Tècniques de mobilització de secrecions en malalties de l’aparell respiratori

Per valorar la insuficiència respiratòria es començarà amb l’anamnesi de la persona, d’aquesta manera s’obtindrà la informació sobre el temps d’evolució, les complicacions, els antecedents, els hàbits o les condicions de vida. El següent pas serà l’exploració física de la persona usuària. En aquest pas es valorarà el tipus de respiració, la coloració de la pell, l’expectoració i els sorolls respiratoris mitjançant auscultació.

Durant l’anamnesi es podran observar els diferents tipus de respiració:

• Diafragmàtica-costal inferior: durant la inspiració, el diafragma es contreu i s’aplana, i les costelles s’eleven. La part superior del tòrax també s’eleva lleument. És la respiració normal.
• Costal superior: s’utilitzen els músculs accessoris respiratoris, s’eleven els músculs, el tòrax es dilata i la paret abdominal retrocedeix. És un signe d’intercanvi d’aire deficient en els lòbuls inferiors.
• Diafragmàtica “pura”: només es mobilitza el diafragma. Típica de l’emfisema.
• Respiració paradoxal: el tòrax es contreu durant la inspiració i es dilata durant l’expiració.
• Dispnea: sensació subjectiva de manca d’aire.
• Ortopnea: dificultat per a respirar en decúbit.
• Taquipnea: respiració ràpida i superficial.
• Polipnea: respiració ràpida i profunda, que acaba en hiperventilació.
• Hiperpnea: respiració profunda.
• Bradipnea: respiració lenta.
• Apnea: suspensió temporal de la respiració.
• Respiració asmàtica: respiració esbufegant, amb expiració forçada i perllongada.
• Estridor: respiració amb un xiulet. En casos d’obstrucció de vies aèries superiors.
• Respiració de Cheyne-Stokes: augment de la freqüència de la respiració seguida d’una disminució gradual fins a arribar a una breu apnea.
• Respiració de Kussmaul: inspiració profunda seguida d’expiració breu gemegaire.

En l’observació de la pell de la persona es pot veure si hi ha presència d’una coloració blavosa; això és indicatiu de cianosi, que és provocada per una oxigenació insuficient de la sang probablement a causa de problemes a l’aparell cardiorespiratori.

Durant l’auscultació es poden escoltar diferents tipus de sorolls:

• Murmuri vesicular o respiratori: és el soroll normal produït per la distensió dels alvèols pulmonars.
• Espiració perllongada: es produeix quan augmenta la resistència al pas de l’aire en l’arbre bronquial.
• Disminució del murmuri vesicular: És produït per un vessament pleural o per la disminució del corrent d’aire en bronquis o pulmons.
• Respiració bronquial o tubàrica: típica de persones amb la tràquea i els bronquis gruixuts. El soroll és semblant a bufar en un tub.
• Roncs: raneres seques produïdes per una secreció viscosa en els bronquis. Signe d’obstrucció crònica.
• Raneres consonants: sonores (soroll sec) o agudes (soroll sibilant).
• Raneres subcrepitants: de bombolles fines o gruixudes. Són degudes a l’acció de l’aire sobre mucositat.
• Raneres crepitants: de bombolles petites, signe de congestió pulmonar o entrada d’aire en bronquis i alvèols col·lapsats.
• Frec pleural: soroll aspre. Indica irritació pleural sense vessament.
• Fremiment vibratori: vibracions percebudes per la mà sobre el tòrax.

Si s’observa presència d’expectoració, aquesta pot ser de tipus:

• Mucosa: clara i blanquinosa.
• Mucopurulenta: de moc i pus.
• Fètida: pudent.
• Sanguinolenta: amb estries de sang.
• Hemorràgica: mesclada amb sang.
• Hemoptisi: expectoració de sang.
• Rubiginosa: rovellada. Indica pneumònia.
• Escumosa: en edema pulmonar.

Per diagnosticar una malaltia respiratòria s’acostuma a demanar proves complementàries, com ara radiologia o espirometria:

• Amb la radiologia es poden veure patologies com per exemple l’emfisema, el vessament pleural, el neumotòrax o tumors.
• L’espirometria és una prova que s’utilitza per valorar la funció ventilatòria (vegeu la figura).

Per al diagnòstic també es poden observar si hi ha alteració en una sèrie de valors en sang. Els valors normals són:

• Pressió d’oxigen: 90 mmHg
• Pressió de diòxid de carboni: 40 mmHg
• Saturació d’oxigen: entre 97 i 98%
• pH: entre 7,3 i 7,5

Una vegada establert el diagnòstic, les intervencions d’atenció sanitària tenen com a objectiu prevenir, alleujar o eliminar els problemes derivats de la patologia respiratòria que pateix la persona usuària.

