risc de contreure infeccions de zoonosi d’origen professional consisteix a suprimir reservoris i vectors, els seus agents. Quan això és difícil d’aconseguir i en determinades ocasions impossible, s’han d’adoptar un conjunt de mesures de caràcter preventiu que consisteixen a: disposar d’una metodologia de treball adequada, usar equips de protecció individual certificats i proporcionar al personal exposat la vacunació o quimioprofilaxi específica per a cada cas.

Les zoonosis es poden classificar des de diferents punts de vista. A grans trets es poden distingir entre zoonosis bacterianes, víriques i parasitàries en funció de l’agent infecciós de què es tracti.

Les zoonosis més importants són el carboncle, la brucel·losi, la leptospirosi, la hidatidosi i la ràbia.

Anomenat també àntrax o malaltia dels cardadors de llana. El seu nivell de contenció CE és de classe 3. El trobem en animals herbívors (anyells, cabres, etc.) i porcs, així com en els seus productes llana, pell, pèl, etc.

Els bacteris s’eliminen per l’orina i la femta. Els cadàvers són igualment contagiosos.

La seva distribució és molt gran en casos endèmics i esporàdics. Es tracta d’una malaltia poc freqüent en l’ésser humà en la majoria dels països industrialitzats.

Les vies d’entrada són:

• cutània, per la pell i les mucoses, per contacte directe amb els teixits d’animals que han mort de la malaltia, o bé per pells i llanes d’animals afectats o de productes derivats;
• respiratòria, per inhalació d’espores contingudes al material infectat;
• digestiva, causada per la ingestió de carn contaminada poc cuita, principalment a països on no es fan els controls sanitaris pertinents;
• inoculació accidental, generalment en el personal de laboratori.

Els col·lectius en risc són els treballadors que manipulen pèl, pells, llanes i derivats, també veterinaris i agricultors en contacte amb animals infectats.

Les mesures preventives són:

• eliminació de la infecció a les granges d’animals;
• prevenció del contacte amb animals i/o els seus productes infectats;
• control de la pols i ventilació adequada per a les indústries amb risc;
• educació sanitària, amb una referència especial a la higiene personal, especialment la relacionada amb les lesions cutànies.

La immunització consisteix en la vacunació dels animals i les persones exposades.

La brucel·losi és la febre de Malta o febre ondulant. El nivell de contenció CE és de classe 3. Aquests bacteris els trobem als animals; els més freqüents són vaques (B. abortus), anyells (B. melitensis), porcs (B. suis), etc. La distribució és mundial, especialment a països mediterranis.

Les vies d’entrada són:

• per la pell o les mucoses, per contacte amb teixits, sang, orina, secrecions vaginals, productes d’avortaments animals especialment amb la placenta;
• via digestiva, generalment per la ingestió de productes lactis contaminats;
• via respiratòria, per inhalació d’aerosols a estables, laboratoris i escorxadors.

Entre els col·lectius afectats s’inclouen professions molt diverses que tenen en comú el contacte amb animals infectats o amb els seus teixits.

Entre aquestes professions cal anomenar els agricultors, carnissers, personal d’escorxadors, ramaders, pastors, tractants i transportistes de bestiar i personal de laboratori i indústries farmacèutiques.

Les mesures preventives són:

• control de la malaltia animal i eliminació adequada dels animals infectats mitjançant aïllament o sacrifici;
• desinfecció de les àrees contaminades;
• formació i informació adequada al personal exposat.

Pel que fa a la immunització cal dir que en l’actualitat no està indicada la vacunació en els grups de risc perquè la prevenció de la brucel·losi en els animals està perfectament implantada i controlada. L’administració de la vacuna en l’ésser humà és complexa i hi ha efectes secundaris importants.

La leptospirosi també és coneguda com a malaltia de Weil o malaltia dels porquers. El seu nivell de contenció CE és de classe 2.

La trobem principalment en els rosegadors, animals domèstics i salvatges. La distribució és mundial, excepte a les regions polars.

Les vies d’entrada són:

• per la pell i les mucoses, especialment si es troba lesionada, per contacte amb l’aigua, terra humida i vegetació contaminada, així com per contacte directe amb orina o teixits d’animals infectats;
• via digestiva, per ingestió accidental d’aliments contaminats amb orina de rates infectades.

