Neoplàsies (2a part)
És important seleccionar correctament el diagnòstic principal en aquells episodis en què estigui present una o més neoplàsies, així com també quins són i com es codifiquen els procediments utilitzats actualment de forma més habitual per diagnosticar i tractar les neoplàsies.
És important que tingueu en compte que tant l’Oncologia com l’Oncohematologia són branques de la medicina en contínua evolució; els avenços constants en el coneixement, el diagnòstic i el tractament de les neoplàsies fan imprescindible la formació continuada.
Selecció del diagnòstic principal (1a part)
La selecció del diagnòstic principal en els episodis on hi ha una o més neoplàsies es regeix, de forma general, pel mateix criteri que s’utilitza per a qualsevol altra afecció. D’aquesta manera, si un pacient afectat per un càncer d’estómac, per exemple, ingressa a causa d’una fractura de radi, el diagnòstic principal serà la fractura, ja que és l’afecció que ha motivat l’ingrés. El fet que una neoplàsia maligna pugui semblar d’entrada una entitat clínica més important que una fractura de radi no li dona prioritat a l’hora de seleccionar el diagnòstic principal.
En aquells episodis en què conflueixen una neoplàsia primària i una de secundària, la decisió de seleccionar com a diagnòstic principal la neoplàsia primària o la secundària dependrà de quina de les dues hagi requerit una utilització més important de recursos diagnòstics o terapèutics. Cal tenir en compte, però, que si en aquest episodi es diagnostica per primer cop la neoplàsia primària, aquesta haurà de ser el diagnòstic principal, independentment dels recursos diagnòstics o terapèutics que hagi requerit.
Vegeu a continuació un exemple representatiu:
Exemple 1
Dona de 68 anys que és diagnosticada en l’ingrés actual de carcinoma d’estómac amb metàstasi als dos ovaris. Es fa una laparotomia amb l’objectiu d’extirpar el tumor gàstric, procediment que es descarta en trobar-se el tumor densament adherit a les estructures circumdants. Es decideix practicar una histerectomia total i una ooforosalpingectomia bilateral.
Observacions:
- En aquest cas podria semblar que s’ha de seleccionar la neoplàsia secundària com a diagnòstic principal perquè és on aparentment s’han concentrat la major part dels esforços terapèutics. Però com que la neoplàsia primària, en aquest cas un carcinoma d’estómac, s’ha diagnosticat per primer cop en aquest ingrés, té preferència i s’ha de seleccionar com a diagnòstic principal.
- Recordeu que les cèl·lules de la neoplàsia secundària provenen de la neoplàsia primària; per tant, la morfologia cel·lular és la mateixa (carcinoma).
Solució:
- DP: C16.9 Neoplàsia maligna d’estómac, no especificada.
- Codi de morfologia: 8010/3 Carcinoma, SAI.
- DS: C79.61 Neoplàsia maligna secundària d’ovari dret.
- Codi de morfologia: 8010/6 Carcinoma metastàtic, SAI.
- DS: C79.62 Neoplàsia maligna secundària d’ovari esquerre.
- Codi de morfologia: 8010/6 Carcinoma metastàtic, SAI.
- PP: 0UT20ZZ Resecció d’ovaris, bilateral, abordatge obert.
- PS: 0UT70ZZ Resecció de trompes de Fal·lopi, bilateral, abordatge obert.
- PS: 0UT90ZZ Resecció d’úter, obert.
Un cas especial a l’hora de seleccionar el diagnòstic principal el constitueixen aquells pacients que acudeixen a un centre sanitari únicament per rebre tractament amb quimioteràpia, radioteràpia o immunoteràpia.
Quan un pacient ingressa o acudeix a un centre sanitari únicament per rebre un tractament de quimioteràpia, radioteràpia externa o immunoteràpia antineoplàstiques, cal assignar com a diagnòstic principal el codi adequat de la categoria Z51:
- Z51.0: Contacte per radioteràpia antineoplàstica.
- Z51.11: Contacte per quimioteràpia antineoplàstica.
- Z51.12: Contacte per immunoteràpia antineoplàstica.
Vegeu com aplicar aquesta norma amb un exemple:
Exemple 2
Pacient diagnosticada de cistoadenocarcinoma papil·lar serós a l’ovari dret ingressa per rebre tanda de quimioteràpia (paclitaxel i cisplatí) a través d’una via venosa central.
Observacions:
- Tal com indica la normativa, tot i que l’afecció causant del contacte de la pacient amb el centre sanitari és la neoplàsia, no s’ha de seleccionar aquesta com a diagnòstic principal, sinó un codi de la categoria Z51. La neoplàsia serà un diagnòstic secundari.
- El paclitaxel i el cisplatí són fàrmacs antineoplàstics. Tot i que de forma general no s’acostumen a codificar els fàrmacs que s’han administrat durant un ingrés, sobretot quan es tracta de fàrmacs administrats per via oral, sí que s’acostuma a donar un codi de procediment per indicar que s’ha administrat quimioteràpia. Veureu que en aquest cas haureu de conformar-vos amb un codi força inespecífic (vegeu la figura).