Aquestes intervencions s’han de planificar seguint una sèrie de procediments establerts. Com a tècnic, les intervencions que es faran en els usuaris amb problemes respiratoris són:

• Tècniques respiratòries, com la realització d’exercicis respiratoris o l’estimulació de la tos i l’expectoració.
• Tècniques manuals, com el drenatge postural acompanyat de les tècniques de percussió i vibració.
• Tècniques instrumentals, com l’ús d’inspiròmetres d’incentiu, l’aspiració de secrecions o l’oxigenoteràpia.

La fisioteràpia respiratòria abasta un conjunt de procediments per ajudar la persona usuària a eliminar secrecions respiratòries i millorar la permeabilitat de les vies respiratòries. Està indicada en diferents circumstàncies patològiques, com ara malalties respiratòries cròniques, persones immobilitzades, tractament postquirúrquic o problemes neurològics com pèrdua de força muscular o disminució del reflex de la tos.

La fisioteràpia respiratòria engloba els exercicis respiratoris, la mobilització de secrecions i el drenatge corporal. Aquests exercicis s’haurien de combinar, sempre que sigui possible, amb un entrenament físic general encaminat a millorar la resistència física de la persona usuària amb problemes respiratoris crònics. En la figura podeu veure els següents exercicis respiratoris:

1. Usuari en decúbit supí amb un coixí a la regió poplítia, amb un pes d’uns 2 kg sobre l’abdomen. L’usuari inspira traient l’abdomen cap enfora i expira introduint-lo, emetent un so de F o S.
2. La mateixa posició que l’anterior, elevant els braços 180º durant la inspiració i abaixant-los durant l’expiració.
3. La mateixa posició i acció que l’anterior, però elevant les espatlles.
4. La mateixa posició que l’anterior, mans al clatell, colzes junts, inspirar amb abducció horitzontal i sense retirar les mans del clatell, expirar.
5. Estirat amb la panxa cap amunt, amb les cames flexionades, fer una inspiració i en expirar flexionar els malucs com si es volgués comprimir la regió abdominal amb la cuixa. Alternar amb les dues cames.
6. La mateixa posició que l’anterior, però amb les dues cames al mateix temps.
7. Usuari en decúbit supí, inspirar elevant els braços i expirar elevant el tronc 90º amb els turmells fixats.
8. Usuari dempeus, mans en l’espatlla oposada, inspirar en abducció horitzontal i expirar tornant a la posició inicial.
9. La mateixa posició que l’anterior, mans en l’abdomen seguint la línia de les últimes costelles en el centre, inspirar i expirar flexionant el tronc contra la regió abdominal cap endins i cap amunt, expulsant l’aire amb la mà en forma de con.
10. La mateixa posició que l’anterior, mans sota les últimes costelles, inspirant amb rotació i expirar amb pressió cap endins i cap amunt de l’abdomen amb la mà contrària del costat de l’abdomen. Alternar amb les dues mans.

El principal múscul inspiratori és el diafragma. En contraure’s, el contingut abdominal es desplaça cap avall i cap endavant, i el diàmetre vertical de la caixa toràcica augmenta. A més, gràcies als músculs intercostals externs, les vores de les costelles s’alcen i es desplacen cap a fora, incrementant el diàmetre transversal del tòrax. En la respiració normal en repòs, el nivell del diafragma es desplaça al voltant d’1 cm, però durant la inspiració i expiració forçades pot arribar a 10 cm.

En repòs, els músculs accessoris de la inspiració pràcticament no participen, encara que sí durant l’exercici.

Els músculs expiratoris més importants són els de la paret abdominal. En contraure’s s’incrementa la pressió intraabdominal i el diafragma és empès cap amunt. En repòs, l’expiració es realitza de manera passiva, però es torna activa amb l’exercici. També es contrauen amb molta energia amb el vòmit i la tos.

Si la persona es troba en posició de decúbit supí, la dificultat d’eliminació i l’acumul de secrecions, juntament amb l’efecte de volum de tancament en els alvèols, fa que sigui imprescindible la realització d’exercicis respiratoris que milloren la dinàmica diafragmàtica i la relació ventilació/perfusió basal.

La mobilització diafragmàtica és l’exercici més bàsic i fonamental. En mobilitzar el diafragma s’aconsegueix expandir ambdues bases, millorant les relacions ventilació/perfusió i facilitant la mobilització i el drenatge de les secrecions acumulades.

