Estratègies d'ús i seguiment dels sistemes de comunicació augmentativa i alternativa

La societat actual està poc sensibilitzada envers aquelles persones que utilitzen sistemes de comunicació i/o desplaçaments poc habituals i diferents de la norma. Per a la gran majoria de membres de la nostra societat, tractar amb algú “diferent” no és un acte habitual, i amb freqüència desconeixen els recursos i les possibilitats comunicatives amb els quals compten les persones amb discapacitat o diversitat funcional.

Lògicament, resulta impossible exigir que tots els membres de la comunitat comprenguin i reaccionin de manera adequada davant d’allò desconegut, però la vostra funció com a tècnics per a l’atenció de persones en situació de dependència (tècnic APD) és adaptar-vos i adequar la nostra comunicació al SAAC que utilitza cada usuari amb qui treballeu. Mitjançant aquest SAAC, i sempre que la nostra actitud i les nostres estratègies comunicatives siguin les adequades, l’usuari ens podrà fer demandes, explicar anècdotes, manifestar opinions… Vegeu la figura que il·lustra una situació on dos tècnics APD, formats per a comunicar-se amb persones en situació de dependència, interactuen amb una usuària, la qual manifesta satisfacció i somriure a la cara.

Figura La comunicació amb persones usuàries de SAAC requereix formació i comprensió

A més a més, com a tècnic APD sereu una part essencial en el procés d’avaluació, tria, ensenyament/aprenentatge, seguiment i generalització del SAAC d’un usuari.

Un requisit a complir per part del tècnic per a l’atenció de persones en situació de dependència és treballar juntament amb l’equip interdisciplinari que està al darrere del procés d’avaluació, disseny i adequació del SAAC d’un usuari per tal que aquest li sigui eficaç i funcional i s’assoleixin els objectius esperats.

El treball en equip interdisciplinari

La complexitat del treball amb un usuari amb situació de dependència, pel que fa a la diversitat i a la interacció de diferents aspectes clínics, físics, funcionals, comunicatius, psicològics i socials requereix d’una sèrie d’aptituds, habilitats i coneixements que difícilment estan a l’abast d’un únic professional. La participació de diferents professionals de branques diferents (metges, infermers, terapeutes, treballadors socials, logopedes, tècnics APD, etc.) afavoreix la metodologia del treball en equip. Aquesta manera de treballar permet posar en marxa un abordatge que ofereix l’atenció integral de l’usuari en què tots els professionals treballen per aconseguir un objectiu comú. Es defineix l’equip interdisciplinari com un grup format per diversos professionals de diferents disciplines que aporten els seus coneixements teoricopràctics específics de la seva professió i que treballen de manera interdependent, interactuant entre ells de manera formal i informal per assolir un objectiu en comú. Tot i que els professionals de l’equip poden valorar l’usuari separadament, aquests intercanvien la informació sobre el cas de manera sistemàtica i comparteixen una metodologia de treball, col·laborant entre ells en el disseny, l’avaluació i el seguiment del pla que porten a terme.

És per aquest motiu que l’estil comunicatiu i l’actitud que aporta el tècnic APD a l’hora de portar a terme una comunicació i la seva manera d’expressar-se resulten de gran importància, sobretot quan aquest intercanvi comunicatiu es dóna amb una persona amb dificultats per a la comunicació o usuària de SAAC. Cal que el tècnic APD manifesti un estil assertiu, mirant els ulls de la persona que té al davant, situant-s’hi a una distància adequada, gesticulant i somrient amb freqüència. A més a més, el tècnic haurà de parlar amb un to de veu, un ritme i un volum adequats i, sobretot, respectant el torn de paraula i deixant espais de silenci (pauses) per tal d’afavorir els inicis comunicatius de l’usuari.

La comunicació amb persones en situació de dependència

Com a tècnics d’atenció a persones en situació de dependència (APD) haureu d’emprar una sèrie d’estratègies perquè els vostres usuaris puguin comprendre i anticipar tot allò que succeeix al seu entorn i comunicar-se amb la major eficàcia possible. És la vostra responsabilitat maximitzar aquesta comunicació, adaptant-vos a les necessitats de cada usuari.

Per assolir aquest objectiu teniu a la vostra disposició un conjunt d’estratègies facilitadores de la comunicació, entre les quals podem incloure el fet d’adoptar un sistema alternatiu o augmentatiu a la llengua oral (la figura ens mostra un infant en edat escolar usuari de SAAC, fet que li permet comunicar-se i accedir al currículum escolar).

Figura Dissenyar un SAAC per a un infant en edat escolar es considera una estratègia facilitadora de la comunicació, que a la vegada permet que l’usuari creï llenguatge i accedeixi al currículum escolar

Vetllar per la qualitat de vida i el respecte de la persona usuària

L’usuari en situació de dependència és una persona que necessita d’una sèrie de suports per relacionar-se amb l’entorn i participar en la comunitat. Per això, com a tècnic APD heu de tractar l’usuari com un igual, mai com a inferior. Quan us dirigiu a ell heu de garantir:

  • Emprar un to i un llenguatge agradable, evitant paraules despectives o brusques.
  • Evitar corregir-lo en excés.
  • Els usuaris amb dificultats en la comunicació no són nens petits, per tant hem d’evitar parlar-los com a tals.
  • Respectar el dret a la seva intimitat i no comentar a tercers aspectes personals.
  • Vetllar perquè la persona assoleixi un grau elevat d’autonomia i evitar adoptar postures sobreprotectores.

Estratègies d'interacció i/o facilitadores de la comunicació

Resultarà útil emprar certes estratègies d’interacció que es consideren facilitadores de la comunicació amb usuaris en situació de dependència que requereixen suport en la comunicació.

Hem organitzat la informació en relació amb aquestes estratègies facilitadores de la comunicació en quatre apartats:

  • condicions ambientals
  • habilitats de conversa
  • ús del llenguatge verbal
  • ús el llenguatge no verbal

Condicions ambientals

Les condicions ambientals per facilitar una comunicació més còmoda i agradable han de ser les següents:

  • Il·luminació. Es recomana que els intercanvis comunicatius tinguin lloc en espais ben il·luminats. Heu d’evitar situar-vos a contrallum i heu de garantir que tècnic i usuari es puguin veure mútuament la cara i les seves expressions facials. Tanmateix, s’han d’evitar els reflexos i les ombres que pugui ocasionar la llum natural o artificial damunt els plafons de comunicació o comunicadors.
  • Ambient. Es recomana que els intercanvis comunicatius tinguin lloc en espais tranquils, ja que els ambients sorollosos interfereixen la comunicació. És important buscar llocs amb poca gent i on els aparells electrònics (TV, ràdio, etc.) no estiguin encesos.
  • Situació. S’ha d’assegurar la comoditat dels dos interlocutors al llarg de l’intercanvi comunicatiu amb l’objectiu que ambdós gaudeixin de l’acte comunicatiu i aquest es pugui allargar al màxim en el temps.
  • Camp visual. Sempre us situareu dins del camp visual de l’usuari.
  • Evitar interferències comunicatives. Una interferència comunicativa és qualsevol aspecte o interferència que pot afectar la comunicació. Per exemple, menjar o mastegar un xiclet mentre parlem, beure, tapar-se la boca amb un mocador, etc. Heu d’evitar aquestes interferències, ja que poden afectar d’alguna manera l’expressió i/o comprensió del missatge. Vegeu la figura que il·lustra les interferències que pot provocar la comunicació amb algú que mastega xiclet.
Figura Cal evitar interferències comunicatives, com per exemple menjar xiclet

Habilitats de conversa

Se sap que aquelles persones que disposen de més habilitats comunicatives compten amb més recursos per iniciar converses i per interaccionar amb els altres. Es tracta d’una sèrie d’actituds i d’actuacions que com a tècnics APD heu de tenir en compte per tal d’establir i mantenir una conversa amb els usuaris amb dificultats en la seva comunicació i/o usuaris de SAAC. Les habilitats de conversa que afavoriran els intercanvis comunicatius són:

  • Cal que mostreu interès per establir intercanvis comunicatius amb l’usuari.
  • Respectar el temps d’espera. Heu de deixar espais de silenci al llarg dels intercanvis comunicatius. Interaccionar amb un usuari implica parlar i esperar la seva resposta.
  • Haureu d’estar pendents de qualsevol tipus de signe comunicatiu executat per part de l’usuari, com podria ser una mirada, un gest, un moviment, un so o fins i tot algun aspecte físic del dia a dia (roba, perfum, etc.). Haureu d’interpretar qualsevol signe comunicatiu emès per l’usuari, ja que aquest pot donar peu a un nou tema de conversa.
  • No heu de deixar a mitges una conversa i heu de desenvolupar els recursos i les estratègies necessàries per acabar-la.
  • Heu de comptar amb habilitats i estratègies per introduir nous temes de conversa que parteixin dels interessos i de les motivacions de l’usuari.
  • No heu de tenir pressa per acabar una conversa.
  • Heu de donar senyals que esteu entenent el missatge al llarg del procés i heu de contrastar que l’usuari ha entès la informació correctament al final de l’emissió, quan hi ha dubtes de la seva comprensió.
  • Quan resulta impossible entendre el missatge emès per l’usuari es recomana al tècnic APD sol·licitar els aclariments necessaris o obtenir la informació addicional necessària. En cap de les circumstàncies es permet que el tècnic fingeixi haver entès un missatge quan això no és cert. Una estratègia interessant és determinar per avançat el tema de conversa; per exemple, “Ara et parlaré de la TV”, per tal de poder contextualitzar una conversa i facilitar-ne la comprensió.
  • Heu d’assegurar que l’usuari ha entès el missatge. Una estratègia efectiva per comprovar la comprensió és fer-li preguntes o fer-li repetir el missatge. Quan l’usuari no l’ha entès, el tècnic pot utilitzar altres recursos, com la repetició o la substitució de la paraula o frase per una de més senzilla, els recursos gestuals o les expressions facials o, fins i tot, un sistema augmentatiu com el llenguatge escrit o gràfic.
  • Cal rectificar els possibles malentesos que esdevenen al llarg del procés.
  • Heu de reforçar positivament l’esforç comunicatiu que fa l’usuari, fent-li saber que allò que ens explica ens interessa, amb l’objectiu d’encoratjar-lo a continuar comunicant-se.
  • Pel que fa als usuari que facin ús de plafons de comunicació de tipus alfabètic de lletreig o que utilitzin la dactilologia com a SAAC, convé que l’interlocutor compti amb un full de paper, un bloc de notes o una pissarra de tipus Velleda on anoti les diferents lletres que expressa l’usuari. Quan el tècnic APD faci ús d’aquesta estratègia afavorirà la fluïdesa i el ritme de la comunicació, facilitarà l’anticipació del significat de les paraules lletrejades i evitarà que hi hagi confusions, pèrdues o errors que interfereixin en l’eficàcia de l’acte comunicatiu.

