Els transtorns musculoesquelètics

Els mecanismes que causen els TME són molt complexos i comprenen moltes variables: des de factors de l’entorn físic del lloc i organitzatius al costat d’altres d’índole psicosocial que se sumen als de naturalesa individual. A més, la majoria dels estudis confirmen que és l’acció combinada de diversos factors el que més determina el risc d’aparició dels TME.

Un dels factors sobre els quals més s’insisteix quan es parla dels TME és la postura de treball. S’han fet innombrables estudis sobre els efectes de determinades postures sobre el nostre aparell locomotor. Potser són els relatius als efectes sobre la columna vertebral els que han tingut més difusió i aplicació al disseny ergonòmic (mobiliari, vehicles…).

Així, s’han plantejat com a “postures perilloses” per a la zona lumbar:

• les inclinacions del tronc (cap endavant, cap enrere o als costats),
• els girs o torsions, i
• la posició asseguda sense un bon suport de la zona lumbar.

També molts trastorns cervicals han estat associats a les postures adoptades pel cap: inclinacions o girs.

Quan un segment corporal es mou respecte a un altre es forma un angle que anomenem angle articular. Cada angle té un moviment màxim d’obertura.

Certes tasques requereixen que el treballador posicioni els segments corporals de manera que formin angles articulars molt amplis, fet que provoca una forta tensió tant en les articulacions com en les diferents estructures musculoesquelètiques. (Per exemple, braços aixecats per sobre de les espatlles, mà molt desviada en relació amb l’avantbraç, etc.).

Quan s’adopten els angles articulars màxims apareix al cap de poc temps dolor i fatiga muscular a la zona implicada. Com a alternativa a aquestes situacions, els investigadors han establert els angles que es poden adoptar sense que hi hagi un increment de la fatiga muscular i de risc de TME. A aquests angles se’ls denomina angles articulars funcionals o angles de confort. En la figura es representen alguns angles, segons el criteri de Grandjean.

El procés de treball imposa de vegades el manteniment d’una postura bàsica estàtica encara que normalment es deu a una organització inadequada de la feina. Aquesta postura comportarà efectes circulatoris que amb el temps poden arribar a desembocar en TME.

En absència de prou temps per recuperar-se, un treball estàtic prolongat i excessiu podria debilitar les insercions, lligaments i tendons. Al contrari, els músculs implicats en feines dinàmiques són més resistents a la fatiga com també a les possibles lesions.

Els músculs subjectes a treball estàtic requereixen dotze vegades el temps de la contracció per recuperar-se completament de la fatiga. Així, els músculs de les extremitats superiors només poden mantenir un nivell de contracció reduït sense que aparegui la fatiga.

Quan hi ha estatisme postural, l’activitat s’ha de veure interrompuda amb petites pauses que permetin el canvi de la postura i amb això, la recuperació de la fatiga. La freqüència de les pauses és directament proporcional a la intensitat de la contracció; com més forçada sigui la postura, més freqüents han de ser aquelles.

A més s’ha comprovat que, per prevenir o retardar l’aparició de la fatiga, són molt més eficaces les pauses curtes (d’uns quants minuts, i fins i tot segons) i molt freqüents, que les pauses llargues però separades en el temps diverses hores.

La força que es requereix per realitzar algunes activitats és un factor crític que contribueix al desenvolupament de TME. Una força que impliqui una contracció muscular important es pot acompanyar d’una disminució de la circulació sanguínia a la zona, la qual cosa origina la fatiga muscular. Si l’exposició és prolongada pot ser causa de trastorns.

Fa molts anys que es coneixen bé els efectes sobre la columna vertebral associats a la manipulació manual de càrregues, i s’han proposat mètodes bastant vàlids per a l’avaluació del risc derivat, en especial per a l’aixecament i transport de càrregues.

També han estat proposats valors límits per a l’aplicació de forces d’empenta, tracció i torsió, tant per a feines dinàmiques com a estàtiques. No obstant això, la determinació de la força requerida o exigida en una activitat és difícil d’avaluar, ja que el seu registre obliga a disposar d’equips i tècnics especialitzats. A més, és difícil estimar-la a partir de l’opinió subjectiva del mateix treballador, ja que les persones tendim a subestimar les forces intenses, quan les apliquem molt sovint, i a sobreestimar les lleugeres.

Els TME associats a moviments repetitius són el resultat de l’aplicació de tensions mecàniques (microtraumatismes, forces, estirades, enganxades…), però mantingudes o repetides durant llargs períodes. També poden ésser resultat de tensions mecàniques aplicades a estructures prèviament danyades o ja malaltes.

