Conjunt mínim bàsic de base de dades (CMBD) i control de qualitat de les dades sanitàries

La informació que proporciona el CMBD permet: conèixer l’evolució de la patologia en el temps, les característiques de l’atenció prestada i la distribució de l’activitat en el territori; i és útil per a la planificació, l’avaluació de recursos i la compra de serveis.

El CMBD a Catalunya s’inicia formalment amb l’Ordre de 23 de novembre de 1990, que estableix l’obligació de tots els hospitals públics i privats de Catalunya d’elaborar un conjunt mínim bàsic de dades de l’alta hospitalària (CMBD-HA) amb la informació de l’activitat d’hospitalització d’aguts.

El CMBD va evolucionant amb el temps, i incorporant noves informacions, així:

• El 1995 s’incorpora la notificació sistematitzada de l’activitat dels hospitals psiquiàtrics monogràfics (CMBD-SMH).
• A partir del 1996, s’incorpora la cirurgia major ambulatòria i l’hospital de dia.
• L’any 1998 es crea el CMBD-SMA, dels centres ambulatoris de salut mental.
• L’any 1999, el de recursos sociosanitaris (CMBD-RSS).
• L’any 2003 els registres del CMBD unifiquen la gestió de la informació i la definició de les variables comunes a totes les xarxes.

El 20 de juny de 2012 entra en vigor la instrucció 06/2012 del CatSalut segons la qual, tota l’activitat d’atenció primària i d’atenció urgent del Sistema sanitari integral d’utilització pública de Catalunya (SISCAT), s’haurà de notificar als dos nous CMBD creats amb aquesta finalitat: el CMBD-AP i el CMBD-UR.

Les dades que recull el CMBD s’estructuren en un grup de variables comunes i unes altres d’específiques:

• Variables que identifiquen el pacient:
  • codi d’identificació personal (CIP),
  • data de naixement,
  • sexe,
  • residència i
  • història clínica.
• Variables relacionades amb el procés:
  • unitat proveïdora de serveis (UP),
  • tipus d’activitat,
  • règim econòmic,
  • circumstància d’admissió i circumstància d’alta,
  • data d’admissió i data d’alta.
• Variables clíniques:
  • diagnòstics i
  • procediments codificats d’acord amb la classificació utilitzada en cadascun dels àmbits i de les entitats proveïdores.
• Variables específiques de cada sistema, com les del CMBD-RSS, que permeten agrupar les valoracions de pacients en el sistema RUG (grups d’utilització de recursos).

Totes les especificacions dels CMBD consten en els respectius manuals de notificació que contenen informació sobre la tramesa de les dades i la descripció de totes les variables, tant les comunes com les específiques.

L’objectiu del CMBD és fer un extracte de la informació del pacient en el seu procés d’hospitalització recollint les dades administratives, clíniques i demogràfiques. El CMBD constitueix una important eina per als diferents professionals de la salut, ja que ofereix diverses utilitats. Així, el CMBD:

1. Informa de la casuística hospitalària (case-mix).
2. Proporciona coneixement de les característiques de la morbiditat ingressada en els hospitals, la seva freqüència, distribució geogràfica i per grups d’edat i sexe. Es converteix en instrument d’epidemiologia tant analítica com experimental.
3. Proporciona informació útil per al finançament, ordenació i distribució de recursos sanitaris.
4. Serveix com punt de partida per a la realització d’estudis clínics específics.
5. Aproxima al coneixement del consum de recursos per patologies.
6. Recull informació de qualitat dels processos sanitaris.
7. Permet introduir tècniques d’agrupació de pacients pel diagnòstic (GRD) servint com base per a la identificació de les línies de producció en els hospitals.
8. Identifica els moviments geogràfics i la utilització de l’hospital. Substitueix i millora les dades obtingudes per l’enquesta de “Morbiditat Hospitalària”, en crear una base censal del 100% de les altes, i en desagregar la informació pel que fa a l’àmbit hospitalari en lloc del provincial. Millora la informació recollida dels diagnòstics i procediments utilitzats en l’hospital.
9. Permet disposar de la informació uniforme i comparable entre diferents hospitals, administracions i països.

En síntesi, la informació que conté aquesta base de dades ha de servir per a:

• La planificació de serveis sanitaris:
  • identificació de necessitats a partir de la morbiditat atesa,
  • elaboració de determinats perfils de salut entre la població atesa,
  • anàlisi de la utilització de serveis…
• La compra de serveis:
  • incorporació de factors d’ajust en els sistemes de pagament,
  • identificació de tipologies de pacients i activitats realitzades.
• L’avaluació d’intervencions sanitàries:
  • avaluació d’intervencions prioritzades en el Pla de salut i
  • avaluació d’altres actuacions en l’àmbit de la política sanitària per a l’atenció a determinats problemes de salut i/o grups de població.