Solució:
- DP: Z51.11 Contacte per quimioteràpia antineoplàstica.
- DS: C56.1 Neoplàsia maligna d’ovari dret.
- Codi de morfologia: 8460/3 Cistoadenocarcinoma serós papil·lar.
- PP: 3E04305 Introducció d’un altre antineoplàstic a vena central, abordatge percutani.
Els codis Z51.0, Z51.11 i Z51.12 s’utilitzen únicament com a diagnòstic principal. Només en el cas que el contacte amb el centre sanitari sigui per rebre simultàniament més d’un d’aquests tractaments, un d’ells podrà ser diagnòstic secundari.
En el cas d’un pacient que ingressa per rebre un tractament de quimioteràpia, radioteràpia o immunoteràpia i durant l’ingrés es decideix realitzar un estudi diagnòstic per determinar l’extensió de la neoplàsia, el diagnòstic principal passa a ser la neoplàsia, i no s’han de donar addicionalment els codis Z51.0, Z51.11 o Z51.12.
En el següent exemple es mostra com resoldre aquests casos:
Exemple 3
Pacient de 58 anys gastrectomitzat fa tres anys per un càncer d’estómac (actualment curat). Fa dos mesos va ser diagnosticat de càncer de fetge. Ingressa per rebre tractament d’immunoteràpia antineoplàstica (pembrolizumab per via IV perifèrica). Durant l’ingrés es realitza estudi diagnòstic per determinar l’extensió del tumor.
Observacions:
- D’entrada es tracta d’un cas en què el pacient ingressa únicament per rebre el tractament d’immunoteràpia; semblaria, doncs, que el diagnòstic principal hauria de ser el codi Z51.12 (Contacte per immunoteràpia antineoplàstica). El fet, però, que durant l’ingrés es realitzi un estudi d’extensió de la neoplàsia, fa que el diagnòstic principal passi a ser la neoplàsia, en aquest cas un càncer de fetge.
- No s’especifica si el càncer de fetge és primari o secundari. Recordeu que la normativa indica que si no s’especifica si una neoplàsia maligna és primària o secundària, s’ha de codificar com a primària, a menys que es tracti d’una neoplàsia maligna de fetge o de ganglis limfàtics. En el cas d’una neoplàsia maligna de fetge de comportament no especificat existeix un codi específic per descriure aquesta situació (C22.9).
- L’administració d’immunoteràpia quedarà reflectida a través del corresponent codi de procediment. No s’ha d’utilitzar el codi Z51.12 com a diagnòstic secundari.
- El pembrolizumab és un fàrmac immunoestimulant.
Solució:
- DP: C22.9 Neoplàsia maligna de fetge, no especificada com a primària ni secundària.
- DS: Z85.028 Història personal d’una altra neoplàsia maligna d’estómac.
- DS: Z90.3 Absència adquirida (de part) de l’estómac.
- PP: 3E033WK Introducció en vena perifèrica d’immunoestimulant, abordatge percutani.
En el cas que un pacient ingressat únicament per rebre un tractament de quimioteràpia, radioteràpia externa o immunoteràpia antineoplàstiques, durant l’ingrés desenvolupi efectes adversos o complicacions degudes al tractament, es mantindrà com a diagnòstic principal un codi de la categoria Z51 i es donaran els codis dels efectes adversos o les complicacions com a diagnòstics secundaris.
Vegeu un exemple d’aquest cas particular:
Exemple 4
Pacient amb càncer de bufeta urinària que afecta l’àrea del trígon vesical acudeix a l’hospital per rebre sessió de quimioteràpia. El pacient manifesta un quadre de nàusees i vòmits persistents durant l’administració de vinblastina a través d’una via venosa perifèrica.
Observacions:
- La vinblastina és un citostàtic.
- Recordeu que per buscar el codi d’un efecte advers provocat per un fàrmac cal escriure a l’índex alfabètic el nom del fàrmac i seleccionar l’opció efecte advers (vegeu la figura).
Solució:
- DP: Z51.11 Contacte per quimioteràpia antineoplàstica.
- DS: C67.0 Neoplàsia maligna de trígon de bufeta urinària.
- DS: R11.2 Nàusees amb vòmits, no especificats.
- DS: T45.1X5A Efecte advers de fàrmacs antineoplàstics i immunosupressors, contacte inicial.
- PP: 3E03305 Introducció en vena perifèrica d’un altre antineoplàstic, abordatge percutani.
Els fàrmacs antineoplàstics també es coneixen amb el nom de citostàtics.
En el cas que un pacient ingressi únicament per rebre braquiteràpia, el diagnòstic principal serà la neoplàsia i no s’ha d’utilitzar el codi Z51.0 (Contacte per radioteràpia antineoplàstica).
La braquiteràpia consisteix en la inserció d’elements radioactius directament dins del tumor o molt a prop d’aquest.
Selecció del diagnòstic principal (2a part)
Sovint els pacients afectats per una neoplàsia han d’ingressar a causa de manifestacions de la neoplàsia o de complicacions del tractament.