Els col·lectius de risc són grangers, ramaders, agricultors (cultius d’arròs i canya de sucre), miners, veterinaris, pescadors, treballadors de piscifactories, etc.

Les mesures de prevenció són:

• Identificar i controlar els focus infecciosos, aigua contaminada i població de rates.
• Proporcionar als treballadors peces de protecció personal (EPI), com guants i botes.

La immunització dels animals de granja i animals domèstics prevén de la malaltia, però no impedeix que els animals es puguin comportar com a reservoris de la malaltia mitjançant l’orina.

La vacuna s’ha de preparar amb el cep de Leptospira dominant a la zona. Aquesta vacuna per als humans es troba en estudi.

La hidatidosi també és coneguda com a equinococcosi, malaltia hidatídica o quist hidatídic. El nivell de contenció CE és de classe 2.

La trobem tant en els hostes definitius, com els gossos, com en els hostes intermediaris, com els animals herbívors. La seva distribució és mundial, amb distribució endèmica.

La via d’entrada és la digestiva: l’entrada per aquesta via generalment és afavorida per hàbits higiènics dolents.

Els col·lectius de risc són els treballadors que per la seva activitat laboral mantenen un contacte estret amb gossos, a les zones rurals o a les urbanes. Un exemple del primer grup són els pastors i les seves famílies, especialment els que viuen a zones endèmiques. Exemples del segon grup són els veterinaris, ensinistradors de gossos i treballadors d’escorxadors.

Les mesures de prevenció són el control estricte del sacrifici d’animals infectats, la posterior incineració i/o soterrament a gran profunditat, per evitar d’aquesta manera l’accés dels gossos a vísceres infectades dels hostes intermediaris (herbívors) i així evitar el contagi als humans.

La ràbia, o hidrofòbia, és provocada pel virus de la ràbia o virus de Lyssa tipus 1. El nivell de contenció CE és de classe 3.

El vector principal per a la ràbia urbana és el gos; en el cas de la ràbia salvatge a més del gos s’inclouen espècies de carnívors i quiròpters (ratapinyades).

La distribució és mundial, encara que a molts països la malaltia està erradicada. A Espanya, des de finals de la dècada de 1970 no s’ha declarat cap cas de ràbia humana, però sí de ràbia animal.

Les vies d’entrada són:

• Via dèrmica. El mecanisme de transmissió més freqüent tant per als humans com per als animals és per mossegada, ja que el virus es troba a la saliva de l’animal infectat. També es pot produir per esgarrapades o per alguna lesió de la pell.
• Via respiratòria. L’entrada per aquesta via és poc freqüent però es pot produir per inhalació d’aerosols, a coves on habiten ratapinyades, i a laboratoris, que és als llocs on s’arriba a concentracions més elevades del virus.

Els col·lectius de risc són: conservadors de la naturalesa, investigadors, científics i personal de laboratori en general que són en contacte amb animals d’experimentació, veterinaris, treballadors de zoològics, gosseres especialment els de l’àrea de quarantena, encarregats d’animals en general, etc.

Les mesures de prevenció són: erradicació de la infecció en els animals; per això és necessari un control estricte de la població animal, especialment la canina, inclosa la vacunació. A més, la vacunació dels animals i la immunització pre i postexposició, per al personal amb un risc elevat.

La majoria d’edificis industrials, comercials i d’oficines, qualsevol que sigui la seva grandària, disposen de sistemes mecànics de subministrament d’aire fresc el qual pot ser filtrat, escalfat o refredat i de vegades humidificat. En aquests equips es poden produir les condicions idònies per al creixement i dispersió dels microorganismes o agents biològics.

Els microorganismes són transportats per l’aigua destinada a la humidificació, per l’aigua de la xarxa general de la ciutat (aquesta aigua és potable, però això no implica que sigui estèril), o per l’aigua que prové de pous.

També són transportats per l’aire exterior que conté pol·len, espores fúngiques, bacteris, o per l’aire reciclat que aporta els aerosols generats per les persones que ocupen els edificis.

