Endodòncia i cirurgia: instrumental i materials

Quan les patologies dentals tenen una extensió que va més enllà dels teixits durs de les dents i quan el sistema vascular i nerviós de la dent també està compromès, els tractaments restauradors ja no són suficients i es requereix un tractament pulpar previ. En aquests cas s’apliquen les tècniques de l’endodòncia.

En altres situacions la patologia encara es complica més i ja no és possible aplicar les tècniques encaminades a conservar la dent natural. En aquests casos s’han d’aplicar tractaments quirúrgics amb la finalitat d’eliminar els teixits danyats.

Endodòncia

L’endodòncia és l’especialitat de l’odontologia que s’ocupa dels teixits pulpars i periradiculars i del coneixement anatomicofisiològic d’aquests teixits, així com de les patologies que els afecten: etiologia, diagnòstic, tractament i prevenció. Cada vegada més, els pacients demanen conservar les seves dents, i la tècnica endodòntica està en constant investigació, actualització dels plans de tractament i pronòstic i revisió de les possibilitats d’èxit o fracàs.

Clínicament és difícil conèixer l’estat en què es troba la polpa dentària. Símptomes lleus poden respondre a estats inflamatoris molt avançats, i també pot passar al contrari. En general, quan els bacteris arriben a la polpa poden ocasionar un procés inflamatori que es manifesta amb dolor i que segons les seves característiques pot conduir a una situació de pulpitis reversible o de pulpitis irreversible.

  • En la pulpitis reversible el dolor no és intens, tendeix a desaparèixer quan desapareix l’estímul tèrmic que el provoca i no és un dolor de llarga durada.
  • En la pulpitis irreversible el dolor és espontani, de llarga durada i molt intens.
  • En altres ocasions la inflamació sobrepassa el foramen apical i també afecta els teixits que envolten la dent, el periodont. En aquests casos es produeix periodontitis, osteïtis, abscessos o quists periapicals.

El pla de tractament en endodòncia depèn de cada cas en particular. Consisteix en la remoció de la càries i el teixit nerviós i la substitució per un material d’obturació de conductes com la gutaperxa. Un cop realitzat el tractament endodòntic s’ha de restaurar la corona de la dent.

L’endodòncia és la tècnica d’odontologia conservadora que es realitza quan el sistema vasculonerviós de l’òrgan dental està compromès de manera irreversible.

El tractament de la polpa es realitza mitjançat diferents tècniques segons el tipus de dentició:

  • Dentició temporal:
    • Pulpotomia: s’elimina només la polpa de la càmera i es conserva la que hi ha als conductes. Aquest tractament només es pot fer si tan sols està afectada la polpa de la càmera i es vol conservar la dent temporal fins al moment de la reposició per la dent permanent. Conservar la dent és important per mantenir els espais en l’arcada i prevenir alteracions ortodòntiques.
    • Pulpectomia: s’elimina la polpa de la càmera i dels conductes. És l’endodòncia de les dents temporals.
  • Dentició permanent: s’elimina la polpa de la càmera i dels conductes radiculars. És l’endodòncia pròpiament dita.
    • Apicogènesi i apicoformació: quan la dentició permanent encara no està acabada de formar i presenta l’àpex obert es realitzen unes tècniques complicades.
    • Protector pulpar: quan al fons de la cavitat la polpa queda exposada, en moltes ocasions de manera accidental, es col·loca un protector de la polpa. L’hidròxid de calci en estat pur es col·loca com a base de la cavitat.

Instrumental necessari per a endodòncia o tractament de la polpa

En la tècnica endodòntica es poden diferenciar dues parts:

  1. Primera part: s’elimina la polpa i es preparen els conductes radiculars.
  2. Segona part: es realitza l’obturació i el segellat dels conductes.
  3. Després normalment es fa la restauració de la corona.