Ús del llenguatge verbal

El mitjà més habitual, ràpid i eficaç per donar informació, donar opinions, descriure o expressar sentiments, acords o desacords, fer preguntes, demanar informació o argumentar és el llenguatge verbal. No obstant això, el llenguatge verbal que un interlocutor posa en marxa és diferent en funció de l’usuari o de l’audiència que té al davant i en funció del context en què es troba. Per aquest motiu, les estratègies verbals que un tècnic APD utilitzarà no seran les mateixes quan aquest es dirigeix a una persona amb una discapacitat motriu amb dificultats en la seva parla, a una persona amb ceguesa o a un usuari amb discapacitat intel·lectual. A la vegada, el tècnic tampoc utilitzarà les mateixes estratègies amb usuaris amb diferent grau d’afectació; per exemple, emprarà una sintaxi i una gramàtica diferents o prioritzarà unes funcions comunicatives determinades si es tracta d’una persona amb una discapacitat intel·lectual lleu o si l’afectació és severa.

Es recomana que juntament a l’emissió d’aquest missatge verbal, el tècnic faci ús d’un repertori variat de components no verbals, afectius i contextuals per afavorir la màxima competència comunicativa.

Ús del llenguatge no verbal

Quan els éssers humans ens comuniquem fem servir en gran mesura un conjunt de components no verbals per acompanyar l’emissió verbal del missatge. Aquesta comunicació no verbal resulta molt valuosa en tots els intercanvis comunicatius, però particularment en la comunicació amb persones en situació de dependència esdevé un recurs fonamental per tal de compensar les possibles limitacions verbals de la persona usuària.

Les persones amb dificultats en la comunicació i el llenguatge no són sordes, així que no per cridar més ens entendran millor. Per tant, sempre que un usuari no compti amb dificultats auditives no tenim per què alçar el volum de la veu (vegeu la figura que il·lustra les dificultats de comprensió quan dues persones criden per fer-se entendre).

Figura El volum de veu s’ha d’adaptar a les característiques auditives de la persona

Estratègies d'interacció específiques per a cada col·lectiu en particular

Tot i que hem donat una sèrie d’orientacions generals pel que fa a les habilitats de conversa i d’interacció per a tot el col·lectiu de persones en situació de dependència que compten amb dificultats en la comunicació, se sap que cada col·lectiu amb diversitat funcional específica presenta certes característiques que cal tenir en compte. No obstant això, cal remarcar que per a cada tipus de discapacitat resulten igualment vàlides les estratègies d’interacció i/o facilitadores de la comunicació generals, entre les quals hi ha el fet de donar més temps d’espera, utilitzar frases senzilles, situar-se en l’espai visual de l’usuari, fer ús de les expressions facials i els gestos comunicatius, entre d’altres.

Així doncs, enumerarem alguns recursos i/o recomanacions específiques que ajudaran a establir una comunicació més efectiva entre el tècnic APD i un usuari amb una discapacitat concreta (discapacitat sensorial, motriu, intel·lectual, amb afàsia, amb deteriorament cognitiu, amb Parkinson o amb esclerosi múltiple o esclerosi lateral amiotròfica). Tenint en compte que en aquest apartat s’oferirà una petita pinzellada de les estratègies interactives per a cada col·lectiu, en la mesura del possible s’oferiran enllaços i fonts de consulta externa per tal que amplieu la informació oferta.

Estratègies de comunicació amb persones amb discapacitat sensorial

Les principals estratègies a tenir en compte per afavorir la interacció del tècnic APD amb persones amb discapacitat sensorial (visual, auditiva o amb sordceguesa) es detallen a continuació.

Estratègies per afavorir la comunicació amb persones amb discapacitat visual o ceguesa

Cal destacar-ne les següents:

  • A una persona amb discapacitat visual, atès que no pot veure els components no verbals que donen peu als inicis de conversa, hem de fer-li saber que ens hi volem comunicar. Per exemple, cal anomenar-la o bé tocar-la lleugerament, perquè s’adoni que ens hi dirigim.
  • A vegades, per cobrir la manca de visió, el tècnic PAD intenta explicar tot allò que succeeix al seu voltant. Aquest recurs resulta molt vàlid, tot i que s’ha d’evitar confondre l’usuari amb un excés d’informació.
  • No cal alçar la veu per parlar amb una persona amb discapacitat visual.
  • Es recomana emprar un vocabulari concret, com ara «a la teva esquerra», «a la teva dreta», «darrere teu», etc., i evitar fer ús d’adverbis de lloc abstractes com aquí, allà, ja que normalment van acompanyades de gestos que no pot veure.
  • Per poder tenir accés a la lectura i l’escriptura, al currículum escolar i per poder comunicar-se per escrit mitjançant aplicacions mòbils (a part d’utilitzar els missatges gravats), cal que els usuaris tinguin el Braille. L’ONCE organitza cursos gratuïts tant per a persones amb ceguesa o deficiència visual com per als seus familiars. La diferència dels dos cursos és que per a persones amb ceguesa s’utilitza la metodologia de l’ensenyament/aprenentatge del Braille fonamentada en el tacte, i en el cas dels familiars es treu profit del suport visual per entendre el funcionament del sistema. Vegeu la figura, que il·lustra un infant amb ceguesa gaudint de l’explicació d’un plafó de comunicació d’un museu adaptat al Braille.

Per a més informació consulteu la guia elaborada per l’ONCE, que ofereix recursos en relació amb la comunicació envers persones amb deficiència visual: http://www.once.es/otros/trato/trato.htm.

Figura Infant amb discapacitat visual traient profit d’un plafó d’un museu adaptat al Braille

Estratègies per afavorir la comunicació amb persones amb discapacitat auditiva o sordesa

La Confederación Española de Familias de Personas Sordas (FIAPAS) ens ofereix una sèrie de recomanacions per a la comunicació amb persones sordes o amb disminució auditiva, entre les quals apareixen:

  • Cal cridar la seva atenció amb un senyal abans de parlar i evitar parlar a un usuari amb sordesa quan aquest no està mirant.
  • Per tal que un usuari amb sordesa o discapacitat auditiva tregui profit de la lectura labial, us situareu a una bona distància i alçada i evitareu aguantar un llapis, bolígraf, etc., amb els llavis, i no us tapareu la boca amb bufandes, mocadors o les mans.
  • Vetllareu per parlar de manera fluida. Heu d’intentar vocalitzar bé, però sense exagerar ni cridar, amb un ritme i un to de veu normals, ni de pressa ni a poc a poc.
  • Et tècnic APD ha de procurar ser expressiu però sense gesticular amb excés i repetir les frases tantes vegades com sigui necessari.
  • Es pot reforçar la informació amb suport escrit.
  • En el cas de persones que fan ús de la llengua de signes cal l’ajuda d’un intèrpret.

Per a més informació, consulteu la web de FIAPAS: http://www.fiapas.es/FIAPAS/recursosdeayuda_d.html.

Vegeu la figura, que il·lustra una situació de treball comunicatiu entre una logopeda, professional que vetlla per facilitar el desenvolupament de la comunicació i el llenguatge de l’usuari, i un usuari amb sordesa.

Figura Interacció amb un usuari amb discapacitat auditiva

Estratègies per afavorir la comunicació amb persones amb sordceguesa

La manca de visió i audició en les persones sordcegues, els provoca greus problemes a l’hora de comunicar-se, una manca d’accés a la informació i a l’autonomia personal. Tot i això les persones amb sordceguesa tenen diferents sistemes de comunicació que s’utilitzen en funció del grau de discapacitat que tenen i de les pròpies habilitats i característiques. Els sistemes de comunicació utilitzats en aquest cas es divideixen en alfabètics (aquells fonamentats a partir d’un alfabet i l’ús de la dactilologia) i no alfabètics (basats en llengua de signes recolzada).