Si les condicions són favorables al seu desenvolupament, és a dir, disposen d’elements nutritius i el pH i la temperatura són els adequats, els microorganismes proliferen, i produeixen deixalles que poden ser utilitzades com a substrat per altres agents biològics, de manera que permeten l’assentament de noves espècies.

Sabem que per produir una malaltia, un agent biològic ha de ser present en un ambient (reservori), trobar-se en un gran nombre (amplificació) i passar a l’aire en estat infectiu (disseminació).

El pas a un altre hoste més susceptible pot desencadenar l’increment en nombre de l’agent, de manera que llavors es produeix la malaltia. La seva

disseminació posterior succeeix amb el pas dels aerosols generats amb el parlar, la tos o els esternuts a l’ambient, on haurà de trobar un nou hoste o morirà.

La proliferació d’aquests agents té lloc quan les condicions passen a ser les adequades per al seu desenvolupament lliure, per exemple un augment dels nutrients, una variació en la temperatura o en el pH del medi, etc.

Normalment la disseminació requereix alguna acció que alteri els reservoris, per exemple el flux d’aire, la polvorització de l’aigua o la seva neteja.

El fet que aparegui una malaltia dependrà de diversos factors, entre els quals destaquen la virulència de l’agent biològic, la qual està genèticament controlada, i la immunitat de la persona.

La virulència s’associa a l’espècie i hi poden haver diferents graus de virulència entre soques d’una mateixa espècie. Per exemple, la inhalació d’un bacil de la tuberculosi pot desencadenar la malaltia, mentre que en altres espècies, perquè la malaltia aparegui, es requereix que l’agent arribi a una concentració elevada.

El sistema immunitari, per la seva banda, constitueix un mecanisme de defensa autèntic enfront de les malalties causades pels agents biològics. Però és en les persones amb malalties del sistema immunitari o sotmeses a tractaments immunosupressors, en les quals es manifesten malalties provocades per agents biològics que en persones sanes no apareixerien.

Es distingeixen dos tipus fonamentals de patologia causada per agents biològics relacionades amb els sistemes de ventilació/climatització:

• Manifestacions de tipus al·lèrgic que comprenen asma, rinitis, conjuntivitis, pneumònies hipersensitives, febre dels humidificadors o febre del dilluns.
• Malalties infeccioses, les més representatives són la malaltia del legionari i la febre de Pontiac. L’agent causal d’ambdues malalties és un bacteri (Legionella pneumophila).
• Els principals focus de contaminació biològica relacionats amb els sistemes de ventilació/climatització són:
  • L’aire exterior. Aquest transporta grans de pol·len, bacteris i fongs, tant les seves formes vegetatives com les seves formes resistents (espores), la majoria són innocus per als humans però alguns poden ser patògens.
  • Els sistemes de filtració. Hi queda retingut, i aquesta és la seva missió, bona part del material en forma de partícula que duu l’aire i al qual es poden associar microorganismes; aquest material és un bon medi de proliferació.

Entre els sistemes de ventilació/climatització les principals causes de contaminació que trobem són:

• El sistema de refrigeració. L’aigua pot quedar estancada al terra de l’equip on al costat de la brutícia que hi estigui acumulada es creen les condicions adequades per al desenvolupament d’agents biològics; a més la temperatura que arriba a l’aigua afavoreix el desenvolupament dels bacteris que causen entre d’altres la legionel·losi (35 ºC i 45 ºC) i d’altres microorganismes com algues, amebes i bacteris.
  De les torres de refrigeració, a causa del seu disseny i funcionament, es desprenen a l’atmosfera aerosols que poden contenir microorganismes, els quals se sumen a la contaminació exterior, es poden tornar a passar al sistema de ventilació del mateix edifici o dels edificis situats en la proximitats, depenent de la direcció dels vents predominants a la zona així com de la ubicació de les preses d’aire.
• Els humidificadors, especialment aquells en els quals l’aigua és reciclada, es poden convertir en reservoris i focus de disseminació dels microorganismes que s’hi desenvolupin en:
  • Els materials porosos, com poden ser els aïllants acústics o materials de construcció dels conductes. Aquests poden oferir les circumstàncies idònies que afavoreixen el creixement d’agents biològics; per exemple, la brutícia que aporta nutrients i l’aigua que transporta l’aire.
  • L’aire de l’interior dels locals que ha anat recollint la contaminació produïda en els diferents focus.