Quan un pacient contacta amb un centre sanitari únicament per tractar les manifestacions d’una neoplàsia o les complicacions de la mateixa neoplàsia o del tractament antineoplàstic, el diagnòstic principal serà el de la manifestació o la complicació que hagi motivat el contacte, a menys que les instruccions de la llista tabular indiquin el contrari.
Vegeu el següent exemple en què el motiu d’ingrés és una complicació de la neoplàsia:
Exemple 5
Pacient amb adenocarcinoma femoral metastàtic ingressa per fractura patològica de fèmur proximal dret deguda a la metàstasi. Es practica una reducció oberta amb col·locació d’un clau intramedul·lar. Entre els antecedents hi ha un càncer de pròstata fa 10 anys (actualment curat) que va ser tractat amb cirurgia (resecció total de la glàndula) i radioteràpia .
Observacions:
- Aneu amb compte a l’hora de buscar el codi d’aquesta fractura: no es tracta d’una fractura traumàtica, sinó d’una fractura patològica. Veureu que existeix un codi específic per a les fractures patològiques degudes a una neoplàsia (vegeu la figura).
- Com que el motiu d’ingrés és la fractura, aquest serà el diagnòstic principal, mentre que la neoplàsia secundària serà un diagnòstic secundari.
- Per trobar el codi de la neoplàsia secundària de fèmur, a l’índex alfabètic heu de seguir la seqüència neoplàsia - os - fèmur i seleccionar l’opció maligna secundària.
- No heu de donar per fet, a menys que s’especifiqui clarament en la documentació, que una neoplàsia secundària deriva d’una altra neoplàsia primària que pateix o va patir el pacient. En aquest cas, a falta de més informació, no podeu relacionar la metàstasi actual del fèmur amb l’antiga neoplàsia de pròstata, sinó que heu de donar un codi de neoplàsia maligna primària de localització desconeguda.
- Recordeu que la reducció d’una fractura es codifica amb el tipus de procediment reposició.
Una fractura patològica és aquella que es produeix en un os afectat per una malaltia que el debilita, com per exemple l’osteoporosi o una neoplàsia.
Solució:
- DP: M84.551A Fractura patològica en malaltia neoplàstica, fèmur dret, contacte inicial.
- DS: C79.51 Neoplàsia maligna secundària d’os.
- Codi de morfologia: 8140/6 Adenocarcinoma metastàtic, SAI.
- DS: C80.1 Neoplàsia maligna (primària) no especificada.
- DS: Z85.46 Història personal de neoplàsia maligna de pròstata.
- DS: Z92.3 Història personal d’irradiació.
- DS: Z90.79 Absència adquirida d’altres òrgans genitals.
- PP: 0QS606Z Reposició d’extrem proximal de fèmur dret amb dispositiu de fixació interna intramedul·lar, abordatge obert.
En el següent exemple, el motiu d’ingrés és una complicació del tractament antineoplàstic, concretament de la quimioteràpia:
Exemple 6
Pacient amb carcinoma pulmonar de cèl·lules petites que afecta l’LSD, ingressa per tractament d’anèmia deguda a la quimioteràpia.
Observacions:
- Seguint la normativa, s’ha de codificar com a diagnòstic principal l’anèmia deguda al tractament quimioteràpic. La neoplàsia serà un diagnòstic secundari.
- L’anèmia deguda al tractament quimioteràpic disposa d’un codi específic en la classificació (vegeu la figura).
- Tenint en compte que la quimioteràpia és senzillament un tractament amb fàrmacs, cal donar també un codi que indiqui que s’ha produït un efecte advers. Encara que no disposeu del nom dels medicaments concrets que s’han utilitzat (sovint se n’utilitzen dos o tres simultàniament i tots ells poden ser responsables de l’anèmia), podeu escriure senzillament el terme quimioteràpia a l’índex alfabètic (vegeu la figura).
Solució:
- DP: D64.81 Anèmia deguda a quimioteràpia antineoplàstica.
- DS: C34.11 Neoplàsia maligna de lòbul superior, bronqui o pulmó dret.
- Codi de morfologia: 8041/3 Carcinoma de cèl·lules petites.
- DS: T45.1X5A Efecte advers de fàrmacs antineoplàstics i immunosupressors, contacte inicial.
És important tenir present que el dolor d’origen neoplàsic disposa d’un codi específic, que pot arribar a ser diagnòstic principal si l’ingrés es produeix amb l’únic objectiu de tractar-lo.
Vegeu-ho amb un exemple:
Exemple 7
Pacient amb sarcoma d’Ewing femoral esquerre ingressa a la Unitat del Dolor per tractament de dolor de difícil control degut a la neoplàsia.
Solució:
- DP: G89.3 Dolor (agut) (crònic) relacionat amb neoplàsia.
- DS: C40.22 Neoplàsia maligna d’ossos llargs d’extremitat inferior esquerra.
- Codi de morfologia: 9260/3 Sarcoma d’Ewing.
En cas que un pacient afectat per una neoplàsia ingressi per manifestacions incloses al capítol 18 o bé per un embassament pleural maligne o una anèmia causada per la neoplàsia, el diagnòstic principal serà la neoplàsia.
