Presentació
En el mòdul Extracció de Diagnòstics i Procediments aprofundireu en el coneixement de l’indexació que consisteix en la identificació del diagnòstic principal, els diagnòstics secundaris i els procediments realitzats durant un episodi assistencial. Això requereix la lectura de la documentació clínica. El document fonamental de consulta és l’informe clínic d’alta del episodi assistencial.
Tot i això, per a la codificació correcta d’un episodi, a més de l’informe clínic d’alta poden ser consultats altres documents que complementin la informació i afegeixin una més especificitat tant en diagnòstics com en procediments, tal com el protocol quirúrgic, anamnesi i evolutiu clínic, altres informes clínics amb diagnòstic signat (interconsultes, anatomia patològica, radiologia, etc.), a més de documentació d’infermeria, nutricionistes o fisioterapeutes, si escau.
És important tenir en compte que l’objectiu d’aquesta documentació és oferir una major especificitat i no modificar-ne un diagnòstic definitiu realitzat pel clínic responsable de l’atenció. Quan la documentació complementària suposi un canvi del diagnòstic clínic de l’informe d’alta, cal consultar-ho amb el facultatiu responsable.
El perfil professional del títol de tècnic o tècnica superior en Documentació i Administració Sanitàries queda determinat en es competències professionals, personals i socials d’aquest títol que corresponen a aquest mòdul com:
- Seleccionar diagnòstics i procediments diagnòstics i/o terapèutics, així com dades clíniques d’interès de la documentació clínica.
- Extreure els termes clínics i de procediments diagnòstics i/o terapèutics de la documentació
clínica
En la primera unitat formativa, “Rastreig i indexació del document clínic”, identificareu diagnòstics en la documentació clínica, relacionant-los amb els diferents episodis assistencials.
Així mateix, relacionant els procediments diagnòstics i terapèutics en la documentació clínica, relacionant-los amb els diferents episodis assistencials, ja que aquest coneixement és cabdal per a la vostra tasca professional.
En la segona unitat formativa, “Indexació d’episodis assistencials específics”, identificareu diagnòstics i procediments oncològics, relacionant-los amb episodis assistencials en el tractament de les neoplàsies, diagnòstics i procediments obstètrics i del nounat, relacionant-los amb els diferents episodis assistencials en embaràs, part i puerperi, diagnòstics i procediments terapèutics, relacionant-los amb els diferents episodis assistencials en lesions i traumatismes, diagnòstics i procediments terapèutics, relacionant-los amb els diferents episodis assistencials en intoxicacions, diagnòstics i procediments terapèutics, relacionant-los amb els diferents episodis assistencials en altres patologies específiques.
Així mateix, extreureu els termes de diagnòstics i procediments d’un document clínic, relacionant-los amb els requisits d’indexació i codificació en la documentació clínica, relacionant-los amb els diferents episodis assistencials, ja que aquest coneixement és cabdal per a la vostra tasca professional.
De cara a superar el mòdul, a més d’aquests continguts, disposeu dels exercicis i les activitats, així com d’altres recursos recollits a les referències, que us han de permetre complementar tot el que s’ha explicat.