Cal tenir en compte que molts sistemes de ventilació funcionen reciclant l’aire interior per la qual cosa el sistema pot, en conjunt, convertir-se en el disseminador de la contaminació generada en una zona, a la resta de l’edifici.

El control de la contaminació microbiològica en ambients interiors es pot aconseguir amb un bon disseny dels sistemes i un programa de manteniment de les instal·lacions eficaç.

El mètode més directe per limitar el desenvolupament de microorganismes és restringir la disponibilitat tant de nutrients com d’aigua.

La legionel·losi és una malaltia provocada per un bacteri gramnegatiu, la Legionella pneumophila,que té la forma de bacil (bastonet) i es troba principalment en medis aquàtics naturals, llacs, rius, rierols, llots, etc. També sobreviu en petites quantitats als sistemes potabilitzadors d’aigua, i pot ser transportada amb ella als edificis on pot colonitzar les instal·lacions de subministrament d’aigua i els sistemes de condicionament de l’aire.

La Legionella creix en aigua a temperatures compreses entre 20 °C i 50 °C, amb un desenvolupament òptim entre 35 °C i 45 °C. Per sota dels 20 °C roman latent, sense multiplicar-se, i no sobreviu per sobre dels 60 °C.

La seva supervivència a l’aire és curta a causa de la poca resistència que presenta a la dessecació i a l’efecte de la radiació ultraviolada.

Entre els principals focus es poden destacar:

• circuits de distribució d’aigua calenta sanitària (aixetes, capçals de dutxa, sifons, trams cecs, etc.);
• sistemes de climatització i torres de refrigeració;
• aigües termals de centres de rehabilitació i esbarjo;
• equips mèdics d’aerosolteràpia;
• fonts decoratives.

La supervivència i multiplicació del bacteri en aquests sistemes es relaciona, a més de l’existència d’una temperatura òptima per al seu desenvolupament, amb la presència de llots, materials de corrosió i altres microorganismes (amebes, algues i altres bacteris), que li serveixen de substrat i li ofereixen una certa protecció enfront dels tractaments de desinfecció de l’aigua que, habitualment, consisteixen en l’elevació de la temperatura i en l’ús de desinfectants químics.

Per a la disseminació de la Legionella, és necessari que es generi un aerosol. Pel que fa a les instal·lacions de subministrament d’aigua, l’aerosol es crea a les aixetes i als capçals de la dutxa.

A les instal·lacions de condicionament de l’aire, els punts més importants en la generació d’aerosols són les torres de refrigeració i, depenent del seu principi de funcionament, els humidificadors, encara que el seu paper en l’origen de la malaltia sembla ser menys important que el que tenen les torres de refrigeració.

Per causar la malaltia, el bacteri ha de ser virulent, ser present en quantitats suficients, ser dispersat des dels seus reservoris i arribar al fons del pulmó. Una vegada allí, el bacteri pot evadir les defenses de l’hoste parasitant les cèl·lules fagocitàries.

Com en qualsevol altre àmbit de la prevenció de riscos laborals, la possibilitat de contaminació per agents biològics s’hauria de tenir en compte en la fase de disseny de les instal·lacions, en particular, les de climatització de l’aire.

És difícil disposar de mètodes de prevenció i control de Legionella totalment eficaços, fonamentalment per dues raons: d’una banda, perquè laLegionella és un bacteri que podem trobar a l’ambient i, de l’altra, perquè aquest bacteri és més resistent que altres microorganismes a l’acció dels mitjans físics o químics de control habitualment emprats.

No obstant això, hi ha una sèrie de mesures que poden disminuir considerablement el risc. Aquestes mesures es poden agrupar en: relatives al disseny i muntatge de les instal·lacions i relatives al seu manteniment i la seva explotació.

Amb caràcter general, les mesures preventives s’encaminen a impedir el desenvolupament del bacteri, modificar les condicions de vida que li són favorables (nutrients, aigua, temperatura, etc.), i reduir l’exposició minimitzant la generació d’aerosols.

Els fàrmacs citotòxics o citostàtics són substàncies que s’utilitzen específicament per causar un dany cel·lular. Aquests no són selectius per a les cèl·lules tumorals, sinó que afecten totes les cèl·lules de l’organisme, per això tenen com a resultat uns efectes tòxics adversos.