Vegeu l’aplicació d’aquesta norma a través del següent exemple:
Exemple 8
Pacient amb carcinoma d’ovari dret ingressa per tractament d’ascites maligna. Es practica una paracentesi evacuadora (vegeu la figura).
Observacions:
- Quan busqueu el codi de l’ascites maligna, veureu que es tracta d’un codi del capítol 18 i que, per tant, seguint la normativa, no pot passar per davant del codi de la neoplàsia. A més, conté una instrucció que indica que cal codificar en primer lloc la neoplàsia.
Solució:
- DP: C56.1 Neoplàsia maligna d’ovari dret.
- Codi de morfologia: 8010/3 Carcinoma, SAI.
- DS: R18.0 Ascites maligna.
- PP: 0W9G3ZZ Drenatge a la cavitat peritoneal, abordatge percutani.
Casos especials en codificació de neoplàsies
Les neoplàsies sovint afecten diverses estructures alhora; en són un bon exemple les neoplàsies que afecten els òrgans de l’aparell digestiu. Una neoplàsia que afecta el jejú, per exemple, és fàcil que pugui infiltrar estructures veïnes com el duodè, l’ili o l’estómac. No sempre és senzill decidir quina neoplàsia s’ha de codificar com a primària i quina com a secundària.
La normativa conté instruccions molt precises sobre com s’han de codificar aquests casos, que cal conèixer per evitar donar codis incorrectes o innecessaris.
Quan una neoplàsia maligna primària amb localització inicial coneguda envaeix o infiltra estructures veïnes codificables dins de la mateixa categoria, només es codifica el punt d’origen de la neoplàsia primària.
Vegeu aquest cas a través d’un exemple:
Exemple 9
Neoplàsia maligna de còlon transvers que infiltra l’angle esplènic (vegeu la figura).
Observacions:
- D’entrada, com que a la classificació el còlon transvers i l’angle esplènic es consideren estructures diferenciades, podria semblar que cal donar un codi de neoplàsia primària de còlon transvers i un codi de neoplàsia secundària d’angle esplènic. Però com que es tracta de dues estructures que quan estan afectades per una neoplàsia es codifiquen amb codis de la mateixa categoria, seguint la normativa s’ha de donar únicament el codi de neoplàsia primària de còlon transvers (vegeu la figura).
Solució:
- C18.4 Neoplàsia maligna de còlon transvers.
Vegeu en el següent exemple com resoldre un cas similar a l’anterior, però sense que en la documentació s’especifiqui en quina de les dues estructures s’ha originat la neoplàsia primària:
Exemple 10
Neoplàsia maligna de còlon que afecta el còlon transvers i l’angle esplènic.
Observacions:
- Fixeu-vos que en aquest cas no queda clar si la neoplàsia s’ha originat al còlon transvers i ha envaït posteriorment l’angle esplènic o ha estat a l’inrevés. En aquest cas s’ha d’utilitzar el codi C18.8.
Solució:
- C18.8 Neoplàsia maligna de localitzacions contigües de còlon.
Si una neoplàsia maligna primària d’origen conegut envaeix o infiltra una estructura veïna que pertanyi a una altra categoria però es trobi dins de la mateixa secció, es codificaran respectivament com a primària i secundària.
Vegeu-ho a través del següent exemple:
Exemple 11
Neoplàsia maligna de duodè que infiltra el cap del pàncrees.
Observacions:
- El duodè i el cap del pàncrees són estructures veïnes que quan estan afectades per una neoplàsia es codifiquen amb codis de categories diferents però dins de la mateixa secció (vegeu la figura).
- Com que s’especifica que la neoplàsia primària s’origina al duodè, aquesta es considerarà primària, i la neoplàsia de pàncrees es considerarà secundària. Les circumstàncies de l’ingrés i els recursos diagnòstics i terapèutics utilitzats determinarien quina de les dues seria diagnòstic principal i quina secundari.
Solució:
- C17.0 Neoplàsia maligna de duodè.
- C25.0 Neoplàsia maligna de cap de pàncrees.
Vegeu en el següent exemple com resoldre un cas similar a l’anterior, però sense que en la documentació s’especifiqui en quina estructura s’ha originat la neoplàsia primària:
Exemple 12
Neoplàsia que afecta el duodè, el cap del pàncrees i el canal pilòric.
Observacions:
- En aquest cas ens trobem davant d’una neoplàsia que afecta tres estructures veïnes, totes elles pertanyents a la mateixa secció, però sense que en la documentació s’especifiqui en quina de les tres estructures s’ha originat la neoplàsia. Cal utilitzar el codi C26.9.
Solució:
- C26.9 Neoplàsia maligna de llocs mal definits dins de l’aparell digestiu
Un cas particular dins de la codificació de neoplàsies el constitueix l’aparició d’una neoplàsia en un òrgan trasplantat.
Vegeu en el següent exemple com es codifica correctament la presència d’una neoplàsia en un ronyó trasplantat:
Exemple 13
Pacient amb ronyó dret trasplantat a qui se li diagnostica un carcinoma papil·lar de cèl·lules transicionals que afecta la pelvis del ronyó trasplantat.