Per a algunes persones amb sordceguesa no hi ha cap mètode de comunicació que no sigui mitjançant el tacte, gràcies al suport ofert per una altra persona (per exemple, amb llengua de signes recolzada o dactilologia al palmell de la mà). En aquestes circumstàncies solament es pot aportar la informació a través d’un professional especialitzat que utilitza la llengua de signes o la dactilologia pròpia dels usuaris amb sordesa però amb la característica que s’executa recolzant les mans de l’usuari a les mans de l’interlocutor per poder comprendre els missatges emesos per aquest.

  • La dactilologia en el palmell de la mà consisteix a lletrejar el missatge recolzant cada una de les lletres de l’alfabet dactilològic sobre el palmell de la mà de la persona sordcega. Vegeu la figura, on apareix una captura de pantalla i l’adreça web d’un programa d’aprenentatge de la dactilologia en el palmell.
Figura Captura de pantalla de la pàgina web d’ASOCIDE
  • La llengua de signes recolzada, tal i com s’observa en la figura, implica utilitzar els signes habituals de la llengua de signes, mentre es subjecten les mans entre interlocutors.
Figura Usuari i tècnic APD comunicant-se mitjançant llengua de signes recolzada

Les estratègies de comunicació per a usuaris amb sordceguesa són:

  • Com en el cas dels usuaris amb discapacitat visual, tocareu el braç de l’usuari per fer-li saber que volem iniciar un intercanvi comunicatiu amb ell.
  • En tenir minvada la capacitat auditiva, la manera d’identificar-vos serà lletrejant el vostre nom amb dactilologia o fent ús del vostre signe-nom mitjançant la llengua de signes recolzada o a l’aire.
  • Com en el cas dels usuaris amb discapacitat visual, informareu la persona de si abandoneu el lloc. Sempre procurareu que l’usuari es quedi en un lloc que li resulti familiar i que no comporti riscos.

Per a més informació, consulteu el web d’APSOCECAT: http://wp.apsocecat.org/.

Estratègies de comunicació amb persones amb discapacitat motriu

Els usuaris amb discapacitat motriu presenten una gran heterogeneïtat en les seves necessitats comunicatives, en funció de si compten amb un dèficit sensorial o cognitiu, a part del dèficit motriu. En aquest punt us donarem alguns consells útils per usar amb usuaris amb discapacitat motriu, que tenen dificultats per comunicar-se, expressar-se i fer-se entendre a causa d’una alteració en el ritme o l’articulació dels fonemes, o per una impossibilitat d’utilitzar la parla com a sistema de comunicació habitual.

El Departament de Benestar i Família de la Generalitat de Catalunya, l’any 2015, va elaborar la Guia d’atenció a les persones en discapacitat en els serveis públics, on s’enumeren algunes estratègies per establir una comunicació efectiva amb usuaris amb discapacitat motriu, entre les quals hi ha:

  • En els casos en què l’usuari faci ús del llenguatge oral, resulta molt important que us situeu davant de la persona per observar amb atenció la seva boca i la seva expressió facial, esforçant-vos per comprendre allò que vol dir, donant-li més temps per emetre el missatge i més temps en la resposta (vegeu la figura, on el tècnic APD situa la seva mirada a un angle adequat respecte a l’alçada de la mirada de l’usuari).
  • Heu d’adaptar-vos al ritme del discurs de l’usuari sense interrompre’l. Haureu d’evitar anar completant les paraules o frases que l’usuari inicia per tal d’agilitar el procés.
  • Quan les habilitats cognitives de l’usuari ho possibilitin, és convenient fer ús de preguntes obertes o preguntes d’elecció i evitar la comunicació amb preguntes tancades amb resposta “sí” o “no”, les quals no afavoreixen l’adquisició de nou vocabulari ni el desenvolupament de la comunicació i el llenguatge.
  • Quan no hi ha dèficits sensorials o cognitius associats, és convenient que se li parli a un ritme normal.
  • Si no l’entenem li ho hem de manifestar i li hem de preguntar si compta amb una altra manera de comunicar-se: abecedari, plafó, llibreta de comunicació… Li podem demanar que faci servir sinònims o que ens ho expliqui d’una altra manera.
  • Mai hem de dir-li que l’hem entès si no és cert.
  • Si després de diversos intents no aconseguim entendre’ns hem de demanar disculpes i només llavors cercar un intermediari que ens pugui ajudar a comunicar-nos.

Per a més informació, consulteu la Guia d’atenció a les persones en discapacitat en els serveis públics a: http://goo.gl/fKNTdx.

Figura Interacció amb un usuari amb discapacitat motriu, situant les mirades d’ambdós interlocutors a una alçada adequada

Estratègies de comunicació amb persones amb discapacitat intel·lectual

La Confederación Española de Organizaciones a favor de las Personas con Discapacidad Intelectual (FEAPS) ha elaborat una guia amb les pautes bàsiques d’interacció amb usuaris amb aquesta discapacitat. A continuació citarem algunes de les estratègies de comunicació més importants a utilitzar:

  • Haureu d’adaptar la comunicació al grau de discapacitat i al domini lingüístic de l’usuari amb qui interacciona.
  • Haureu de fer ús d’un discurs adaptat a l’edat de l’usuari.
  • Es recomana fer ús de missatges senzills, acompanyant-los, si resulta necessari, d’algun suport gràfic o manual, com per exemple dibuixos, fotografies, signe manual, ús del gest d’assenyalar, etc.
  • Caldrà respectar el temps d’espera, ja que el temps d’expressió i de resposta acostumen a ser lents.
  • Es recomana utilitzar frases curtes i clares.
  • Quan les habilitats cognitives de l’usuari ho possibilitin, és convenient fer ús de preguntes obertes o preguntes d’elecció i evitar la comunicació amb preguntes tancades amb resposta “sí” o “no”, les quals no afavoreixen l’adquisició de nou vocabulari ni el desenvolupament de la comunicació i el llenguatge.
  • Algunes síndromes en concret impliquen dificultats físiques, hipotonia i/o malformacions en relació amb l’aparell bucofonador, fet que afectarà la producció de la parla i la posterior comprensió d’aquesta per part dels interlocutors. Per exemple, els usuaris amb síndrome de Down es discuteix si realment tenen la llengua més gran del normal o compten amb una combinació de factors físics i de desenvolupament (manca d’activitat dels òrgans de succió durant la primera infància), per la qual cosa la llengua “els surt de la boca”, la qual cosa rep el nom tècnic de “protrusió lingual”. La figura il·lustra una nena amb la síndrome de Down amb una protrusió lingual important.

Per a més informació, consulteu el document La comunicación y la relación con personas con discapacidad intelectual. Pautas básicas de interacción a: http://goo.gl/Mxb6EU.

Figura Els usuaris amb la síndrome de Down solen mostrar freqüentment protrusió lingual

Estratègies de comunicació amb persones amb deteriorament cognitiu: Alzheimer i demència

Es tracta de malalties degeneratives que comporten una disminució de les funcions intel·lectuals, com ara pèrdua de memòria, dificultats comunicatives, dificultats en la presa de decisions… Una de les manifestacions més significatives dels trastorns que comporten deteriorament cognitiu està relacionada amb el dèficit en la comunicació. Per aquest motiu, resulta imprescindible comptar amb unes estratègies per aconseguir una comunicació efectiva, tant pel que fa a l’expressió com a la comprensió. A continuació enumerarem unes quantes estratègies per assolir una comunicació efectiva:

  • Es recomana començar les interaccions o converses contextualitzant la situació. Així, per exemple, s’aconsella anomenar l’usuari pel seu nom i dir el nom del tècnic APD.
  • Es donarà suport comunicatiu a l’usuari quan aquest no trobi la paraula adequada per fer una demanda. Alguns recursos recomanats són demanar que l’usuari assenyali l’objecte desitjat o que el tècnic li doni noms d’objectes fins que aquest informi de quin és el desitjat.
  • No cal que es corregeixi la totalitat de les paraules errònies que emet l’usuari amb deteriorament cognitiu. Si enteneu allò que us vol dir per context podeu continuar la conversa sense corregir el terme.
  • Es recomana que com a tècnics APD desenvolupeu certes estratègies alternatives a la llengua oral, com ara fer ús de l’escriptura o del dibuix en aquelles ocasions en què a l’usuari no li surt la paraula que vol expressar o quan la situació comporta dificultats comprensives.
  • Es recomana que sigueu altament afectius amb les persones amb deteriorament cognitiu, mirar-les directament als ulls, creant contacte visual i tocant-les per tranquil·litzar-les i fer-los saber que les estem escoltant. La figura il·lustra com el tècnic APD s’apropa a una usuària, per mantenir una interacció afectiva amb aquesta.
  • Heu de prestar atenció al to de veu de l’usuari, ja que així poden interpretar algunes emocions o estats d’ànim.
  • En els casos de deteriorament cognitiu es recomana ampliar l’ús de la comunicació no verbal per reforçar la comunicació verbal. Fer un ús freqüent del somriure, de les abraçades o de les carícies comunica aspectes com ara “estic aquí”, “m’importes” o “m’agrada passar temps amb tu”.
  • A causa del deteriorament cognitiu, es recomana fer ús de paraules i oracions curtes, simples i conegudes, repetint la informació tantes vegades com faci falta i parafrasejant-la per assegurar la comprensió dels missatges. A la vegada, es recomana fer ús de termes concrets, evitant paraules abstractes i prioritzant l’ús de noms comuns i propis.
Figura Interacció amb un usuari amb deteriorament cognitiu

Per a més informació es recomana consultar el quadern n. 6 d’Estrategias de comunicación con el enfermo de Alzheimer, elaborada per l’Associació de Familiars de Malalts d’Alzheimer de Navarra, a: http://goo.gl/tNFpDE.