El registre ha de contenir les següents dades:

1. Tipus de codi d’identificació personal.
2. Codi d’identificació personal.
3. Número d’història clínica.
4. Data de naixement.
5. Sexe.
6. País de naixement.
7. Codi postal del domicili habitual del pacient.
8. atenció.
9. Règim de finançament.
10. Data i hora d’inici de l’atenció.
11. Data i hora de l’ordre d’ingrés.
12. Tipus de contacte.
13. Tipus de visita.
14. Procedència.
15. Circumstàncies de l’atenció.
16. Servei responsable de l’atenció.
17. Data i hora de finalització de l’atenció.
18. Tipus d’alta.
19. Dispositiu de continuïtat assistencial.
20. Data i hora d’intervenció.
21. Ingrés en unitat de cures intensives.
22. Dies d’estada en unitat de cures intensives.
23. Diagnòstic principal.
24. Marcador POA1 del diagnòstic principal.
25. Diagnòstics secundaris.
26. Marcador POA2 dels diagnòstics secundaris.
27. Procediments efectuats al centre.
28. Procediments efectuats en altres centres.
29. Codis de morfologia de les neoplàsies.
30. Centre sanitari.
31. Comunitat autònoma del centre sanitari.

La comunicació amb l’aplicació del registre del CMBD-HA (hospitalització) es fa mitjançant serveis web (web services), amb les mateixes garanties d’entorn segur.

Les unitats proveïdores tenen com a via principal de notificació en línia un catàleg de serveis web. En aquest sentit, s’ha definit dos tipus de serveis:

• Serveis web de notificació: que tenen la finalitat de registrar la informació de les atencions assistencials realitzades.
• Serveis web de consultes: amb la finalitat de conèixer informació sobre les atencions assistencials que s’hagin dut a terme prèviament.

L’enviament del CMBD-UR (urgències) es fa mitjançant un servei web. Es realitza de forma seqüencial, unitària i a temps real amb cada pacient que és registrat en la Unitat d’Urgències.

Això vol dir que, tal com es van registrant pacients al servei d’urgències, s’envia aquest CMBD amb un format semblant a un SMS, al que el CatSalut donarà una resposta de: “Hem rebut”.

Per la facturació de les urgències dels hospitals que pertanyen al SISCAT es tindrà en compte el motiu d’ingrés a urgències, el diagnòstic i el destí a l’alta.

L’enviament de la base de dades del CMBD-HA (hospitals) es du a terme mitjançant uns serveis web a final de cada mes. El SIS codificarà tota la informació continguda en el CMBD i passarà a una plataforma intermèdia en la qual es farà la validació de la base de dades prèvia a l’enviament al CatSalut.

El circuit de les dades del CMBD-HA segueix la següent seqüència (vegeu la figura):

Hospital:

• S’encarrega de fer l’assistència i recollir i codificar les dades del CMBD segons les indicacions del Manual de notificació Hospitals generals d’aguts (darrera revisió, de 2022).
• El centre sanitari enviarà els fitxers amb les dades assistencials amb informació clínica codificada amb el CIM-10-MC (Diagnòstics i causes externes)/SCP (Procediments i procediments externs).

CatSalut:

Una vegada arriben les dades al CatSalut, es fa l’anàlisi del CMBD i l’agrupació en GRD. Amb la informació obtinguda es podrà:

• Calcular l’Índex relatiu de recursos (IRR): es deriva de la complexitat de la patologia atesa, o sigui, dels GRD (grups relacionats pel diagnòstic) i que donarà lloc al pes mitjà de l’hospital (despesa sanitària derivada de l’activitat assistencial medicoquirúrgica).
• Calcular els reingressos: com els reingressos a 30 dies relacionats clínicament penalitzen a l’hospital, el CatSalut posarà un percentatge màxim a cada centre pertanyent al SISCAT.
• Calcular l’activitat facturada.

Font: Víctor Armenta. Curs d’explotació de base de dades i digitalització d’arxius clínics. 2018

Amb aquesta informació, el CatSalut farà un informe comparatiu, que en el cas dels hospitals que pertanyen al SISCAT compararà el pes mitjà d’un hospital amb el pes mitjà dels hospitals del mateix nivell de complexitat. Aquesta comparativa valorarà:

• IRR: índex relatiu de recursos.
• RFE: raó de funcionament estàndard.
• ICC: índex de complexitat casuística.
• Reingressos.
• Tipus d’alta.