Observacions:
- La classificació disposa d’un codi específic per la neoplàsia associada a un òrgan trasplantat (vegeu la figura).
- Fixeu-vos que el codi C80.2 conté dues instruccions: una indica que cal donar primer un codi de complicació de trasplantament (T86-) i l’altra indica que s’ha de donar també el codi específic de la neoplàsia.
Solució:
- DP: T86.19 Una altra complicació de trasplantament de ronyó.
- DS: C80.2 Neoplàsia maligna associada a òrgan trasplantat.
- DS: C65.1 Neoplàsia maligna de pelvis renal dreta.
- Codi de morfologia: 8130/3 Carcinoma papil·lar de cèl·lules transicionals.
Codificació de procediments relacionats amb el diagnòstic i el tractament de les neoplàsies
El diagnòstic i el tractament de les neoplàsies inclou un nombre creixent de tècniques mèdiques i quirúrgiques, fent imprescindible no només el domini de la codificació de procediments amb la CIM-10-SCP, sinó també l’actualització continuada en matèria de diagnòstic i tractament del càncer.
Podeu revisar la codificació de procediments amb la CIM-10-SCP en la Unitat 3 del Mòdul 5.
Procediments diagnòstics
El diagnòstic de les neoplàsies inclou una gran varietat de procediments que tenen com a objectiu no només detectar la neoplàsia, sinó també determinar-ne les característiques cel·lulars i histològiques i l’estadi en què es troba, per poder seleccionar el millor tractament possible.
En el següent llistat es mostren alguns dels procediments més freqüentment utilitzats en el diagnòstic de les neoplàsies:
- Biòpsia: és habitual la realització de biòpsies per estudiar les característiques cel·lulars i histològiques d’una determinada neoplàsia, i poder d’aquesta manera determinar el seu comportament (benigne, maligne), el pronòstic i l’estratègia terapèutica més adequada. Depenent si la mostra que es vol estudiar és líquida o sòlida i depenent també de si s’ha d’aplicar algun tipus de força per obtenir-la (raspat, aspiració, raspallat), s’haurà de seleccionar un dels tres tipus de procediment següents: excisió, extracció o drenatge. L’obtenció d’una mostra amb una agulla gruixuda que permet tallar una petita porció de teixit, es codifica com a excisió. La punció-aspiració amb una agulla fina (PAAF) per obtenir cèl·lules, en canvi, es codifica com a extracció. L’aspiració amb agulla d’un quist tiroidal amb contingut líquid, per exemple, es codifica com a drenatge.
- Tècniques de diagnòstic per la imatge: la radiografia simple, la tomografia computada (TC), la ressonància magnètica nuclear (RMN), l’ecografia, la radioscòpia, la gammagrafia, la tomografia per emissió de positrons(PET) o la tomografia per emissió de fotó únic (SPECT) són tècniques que permeten obtenir imatges de l’interior del cos a través de diferents tipus de radiacions. Aquestes tècniques permeten sovint determinar la grandària del tumor i la seva disseminació. A la CIM-10-SCP, els codis necessaris per descriure aquestes tècniques es construeixen dins de les seccions B (Imatge) i C (Medicina Nuclear).
- Tècniques endoscòpiques: les tècniques endoscòpiques permeten visualitzar directament qualsevol tumor que estigui localitzat en una àrea accessible per via endoscòpica, ja sigui introduint l’instrumental d’endoscòpia a través d’un orifici natural (gastroscòpia, colonoscòpia, broncoscòpia, cistoscòpia, histeroscòpia) o a través de petites incisions a la pell o les mucoses (artroscòpia, toracoscòpia, laparoscòpia). Sovint l’objectiu final d’un procediment endoscòpic és la realització d’una biòpsia; en aquests casos el procediment es codificarà com a excisió, extracció o drenatge, especificant que l’abordatge s’ha fet per via endoscòpica. Quan es realitza una endoscòpia amb l’únic objectiu de visualitzar una determinada àrea o estructura, es codifica també dins de la secció mèdica i quirúrgica, però amb el tipus de procediment inspecció.
- Tècniques de medicina nuclear sense imatge: la utilització de radiofàrmacs en medicina nuclear diagnòstica no sempre té com a objectiu l’obtenció d’imatges. Per detectar el gangli sentinella en un tumor de mama, per exemple, s’injecten radiotraçadors que s’acumulen al gangli sentinella i són detectats al cap d’un cert temps gràcies a la utilització d’una sonda gamma. Els codis que descriuen aquestes tècniques es troben dins de la secció C (Medicina Nuclear).
- Proves de detecció de marcadors tumorals i estudis genètics: els marcadors tumorals són substàncies produïdes per les cèl·lules tumorals o per les cèl·lules normals en resposta al càncer. Determinats canvis en els gens o en altres estructures de les cèl·lules tumorals també s’utilitzen com a marcadors tumorals. Els marcadors tumorals es poden estudiar en fluids corporals com la sang o l’orina, però també en mostres de teixits obtingudes a través de biòpsia. El capítol 21 de la CIM-10 (codis Z) disposa d’alguns codis específics que permeten registrar el resultat d’algunes d’aquestes proves. En són un exemple els codis de les categories Z15 (Predisposició genètica a malaltia) i Z17 (Estat de possessió de receptors d’estrògens).