Estratègies de comunicació amb persones amb afàsia

L’afàsia es defineix com una afectació en la capacitat de produir i/o comprendre el llenguatge a causa d’una lesió cerebral. Aquest trastorn deteriora la capacitat d’expressió, comprensió del llenguatge oral i, sovint, la lectura i escriptura, de manera que la comunicació amb els altres es veu altament impossibilitada. En la majoria dels casos la lesió es localitza al costat (hemisferi) esquerre del cervell. Tot i això, s’observa una gran heterogeneïtat entre les persones amb afàsia.

Es recomana que tot i que els usuaris amb afàsia continuïn mantenint un tractament rehabilitador per aconseguir millores en la parla (vegeu figura), és important que els tècnics APD comptin amb estratègies per a poder facilitar millores en la seva comunicació funcional.

Figura Situació de treball de l’especialista en comunicació i llenguatge amb un usuari amb afàsia
Foto: la logopeda Vanesa Martínez treballant amb un usuari amb afàsia.

A continuació enumerem unes pautes per a una comunicació efectiva:

  • Parlar a un ritme lent i durant estones curtes per assegurar la comprensió dels missatges i per evitar el cansament que suposa la comunicació per a les persones amb afàsia.
  • Evitar corregir en excés aquells errors en la pronunciació de les paraules sempre que aquestes es puguin entendre pel context d’ús.
  • Com a tècnics APD haureu d’animar els usuaris perquè es comuniquin fent ús de la major part de recursos que tenen disponibles i evitant interrompre’ls quan estant parlant.
  • En els casos d’usuaris amb afàsia resulta altament recomanable comptar amb una llibreta de comunicació amb símbols pictogràfics, els quals ajudaran l’usuari a evocar el vocabulari. El tècnic APD no ha d’esperar que l’usuari utilitzi la llibreta de manera autònoma, sinó que l’ha d’ajudar a emprar-la posant el màxim de recursos al seu abast i modelant-ne l’ús. Així, per exemple, quan el tècnic li faci una pregunta oberta o d’elecció a l’usuari, com ara “Què t’agradaria menjar per a postres?”, li ha d’obrir la llibreta de comunicació per la pàgina on hi ha el vocabulari relacionat amb el menjar per facilitar que l’usuari assenyali la imatge.
  • A vegades, estratègies com portar una llibreta, un bloc de notes o una pissarra blanca al damunt, per demanar a l’usuari que dibuixi allò que vol o descrigui amb més detall allò que està intentant explicar, resulta un recurs molt útil per salvar les incomprensions.

Estratègies de comunicació amb persones amb Parkinson

La rigidesa dels músculs que implica la malaltia de Parkinson comporta dificultats comunicatives. Normalment, els usuaris fan servir un to de veu baix, presenten dificultats i dubten a l’hora d’iniciar una conversa i solen cometre errors en certs fonemes. En aquest cas no aportem recursos i estratègies que resultin específicament útils per establir una comunicació efectiva amb usuaris amb Parkinson, sinó que en aquest cas seran vàlides les estratègies conversacionals generals. Per exemple, mantenir el contacte visual, respectar i allargar els torns de paraula de l’usuari o demanar les paraules clau d’una conversa per tal de contextualitzar-la i comptar amb recursos per allargar-la.

Per a més informació, consulteu el document Consejos sobre una correcta comunicación para pacientes con enfermedad de Parkinson a: http://www.aep-taray.org/portal/images/pdf/logoterapia.pdf.

Estratègies de comunicació amb persones amb esclerosi múltiple o esclerosi lateral amiotròfica (ELA)

Els usuaris afectats d’esclerosi múltiple tenen afectat el sistema nerviós central a causa d’un error en la connexió de les fibres nervioses, fet que dóna lloc a lesions musculars, oculars, auditives i de control d’esfínters. La comunicació està afectada, ja que la manca de connexions de les fibres nervioses pot comportar una disàrtria.

Quan la comunicació comença a estar molt afectada, els usuaris amb esclerosi múltiple són usuaris freqüents de SAAC. En els casos concrets en què està afectada l’audició es recomana augmentar el volum de la veu durant els intercanvis comunicatius.

Què és una disàrtria?

Una disàrtria és una alteració en l’articulació de la parla a causa d’una afectació cerebral. En el cas d’usuaris amb esclerosi múltiple, l’afectació és causada per una alteració en les connexions de les fibres nervioses per la manca de la mielina que recobreix les fibres nervioses.

L’esclerosi lateral amiotròfica (ELA) és una malaltia degenerativa neuromuscular que comporta una pèrdua progressiva del control motriu; per tant, implicarà una disàrtria inicial i una manca total de la parla en un estat avançat.

Els usuaris d’ambdós tipus d’esclerosi seran, gairebé en la totalitat dels casos, usuaris de SAAC, i com a tal oferim una sèrie d’estratègies que cal tenir en compte:

  • Adaptar-se al ritme comunicatiu de l’usuari, encoratjant-lo a parlar a poc a poc per tal d’assegurar una millor expressió i una millor comprensió dels missatges.
  • Els demanarem que descansin entre frases i establirem torns comunicatius basats en l’ús de frases senzilles.
  • Quan l’usuari fa ús del llenguatge oral us situareu cara a cara, mirant-lo als llavis per tal de facilitar la comprensió dels missatges emesos.
  • En casos d’incomprensió, i a falta d’un SAAC, cal fer ús de l’estratègia del lletreig (assenyalant lletres d’un plafó) o el recurs de dibuixar per solucionar la situació d’incomprensió.

Per a més informació, consulteu la pàgina web de la Fundació Miquel Valls: http://www.fundaciomiquelvalls.org/es/.

El pla d'actuació per establir l'ús d'un SAAC

Abans de començar a parlar de les etapes en què es divideix el procés d’establiment d’un SAAC cal entendre d’on neix aquesta necessitat d’intervenir mitjançant un sistema de comunicació augmentatiu o alternatiu (SAAC). Quan un equip interdisciplinari (metge, psicòleg, logopeda, mestre, tècnic APD, fisioterapeuta, treballador social, família…) és conscient de les dificultats que presenta un usuari per fer ús de la llengua oral és quan es determina la necessitat de dissenyar un pla d’actuació per establir l’ús d’un SAAC, elaborat en un context de respecte, comprensió i atenció. Al llarg d’aquest procés, professionals al càrrec proporcionen les ajudes necessàries per tal que l’usuari es pugui comunicar amb major eficàcia, prendre decisions i participar de manera activa en la societat.

El pla d’actuació d’un SAAC per a un usuari l’elabora l’equip interdisciplinari format pels diferents professionals que porten el cas (logopeda, metge, psicòleg, mestre, tècnic APD, treballador social…). El pla ha de ser individualitzat i el seu disseny i aplicació ha de centrar-se en les capacitats de l’usuari i en les habilitats susceptibles de potenciar per procurar el màxim desenvolupament i funcionalitat comunicativa de l’usuari.

Un dels objectius del tècnic en atenció a persones en situació de dependència és fomentar els intercanvis comunicatius amb els usuaris. Com a tècnics APD heu de conèixer les estratègies i habilitats de conversa que s’han de complir per mantenir una comunicació efectiva, ja que en tot moment heu de tenir clar que l’ús d’un SAAC no resta importància al compliment d’aquestes normes comunicatives.

El tècnic APD ha de tenir coneixement sobre el SAAC que utilitza un usuari amb situació de dependència i té l’obligació de fer-ne ús per tal d’afavorir situacions riques comunicativament parlant i per promoure l’ús del SAAC en el seu entorn proper. En el cas que un tècnic no compti amb coneixements suficients sobre el sistema de comunicació que utilitza un usuari o li manca informació sobre el seu funcionament ha de posar-se en contacte amb l’especialista (logopeda, psicòleg, tècnic de la Unitat de Tècniques Augmentatives de Comunicació, etc.) per tal que aquest li proporcioni la formació necessària.

A qui li correspon la funció d'escollir, dissenyar i establir l'ús un SAAC?

Les persones a qui els correspon elaborar el pla d’establiment d’un SAAC són professionals especialitzats amb capacitat per detectar necessitats comunicatives i dissenyar un pla que impliqui desenvolupar les estratègies més adequades per millorar la competència comunicativa d’un usuari.

Aquesta funció normalment correspon a aquells professionals de la logopèdia amb reconeguda experiència en el seguiment de casos de SAAC i a altres professionals que pertanyen a un servei públic de la Generalitat de Catalunya dedicat exclusivament a l’avaluació, el disseny i el seguiment de casos de SAAC, com són els professionals de l’equip de la Unitat de Tècniques Augmentatives de Comunicació (UTAC, http://www.utac.cat/).

La funció del professional al càrrec de l’elaboració d’aquest pla d’establiment d’un SAAC és proporcionar a les persones que ho requereixen un sistema de comunicació augmentatiu o alternatiu a la llengua oral que els permeti expressar-se, ja sigui mitjançant el llenguatge oral, escrit, gestual i/o pictogràfic.

Cal conèixer les fases del procés

Com a tècnics APD no sereu els responsables de l’elaboració del pla d’establiment d’un SAAC. No obstant això, és imprescindible que conegueu les diferents etapes que segueix aquest pla, ja que en formareu part al llarg de tot el procés.

Etapes del procés d'establiment d'un SAAC

En l’apartat “Comunicació augmentativa i alternativa” s’enumeren i es descriuen els diferents tipus de SAAC amb i sense ajuda, i s’hi deixa palès que sempre s’escull aquell SAAC que s’adapta millor a les necessitats de l’usuari.