Instrumental i material necessari per a la preparació de conductes

Entre el material i l’instrumental que s’utilitzen habitualment destaca:

  • Material rotatori: turbina i contraangle amb les freses de tall per a l’apertura cameral. L’Endo Z (Maillefer) és una fresa per a turbina especial per a la localització dels conductes radiculars que té la punta inactiva i els laterals actius (vegeu la figura). Una altra fresa especial adaptada per treballar a l’interior del conducte i d’ús habitual en la preparació dels conductes és la fresa de Gates-Glidden (vegeu la figura).
Figura Fresa Endo Z
Figura Fresa de Gates-Glidden
  • Llimes manuals: instruments metàl·lics amb el mànec de plàstic de diferents colors segons el diàmetre de l’extrem de la llima. Les llimes son introduïdes als conductes per netejar-los i eixamplar-los. Tenen un topall de goma que indica la longitud que s’insereix dins del conducte, i així es poden mesurar (vegeu la figura). Les llimes es poden classificar segons diferents criteris recollits en la taula.
Figura Llimes manuals
Taula: Classificació de les llimes
Criteri de classificació Tipus
Longitud Llimes curtes
Llimes llargues de 21 mm a 30 mm. Les d’ús més habitual són les de 25 mm.
Material Llimes flexibles
Llimes d’acer rígides
Tipus de trenat Llimes K
Llimes H o llimes de Hendstroem
  • Llimes rotatòries: la funció és la mateixa que la de les llimes manuals, però aquestes són accionades mitjançant un motor d’endodòncia. Hi ha diferents tipus de sistemes rotatoris, i cadascun té les seves llimes i la seva seqüència.
  • Regle: instrument mil·limetrat que permet mesurar la longitud de les llimes calculant la distància des de l’extrem actiu fins al topall de goma (vegeu la figura).
Figura Regle
  • Topalls de goma: normalment van incorporats a les llimes. Són cercles de silicona inserits a la llima. La seva mobilitat en la llima permet determinar la longitud del conducte.
  • Motor d’endodòncia: motor que acciona les llimes dels diferents sistemes rotatoris.
  • Recipient de llimes: conté una esponja que permet inserir les llimes deixant lliure la seva part inactiva.
  • Localitzador electrònic d’àpex: dispositiu que permet mesurar la longitud del conducte mitjançant una llima (vegeu la figura).
Figura Localitzador d’àpex
  • Instrumental d’irrigació: cànules de plàstic amb unes agulles flexibles i fines per poder-se introduir dins el conducte radicular que servirà per a la irrigació i la desinfecció dels conductes dentals amb hipoclorit sòdic. Aquesta substància és altament tòxica i, per tant, s’ha de tenir molta cura durant la seva aplicació. L’auxiliar col·labora aplicant l’aspiració quirúrgica mentre l’odontòleg irriga els conductes.
  • Aparell RX intraoral: el tractament de conductes requereix realitzar tècniques de radiografia periapicals.
  • Altres materials: complements en la preparació dels conductes.
    • Àcid etilendiaminotetracètic (EDTA): un agent quelant.
    • Ciment d’hidròxid de calci: un ciment que pot estar preparat en xeringues o s’ha de preparar espatulant una pols (hidròxid de calci) amb aigua destil·lada per obtenir-lo. Habitualment es col·loca com a medicació dins del conducte mitjançant una llima o un lèntul si s’escau abans de l’obturació definitiva dels conductes.
    • Agregat de triòxid mineral (MTA): material en pols que es barreja amb aigua destil·lada molt utilitzat en dentició temporal i jove.

Material necessari per a l’obturació de conductes

Després d’eliminar la polpa i preparar els conductes radiculars, el següent pas és obturar aquests conductes. El material i l’instrumental habitual en aquest procediment és el següent.

  • Puntes de paper absorbent: cons fins de cel·lulosa que s’introdueixen dins del conducte radicular per assecar-lo. Existeixen diferents diàmetres i tipus en funció del sistema de llimes que s’ha fet servir (vegeu en la figura la caixa i punta de la dreta).
Figura Puntes de paper absorbent (dreta) i puntes de gutaperxa (esquerra)
  • Puntes de gutaperxa: cons fins de gutaperxa d’un color ataronjat molt característic que s’utilitza per emplenar els conductes dentals. Existeixen diferents diàmetres i tipus segons el sistema de llimes utilitzat per a la instrumentació del conducte (vegeu en la figura la caixa i punta de l’esquerra).
  • Puntes de gutaperxa pirates: com les anteriors però més fines i petites, ja que s’utilitzen com a material d’obturació auxiliar per acabar d’omplir tot el conducte.
  • Segelladors: materials en estat plàstic que complementen la gutaperxa per obturar completament els conductes i acabar d’omplir les irregularitats.
    • Ciment segellador a base de resina (AH Plus): material que, juntament amb la gutaperxa, segella el conducte radicular. Es pot introduir amb la gutaperxa o amb un lèntul.
    • Endomethosone: segellador amb base d’òxid de zinc que es prepara barrejant pols amb líquid.