La persona usuària ha de fer una inspiració lenta i profunda pel nas, tractant d’elevar l’abdomen, i després ha de treure l’aire amb els llavis mig oberts, comprovant com va descendint l’abdomen. Aquests exercicis es poden fer en diferents postures i amb o sense resistència.

Hi ha diferents procediments per dur a terme la respiració diafragmàtica (vegeu la taula i la taula). Una manera seria en la posició de decúbit supí amb les cames flexionades. Es relaxen els músculs intercostals i accessoris i es realitza una inspiració profunda d’aproximadament 3 segons, observant que la paret abdominal puja i el diafragma baixa. Després es fa una expiració forçada contraient els músculs abdominals, observant com s’enfonsa l’abdomen i puja el diafragma.

En aquest tipus de respiració es realitzen inspiracions profundes i expiracions perllongades amb els llavis arrufats per disminuir el col·lapse alveolar en augmentar la pressió dins dels pulmons. Durant la inspiració entra millor l’aire en els alvèols que no presenten secreció, i una vegada s’han ventilat aquests s’inicia la ventilació dels alvèols amb secrecions. En posar els llavis arrufats i fer una pausa inspiratòria, durant uns moments l’aire amb molta pressió es queda als pulmons, la qual cosa afavoreix el pas cap als alvèols mal ventilats (amb secrecions) i l’expansió d’aquests, i això omple de manera satisfactòria els pulmons al final de la inspiració (vegeu la taula).

La tos és un mecanisme de defensa activat per la presència de gasos nocius, excés de moc i cossos estranys inhalats. Consta d’una sèrie d’interaccions: inspiració fins quasi la capacitat pulmonar total, tancament de la glotis i contracció dels músculs abdominals, la qual cosa produeix un increment de la pressió intratoràcica i la compressió de les vies aèries; finalment, té lloc una ràpida obertura de la glotis per eliminar de manera explosiva l’aire pressuritzat, la qual cosa facilita l’eliminació del moc i partícules estranyes.

La inhabilitat per realitzar respiracions profundes, la debilitat dels músculs abdominals o la defensa de la seva contractura per dolor, així com el col·lapse de petites vies, redueixen la seva eficàcia.

El millor moment per estimular la tos és quan s’ha facilitat la mobilització de les secrecions. La millor posició serà amb el capçal a 30º o assegut, amb lleugera flexió de cap, coll i tronc. En algunes ocasions:

• Pot caldre estimular la producció de tos mitjançant aspiracions nasotraqueals, amb la compressió de la tràquea o bé mitjançant inspiració profunda seguida d’una sèrie d’espiracions curtes i forçades a glotis oberta.
• S’ha de realitzar la tos assistida, si és necessari, ajudant la persona usuària amb la compressió manual de la porció diafragmàtica del tòrax després de la seva estimulació.

Vegeu el protocol per estimular la tos en la taula:

Per tal d’eliminar les secrecions que s’acumulen en les vies respiratòries es poden utilitzar diferents tècniques. Entre les principals es troben el drenatge postural, el clapping o repic i la vibració. Per afavorir l’eliminació de secrecions també es pot utilitzar una combinació de totes aquestes.

Les secrecions tendeixen a retenir-se en determinades àrees del pulmó. Els canvis de posició freqüents disminueixen la tendència a retenir secrecions. S’ha de tenir un profund coneixement dels segments pulmonars per fer un drenatge apropiat i eficaç (vegeu la figura).

elservier

En el drenatge postural es col·loca la persona usuària de manera que els segments pulmonars que s’han de drenar se situen en la part més alta. Per facilitar l’eliminació de les secrecions es fan servir els efectes de la gravetat. Després de la mobilització es facilita l’eliminació de les secrecions mitjançant la tos o l’aspiració traqueal.

S’han d’adoptar diverses posicions per drenar tots els segments pulmonars, tenint en compte l’estructura anatòmica dels pulmons i de l’arbre bronquial (vegeu la taula):

El drenatge del costat esquerre es fa de la mateixa manera, excepte el segment posterior del lòbul superior esquerre, en el qual les espatlles i la part superior del cos han d’estar elevats 30°.

Cada posició s’ha de mantenir de 3 a 5 minuts. Es pot donar medicació, com broncodilatadors o teràpia de nebulitzadors, prescrita pel metge.

La principal indicació del drenatge postural és l’acumulació de secrecions, i per fer-ho més eficaç es combina amb la tos, la percussió i la vibració.