Recordeu que la biòpsia per punció de medul·la òssia amb agulla gruixuda en què s’obté un petit cilindre de teixit s’ha de codificar amb el tipus de procediment extracció.
És habitual la utilització simultània d’algunes d’aquestes proves. N’és un exemple la punció-aspiració amb agulla fina guiada per ultrasonografia endoscòpia (USE-PAAF) en el diagnòstic d’algunes neoplàsies pancreàtiques.
El terme ecoendoscòpia i les expressions ultrasonografia endoscòpica i ecografia endoscòpica signifiquen el mateix.
En el següent vídeo es mostra la realització d’una biòpsia de pàncrees a través de la tècnica USE-PAAF (en anglès EUS-FNA, Endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration:
Exemple 14
Ecoendoscòpia i punció-aspiració amb agulla fina de massa sospitosa al cap del pàncrees.
Observacions:
- En aquesta tècnica s’introdueix a través de la boca un tub flexible, dotat d’un sistema d’il·luminació, una càmera i un emissor d’ultrasons en el seu extrem. El tub d’endoscòpia es fa avançar a través de l’esòfag, l’estómac i el duodè. Un cop l’especialista visualitza a través de la pantalla d’un monitor que ha arribat al duodè, activa l’emissor d’ultrasons, obtenint imatges ecogràfiques de les estructures internes situades més enllà de la paret duodenal, com són el pàncrees, els ganglis limfàtics i els vasos sanguinis. Un cop localitzada la lesió que es vol estudiar, s’activa la projecció d’una agulla fina situada a l’extrem de l’endoscopi, que s’introdueix dins de la massa sospitosa i n’aspira una petita mostra, que serà analitzada per un patòleg.
- Recordeu que les biòpsies que es realitzen a través de l’aspiració d’una mostra sòlida de teixit amb una agulla fina per obtenir cèl·lules i poder-les analitzar, es codifiquen amb el tipus de procediment extracció.
- Cal seleccionar com a abordatge orifici natural endoscòpic.
- La normativa indica que la codificació de l’ecografia de pàncrees és opcional.
Solució:
- 0FDG8ZX Extracció de pàncrees, diagnòstic, orifici natural o artificial, endoscòpic.
- BF47ZZZ Ecografia de pàncrees.
Una prova diagnòstica molt utilitzada per determinar si un càncer de mama s’ha disseminat o no a través d’un procés de metàstasi és la detecció i biòpsia del gangli sentinella.
Vegeu a través d’un exemple concret com es codifica aquest procediment:
Exemple 15
Dona amb càncer de mama dreta ingressa per tumorectomia. Durant la cirurgia s’injecta per via subcutània a l’àrea del tumor un radiotraçador marcat amb Tecneci-99 amb l’objectiu de rastrejar la seva distribució i detectar amb l’ajuda d’una sonda gamma el gangli o ganglis sentinella. S’extirpa el tumor i dos ganglis sentinella (abordatge obert). L’anàlisi intraoperatòria dels ganglis sentinella demostra la presència d’implants metastàtics, motiu pel qual es decideix realitzar una limfadenectomia axil·lar dreta completa.
Observacions:
- Recordeu que el procediment en què s’extreuen un o dos ganglis d’una determinada regió ganglionar es codifica amb el tipus de procediment excisió; l’extracció completa de tota una cadena ganglionar, en canvi, es codifica amb el tipus de procediment resecció.
- Si l’extracció de ganglis limfàtics es porta a terme per analitzar si contenen o no cèl·lules tumorals, cal seleccionar el valor X (Diagnòstic) a la setena posició del codi.
- La injecció d’un radiotraçador que permeti detectar posteriorment la localització del gangli sentinella es codifica dins de la secció de Medicina nuclear, seleccionant com a tipus de tècnica Exploració de medicina nuclear sense imatge.
- En una tumorectomia s’extirpa únicament el tumor, no la mama sencera, per això s’ha de seleccionar el tipus de procediment excisió.
Solució:
- DP: C50.911 Neoplàsia maligna de localització no especificada de mama femenina dreta.
- DS: C77.3 Neoplàsia maligna secundària i no especificada de ganglis limfàtics d’aixella i extremitat superior.
- PP: 0HBT0ZZ Tumorectomia, abordatge obert.
- PS: 07B50ZX Biòpsia de ganglis sentinella, abordatge obert.
- PS: 07T50ZZ Limfadenectomia axil·lar completa.
- PS: C75N1ZZ Injecció de radiotraçador marcat amb Tc-99 i exploració de la seva distribució amb una sonda gamma.
El gangli o ganglis sentinella són els primers on arriben els vasos limfàtics procedents del tumor i el primer punt on es detectarien cèl·lules tumorals en cas de metàstasi.
Procediments terapèutics
Els tractaments més habituals per erradicar o disminuir la grandària o l’extensió d’una neoplàsia són la cirurgia, la quimioteràpia i la radioteràpia. Existeixen, però, altres tècniques, com per exemple la termoablació amb radiofreqüència o la teràpia tèrmica intersticial amb làser, que són útils per tractar determinats tipus de tumor.