Com més repetitiva sigui la tasca, més ràpides i freqüents seran les contraccions musculars, exigint d’aquesta manera més esforç al múscul i, conseqüentment, més temps de recuperació, augmentant la fatiga i impedint una irrigació sanguínia adequada. D’aquesta manera les tasques amb alts nivells de repetició es poden convertir en fonts de TME encara que la força requerida sigui mínima i normalment segura.

Les lesions per moviments repetitius, també anomenades microtraumatismes repetitius, es manifesten primerament amb molèsties moderades i fatiga muscular per passar a l’aparició d’un dolor greu acompanyat de limitació del moviment a la zona afectada.

Les baixes temperatures, la utilització d’eines que vibren i l’ús de guants incrementen el risc de patir TME.

Les baixes temperatures perjudiquen el treball del múscul i disminueixen la destresa de la mà, fent que augmenti la força amb què s’agafen els objectes.

També les vibracions localitzades en les extremitats superiors són considerades com un factor afavoridor de les patologies musculoesquelètiques. El maneig d’eines vibràtils pot ser motiu de la realització d’una força excessiva d’agafament que pot ocasionar l’increment de TME.

Els guants poden perjudicar en molts casos l’agafament dels objectes, la qual cosa dóna lloc a un augment de la força que fa la mà per agafar l’objecte, amb l’augment consegüent de la fatiga muscular.

Entre els factors personals associats als TME, els més freqüentment citats són el sexe, l’antiguitat al lloc, les patologies associades i el mode de vida:

• Sexe. Les dones semblen estar més afectades pels TME que els homes, i a més, el risc augmenta amb l’edat, sobretot a partir dels 40 anys. Alguns autors l’han atribuït a canvis hormonals deguts al consum d’anticonceptius, a l’embaràs o a la menopausa. Altres autors han qüestionat aquesta explicació ja que, quan l’exigència de la tasca és prou elevada per anul·lar altres factors, homes i dones tenen riscos similars de patir un TME.

• Antiguitat al lloc. Diversos autors postulen que no hi ha una relació entre la durada de l’activitat i els TME, basant-se en la freqüència de casos que es donen el primer any de treball al lloc, almenys per a cert tipus de TME. Això és difícil de provar, ja que els treballadors que no aconsegueixen “adaptar-se deixen ràpidament el lloc; mentre que els que s’”adapten” continuen treballant (fet que coneixem com “l’efecte del treballador sa”). A més, generalment no es disposa de dades sobre la història laboral prèvia del treballador; és possible que les afeccions de molts treballadors nous siguin conseqüència d’afeccions desenvolupades en llocs anteriors.
• Patologies associades. Certes malalties, com la gota, la hipertensió i altres malalties cardiovasculars contribueixen a potenciar el desenvolupament dels TME.
• Mode de vida. Estar en bona forma física sembla ser un factor que protegeix contra els TME. Al contrari, l’obesitat, el tabaquisme i una alimentació deficitària en vitamines B i C podrien afavorir l’aparició de TME.

L’estrès pot estar associat amb els TME. Els conflictes psicosocials en el treball com ara exigències de treball elevades, treball monòton, un control limitat sobre el treball, poca claredat de les funcions, sota suport social, obligacions exagerades imposades pels caps… poden sobrecarregar els teixits tous afavorint l’aparició de TME. Una possible explicació és que l’estrès augmenta la tensió muscular per sobre de la necessària per realitzar l’activitat.

Segons certs autors, els trastorns en les cervicals i a espatlles semblen estar provocats per la combinació de la fatiga muscular i mental derivades del treball.

Els efectes dels factors psicosocials sobre l’aparició dels TME poden ser, en part o totalment, independents dels factors físics. També s’aprecia que aquesta relació no es limita a un tipus particular de treballs (com el treball amb PVD) o a un entorn de treball (per exemple, oficines) sinó que, al contrari, sembla establir-se en una varietat de situacions laborals.

A causa del caràcter multifactorial dels trastorns musculoesquelètics no hi ha una metodologia general adequada ni criteris d’avaluació que permetin analitzar i que avaluïn la totalitat dels factors que hi estan associats.

Sí que es disposa d’un ventall amplíssim de mètodes parcials per al mesurament dels diversos factors de la càrrega física de treball: postures de treball, manipulació manual de càrregues, nivell de força aplicada, ritmes de treball, moviments repetitius… però només són aplicables per a l’estudi de certes situacions, i no poden ser generalitzables a l’avaluació de la càrrega física total associada amb els TME.