S’han d’adoptar diverses posicions per drenar tots els segments pulmonars (vegeu la taula), tenint en compte l’estructura anatòmica dels pulmons i de l’arbre bronquial. En la figura trobareu uns exemples de diverses posicions i la zona pulmonar que es treballa:

1. Lòbuls superiors i segments apicals
2. Lòbuls superiors i segments posteriors
3. Lòbuls superiors i segments anteriors
4. Lòbul mitjà dret
5. Língula
6. Lòbuls inferiors i segment superior
7. Lòbul inferior dret i segments basals
8. Lòbuls inferiors i segment basals
9. Lòbuls inferiors i segments basals

La percussió, també anomenada clapping o repic, es realitza al mateix temps que el drenatge postural, colpejant rítmicament el tòrax de la persona usuària amb les dues mans en forma de ventosa. S’efectua durant la inspiració i l’expiració. La força a aplicar no ha de ser gran, i mai s’ha de colpejar sobre prominències òssies.

L’objectiu és desprendre les secrecions adherides. S’aplica sobre la part de la paret toràcica que correspon als segments a drenar.

La vibració es pot realitzar de manera manual o mecànica, i consisteix a exercir petites pressions rítmiques durant l’expiració. L’objectiu és mobilitzar les secrecions cap als bronquis per la seva eliminació. S’ha de seguir la direcció funcional de les costelles i els músculs.

Vegeu el protocol de la tècnica de percussió-vibració-palmellada per a l’eliminació de secrecions a les vies respiratòries que teniu en la taula:

L’espirometria d’incentiu s’utilitza per estimular i monitorar les inspiracions profundes en usuaris no intubats. La persona usuària realitza, de forma voluntària, diverses inspiracions màximes i sostingudes mitjançant un aparell que permet comprovar la magnitud de la inspiració.

Existeixen dos tipus d’espiròmetres d’incentiu:

• De flux: l’espiròmetre està connectat a unes càmeres que contenen unes boles de plàstic. La persona usuària ha de fer inspiracions profundes per mobilitzar aquestes boles (vegeu la figura).

balcells.cat

• De volum: L’espiròmetre està connectat a un recipient graduat que permet veure el volum total que mobilitza l’usuari (vegeu la figura).

sps.com.co

Vegeu el protocol per a la realització d’una espirometria d’incentiu que teniu en la taula:

Per aconseguir els màxims beneficis de la fisioteràpia respiratòria s’han d’humidificar les vies respiratòries. Les secrecions són més fàcils de mobilitzar si són humides.

Per fluïdificar les secrecions s’ha d’aconseguir:

• Una bona hidratació sistèmica per mantenir un moviment ciliar adequat i una adequada eliminació de les secrecions.
• La humidificació de l’arbre bronquial (la humidificació es produeix quan s’afegeixen molècules d’aigua a un gas):
  • En les vies aèries altes: es fa passar l’oxigen a través de l’aigua. La humidificació que s’aconsegueix està al voltant del 30%.
  • En les vies aèries baixes: el gas ha d’estar completament saturat d’aigua per no produir la dessecació de la mucosa traqueal.

Pel que fa a les complicacions i precaucions, s’ha de vigilar la temperatura per no produir cremades a l’arbre bronquial. També s’ha de vigilar el vapor condensat a les tubuladures per evitar la contaminació bacteriana.

També caldrà tenir en compte la mobilització precoç de la persona. En cas de períodes de convalescència, s’ha de començar a mobilitzar la persona usuària com abans millor, ja que així es redistribueix el flux sanguini per efecte de la gravetat i es produeix la reobertura dels alvèols tancats. Això facilita la mobilització i expulsió de secrecions, evitant l’aparició de complicacions respiratòries.

També es poden eliminar les secrecions sense la intervenció de mecanismes fisiològics. Si la persona usuària està intubada s’ha de ventilar manualment amb oxigen, la qual cosa permet eliminar les secrecions de vies de calibre gruixut i del tub endotraqueal. En cas de secrecions espesses es pot instil·lar un o dos mil·lilitres de sèrum fisiològic les vegades que sigui necessari.

Si la persona usuària no està intubada, durant la inspiració s’ha d’introduir el catèter fins la tràquea per la fosa nasal, prèvia preoxigenació.

Vegeu el protocol per a la realització d’aspiració de secrecions que teniu en la taula:

La broncoscòpia terapèutica és una tècnica realitzada pel personal especialitzat. S’utilitza un aparell anomenat fibroscopi que permet visualitzar, realitzar neteges i aspirar segments pulmonars, prèvia preoxigenació.

Es fa servir en cas d’atelèctasis lobars o segmentàries, quan no funciona la fisioteràpia respiratòria.

Els problemes que poden aparèixer són, entre d’altres, hipoxèmia, broncoespasme, hemoptisi o arítmies.

La fisioteràpia respiratòria es pot aplicar en malalties respiratòries obstructives, malalties respiratòries restrictives, després de la cirurgia cardiorespiratòria i en persones enllitades.