I amb aquesta anàlisi, establirà els preus unitaris amb els que el CatSalut comprarà els serveis sanitaris d’un hospital del SISCAT, segons el següent patró:

• 65% del pagament anirà destinat a cobrir l’estructura hospitalària (instal·lacions, personal, recursos tecnològics…).
• 35% del pagament estarà vinculat a l’IRR (índex relatiu de recursos).
• + l’activitat concertada amb el CatSalut i les urgències.
• + els procediments assistencials (mèdics i quirúrgics) contractats amb el CatSalut per disminuir la llista d’espera.

De la validació de la base de dades del CMBD, s’extraurà una selecció d’episodis a validar i s’elaborarà un informe sobre els resultats de la validació que es portarà a una empresa de validació externa (atorgada per concurs públic), que enviarà a l’hospital un llistat d’episodis que s’hauran de recodificar.

Qualsevol activitat professional ha de passar per un exhaustiu control de qualitat que garanteixi que tots els procediments i processos involucrats estan dins uns estàndards de qualitat prèviament establerts.

En el cas de les bases de dades sanitàries, aquest control de qualitat es farà:

• Dins el mateix centre sanitari, fent revisions aleatòries periòdiques d’un conjunt de registres del CMBD,
• I també es farà quan s’enviïn al CatSalut, per a la seva validació i explotació.

Però, com s’avalua la qualitat? Doncs, d’acord amb una sèrie de conceptes generals.

Per entendre els processos que estan involucrats en la valoració de la qualitat de les dades del CMBD, hem de tenir molt clars una sèrie de conceptes:

1. Avaluar: és donar un valor a un programa, a una intervenció, a una assistència…, basant-se sempre en informació empírica recollida de manera rigorosa i sistemàtica; és a dir, basant-se en una experiència seguint un mètode. El seu objectiu és millorar el funcionament d’un programa o servei.
2. Indicadors d’avaluació: un indicador fa referència a una característica específica que es pot observar i mesurar. Els indicadors s’utilitzen per avaluar els canvis produïts en una determinada activitat o procés. Els indicadors responen a la pregunta: quin és el resultat esperat durant l’observació d’un procés?
3. Instruments d’avaluació: són les eines i recursos específics amb què podem avaluar un objectiu i responen a la pregunta: amb què avaluarem un objectiu o procés?
4. Qualitat: és l’aptitud d’un producte o servei per satisfer les necessitats dels usuaris.
5. Gestió de qualitat: procés per satisfer i inclús superar les expectatives dels usuaris, o també, superar les necessitats per a les quals va ser creat dit programa o servei.
6. Control de qualitat: conjunt d’actuacions encaminades a satisfer els requisits de qualitat d’un programa o servei, controlant els procediments i processos per corregir el que no funciona correctament. La seva missió serà identificar els errors dels processos per posar en marxa les mesures correctores, per tal d’aconseguir un producte, programa o servei de màxima qualitat i que assoleixi els objectius d’aquest.
7. Garantia de qualitat: conjunt d’actuacions que en la fase de planificació d’un producte estan dirigides a comprovar, que el producte comptarà amb total seguretat amb la satisfacció dels usuaris.
8. Gestió de qualitat total: és la filosofia de gestió que, un cop identificades les demandes de l’usuari, actua globalment sobre totes les funcions, activitats, persones i productes del servei. Intenta assolir el grau més gran d’excel·lència del servei.

La gestió de qualitat total precisa:

• Conèixer les necessitats dels usuaris.
• Conèixer els problemes detectats.
• Informar del correcte ús del servei: impartint docència per què el producte o servei sigui utilitzat de forma òptima.
• Adaptar la prestació del servei a les expectatives dels usuaris.
• Identificar les activitats que poden superar les expectatives dels usuaris.
• Incrementar els mitjans i recursos del servei.
• Augmentar l’accessibilitat.

Els objectius de l’avaluació són racionalitzar i rendibilitzar els programes o serveis. Malgrat que en un principi buscava tan sols reduir les despeses, en l’actualitat també és un element vital per augmentar l’eficàcia del programa i el grau de satisfacció dels usuaris.