Hi ha factors d’exposició externa lligats a l’entorn físic de treball (com ara l’altura del pla de treball, el pes dels objectes o la durada de la tasca) que s’associen directament amb factors d’exposició interna com la càrrega electromiogràfica, la pressió intramuscular o la flexió/abducció del braç. Aquests factors interns (en l’individu) donarien lloc a una resposta a curt termini (aguda) que podria ser de diferent tipus: fisiològica (per exemple, una fatiga muscular mesurada per electromiografia o per la reducció de la resistència, o la presència de lactat a la sang, etc.) o bé psicològica (percepció de fatiga, disconfort o dolor). A més, s’han de tenir en compte els diversos factors modificadors de l’efecte.

Els mètodes i tècniques emprats en el registre i avaluació dels factors associats als transtorns musculoesquelètics es classifiquen en tres grans branques:

1) Mètodes que fan mesuraments directes

Els mesuraments directes inclouen registres electromiogràfics, acceleròmetres, sistemes de mesura tridimensionals com ara dispositius optoelectrònics o ultrasons i el registre de la postura i el moviment mitjançant dispositius de mesura acoblats al cos com ara goniòmetres i inclinòmetres. També s’utilitza molt la tècnica de digitalització d’imatges.

2) Els mètodes subjectius: qüestionaris, diaris i entrevistes

Les tècniques subjectives s’utilitzen en la majoria dels camps d’estudi. Generalment es disposa d’escales discretes o contínues, mitjançant les quals es demana als treballadors que estimin la prevalença de postures, la freqüència dels moviments i la presència de nivells de força o a altres agents físics. Aquesta estimació es pot fer servir sola però la majoria de vegades s’utilitzen al costat de mesures obtingudes usant un altre mètode.

Alguns mètodes de naturalesa subjectiva són:

• Test de Michigan (càrrega postural de membres superiors)
• Mètode PLIBEL
• Qüestionari de Keyserling
• Manual per a l’avaluació i prevenció de riscos ergonòmics i psicosocials en la PIME

3) Mètodes basats en observacions del lloc de treball

Els mètodes d’observació, intermedis entre uns i d’altres, són els que més s’apliquen, ja que no requereixen grans inversions i permeten una anàlisi ràpida i fiable del lloc. Aquests mètodes es basen en el registre de la posició adoptada pels diferents segments articulars. Amb aquesta finalitat cal analitzar prèviament les tasques, fases i operacions concretes realitzades pel treballador. Com més variada sigui l’activitat, més complicada serà l’anàlisi, exigint un nombre d’observacions més elevat.

És convenient la utilització de fotografies i vídeo però sense perdre el criteri que tots aquests mitjans són complementaris de l’observació directa.

Aquests mètodes d’avaluació assignen puntuacions als factors de risc considerats: postures de treball, esforços, càrregues, repetitivitat… i proporcionen un valor representatiu de la probabilitat de dany a causa de la tasca, juntament amb el grau d’intervenció ergonòmica consegüent. Normalment cal aplicar dos o més mètodes que es complementin ja que és rar que un mètode inclogui tots els factors de risc i tingui la fiabilitat o sensibilitat adequades.

Les metodologies citades s’han desenvolupat molt en les dues últimes dècades del segle XX, encara que gran part deriven les unes de les altres. Es poden agrupar, depenent del seu àmbit d’aplicació en:

• Mètodes generals per analitzar la càrrega postural del cos sencer. Són aplicables a un gran rang de treballs, com l’OWAS i l’AET, els quals han estat força ben documentats, i es disposen de dades de referència. Altres mètodes són: l’ERGO-IBV dissenyat el 1997, el “Posture targetting”, el PLIBEL; el TRAC, el VIRA per a treballs sedents, l’ARBAN molt adequat per a treballs en construcció, el mètode PETO…
• Mètodes parcials. Mètodes dissenyats per a una regió específica del cos, generalment, mà o espatlla. Aquests mètodes han estat documentats normalment només en relació amb l’estudi epidemiològic per al qual van ser desenvolupats. el RULA, el Strain Index, el REBA, l’OCRA, el mètode de registre d’Armstrong, el mètode Harbo, l’índex d’esforç per a membres superiors…

Recordeu, també, que tots els mètodes ergonòmics de caràcter global tenen apartats específics per a l’anàlisi i valoració de la càrrega dinàmica i estàtica de treball.