El Dr. Emili Soro-Camats (2002), professor de la Universitat de Barcelona i membre de la Unitat de Tècniques Augmentatives de Comunicació (UTAC), considera que el procés d’establiment d’un SAAC està format per quatre etapes:

  • Etapa d’avaluació. L’objectiu d’aquesta etapa és conèixer les necessitats i les capacitats comunicatives de l’usuari, les quals seran determinants a l’hora d’escollir el SAAC més adequat per a cada cas. Aquesta etapa implica un procés de recollida d’informació i una valoració del nivell de competència de l’usuari.
  • Etapa de presa de decisions. En aquesta etapa, una vegada avaluades les competències de l’usuari, es pren la decisió sobre el sistema o sistemes que s’implementaran, el qual s’adaptarà a les necessitats individuals de l’usuari.
  • Etapa d’intervenció: ensenyament/aprenentatge i ús d’un SAAC. En aquesta etapa s’ensenya a l’usuari el funcionament del SAAC mitjançant l’ús de diferents estratègies d’ensenyament/aprenentatge.
  • Etapa de seguiment o d’avaluació continuada. L’última etapa del procés consisteix a valorar si el SAAC escollit respon a les necessitats previstes i si s’ha de seguir treballant per assolir la seva consolidació o si, en cas contrari, el SAAC ja es considera consolidat.

Les quatre fases que conformen el pla d’establiment d’un SAAC (avaluació, orientació o presa de decisions, intervenció i seguiment) es representen gràficament a la figura).

Figura Fases del pla d’establiment d’un SAAC (avaluació, orientació o presa de decisions, intervenció i seguiment)
Font: Soro-Camats, 2002

Etapa d'avaluació

L’etapa d’avaluació té per objectiu recollir tota la informació necessària per decidir quin és el SAAC més adequat per a un usuari. Per tal de prendre aquesta decisió, es necessita comptar amb informació precisa sobre les seves habilitats, la relació que aquest estableix amb l’entorn i, sobretot, necessitem informació sobre allò que té a veure amb la seva competència comunicativa.

Aquesta avaluació implica una recollida d’informació en relació amb totes les àrees del desenvolupament i els diferents contextos en què intervé l’usuari, però caldrà avaluar especialment el funcionament comunicatiu de l’usuari en contextos comunicatius quotidians en funció de la seva edat (domicili, escola, treball, llocs públics, centre de dia), al llarg de les activitats que aquest desenvolupa (rutines de neteja o d’alimentació, moments d’oci, activitat laboral) i amb les persones més habituals.

Quina informació s’ha d’obtenir?

Soro-Camats (2002) especifica quina informació convé obtenir durant el procés d’avaluació d’un usuari i enumera els instruments mitjançant els quals la podrem obtenir.

La informació que cal obtenir és la següent:

  • Diagnòstic i història clínica. Cal conèixer l’estat de salut de la persona, i aquesta informació inclou la informació mèdica com ara diagnòstics, malalties, tractaments, intervencions quirúrgiques, etc.
  • Habilitats comunicatives. Partint de la base que l’habilitació d’un SAAC pretén d’aprofitar al màxim les possibilitats comunicatives de la persona, s’hauran d’analitzar quins són els recursos que utilitza l’usuari per comunicar-se. S’haurà de determinar si aquest empra gestos naturals, d’indicació; si fa vocalitzacions o usa l’expressió facial amb intenció comunicativa; avaluar la manera com fa demandes; si es comunica per mitjà de paraules soltes (holofrase), frases simples o vocables inintel·ligibles, etc. Un altre aspecte a avaluar és el nivell de llenguatge comprensiu, ja que la selecció d’un SAAC o el fet d’utilitzar o no símbols gràfics, o utilitzar símbols ortogràfics, estarà determinat en gran mesura per aquesta capacitat comprensiva.
  • Habilitats sensorials. Caldrà avaluar les habilitats sensorials per tenir coneixement de possibles dificultats auditives o visuals que puguin interferir en l’ús del SAAC.
  • Habilitats motrius. Aquesta avaluació permetrà conèixer el camp motor i la precisió dels moviments corporals de l’usuari per manipular i utilitzar un SAAC. Alguns exemples de les activitats de valoració motriu són, per exemple, utilitzar diferents productes de suport, veure la competència de l’usuari en pressionar les tecles d’un teclat, determinar quina és la mà dominant, valorar la velocitat i el control voluntari del moviment… A més a més, la valoració de les habilitats motrius determinarà quines són les parts del cos (mans, braços, cames, cap…) amb més competència per al moviment voluntari per tal d’escollir el millor lloc on ubicar l’accés al SAAC per a cada usuari.
  • Habilitats cognitives. La valoració cognitiva determinarà la senzillesa o complexitat d’un SAAC per mitjà de l’ús d’uns signes gràfics més concrets (icònics) o d’uns símbols més abstractes i la seva ubicació en categories o camps semàntics, en funció d’allò que la persona és capaç d’entendre.
  • Interessos. Resultarà necessari conèixer els interessos i les motivacions de l’usuari, ja que s’haurà de partir d’aquests a l’hora d’escollir el vocabulari del plafó (cotxes, esports, aliments, animals…).
  • Context interactiu. Caldrà avaluar la forma com les persones més properes a l’usuari interactuen amb ell. Haurem de decidir si convé intervenir i assessorar en aquest entorn proper per tal de poder garantir una evolució favorable de l’ensenyament/aprenentatge d’un SAAC.

Pel que fa referència als instruments de recollida d’informació, bàsicament, se’n coneixen quatre:

  • L’entrevista. Es recomana que en aquesta entrevista hi siguin presents la major part dels membres de l’equip interdisciplinari, l’usuari i els familiars propers. Mitjançant aquesta entrevista podem recollir dades sobre l’usuari, el seu context i les seves rutines habituals.
  • L’observació directa. Consisteix a observar l’usuari en diferents situacions i contextos per tal de recollir informació sobre les seves habilitats (motrius, visuals, cognitives, interessos…).
  • Els registres en vídeo. L’observació de registres en vídeo és un element complementari a l’observació directa i permet que diferents professionals puguin analitzar una mateixa situació. A través de les imatges en vídeo es poden avaluar les interaccions en situacions familiars i/o professionals, i comparar l’evolució de la persona al llarg del temps.
  • Els tests o proves estandarditzades. Soro-Camats (2002) assenyala que actualment existeixen poques proves específiques o adaptades per a persones usuàries de SAAC, per la qual cosa és l’instrument de recollida d’informació menys utilitzat.

Com portar a terme l’avaluació?

No tan sols és important quina informació recollim, ni mitjançant quines eines, sinó que esdevé fonamental el paper dels professionals que participen en el procés d’avaluació i d’obtenció d’informació. Per això cal que en tot moment el professional respecti el temps d’espera de l’usuari i s’adapti al nivell comunicatiu d’aquest, estant sempre atent a qualsevol manifestació comunicativa al llarg de l’avaluació. A més a més, l’ambient on es desenvolupa aquesta avaluació ha de ser tranquil, que no resulti desconegut per a l’usuari, i es recomana que aquest vingui acompanyat per algun familiar per evitar situacions d’inseguretat o por.

Etapa de presa de decisions

En aquesta etapa es pren la decisió sobre el SAAC que millor s’adequa a les competències de l’usuari i s’estableixen les condicions per a la posterior etapa d’ensenyament/aprenentatge. Tal com remarca Soro-Camats (2002), l’etapa de presa de decisions i l’etapa d’avaluació són dos processos indissolubles o dues cares de la mateixa moneda, ja que no hi ha presa de decisions sense avaluació i el procés d’avaluació, per si sol, ja dóna peu a la presa de certes decisions.

La selecció del SAAC

La selecció del SAAC passa per prendre una sèrie de decisions relacionades amb les necessitats de la persona i el seu entorn, així com pensar en les característiques amb les quals ha de comptar un SAAC perquè resulti funcional per a un usuari. Per exemple, s’ha de valorar si és convenient instaurar un SAAC augmentatiu o alternatiu, el qual estarà donat pel nivell de desenvolupament del llenguatge; si convé utilitzar un SAAC amb o sense ajuda; quin tipus de signes gràfics utilitzar, etc.

En moltes ocasions, l’elecció del SAAC no presenta cap dubte, però altres vegades la solució no és tan fàcil. En aquests casos serà necessària una anàlisi més exhaustiva, i la solució més satisfactòria pot no assolir-se fins a fases més avançades del procés d’ensenyament/aprenentatge.

L’objectiu ha de ser proporcionar tots els recursos necessaris per maximitzar la capacitat comunicativa de l’usuari. Per aquest motiu, i en usuaris en concret, és recomanable la combinació de SAAC de tipus diferents. Per exemple, per a un usuari pot resultar útil emprar una llibreta de comunicació amb un nombre ampli de signes gràfics (pictogrames) juntament amb un repertori més reduït de signes manuals de la llengua de signes.

Una altra consideració important que cal tenir en compte és que la decisió sobre el SAAC a utilitzar no es limiti a les necessitats del present, sinó que es tinguin en compte les potencialitats futures del mateix usuari. Això suposa fer un pronòstic de progrés potencial que garanteixi que el SAAC establert continuarà sent útil en el futur, tot i que calgui fer adaptacions o utilitzar altres productes de suport.