Per administrar quimioteràpia durant un període de temps prolongat, en determinats pacients es decideix implantar un dispositiu d’accés venós central. Aquests dispositius permeten administrar la quimioteràpia directament a la vena cava superior, de calibre més gran i més resistent que les venes del braç. Un cop implantat el dispositiu, no cal punxar el braç del pacient cada vegada que es vulgui administrar un citostàtic per via intravenosa, només cal introduir-lo a través del dispositiu.
Existeixen diversos tipus de dispositius d’accés venós central:
- Catèter venós central tunelitzat: s’insereix un catèter a través de la vena subclàvia dreta i es fa arribar el seu extrem a la vena cava superior. La part inicial del catèter es fa passar per sota de la pell del tòrax creant una mena de túnel que el manté fixat ().
- Reservori subcutani implantable (Port-a-Cath®): en aquest dispositiu també s’insereix el catèter a través de la vena subclàvia dreta i es fa arribar el seu extrem a la vena cava superior, però la part inicial del catèter va connectada a un petit reservori que s’implanta sota la pell. Externament no sobresurt cap tub, només s’observa la petita prominència a l’àrea de la pell sota de la qual hi ha el reservori (). Per administrar qualsevol citostàtic intravenós, només cal fer una petita punció a l’àrea de la pell on hi ha el reservori i el medicament arriba directament a la vena cava superior.
- Catèter central d’inserció perifèrica: en aquest dispositiu, el catèter s’insereix en una vena del braç i es fa avançar fins a la vena cava superior ().
En el següent exemple s’hi mostra com es codifica la inserció d’un catèter tipus Port-a-Cath®:
Exemple 16
Pacient que ingressa per implantació de dispositiu d’accés venós central tipus Port-a-Cath®.
Observacions:
- La col·locació d’un Port-a-Cath requereix la utilització de dos codis amb el tipus de procediment inserció: un codi per la inserció percutània del catèter a través de la vena subclàvia (amb punta a la vena cava superior) i un altre codi per la inserció del reservori sota la pell del tòrax.
- Recordeu que en el tipus de procediment inserció, a l’hora de seleccionar el sistema orgànic i la localització anatòmica, s’ha de tenir en compte l’estructura final on arriba el catèter (la vena cava superior) i no pas l’estructura a través de la qual s’insereix (la vena subclàvia). Trobareu la vena cava superior al sistema orgànic Cor i grans vasos. A la sisena posició del codi heu de seleccionar l’opció Dispositiu d’infusió.
- La inserció del reservori sota la pell del tòrax requereix fer una incisió suficient per crear una mena de “butxaca” al teixit subcutani on poder-lo allotjar. Cal seleccionar l’abordatge obert.
Solució:
- 02HV33Z Inserció de dispositiu d’infusió a la vena cava superior, abordatge percutani.
- 0JH60WZ Inserció de dispositiu d’accés vascular totalment implantable al teixit subcutani del tòrax, abordatge obert.
Vegeu a continuació un exemple en què la quimioteràpia s’administra immediatament després de la cirurgia, directament dins de la bufeta urinària (quimioteràpia intravesical):
Exemple 17
Instil·lació intravesical de mitomicina immediatament després de practicar una RTU endoscòpica d’una neoplàsia de bufeta urinària. Els resultats de l’estudi anatomopatològic indiquen que el tumor és un carcinoma papil·lar urotelial.
Observacions:
- Tot i que en aquest ingrés s’administra quimioteràpia al pacient, el motiu principal de l’ingrés és l’eliminació quirúrgica del tumor. Per tant, el codi de la neoplàsia de bufeta serà el diagnòstic principal. El resultat de l’estudi anatomopatològic indica que es tracta d’una neoplàsia maligna.
- En una resecció transuretral (RTU) d’un tumor de bufeta urinària s’extreu únicament la part de bufeta urinària on ha crescut el tumor. Per tant, s’ha de codificar amb el tipus de procediment excisió, encara que el terme resecció us pugui fer pensar en un altre tipus de procediment. Recordeu que els termes utilitzats en el llenguatge mèdic i quirúrgic natural no són exactament equivalents als termes utilitzats a la CIM-10-SCP.
- La mitomicina és un fàrmac amb efectes antineoplàstics.
Solució:
- DP: C67.9 Neoplàsia maligna de bufeta urinària, no especificada.
- Codi de morfologia: 8130/3 Carcinoma papil·lar de cèl·lules transicionals.
- PP: 0TBB8ZZ Excisió de bufeta urinària, abordatge per orifici natural o artificial endoscòpic.
- PS: 3E0K705 Administració en el tracte genitourinari d’un altre antineoplàstic, abordatge per orifici natural o artificial.
El tractament de determinats tipus de tumor a través d’un procediment anomenat Ablació amb radiofreqüència es codifica amb el tipus de procediment destrucció, ja que l’objectiu és “cremar” les cèl·lules tumorals amb una font d’alta energia.
Vegeu-ne un exemple:
Exemple 18
Tractament de càncer de fetge mitjançant ablació percutània amb radiofreqüència. Tot el procediment es realitza sota guiatge ecogràfic.