Al bloc d’identificació i avaluació dels riscos ergonòmics del Manual per a la identificació i avaluació de riscos laborals de l’Institut Català de Seguretat i Salut Laboral (ICSSL de la Generalitat de Catalunya) s’inclou la metodologia per avaluar la càrrega física de treball. El mètode s’estructura en tres fases:

1. Identificació dels factors de risc.
2. Valoració i interpretació de cada un dels riscos anteriors. Per a cada risc el mètode proposa una metodologia específica per identificar i valorar els factors de risc.
3. Proposta de mesures preventives. Per a cada risc es pot proposar més d’una mesura preventiva dels àmbits tècnic, organitzatiu, de formació i informació, i de vigilància específica de la salut.

El mètode indica els passos que cal anar seguint progressivament i aporta diversos models de registre de dades. Les dades bàsiques que cal registrar són:

• Identificació dels factors de risc.
• Temps d’exposició al risc.
• Nivell d’intensitat del risc. Es valora de manera particular per a cada factor.
• Treballadors sensibles, si escau.
• Valoració de cada risc en funció de l’exposició i de la intensitat, bé per mesura segons especifica la normativa (esforç físic general, i exposició a vibracions), bé per estimació partint de les cinc categories de risc que estableix la combinació de la intensitat del risc i del temps d’exposició. Les cinc categories són risc molt lleu, lleu, moderat, greument i ergonòmicament no tolerable.

OWAS (Ovako working posture analysis system; 1977) és el mètode de càrrega postural per excel·lència. És un mètode fàcil d’aplicar i fiable, ja que està avalat i té un gran prestigi internacional. El mètode inicialment es basava en l’observació i registre de les postures adoptades pels segments corporals: tronc, extremitats superiors i inferiors. El 1991 es va publicar una versió informatitzada del mètode que inclou l’esforç realitzat o la càrrega manipulada, fet que n’afavoreix l’aplicabilitat.

El mètode estableix quatre nivells o categories de risc. Cada categoria de risc, al seu torn, determina quin és el possible efecte sobre el sistema musculoesquelètic del treballador de cada postura recopilada, com també l’acció correctiva que cal tenir en compte en cada cas.

El mètode OCRA (occupational repetitive action) és un mètode d’avaluació de l’exposició a moviments i esforços repetitius dels membres superiors.

Els resultats que aquest mètode ens proporciona depenen de la quantitat d’informació utilitzada i de la complexitat dels càlculs necessaris per al seu desenvolupament. En vistes a aquest nivell de complexitat, els mateixos autors han elaborat el mètode abreujat Check List OCRAque permet, amb menys esforç, obtenir un resultat bàsic de valoració del risc, prevenint sobre la urgència de fer estudis més detallats.

El mètode es pot aplicar a tots els sectors sempre que hi hagi llocs de treball on conflueixin els factors que analitza.

El mètode avalua el risc del lloc en si amb independència de les circumstàncies individuals del treballador. Prèvia anàlisi dels factors de risc el mètode ens proporciona un valor numèric del risc.

Aquest valor també es pot obtenir associat a un treballador concret segons el seu horari específic o la seva rotació entre diversos llocs de treball. Permet, a més, obtenir el risc global associat a un conjunt de llocs.

El risc el qualifica de les maneres següents: risc òptim, acceptable, molt lleuger, lleuger, mitjà i alt.

També proposa una sèrie de mesures preventives a aplicar depenent de l’índex del risc.

El mètode RULA considera que la càrrega del sistema musculoesquelètic està causada per treballs repetitius o estàtics i per la força exercida. Està dirigit a l’anàlisi de l’extremitat superior i a treballs en els quals es realitzen moviments repetitius.

El mètode RULA té les característiques següents:

• Permet avaluar ràpidament els esforços a què són sotmesos els membres superiors dels treballadors a causa de la postura, funció muscular i les forces que exerceixen.
• Permet avaluar en poc temps un gran nombre de treballadors.
• Es basa en l’observació directa de les postures adoptades durant la tasca per les extremitats superiors, coll, esquena i cames.
• Valora quatre nivells d’acció que requereixen diferents intervencions.
• És aplicable a una gran varietat d’operacions manuals, pantalles de visualització, manufacturació, tasques tèxtils… Particularment vàlid per a avaluacions de llocs que han estat modificats per veure’n l’adequació des del punt de vista ergonòmic.

El mètode REBA (rapid entire body assessment; 2000) es nodreix de les aportacions de diversos mètodes entre els quals es troben les metodologies NIOSH, OWAS i RULA. És apropiat per avaluar tasques en les quals les postures són dinàmiques, estàtiques o quan tenen lloc grans canvis en la posició.

Té una gran similitud amb el mètode RULA però el REBA és més general.