Condicions que ha de reunir un SAAC adequat

Esteva et al. (2013) enumeren les condicions que ha de complir un SAAC:

  • Cal que el SAAC s’adeqüi a les habilitats (cognitives, motrius, sensorials, etc.) de l’usuari per tal que aquest aprengui a fer-ne un ús funcional en la seva vida diària.
  • L’aprenentatge i el funcionament del SAAC ha de ser assumible per les persones de l’entorn proper de l’usuari. Per tant, se’ls ha de proporcionar la informació necessària perquè considerin l’establiment del SAAC com a assumible.
  • No podem obviar que el cost de l’adquisició i el manteniment del SAAC és un aspecte que cal tenir en compte, i sempre s’ha de considerar assumible per la persona o la família.
  • És recomanable que el SAAC sigui flexible i permeti l’ampliació i l’adaptació a les necessitats canviants de la persona i del seu entorn. Així doncs, aquest SAAC ha de permetre l’ampliació del nombre de signes gràfics, l’ampliació de les funcions comunicatives (p. ex., passar de només tenir un plafó monogràfic per fer demandes a poder tenir altres plafons per explicar fets, contes…) i ha de permetre un canvi d’accés al programa si canvien les capacitats de l’usuari (p. ex., canviar de l’accés mitjançant commutador a l’accés mitjançant ratolí de mirada o eyetracking).

Les beques PUA

A Catalunya existeix un servei de beques del Departament de Benestar i Família, anomenades beques PUA, que financen part de l’adquisició de suports a la comunicació. Aquest programa té per objectiu facilitar els ajuts econòmics necessaris per al desenvolupament de l’autonomia personal de les persones amb discapacitat física, psíquica o sensorial amb mesures compensatòries per tal de millorar la seva qualitat de vida i fomentar la seva integració social. Més informació a: http://web.gencat.cat/.

Decisions sobre el sistema de signes, el suport, la mida, la disposició i la indicació del SAAC

Segons Soro-Camats (2002), pensar en el disseny d’un SAAC suposa prendre una sèrie de decisions respecte dels signes gràfics que el configuraran, la mida, el tipus de suport i la forma d’indicació d’aquests signes en el plafó:

  • El sistema de signes. Determinar el sistema o sistemes de signes més adients a les possibilitats i necessitats de cada persona. Primerament, s’ha de decidir la conveniència de fer servir un sistema sense ajuda (gestos, signes manuals), amb ajuda (signes tangibles, imatges, pictogrames, ortografia tradicional) o tots dos. Soro-Camats (2002) recorda que caldrà triar un sistema principal de comunicació, sense oblidar, però, que les persones necessiten utilitzar tots els seus recursos de comunicació de manera combinada i que, a més, per a una mateixa persona es poden necessitar modalitats de comunicació diferents, segons els contextos.
  • Tipus de suport. Quan pensem en el suport comunicatiu idoni ens referim al lloc, l’element o el material on s’ubicaran els símbols gràfics que configuraran el SAAC (llibreta o plafó de comunicació, comunicador electrònic, ordinador, etc.). Per prendre la decisió respecte al suport més adequat es valoraran les habilitats motrius de l’usuari (el tipus de moviments que fa de les mans), la posició en què s’ha d’utilitzar el SAAC i la seva compatibilitat amb els productes de suport utilitzats (cadira, bipedestador, etc.).

Normalment sempre s’aconsella començar a utilitzar un SAAC amb suport paper quan es tracta d’infants i quan l’objectiu és dotar de llenguatge i pensament. Una vegada es compta amb un repertori de signes gràfics organitzats en diferents pàgines, difícilment manejables amb format paper, es recomana passar al format electrònic (vegeu la figura, on apareix una llibreta de comunicació amb vocabulari pictogràfic molt inicial en suport paper).

Figura Llibreta de comunicació amb vocabulari pictogràfic molt inicial
Imatges cedides per UTAC
  • La mida dels signes. En funció de la capacitat sensorial o cognitiva de l’usuari, s’escollirà un tipus i una mida de signes determinats. Concretament, en funció de la discapacitat sensorial s’utilitzaran símbols de major o menor grandària o amb més o menys contrast. En funció de la capacitat cognitiva, s’optarà per signes més o menys senzills, amb més o menys nivell d’abstracció, i aniran acompanyats o no de text.

Localització de la paraula escrita

Tot i que un usuari no compti amb els recursos suficients per llegir la paraula escrita que acompanya un pictograma, es recomana situar-la a la part superior d’aquest per facilitar que tots els interlocutors es refereixen a aquell terme amb el mateix mot.

  • La disposició dels signes gràfics en el suport. La manera d’organitzar els signes gràfics en un determinat suport (llibreta de comunicació, plafó, comunicador…) s’adequarà a les necessitats que presenta cada persona, especialment en funció de les seves habilitats motrius, sensorials o cognitives. Els professors Stephen von Tetzchner i Harald Martinsen, en el llibre Introducción a la enseñanza de signos y al uso de ayudas técnicas para la comunicación, del 1993, assenyalen que els signes gràfics s’organitzen en un suport en funció dels aspectes següents:
    • Habilitats motrius de l’usuari. Després d’una avaluació exhaustiva del camp motor de l’usuari, els signes gràfics se situaran a una distància que permeti el millor accés per part de l’usuari. Per exemple, si els moviments que fa són amplis, els signes podran ser més grans i es col·locaran al plafó separats els uns dels altres; en canvi, quan un usuari compta amb un camp motor reduït, els signes es disposaran més junts i, possiblement, la seva mida serà menor si les habilitats sensorials li ho permeten (vegeu a la figura un exemple de llibreta de comunicació de mida reduïda i amb més quantitat de pictogrames).
      Per altra banda, la disposició dels signes també estarà condicionada a la precisió de l’usuari a l’hora d’assenyalar un signe gràfic, lletra, paraula o frase. Si es tracta d’un usuari amb una molt bona precisió, els signes podran estar més junts i podran anar d’un en un, ja que no hi haurà confusions respecte de si assenyala un signe o un altre. En canvi, quan un usuari és menys precís, hem d’assegurar la comprensió dels missatges augmentant la distància entre els signes gràfics i agrupant-los mitjançant blocs més amplis que engloben un conjunt de signes més petits. Per exemple, en un usuari que faci ús d’un plafó alfabètic per blocs mitjançant una pantalla tàctil, les lletres de l’abecedari estan agrupades en sis blocs de quatre signes cadascun, diferenciades per colors (vegeu la figura). Per assenyalar la lletra A, aquest usuari haurà de fer en dos moviments el moviment que faria un usuari amb major precisió en tan sols un pas; ell primer haurà d’assenyalar el bloc de signes on es troba la lletra A (format per A, B, C,) que vol assenyalar i, posteriorment, quan se li obri una pantalla amb els quatre signes que configuren aquell bloc engrandits, assenyalar la lletra A.
    • Habilitats sensorials. Si un usuari compta amb dificultats sensorials li resultarà més difícil diferenciar els petits detalls, i la mida dels signes serà més gran. En aquest cas es jugarà amb els contrastos de color entre el signe i el fons del plafó, i els plafons comptaran amb més espais buits .
    • Habilitats cognitives de l’usuari. Òbviament, un usuari amb un nivell cognitiu elevat no tindrà problemes per recordar la distribució dels signes en el plafó ni per adaptar-se a petits canvis en l’organització dels signes per categories. En usuaris d’alt nivell, el vocabulari s’organitza per categories gramaticals (aliments, joguines, carrer, verbs-accions, adjectius…), i fins i tot diferents subcategories dins de cada un d’aquests (menjar, beure, esmorzar, dinar, sopar…), les quals es presenten en una primera plana introductòria o de presentació. En usuaris de baix nivell, els signes gràfics s’acostumen a organitzar per temes o monogràfics, els quals canvien en funció de l’activitat a fer (per exemple: el conte de la caputxeta amb el vocabulari específic, el monogràfic del joc de la nina amb el vocabulari específic…). Trobareu exemples de plafons monogràfics a la pàgina web d’UTAC: http://www.utac.cat/descarregues/plafons-monografics.
Figura Llibreta de comunicació amb més quantitat de pictografies i d’una mida més reduïda
Imatges cedides per UTAC
Figura Plafó alfabètic per a usuari amb poca precisió
Imatges cedides per UTAC

Les formes d’indicació

A l’apartat Formes d’indicació de la unitat Comunicació augmentativa i alternativa trobareu desenvolupades amb més detall les formes d’indicació.

Entenem per indicació la manera com la persona usuària assenyalarà el signe, que dependrà bàsicament de la seva habilitat motriu. La valoració de les formes d’indicació dels signes gràfics es basarà en la informació recollida durant l’etapa d’avaluació, en funció de les habilitats motrius i les competències cognitives de la persona, del tipus d’ajut tècnic que disposarà i de l’entorn on l’utilitzarà. Es coneixen cinc tipus d’indicacions:

  • la indicació directa
  • l’encercament assistit o dependent
  • l’encercament autònom
  • la indicació codificada
  • la indicació combinada

La selecció i expansió del vocabulari

El vocabulari que consti en el plafó ha de ser aquell que l’usuari realment necessiti, no el que els professionals creiem que necessita. El procés de selecció i personalització del vocabulari d’un usuari és un procés llarg que requereix la participació de tantes persones com calgui (el mateix usuari, familiars, tècnic APD, mestres…) coordinades pel logopeda o el professional al càrrec.