Les patologies que produeixen l’obstrucció de les vies aèries augmenten la resistència al pas de l’aire. Aquesta obstrucció pot ser deguda a la presència excessiva de secrecions, a un broncoespasme o a un edema a la mucosa bronquial. S’utilitzen broncodilatadors, oxigen, exercicis de fisioteràpia i antibiòtics per tal de millorar la ventilació alveolar.

La malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC) es una malaltia que engloba una sèrie de patologies com la bronquitis crònica, l’emfisema i l’asma bronquial intrínsec:

• En la bronquitis crònica es produeix inflamació de la mucosa dels bronquis amb augment de la secreció, la qual cosa produeix tos i expectoració.
• En l’emfisema es produeix una distensió dels pulmons, i això fa que perdin elasticitat i que les vies respiratòries es facin més estretes. L’expiració és perllongada i amb dificultat, i costa molt expectorar. El símptoma més cridaner és la dispnea.
• En l’asma es produeixen episodis de dispnea produïts per espasme bronquial, edema de la mucosa i producció de secrecions espesses en bronquíols. Això produeix un estretament de les vies aèries produint una obstrucció al pas de l’aire a través dels pulmons.

L’objectiu principal del tractament en la bronquitis crònica i l’emfisema és mobilitzar les secrecions. Per aconseguir això s’utilitza el drenatge postural combinat amb les vibracions, les percussions i la tos. Sovint s’administren broncodilatadors per ajudar a realitzar la teràpia. Un altre dels objectius és el control respiratori, i per aconseguir-ho s’utilitza l’espiròmetre d’incentiu.

Quan la persona usuària ja no està en fase aguda s’ha d’introduir l’exercici físic en general. En l’asma els objectius són els mateixos, però els procediments s’han de realitzar en els períodes d’intercrisis. També s’hi poden afegir tècniques de relaxació per ajudar a controlar els períodes de crisi.

Per la seva part, la bronquièctasi és una malaltia que produeix la dilatació i la inflamació dels bronquis, l’atròfia de la mucosa ciliar, atelèctasi (oclusió d’un segment pulmonar) i infecció. Això produeix tos i expectoració si hi ha infecció, hi pot haver hemoptisi. En el tractament s’utilitza el drenatge postural combinat amb vibracions, percussions i tos.

Finalment tenim la pneumònia, que produeix una infecció amb condensació en un o més lòbuls pulmonars, la qual cosa produeix tos seca, dolor pleural i dispnea. En el tractament s’utilitzen exercicis respiratoris localitzats i drenatge postural combinat amb vibracions i percussions.

En les malalties respiratòries restrictives, l’expansió dels pulmons està limitada per diferents situacions com malalties de la pleura, de la paret toràcica o del sistema neuromuscular. En aquest tipus de malalties destaquen, per la seva freqüència, l’edema pulmonar i el pneumotòrax:

• La base del tractament en l’edema pulmonar són l’oxigenoteràpia i els diürètics.
• El tractament del pneumotòrax consisteix a aspirar l’aire acumulat a la cavitat pleural.

En els dos casos, una vegada acabada la fase aguda, el tractament fisioteràpic consisteix en la realització d’exercicis de relaxació, correcció de defectes posturals, respiració diafragmàtica i exercicis d’expansió costal.

Abans de la cirurgia s’ha de valorar la funció respiratòria i la mobilitat toràcica, i començar a ensenyar a l’usuari els exercicis respiratoris que farà durant el postoperatori. Per fer els exercicis respiratoris se seguiran els següents passos:

• Fer seure la persona usuària en un tamboret, amb l’esquena recta i els braços penjant als costats, les espatlles relaxades i les cames separades.
• Respiració diafragmàtica: respirar pel nas, inflant l’abdomen sense alçar les espatlles. A continuació, e xpulsar l’aire a poc a poc per la boca.
• Mobilització de la caixa toràcica, columna i bases pulmonars.
• Utilització de l’espiròmetre/inspiròmetre per fer exercicis respiratoris.

L’objectiu és mobilitzar i drenar les vies respiratòries que tendeixen a tenir excés de secrecions a causa de l’immobilisme i la poca expectoració. Es faran els següents procediments:

• Canvis posturals freqüents per evitar úlceres per pressió i acumulació de secrecions en una mateixa zona pulmonar.
• Drenatge postural combinat amb vibracions i percussions.
• Humidificació.
• Aspiració traqueobronquial de secrecions.
• Valoració sistemàtica de la permeabilitat de les vies aèries i de l’eficàcia de la mecànica respiratòria.