Hi ha diverses tècniques per introduir la gutaperxa als conductes, com ara la de condensació lateral de gutaperxa a temperatura ambient, la de compactació vertical de la gutaperxa calenta o la de condensació vertical.

Instrumental necessari per a l’obturació dels conductes

  • Condensador: instrument metàl·lic punxegut amb diàmetres estandarditzats que permet anar condensant el material d’obturació (gutaperxa) contra la paret lateral del conducte a mesura que es va col·locant a l’interior (vegeu la figura).
Figura Condensador
  • Lèntul: fresa de contraangle que té una part activa fina, ondulada i allargada que serveix per introduir ciments i altres materials fluids com l’hidròxid de calci (vegeu la figura).
Figura Lèntul
  • Espàtules i llosetes: per fer les barreges pertinents.
  • Encenedor i instrument de tall: per tallar mitjançant calor la gutaperxa que sobresurt del conducte radicular. L’instrument de tall s’ha d’escalfar fins que estigui roent. El seu maneig ha de ser molt curós per tal d’evitar lesions dels professionals i del mateix pacient (vegeu la figura).
Figura Segellat final amb instrument roent

Endodòncia en dent permanent

L’endodòncia és un procediment llarg i normalment es realitza en diverses sessions.

Hi ha diversos procediments dentals en una endodòncia, i instrumental i material que l’auxiliar ha de tenir preparats en l’ordre adequat:

  • Safata d’exploració.
  • Safata d’anestèsia.
  • Safata d’aïllament.
  • Motor rotatori.
  • Instrumental per a l’apertura de la càmera: en especial Endo Z per poder visualitzar l’entrada dels conductes radiculars.
  • Conductimetria: s’introdueixen les llimes de calibre més petit del 10, 15 o 20 i l’odontòleg mou el topall de goma a la vora de referència de la dent. Després, amb el regle, mesura la distància entre l’extrem de la llima i el topall. També s’utilitza el localitzador d’àpex.
  • Permeabilització de conductes: l’odontòleg passa pels conductes llimes primer de calibre petit i després de calibre superior (vegeu la figura). L’auxiliar ha de preparar les llimes col·locant el topall a la distància mesurada inicialment, d’aquesta manera es van netejant els conductes radiculars. Entre una llima i la següent, l’odontòleg irriga els canals radiculars amb una solució d’hipoclorit sòdic que ajuda a desinfectar el conducte. L’auxiliar ha d’aspirar amb la cànula quirúrgica durant la irrigació.
Figura Permeabilització de conducte amb llima manual
  • Localitzador electrònic d’àpex.
  • Agents per a la irrigació.
  • Plaques radiogràfiques o el captor en la RX digital per als controls radiogràfics.
  • Material i instruments per a l’obturació dels conductes: puntes de paper, gutaperxa, condensador, ciments.
  • Encenedor i instrument de tall.

Odontologia quirúrgica: instrumental, material i procediments

Dins de l’odontologia, la cirurgia és una pràctica terapèutica que implica manipulació i que pressuposa l’accés a l’interior de l’organisme a través de perforació o incisió a la mucosa bucal. La finalitat dels tractaments quirúrgics és reparar o pal·liar mitjançant maniobres manipulatives ajudades per diversos instruments el dany causat per certes patologies.

La cirurgia oral és la branca de l’odontologia que fa el diagnòstic i el tractament de malalties, traumatismes i defectes de les dents, els maxil·lars i els teixits tous adjacents que necessiten una intervenció quirúrgica.

Dins de l’odontologia quirúrgica hi ha diferents procediments. Els principals són:

  • Extirpació i/o biòpsia d’una lesió o una part
  • Extracció dental de dents retingudes dins l’os (extracció quirúrgica) o no (extracció simple)
  • Cirurgia periodontal (incloent-hi totes les cirurgies regeneratives de teixits durs i tous)
  • Cirurgies periapicals o endodòntiques
  • Col·locació d’implants

Procediments comuns a totes les cirurgies

Per fer un procediment quirúrgic s’ha de disposar de material i instrumental. Entre aquest material n’hi ha de comú per a totes les intervencions quirúrgiques i d’altre que és d’ús exclusiu de procediments concrets.