Observacions:
- En el següent vídeo s’hi mostra com es realitza la tècnica d’ablació de petits tumors mitjançant radiofreqüència:
- La tècnica es fa sota control ecogràfic. La normativa indica que la codificació de les tècniques d’imatge (ecografia, TC, ressonància, etc.) necessàries per guiar un altre procediment és optativa.
Solució:
- DP: C22.9 Neoplàsia maligna de fetge, no especificada com a primària ni secundària.
- PP: 0F503ZZ Destrucció a fetge, abordatge percutani.
- PS: BF45ZZZ Ecografia de fetge (opcional).
Exemple resolt de codificació de neoplàsies
Vegeu un exemple de codificació d’un informe d’alta en què el diagnòstic principal és una neoplàsia. S’hauran d’extreure, indexar i codificar tots els diagnòstics i procediments i determinar el valor del marcador POA (Present on admission) per tots els diagnòstics.
Exemple 19 - NEOPLÀSIES - Indexació i codificació d'un informe d'alta
Home de 62 anys amb diagnòstic recent de neoplàsia d’angle hepàtic de còlon acudeix a l’hospital per sotmetre’s a IQ.
Antecedents: HTA, insuficiència venosa crònica.
TC toracoabdominal: tumoració d’uns 5 cm de longitud a l’angle hepàtic del còlon que ocasiona un canvi de calibre colònic important. Signes suggestius d’infiltració grassa pericòlica. Múltiples ADP regionals. Lesió focal hepàtica de marges discretament irregulars al segment V, no suggestiva de malignitat.
Rx tòrax i abdomen: sense alteracions significatives.
IQ: hemicolectomia dreta laparoscòpica, limfadenectomia (resecció en bloc de ganglis regionals), anastomosi T-L ileo-còlica.
Evolució: favorable, tolera dieta a l’alta.
AP: adenocarcinoma de 5 cm que infiltra el teixit adipós de la serosa. Presència de metàstasi en 9 dels 16 ganglis analitzats.
Diagnòstics:
- Neoplàsia d’angle hepàtic de còlon: és clar que aquest és el motiu d’ingrés; serà, per tant, el diagnòstic principal. El resultat de l’estudi anatomopatològic (adenocarcinoma) i la presència de metàstasis indiquen que es tracta d’una neoplàsia maligna primària.
- Hipertensió arterial.
- Insuficiència venosa crònica.
- Adenopaties (ADP) regionals: aquesta expressió indica que els ganglis limfàtics de la regió on hi ha el tumor estan inflamats. L’informe anatomopatològic indica que aquesta afectació és deguda a la disseminació del tumor (metàstasi) a través dels vasos limfàtics. Caldrà codificar aquesta afectació d’alguns ganglis limfàtics com a neoplàsia maligna secundària.
- Resultat anormal en una prova d’imatge: al TC s’observa una lesió en un dels segments del fetge, que no sembla una metàstasi. La resta de l’informe no dona més informació sobre aquesta troballa radiològica, que s’haurà de registrar amb un codi del capítol 18 (Símptomes, signes i resultats anormals de proves complementàries, no classificats a cap altre lloc). Si en una prova d’imatge s’observa una lesió (pot ser senzillament una àrea més clara) que s’acaba diagnosticant com a una neoplàsia, per exemple, no cal donar aquest codi de resultat anormal en una prova d’imatge; només és necessari donar aquest codi si aquest resultat anormal queda registrat sense cap diagnòstic.
Procediments:
- Tomografia computada (TC) toracoabdominal.
- Radiografia de tòrax i abdomen.
- Hemicolectomia dreta laparoscòpica amb anastomosi terminolateral (T-L) ileocòlica: en una hemicolectomia dreta s’extirpa tot el costat dret de l’intestí gros, que inclou el cec i el còlon ascendent. A la CIM-10-SCP el costat dret o el costat esquerre de l’intestí gros es consideren estructures anatòmiques completes, de manera que haureu de seleccionar el tipus de procediment resecció i seleccionar com a localització anatòmica intestí gros dret. A continuació es practica una anastomosi (unió) entre els dos extrems que han quedat lliures: l’extrem de l’ili i l’extrem del còlon transvers. Depenent de com s’uneixin aquests dos extrems es parla d’anastomosi termino-terminal (T-T), terminolateral (T-L) o laterolateral (L-L) (vegeu la figura). En l’Annex B que trobareu al final del Manual de Codificació de Procediments (Edició 2022), veureu que la norma B3.1b especifica que els diferents passos que són part integral d’un determinat procediment no s’han de codificar per separat. En aquest cas, unir els extrems d’intestí que han quedat lliures és imprescindible per permetre que el trànsit intestinal continuï essent possible; l’anastomosi, per tant, no s’ha de codificar.
- Limfadenectomia: com que s’especifica que s’extreuen en bloc els ganglis regionals, ho haureu de codificar com a resecció, seleccionant la localització anatòmica ganglis mesentèrics.
Un cop indexat i codificat l’informe, quedaria de la següent manera (vegeu la figura).