L’avaluació ha d’estar dirigida a:

• Establir un valor de referència del nivell de rendiment del programa i poder comparar-lo amb una situació anterior o posterior.
• Comparar els valors obtinguts amb altres programes similars.
• Demostrar la rendibilitat per als usuaris que utilitzen el programa.
• Identificar les errades i les carències del programa intentant aconseguir la millora.

L’esquema referencial de qualsevol sistema d’avaluació contindrà:

• L’objecte: què es vol avaluar.
• Els fins: per a què s’avalua.
• Els indicadors: el resultat d’allò que es vol assolir.
• Les tècniques: amb què s’avalua.
• La cronologia: quan s’avalua.
• La utilitat: a què s’aplica el resultat de l’avaluació.

Algunes qüestions complementàries per al control de qualitat són:

• Orientar el treball als punts claus; no s’ha d’avaluar tot!
• La retroalimentació (feedback) del sistema possibilitarà que la informació de l’avaluació, arribi a la Direcció de la manera més ràpida, per ajudar a la presa de decisions i corregir les desviacions de forma eficaç.

Un exemple metodològic de l’avaluació de la qualitat seria el següent (vegeu la figura

1. Identificació de les necessitats de qualitat de les BD. Què podem millorar en la BD per augmentar l’eficàcia?
2. Definició de la meta del programa de qualitat: la meta serà l’objectiu utòpic que es desitja aconseguir, aplicant el programa de qualitat. La meta s’escriu amb un verb en infinitiu, i ha d’incloure els criteris d’avaluació (en %) i la temporització (normalment a llarg termini).
3. Definició dels objectius generals del programa de qualitat: els objectius generals també s’escriuen amb un verb en infinitiu, contenen els criteris d’avaluació i la cronologia (normalment a curt o mitjà termini). Els objectius van encaminats a la consecució de la meta i han de ser realistes.
4. Planificació de les activitats de qualitat (programa de qualitat): són les accions que realitzarem per a la consecució dels objectius i que s’han de temporalitzar. També es defineixen els indicadors i els instruments d’avaluació: com s’ha d’avaluar la consecució dels objectius i de la meta. Hi ha activitats d’avaluació dins el programa de qualitat de les bases de dades.
5. Execució del programa de qualitat.
6. Definició de les accions de control de qualitat: Es defineix quins mecanismes de retroalimentació utilitzarem per comprovar, que el programa de qualitat s’està portant d’una manera òptima i eficaç. Servirà per a l’avaluació del propi desenvolupament del programa, obtenir la informació de com va funcionant, identificar els problemes que van sorgint i els errors d’aquest, que ens possibilitarà una correcció i una millora dels resultats.
7. Avaluació: en els termes prefixats en els objectius del programa de qualitat, es valora el grau de consecució d’aquests.

El seu objectiu és contestar a la pregunta: “és avaluable el programa o servei?” És a dir, si es poden fer les mesures i quins són els indicadors que permeten conèixer el grau de compliment dels objectius. Perquè el programa de qualitat sigui avaluable, ha de complir una sèrie de condicions:

• Tenir uns objectius definits i concrets.
• Dissenyar un model d’intervenció que justifiqui la lògica de compliment dels objectius.

A l’hora de dissenyar un programa de qualitat, és imprescindible tenir en compte i respondre les següents preguntes:

• Està ben definit el programa?
• Estan ben definits els objectius? Són realistes?
• Es poden elaborar els indicadors de resultats?

La primera premissa que es requereix, en fer una avaluació de la qualitat d’una base de dades, és la de determinar la mostra d’estudi; ja que ens seria molt difícil i car realitzar una valoració de tots els CMBD enregistrats.

En el cas d’una base de dades, la població serà el nombre total de registres de CMBD, i la mostra serà el nombre de registres que utilitzarem per fer l’avaluació de la qualitat d’aquella BD.

El risc principal d’un procediment de mostreig és obtenir una mostra que no sigui representativa de la població. Si no és representativa, serà una mostra esbiaixada.

Hi ha un biaix de selecció quan alguns membres de la població tenen una probabilitat més elevada d’estar representats en la mostra.

Una forma d’evitar el biaix de selecció és prendre la mostra mitjançant un procediment de selecció objectiu, que garanteixi a tots els elements d’una població, la mateixa oportunitat d’aparèixer en la mostra. Aquesta és la idea del mostreig aleatori simple.

Per escollir una mostra aleatòria simple d’una població, s’utilitzen els nombres aleatoris.

La generació de nombres aleatoris es pot obtenir amb les taules de nombres aleatoris, amb una calculadora estadística o bé, amb programes d’ordinador (com l’Excel).