Entre el material i instrumental que s’ha de preparar sempre en un acte quirúrgic hi ha:

  • Safata d’exploració amb els elements propis d’aquesta safata.
  • Safata d’anestèsia amb els elements propis d’aquesta safata.
  • Equip d’aïllament: l’equip de salut que intervé en la cirurgia, i també el pacient que s’ha de sotmetre a la intervenció quirúrgica, han d’utilitzar un equip d’aïllament: bates estèrils, guants estèrils, gorres i mascaretes.
  • Preparació del camp quirúrgic, amb l’objectiu d’evitar la contaminació per microorganismes patògens del camp operatori.
  • Aïllament de superfícies auxiliars: normalment s’hi inclou una tauleta auxiliar que s’aïlla amb talles i també la butaca amb les superfícies aïllades.
  • Safata d’obertura quirúrgica.
  • Materials d’irrigació i altres instruments complementaris.
  • Safata de sutura.

Les safates d’exploració i d’anestèsia són comunes als procediments de l’odontologia conservadora.

En totes les actuacions quirúrgiques s’han de respectar uns principis bàsics:

  • Manteniment de l’asèpsia.
  • Cirurgia atraumàtica: els teixits s’han de tractar amb cura minimitzant els traumatismes.
  • Control de l’hemorràgia.
  • Control de les vies aèries: el pacient en tot moment ha de poder realitzar la funció respiratòria correctament.
  • Mitjans tècnics i humans adequats a la intervenció.
  • Control de l’anestèsia per evitar molèsties al pacient.

Equip d'aïllament i preparació del camp quirúrgic

Un dels principis bàsics en una intervenció quirúrgica és mantenir l’asèpsia, ja que una infecció pot conduir al fracàs de la intervenció o a l’aparició de complicacions. La cavitat bucal no és un espai estèril, ja que la boca té una microbiota pròpia. Per tant, la cavitat bucal no està mai quirúrgicament estèril, però sí que es pot aconseguir evitar gran part de la contaminació aplicant alguns procediments bàsics en el pacient, en l’equip de salut, en l’instrumental i en el mobiliari i les superfícies.

Algunes mesures aplicades al pacient abans de la intervenció quirúrgica a la cavitat bucal són:

  • Portar a terme una tartrectomia uns dies abans de la intervenció.
  • Mantenir una higiene bucal minuciosa abans de la intervenció amb raspallat i glopeig de col·lutori antisèptic (clorhexidina al 2%).
  • Col·locar l’equip d’aïllament al pacient, consistent en una bata verda estèril d’un sol ús i capell d’un sòl ús.
  • Aplicar a la cavitat bucal, o si s’escau a les zones adjacents de la cara, un antisèptic.
  • Una vegada el pacient es troba a la cadira dental en la posició adequada per a la intervenció i amb la zona a intervenir desinfectada, col·locar al damunt una talla estèril subjectada amb pinces de camp.

Tot l’instrumental i material que s’ha d’utilitzar en la intervenció quirúrgica ha de ser estèril. Sempre que sigui possible es fan servir materials d’un sol ús. L’instrumental es manté en bosses que s’han esterilitzat normalment a la clínica amb l’autoclau.

Totes les superfícies i la cadira dental han d’estar netes i desinfectades abans de la intervenció. A més, es disposen talles estèrils sobre la safata d’instruments i les altres superfícies de treball per dipositar l’instrumental estèril quan es treu de les bosses. També es lliga una talla estèril a la làmpada dental per tal de mobilitzar-la quan calgui durant la intervenció.

El protocol del rentat de mans quirúrgic el trobareu a l’apartat “Control de la infecció en el gabinet dental. Neteja, desinfecció i esterilització” de la unitat “Altres tècniques odontològiques”.

Les mesures que han de prendre l’odontòleg i el personal auxiliar en una intervenció quirúrgica passen pel rentat de mans quirúrgic i l’ús de l’equip d’aïllament i guants estèrils.