Entre les seves aportacions rellevants hi ha les d’incloure factors de càrrega postural dinàmics i estàtics, la interacció persona-càrrega, i un nou concepte incorporat, la “gravetat assistida” per al manteniment de la postura de les extremitats superiors. També analitza les postures inestables i els canvis ràpids de postura.

Concebut inicialment per aplicar-lo al sector serveis i en particular al camp sanitari, el mètode és aplicable a qualsevol sector o activitat laboral amb adequada sensibilitat per aplicar gran varietat de tasques.

Les seves característiques essencials són:

• Dóna una valoració ràpida i sistemàtica del risc postural del cos sencer que pot tenir el treballador a causa de la seva feina.
• Requereix el mínim equipament (és un mètode d’observació basat en llapis i paper).

Hi ha una gran quantitat de metodologies per avaluar els riscos de patir trastorns musculoesquelètics a la feina. Algunes d’elles són les següents:

1. El mètode ERGO-IBV de tasques repetitives. Aquest mètode va ser desenvolupat el 1997 per l’Institut de Biomecànica de València per a l’anàlisi de riscos deguts a la càrrega física de treball. Divideix les tasques en tres tipus: de manipulació manual de càrregues, amb postures forçades i repetitives. El mètode es basa en el càlcul del risc de l’activitat, a partir de cinc paràmetres: el percentatge de temps que el treballador està exposat a la tasca repetitiva, la freqüència de moviments de braços i mans, les postures de braços, canells i coll i la intensitat de la força exercida amb la mà. El mètode proporciona quatre nivells de risc de la tasca analitzada per al coll i el canell.
2. El mètode Posture Targetting. Ha estat proposat per Corlett i té per objecte el registre de les postures dels diferents segments corporals: cap, tronc i les extremitats superiors i inferiors. A més, també preveu els esforços o accions realitzats per l’extremitat superior, com també el maneig de càrregues. Aquest mètode no estableix un criteri per a la valoració final, deixant-la segons el parer de qui l’aplica.
   Cada posició observada és anotada sobre la “diana” corresponent als segments observats: cap, tronc, braços, avantbraços, cuixes i peus. Els cercles concèntrics representen intervals de 45°, igual com els radis.
   La posició de referència o òptima (dret amb els braços caiguts al llarg del cos), s’assenyala al centre de les dianes corresponents. Els moviments cap endavant o enrere (en el pla sagital), realitzats pel cap, el tronc o les extremitats, són anotats al llarg de l’eix vertical de la diana (per a sobre o sota del centre d’aquesta) en una posició equivalent al valor estimat de l’angle de desplaçament. Els desplaçaments en els costats del cos (en el pla frontal) seran anotats sobre l’eix horitzontal de la diana. Quan hi hagi girs de cap (respecte al tronc) o de tronc (respecte als malucs), associats o no a inclinacions, s’anoten sobre l’arc exterior de les seves corresponents dianes, usant la mateixa escala angular. Aquelles zones de les dianes on es registri més densitat de punts indicaran una mateixa posició del segment considerat o similar, bé perquè es tracti d’una postura que s’adopta amb molta freqüència, o bé perquè es manté durant una gran part de la jornada.
3. El mètode de la Universitat Catòlica de Lovaina. El mètode desenvolupat per la Universitat Catòlica de Lovaina inclou l’avaluació del clatell, espatlla/colze i canell/mà, respecte a la postura, el nivell de força i repetitivitat. La metodologia consta de quatre etapes: diagnòstic precoç, observació, anàlisi i expert. En aquesta última etapa s’utilitzen goniòmetres i electromiogrames.
4. El mètode LUBA. El mètode LUBA, desenvolupat per D. Kee i W. Karwowski, està basat en noves dades experimentals per a l’índex compost de disconfort percebut per a un conjunt de moviments articulats, incloent-hi la mà, braç, coll i esquena, i els corresponents temps màxims mantenint la postura. S’ha de tenir precaució a l’hora d’aplicar aquest mètode, especialment en tasques que tenen càrrega externa, llarga durada o alta repetitivitat, perquè el mètode va ser desenvolupat basant-se en el disconfort subjectiu percebut sense tenir en compte aquests factors.
5. Normes tècniques. Hi ha també un conjunt de normes tècniques que fixen criteris de referència per a les postures de treball. Entre elles, esmentem les següents:
   • ISO 11226. Ergonomia-avaluació de les postures de treball.
   • La sèrie de normes UNE-EN 1005. Seguretat en màquines.
   • La norma ISO 11228, que és la que recomana expressament el mètode OCRA per calcular l’índex de risc a l’exposició de moviments repetitius dels membres superiors.