Inicialment es recomana no introduir una gran quantitat de signes, sinó prioritzar el vocabulari d’ús quotidià per tal d’entrenar la persona en l’ús del SAAC i, progressivament, anar introduint vocabulari més elaborat. El vocabulari que s’escollirà per tal que formi part de la llibreta de comunicació, el plafó o el comunicador de l’usuari estarà format per un grup de signes gràfics organitzats, per categories gramaticals o bé per monogràfics, que es puguin usar en els diferents contextos en els quals s’ha de comunicar l’usuari i amb les diferents persones amb qui habitualment interacciona. Soro-Camats (2002) recomana que el vocabulari inicial consti de signes més icònics o específics (PILOTA) en comptes de signes més generals o abstractes (JUGAR), per facilitar la comprensió de la funcionalitat dels mateixos. Tot i que resulta important partir de signes concrets, encara resulta més convenient crear situacions que permetin utilitzar amb una alta freqüència aquest primer vocabulari, en situacions i per objectius diversos.

No existeix un model d’instrument d’observació i registre estandarditzat per seleccionar el vocabulari, sinó que cal que aquest s’elabori per a cada usuari. Aquest instrument de registre valorarà idoneïtat o no del SAAC escollit (molt, poc, gens), la idoneïtat del vocabulari escollit (necessitat d’adaptació, eliminació o introducció de nou vocabulari), la idoneïtat del suport (dimensions, mida, indicació…) i la idoneïtat de la implicació de les persones del context i la necessitat de formar-les (molt, poc, gens).

Instrument de registre de vocabulari

El tècnic en APD ha de comptar amb un instrument de registre que li permeti anotar quin vocabulari es considera bàsic per formar part del plafó de l’usuari. Una bona manera de seleccionar el vocabulari bàsic per al plafó, és seleccionar del vocabulari CACE de la pàgina web d’UTAC (http://www.utac.cat/descarregues/cace-utac) (vegeu figura) aquell vocabulari que s’ajusta a les necessitats i característiques de l’usuari, tatxar aquell vocabulari que es considera no adequat i afegir aquell que hi manca.

Figura Exemple CACE UTAC
Imatges cedides per UTAC

Una vegada ja s’estableix un vocabulari, el tècnic APD ha de continuar fent ús d’aquest instrument de registre per anotar certes adaptacions que cal fer-hi (nou vocabulari, ajustos necessaris, símbols menys utilitzats, etc.). Aquest instrument de registre s’ha de crear en el context de les reunions interdisciplinàries, ha d’estar ben dissenyat i ajustat a cada usuari, i ha de ser fàcil d’utilitzar pel tècnic APD.

Quan l’usuari ja està habituat i coneix el vocabulari, l’objectiu és anar introduint progressivament més signes gràfics fins a aconseguir el màxim nivell de comunicació possible. En la mesura de les seves possibilitats, serà el mateix usuari qui detectarà el vocabulari que manca en el seu plafó.

Etapa d’intervenció (ensenyament/aprenentatge i ús d’un SAAC)

La manera com un usuari de SAAC aprèn a utilitzar un plafó, una llibreta de comunicació o un comunicador és fent-ne ús. Mitjançant el seu ús, l’usuari aprèn vocabulari, aprèn la ubicació dels signes, la categorització del vocabulari i el funcionament de regles de conversa o de gestió de la comunicació a utilitzar (“paraula semblant a…”, “no t’entenc”, “repeteix, sisplau”, “estic cansat”…).

És necessari emfatitzar que per tal que l’aprenentatge dels signes gràfics i de les regles de comunicació sigui efectiu cal que els interlocutors habituals coneguin els signes gràfics que formen part del SAAC i la seva distribució/categorització en el plafó i els apliquin en la seva comunicació quotidiana.

Stephen von Tetzchner i Harald Martinsen assenyalen que el temps que necessita un usuari per aprendre a utilitzar de manera eficient un SAAC (signes manuals, pictogrames, lletres, paraules, frases…) varia d’un usuari a un altre en funció de les habilitats personals, la quantitat de situacions d’ensenyament/aprenentatge creades, la ubicació o les estratègies interactives del seu entorn. És recomanable dissenyar un pla d’ensenyament/aprenentatge que inclogui el vocabulari que s’ensenyarà, les persones que participaran en el procés i els moments del dia dedicats a treballar en contextos quotidians l’ús del SAAC.

Tot i que alguns textos afirmen que el pla d’ensenyament/aprenentatge d’un SAAC se seqüencia en diferents fases, en aquest punt no volem tant parlar de les fases sinó de l’actitud del professional al llarg del procés. Cal que el tècnic o la persona que habitualment interacciona amb l’usuari d’un SAAC faci un ús continuat i progressiu dels símbols. En la mesura del possible, cada símbol gràfic apareixerà a la seva pàgina o categoria corresponent del plafó, tot i que aquesta categoria encara compti amb molts espais en blanc per a posteriors símbols potencials per ser apresos més endavant. El tècnic APD s’ha d’esforçar a incorporar i fer ús dels símbols gràfics en diferents situacions comunicatives en el context quotidià.

Ús d'un SAAC en situacions habituals

Sempre s’intentarà ensenyar l’ús d’un SAAC en el context habitual i així evitar situacions d’entrenament descontextualitzat dels símbols gràfics. No obstant això, si l’entorn social de l’usuari no és comunicativament ric s’hauran de dissenyar accions expresses perquè la persona posi en pràctica un SAAC.

El tècnic APD ha de donar suport per tal que l’usuari passi de comunicar-se mitjançant paraules o símbols aïllats a fer-ho mitjançant estructures de frases de més d’un element. Perquè això succeeixi, el tècnic ha de modelar l’acció, i quan un usuari assenyali el signe “menjar”, el tècnic li ha de modelar la frase dient “vols menjar”. Per a això es recomana que en certes categories gramaticals com la categoria de menjar o la d’oci-lleure apareguin els símbols gràfics de verbs d’acció més habituals per poder estructurar frases amb verbs com “menjar”, “beure”, “jugar”… (vegeu exemple de Plafó de comunicació amb verb “voler” + “activitats” per modelar l’ús del verb en la figura).

Figura Plafó amb verb “voler” + “activitats” per modelar l’ús del verb
Font: http://dinle.eusal.es/

Tot i que estructurar una frase correctament i progressivament utilitzar frases de més elements resulta un objectiu important, sempre es prioritzarà l’ús i la funció del llenguatge. Sempre resultarà més important que un usuari pugui transmetre un significat i es pugui fer entendre que elaborar frases gramaticalment correctes.

Estratègies d’ensenyament/aprenentatge d’un SAAC

Soro-Camats (2002) assenyala les estratègies d’ensenyament/aprenentatge més freqüentment utilitzades encaminades a adquirir el SAAC com a sistema alternatiu o augmentatiu a l’expressió oral:

  • Sobreinterpretar. Cal que el tècnic APD desenvolupi el temps d’espera i estigui pendent de qualsevol moviment, so, acció o signe de l’usuari i el sobreinterpreti donant-li un significat concret. Es tracta de reproduir les mateixes accions que desenvolupen els pares davant les primeres vocalitzacions no significatives dels seus fills, ja que el tècnic APD les interpretarà donant-los un significat corresponent a un símbol gràfic del plafó. El fet de sobreinterpretar diferents accions, moviments, sons, etc., de l’usuari augmenta freqüentment les possibilitats que aquest es repeteixi i que l’usuari progressivament prengui la iniciativa.
  • L’espera estructurada. L’espera estructurada consisteix a esperar conscientment un temps predeterminat per donar a l’usuari la possibilitat d’emetre una demanda. Els intercanvis comunicatius entre usuari i tècnic han d’estar farcits de molts moments d’espera estructurada per permetre que sigui l’usuari qui progressivament iniciï més torns comunicatius.
  • Donar model. El modelatge es pot definir com la correcta execució per part del terapeuta del moviment, el so o l’acció que hauria de fer l’usuari amb l’objectiu que es reprodueixi en un futur de manera autònoma per part d’aquest. En altres paraules, mitjançant el modelatge s’ofereix un model adequat per a la posterior repetició. Un exemple de l’estratègia de modelatge és quan el tècnic APD es comunica amb l’usuari fent ús del plafó de comunicació, és a dir, assenyalant els símbols gràfics per tal que l’usuari es vagi habituant al seu ús. Un altre exemple de modelatge es dóna quan el tècnic APD sobreinterpreta un concepte emès per l’usuari i anomena aquest concepte amb llengua oral i assenyalant-lo també en el plafó, donant el model correcte de com s’hauria d’haver comunicat l’usuari per expressar allò que volia.
  • Aprofitar les rutines diàries. Aquesta estratègia consisteix a aprofitar qualsevol acció quotidiana (l’hora del bany, l’hora del berenar, l’hora de vestir-se…) com una situació comunicativa en què poder utilitzar el SAAC. Per exemple, a l’hora de berenar es pot demanar a l’usuari què vol menjar, si li ha agradat o no, si està calent o fred… Sempre ens hem d’assegurar que l’activitat sigui prou motivadora perquè la persona usuària desitgi que es repeteixi.
  • Construir i interrompre cadenes d’activitat. Soro-Camats (2002) defineix aquesta estratègia com aquella en què s’interrompen accions que resulten agradables per a l’usuari per provocar que sol·liciti, mitjançant el SAAC, la seva continuïtat. Aquesta estratègia és útil per a infants usuaris de SAAC per tal que s’adonin que mitjançant aquest poden satisfer els seus desitjos.
  • Expandir vocabulari. L’estratègia d’expandir una emissió consisteix en el fet que l’interlocutor lingüísticament més competent amplia l’emissió de l’usuari amb més quantitat de signes. Per exemple, si un usuari diu “aigua” i el tècnic APD interpreta que l’usuari vol beure aigua, aquest utilitzarà els símbols gràfics que apareixen al plafó per modelar “Ahhh, vols beure aigua”. D’aquesta manera, el tècnic APD ajuda l’usuari a ampliar el vocabulari i a anar estructurant frases cada vegada gramaticalment més acurades.