  • Rentat de mans quirúrgic: és el primer que s’ha de fer abans de la intervenció quirúrgica.
  • Equip d’aïllament: l’odontòleg i l’auxiliar han de vestir la roba d’aïllament. Vegeu el procediment de col·locació de l’equip d’aïllament i els guants estèrils i el procediment de la retirada de l’equip d’aïllament:
PROTOCOL DE COL·LOCACIÓ DE L’EQUIP D’AÏLLAMENT I GUANTS ESTÈRILS
OBJECTIU
Mantenir l’esterilitat dels materials i el vestuari dels professionals. L’ordre proposat per a la col·locació del vestuari d’aïllament previ al rentat de mans és: peücs, capell, mascareta, bata i guants estèrils.
MATERIAL NECESSARI
• Pijama o bata blanca
• Peücs d’un sol ús
• Capell d’un sol ús
• Mascareta d’un sol ús
• Bata verda d’un sol ús
• Guants estèrils d’un sol ús de la talla corresponent
PROCEDIMENT
1. Fer un rentat de mans antisèptic.
2. Posar-se els peücs, agafant-los per les gomes i cobrint les sabates procurant no tocar-les, en particular la sola.
3. Col·locar el capell, agafant-lo per les vores i desplegant-lo mentre es recullen els cabells. Deixar la goma en una ubicació estable on no rellisqui. Procurar tocar el mínim la part exterior del capell durant el procés. La seva funció és cobrir els cabells curts. En tot cas, cap pèl ha de passar per davant de la cara o apropar-s’hi mentre es treballa.
4. Col·locar la mascareta. Perquè sigui eficaç heu de posar-la de manera que quedin coberts la boca i el nas, i després de cordar-la ha de permetre el pas d’un dit entre la màscara i els llavis, però no més.
Primer: cordar les cintes de dalt al nivell de la coroneta. Han de quedar prou tibants, de manera que la vora superior quedi a l’alçada del pont del nas.
Segon: cordar les cintes de baix al nivell del clatell, deixant-la un xic baldera.
Tercer: amb dos dits, doblegar la tira metàl·lica del pont del nas per ajustar-la, de manera que el vapor d’aigua de l’expiració no enteli les ulleres que han d’anar damunt de la màscara.
5. Col·locar la bata seguint els passos següents:
Primer: agafar la bata del paquet per la part interior d’aquesta, del coll o de l’inici superior intern de les mànigues, sempre per dins i sense tocar la part externa.
Segon: si ja està desplegada, agafar-la per la part interna del coll i aixecar-la per, a continuació, deixar-la caure fent coincidir les mànigues amb les mans. Elevar els braços i deixar-la relliscar fins a les espatlles.
Tercer: lligar les cintes del coll i de la cintura, o el velcro de la part posterior de la bata.
6. Col·locar els guants estèrils seguint el següent protocol:
Primer: obrir l’embalatge extern dels guants.
Segon: sense tocar l’embalatge intern, col·locar-lo sobre una superfície desinfectada i coberta amb un drap estèril.
Tercer: fer el rentat de mans antisèptic.
Quart: obrir l’embalatge intern dels guants.
Cinquè: en persones dretanes, agafar el guant amb la mà esquerra per la part doblegada (part interna) i introduir-hi la mà dreta.
Sisè: amb la dreta enguantada, posar els dits pel doblec del guant i introduir-hi l’esquerra.
Setè: un cop enguantades, estirar els guants per tal que cobreixin per complet els canells.
OBSERVACIONS
Pot haver-hi diferències en els protocols de les diferents clíniques dentals, però en tot cas el protocol sempre acaba amb la col·locació dels guants. Aquests estan retolats amb la lletra R (right) per al guant de la mà dreta i L (left) per al de la mà esquerra. No es pot tocar cap objecte ni superfície que no sigui estèril un cop col·locats els guants. Cal mantenir les mans per sobre del nivell de la cintura en tot moment.
PROTOCOL DE RETIRADA DE L’EQUIP D’AÏLLAMENT I GUANTS ESTÈRILS
OBJECTIU
Retirar tot l’equip d’aïllament sense contaminar cap superfície ni el pacient.
MATERIAL NECESSARI
• Bossa per als residus generats
PROCEDIMENT
1. Retirar el primer guant agafant-lo per la cara externa i donant-li la volta completament.
2. Retirar el segon guant agafant-lo del puny i donant-li la volta.
3. Llençar-los al contenidor de residus contaminants.
4. Rentar i assecar les mans.
5. Retirar la bata i deslligar les cintes. Deixar relliscar la bata i ficar les mans en les mànigues per recollir-la amb l’exterior cap endins i introduir-la al contenidor de residus.
6. Retirar la mascareta, primer les cintes de baix i després les de dalt. Girar la màscara de forma que quedi la part anterior, la contaminada, endins, i deixar-la caure al contenidor de residus.
7. Retirar el capell, evitant tocar la part externa agafant-lo per les gomes.
8. Retirar els peücs agafant-los per les gomes i evitant tocar les sabates.
9. Fer un rentat antisèptic de mans en finalitzar tot el procediment.
OBSERVACIONS
Durant la retirada, evitar tocar amb la part contaminada externa qualsevol superfície, objecte o zona del cos.