Com major és la grandària d’una mostra, menors són els errors i major és la fiabilitat dels resultats, però a la vegada major és el seu cost.

Els errors més freqüents del CMBD són:

• Manca de complementació de la totalitat dels ítems que comprenen el CMBD.
• Error en el Diagnòstic principal, sigui per incompatibilitat amb l’edat, amb el sexe, per omissió d’aquest…
• Duplicació de la informació continguda en el CMBD.
• Error en la codificació dels diagnòstics i/o dels procediments.
• Manca de coincidència de les dades contingudes en el CMBD (tant clínics com no clínics), amb els que apareixen en la HC (història clínica).
• No codificació de la totalitat d’altes mèdiques.

Una auditoria consisteix en el desenvolupament de tècniques d’investigació i anàlisi per determinar si una activitat està sent realitzada, d’acord amb uns objectius previs. Les auditories tracten de comparar si un objectiu teòric es correspon amb el que és en la realitat, posant de manifest les diferències existents entre ambdues situacions.

Les auditories poden ser:

• Auditories externes: estan fetes per una empresa independent al centre sanitari. En els centres sanitaris, les auditories estan orientades a procediments d’homologació i/o acreditació, i solen anar a càrrec de l’administració Sanitària. L’acreditació d’un centre consisteix a sotmetre voluntàriament, a un procediment extern de validació i avaluació del compliment del programa de qualitat (els criteris) prèviament establert, amb el que s’obté un dictamen sobre el seu nivell d’adequació.
• Auditories internes: les duen a terme persones de la mateixa organització, i normalment poden fer-les professionals aliens a les activitats auditades, o bé pel mateix personal implicat en el procés.

El procés d’avaluació consisteix a verificar si l’activitat auditada compleix els criteris estàndards. Un estàndard s’obté a partir d’un estudi previ i és el valor del criteri jutjat com òptim, per tant, l’estàndard marca el límit entre la qualitat acceptable i la inacceptable.

L’objectiu general de l’acreditació d’un centre sanitari és establir el nivell de qualitat per a una organització competent. Per aconseguir-ho, s’hauran d’assolir un nombre determinat dels estàndards que es denominen essencials i que són necessaris per assolir el certificat d’acreditació. La seva avaluació serà dicotòmica, és a dir, es valora si es compleix o no l’estàndard.

Els principals eixos clau del model d’acreditació són:

• Avaluar el procés i orientar-lo a assolir resultats.
• Estar enfocat al client intern i al client extern.
• Generar satisfacció en ciutadans i professionals del sector.
• Generar un impacte positiu en la societat i fomentar-ne el compromís.
• Possibilitar l’adaptació a altres línies de servei.
• Ser realista amb la situació actual del nostre país.
• Ser econòmicament sostenible.
• Ser element bàsic per a la contractació de serveis.
• Avaluar els serveis de salut, amb criteris de transparència i independència, i sobre la base de l’anàlisi de les dades i de la informació generada.

Beneficis de l’acreditació. Entre els beneficis més importants del model d’acreditació, resultants de l’aplicació d’un sistema d’acreditació, cal destacar-ne els següents:

1. Avaluació de l’organització que s’acredita, sobre la base de l’anàlisi de les dades i de la informació generada, amb criteris de transparència i independència.
2. Dinamització de l’organització per al reconeixement de les actuacions d’avaluació interna que s’hi realitzen.
3. Impuls a la millora de la qualitat dels serveis prestats, de manera progressiva i objectivable.
4. Informació i garantia de confiança per a professionals i ciutadans.
5. Guia d’utilitat tant per als professionals de la institució com per al gestor sanitari.
6. Prestigi per a la institució que s’acredita.
7. Possibilitat de contractació pel CatSalut, entitat que compra serveis públics.
8. Possibilitat de contractació per altres entitats que compren serveis de caràcter no públic.
9. Possibilitat de comparació amb altres organitzacions del sector.
10. Avantatge per al gestor del sistema sanitari en disposar d’una política activa que incideixi directament en el progrés de les institucions sanitàries.
11. Aspectes que imprimeixen potència al model d’acreditació:
    • És un projecte de qualitat tècnica i innovador.
    • Provoca impacte en el sistema sanitari
    • Està elaborat amb una metodologia estricta.
    • Està adaptat a l’entorn.
    • Incideix en un augment del nivell de qualitat homogeni.
    • Considera la qualitat com un dret dels ciutadans.