Alguns dels agents citostàtics es considerats com a carcinògens segons la classificació de la Intemational Agency for Research on Cancer (IARC) que determina el risc carcinogen de les substàncies químiques en humans.

Els perills que es relacionen amb la manipulació de les substàncies citotòxiques, a més dels ja reconeguts d’irritació de la pell i mucoses per aplicació directa, s’ha posat en evidència la possibilitat de riscos per a la salut en casos d’exposició crònica i en petites quantitats a alguns d’aquests fàrmacs, en el personal pel fet de produir aerosols.

Els riscos es poden produir-se en fer una sèrie d’operacions com són:

• preparació d’una dosi a partir d’una presentació comercial;
• administració al pacient d’aquesta dosi;
• recollida/eliminació de residus;
• eliminació d’excretes de pacients en tractament amb citostàtics;
• qualsevol actuació que impliqui un contacte potencial amb el medicament.

Els citostàtics s’usen principalment per al tractament de processos oncològics. Els treballadors poden ser-hi exposats durant la fabricació, preparació, distribució o transport intern, administració o eliminació dels residus. Són treballadors de risc:

• Els professionals sanitaris involucrats en el procés de preparació, distribució als serveis i administració d’aquests medicaments as centres sanitaris (farmacèutics, metges, tècnics de farmàcia, ATS, zeladors).
• Persones que treballen als laboratoris on se’n fa la seva síntesi i producció (farmacèutics, químics, etc.).
• Personal encarregat de la recollida de residus i neteja.

Les vies de penetració poden ser:

• Inhalació dels aerosols i microgotes que es desprenen durant la preparació de les solucions de citostàtics i durant la seva administració, o per trencament de butllofes, en purgar el sistema, etc.
• Per contacte directe, per penetració del medicament per la pell o les mucoses.
• Per via oral: ingestió d’aliments, begudes, cigarretes contaminats. És la via menys freqüent.
• Per via parenteral: introducció directa del medicament per punxades o talls produïts pel trencament dels recipients.

La majoria dels medicaments citostàtics i els seus metabòlits són eliminats de l’organisme per excreció renal o femta. Alguns també són excretats en saliva i suor.

La presència de medicaments citostàtics en les excretes es pot perllongar després de la seva administració per un període que oscil·la entre 48 hores i 7 dies.

Els efectes per a la salut del citotòxics són molts: teratògens, carcinògens, mutàgens, cardiotòxics, hepatòxics, nefrotòxics, hemorràgics, irritant de mucoses, etc. Això no vol dir que tots produeixin aquestes reaccions, sinó que uns en produeixen unes i uns altres en produeixen d’altres, i alguns poden tenir diversos dels efectes esmentats.

La toxicitat més manifesta per a les persones que preparen aquests medicaments en solucions injectables són les cutànies o mucoses.

Tenen especial rellevància les reaccions d’hipersensibilitat immediata i d’anafilaxi sistèmica.

També han estat descrites les causades per inhalació d’aerosols d’aquests productes, que afecten el tracte respiratori. En aquest sentit, s’ha demostrat la presència de fluoruracil a l’aire de les sales en les quals es prepara aquest compost, la pentamidina pot induir broncospasme i la ribavirina pot provocar irritació del tracte respiratori.

És fonamental la formació adequada dels treballadors que administrin aquests productes i l’adopció de les mesures de protecció.

Els mètodes analítics quantitatius, de control ambiental i de control biològic tenen, en aquest cas, limitacions, per la qual cosa amb independència de la seva ocupació, l’avaluació hauria d’incloure la revisió dels mètodes i condicions de treball.

L’administració de citostàtics requereix persones especialment entrenades a causa dels riscos que pot sofrir el pacient i de la possibilitat de contaminació del manipulador i/o de l’ambient. Aquestes persones han d’estar familiaritzades amb els riscos de contaminació ambiental i amb les tècniques apropiades d’administració per evitar la contaminació.

També han d’estar entrenades en les mesures que s’han de prendre en el cas de produir-se una contaminació accidental del pacient (vessaments) o del personal sanitari i del medi ambient.