D’altra banda, alguns usuaris necessiten utilitzar el SAAC com a suport cognitiu o suport per comprendre allò que passa al seu entorn. Es tracta d’usuaris amb dificultats cognitives que utilitzen alguns signes manuals o signes gràfics per anticipar les accions o per entendre que certes accions s’inicien i/o s’acaben. Soro-Camats (2002) remarca que per facilitar l’aprenentatge d’aquests signes han de tenir lloc en un entorn estructurat, és a dir, que la manera d’ensenyar-los i utilitzar-los ha de ser sistemàtica, en un espai fix i mitjançant unes activitats i rutines estables que donin seguretat a l’usuari:

  • L’horari d’activitats. Resulta habitual indicar i verbalitzar els signes corresponents a les diverses activitats i situacions en què la persona usuària es trobarà durant el dia. Per estructurar correctament la seqüència d’activitats del dia, el tècnic pot presentar tota la seqüència d’activitats que es donaran al matí però, posteriorment, ha de delimitar clarament quan comença i quan acaba una activitat amb la correspondència amb el seu símbol en concret perquè pugui associar clarament la relació activitat-símbol, i així progressivament al llarg de totes les activitats. Aquest horari d’activitats es pot fer amb objectes reals, amb fotografies o amb pictogrames, etc., en funció de la capacitat cognitiva de l’usuari (vegeu un exemple d’horari amb signes de senyal per marcar les activitats a la figura).
Figura Horari amb signes de senyal per marcar les activitats
Imatges cedides per UTAC
  • Signes d’anticipació. Els signes que formen part d’aquest horari d’activitats actuen com a signes d’anticipació, tot i que el tècnic pot utilitzar-ne més a part dels que apareixen a l’horari d’activitats. Els signes d’anticipació o signes senyal s’utilitzen per informar la persona de les activitats que es duran a terme a continuació. El tècnic indicarà el signe que anticipa una activitat, ja sigui assenyalant el símbol al plafó (objecte, fotografia o pictograma) o representant-lo amb els signes manuals. Un exemple de signe d’anticipació és quan acompanyem un usuari a fer un canvi de bolquer: li anticiparem l’acció que anem a fer deixant-li tocar un objecte que representi aquesta acció, que habitualment és el bolquer. El fet d’ensenyar-li el bolquer ajuda l’usuari d’un SAAC a anticipar totes les accions que succeiran a posteriori: em posaran a la grua, m’ajudaran a seure al WC o m’estiraran a la llitera, em netejaran amb una tovalloleta humida, em posaran un bolquer net, em tornaran a posar a la grua i d’allà a m’asseuran, de nou, a la cadira.
  • Signes de regulació de conducta. S’anomenen signes de regulació de conducta aquells s’utilitzen, com el seu nom indica, per regular la conducta de l’usuari, i que serveixen per delimitar l’inici, el final, la freqüència i el desenvolupament de les accions. Aquests acostumen a ser signes manuals que indiquen l’inici d’una acció («anem»), el final d’aquesta («s’ha acabat»), indiquen que l’usuari s’ha d’esperar («espera»), indiquen que ha de fer una acció més a poc a poc («a poc a poc») o bé la repetició de l’acció («més», «un altre cop»).

Etapa de seguiment o d'avaluació continuada

Un cop s’ha ensenyat el SAAC i la persona ha après a utilitzar-lo, la intervenció no es pot donar per finalitzada. El procés d’establiment d’un SAAC es fa de manera progressiva i acostuma a ser molt llarg, de manera que permeti l’acomodació del SAAC a les necessitats comunicatives de la persona i l’adequació dels productes de suport a les habilitats motrius, sensorials i cognitives de l’usuari. Aquestes adaptacions i/o modificacions tindran lloc durant l’etapa de seguiment, la qual té com a objectius comprovar si el SAAC escollit respon a les necessitats de l’usuari, vetllar per assolir la seva consolidació i modificar, si cal, les decisions preses.

És propi d’aquesta etapa dur a terme una observació minuciosa de l’evolució de la capacitat comunicativa de la persona, que ens servirà per fer les adaptacions necessàries per millorar l’eficàcia del SAAC. Al llarg d’aquest avaluació continuada es valora el progrés de les funcions comunicatives de l’usuari, el grau d’adequació del SAAC a les necessitats de la persona, el grau d’adaptació dels objectius plantejats amb els resultats que s’obtenen i les limitacions del SAAC.

Els instruments d’observació i registre

Cada usuari d’un SAAC comptarà amb un instrument personalitzat d’observació i registre elaborat en el context de l’equip interdisciplinari. El tècnic APD comptarà amb un instrument que li permeti anotar certes informacions detectades (necessitats de suport, eficàcia del SAAC, necessitat d’introduir nou vocabulari…) durant el procés de seguiment de l’ús d’un SAAC. Perquè la informació registrada sigui objectiva cal que aquest instrument d’observació i registre estigui molt ben dissenyat, que estigui ajustat a cada usuari i que sigui fàcil d’utilitzar.

El seguiment ha de vetllar per assolir la consolidació d’un SAAC per a un usuari (ús i vocabulari) i ha de servir per modificar, si cal, les decisions anteriorment preses. Cal remarcar que el tècnic APD és l’encarregat de detectar els problemes que sorgeixen durant l’ús del SAAC i comunicar-lo a les persones responsables, amb l’objectiu de posar-hi solució. Així per exemple, el tècnic APD pot detectar la necessitat d’adaptar els productes de suport, canviar de signes gràfics o la forma d’indicació.

En la mesura que l’usuari generalitza l’ús del SAAC a diferents àrees i contextos comunicatius, hem d’estar pendents de la necessitat de variar el vocabulari, adequar-lo o adaptar-ne el seu ús.

Durant l’etapa de seguiment o d’avaluació continuada s’utilitzen els mateixos instruments que s’han utilitzat a l’etapa d’avaluació. Per a cada usuari en particular, el procés de seguiment comptarà amb uns objectius específics. Per exemple, en alguns usuaris el seguiment estarà destinat a conèixer l’eficàcia del SAAC i valorar les adaptacions necessàries; en un altre cas, l’objectiu del seguiment serà registrar el grau d’implicació i el tipus d’interacció comunicativa amb les persones de l’entorn; en un altre, potser convé valorar el grau d’adequació de la forma d’indicació que utilitza o el suport per a l’accés.

Un dels instruments que es poden utilitzar consisteix en un full de registre on el tècnic pugui anotar el grau d’assoliment de cadascun dels objectius del seguiment en forma d’indicadors observables.

Un indicador és un element concret de referència, que permet determinar quina és l’evolució de la comunicació de la persona usuària del SAAC. Per exemple, per valorar el grau d’implicació de la família de l’usuari, un indicador podria ser registrar la quantitat de membres de la família que utilitzen el SAAC per comunicar-se amb l’usuari.

Paper del tècnic en el procés d'establiment d'un SAAC

És responsabilitat dels logopedes i dels tècnics en comunicació augmentativa i alternativa avaluar, prendre decisions, dissenyar i fer un seguiment del SAAC més adequat per a cada usuari. No obstant això, el tècnic APD formarà part de l’equip interdisciplinari que avaluarà, dissenyarà i farà el seguiment d’un cas per tal d’introduir un SAAC. Tanmateix, el tècnic col·laborarà amb l’equip per pensar en el vocabulari quotidià que serà necessari introduir i per vetllar per l’ús generalitzat dels símbols gràfics i el seu seguiment mitjançant les tècniques o els recursos més convenients. És per aquesta raó que el tècnic APD ha de conèixer les fases del procés d’implementació d’un SAAC, ja que tot i no ser-ne el responsable, formarà part de l’equip interdisciplinari que el dissenya i el posa en funcionament.

Esteva et al. (2013) exalten la importància de treure profit de la figura del tècnic APD, com a personal d’atenció directa a l’usuari que més hores passa amb l’usuari, per tal de desenvolupar diverses accions durant l’etapa d’ensenyament i seguiment d’un SAAC:

  • Afavorir que l’usuari faci ús del SAAC en les diferents activitats de la vida diària.
  • Col·laborar en el programa d’establiment d’un SAAC, com a part de l’equip interdisciplinari, en la posada en pràctica d’activitats, recursos i rutines en contextos específics per potenciar la comunicació de l’usuari.
  • Detectar possibles necessitats o canvis en el vocabulari o en l’accés d’un SAAC, i informar-ne en les reunions de seguiment de l’equip. Aquest fet remarca una de les característiques d’un SAAC, que és el fet que ha de ser canviant i s’ha d’ajustar a les característiques i les necessitats de l’usuari.
  • Valorar els avenços, les dificultats o qualsevol incidència destacable en la consolidació i la generalització del SAAC i informar-ne en les reunions de seguiment de l’equip.

En definitiva, és important que el personal tècnic conegui tot el procés d’implantació del SAAC perquè la seva col·laboració en les diferents fases sigui més efectiva i eficaç.

Anar a la pàgina anterior:
Referències
Anar a la pàgina següent:
Activitats