Als “Annexos” de l’apartat teniu disponibles les versions imprimibles d’aquests i altres protocols.

Safata d'obertura quirúrgica

Totes les intervencions quirúrgiques s’inicien amb una incisió en els teixits de recobriment (pell o mucoses). A la cavitat bucal, la incisió és la maniobra d’obrir amb mitjans mecànics (bisturí), tèrmics (electrobisturí) o altres (làser) els teixits més superficials per poder accedir a zones més internes on s’ha d’executar la intervenció indicada.

Els instruments més utilitzats i que s’han de preparar a la safata són:

  • Bisturí de mà (les més habituals són les fulles del número 12 i 15 amb mànec del número 3). Les fulles són d’un sòl ús. El mànec no és d’un sol ús i s’ha d’esterilitzar. També hi ha bisturís amb el mànec incorporat, i tot el conjunt és d’un sol ús.
  • Bisturí elèctric.
  • Periostòtom: és un instrument manual amb dues parts actives romes a cada extrem que s’utilitza per separar el periosti de l’os.
  • Gases estèrils: permeten assecar el punt d’incisió i es produeix hemorràgia.
  • Separadors: són instruments manuals amb formes variades. Els més habituals són els de Farebeuf, Langenbeck i Minnesota: permeten separar els teixits tous i millorar la visibilitat del camp operatori.

Safata de sutura

Després de l’obertura quirúrgica s’inicia el tractament quirúrgic pròpiament dit. Una vegada finalitzada la cirurgia i amb la zona de la intervenció neta, l’última etapa és la sutura, és a dir, el tancament de la ferida quirúrgica.

Els objectius de la sutura són:

  • Reposicionar els teixits al seu lloc original.
  • Unir els teixits que s’han separat en la incisió.
  • Eliminar espais morts que poden acumular sang i servir de medi de cultiu de microorganismes.
  • Protegir el quallat a la zona de cicatrització i les vores gingivals. Normalment es fa servir sutura de seda o catgut 3/0 amb agulla C16.

La safata de sutura (figura) conté:

Figura Elements de la safata de sutura
  • Fil de sutura: normalment porta unida una agulla. Tant de fil com d’agulla n’hi ha de diferent calibre. El fil pot ser no reabsorbible i cal retirar-lo al cap de 8-10 dies de la intervenció, o reabsorbible, que es dissol durant la cicatrització i no cal que sigui retirat.
  • Tisores: permeten tallar el fil de sutura. Es fan servir tisores petites de punta fina, que pot ser recta o corbada per poder accedir a zones complicades.
  • Portaagulles: pinça específica per subjectar l’agulla de sutura gràcies a una ranura.
  • Pinça amb dents: a la seva part activa té unes ranures per poder subjectar els teixits a suturar.
  • Gases estèrils.

Materials d'irrigació i altres instruments complementaris

Durant la intervenció quirúrgica s’utilitza instrumental específic per al cas concret. En totes les intervencions es requereix tenir una bona visió del camp quirúrgic, i per això és necessari mantenir-lo lliure de líquids i de sang, que en dificulten la visió.

Entre el material i els instruments amb aquesta finalitat hi ha:

  • Materials d’irrigació: sèrum fisiològic que es carrega en xeringues de plàstic per netejar la zona de la intervenció.
  • Cullereta de legrat: instrument que presenta dues parts actives amb unes culleretes molt còncaves que permeten la remoció del teixit inflamatori de dins l’alvèol, per exemple, després de l’extracció dentària.
  • Pinces de mosquit: instrument articulat i amb punt de fixació de la part activa. Tenen diverses funcions, una de les quals és per pinçar un vas sanguini i aturar una hemorràgia.
  • Productes d’hemostàsia: es comercialitzen en diversos formats (pols, líquid o esponges reabsorbibles). S’utilitzen per controlar el sagnat en una intervenció quirúrgica.

Extracció dentària

L’extracció dentària també s’anomena exodòncia. Consisteix a desinserir la dent de dins de l’os. Cada dia és un tractament menys freqüent, ja que el tractament d’elecció és el conservador. Tot i així, és un procediment rutinari en les clíniques dentals. És habitual classificar les extraccions segons el grau de dificultat que suposa la desinserció de la dent de l’os.

Es porta a terme l’exodòncia quan no hi ha cap altra possibilitat de tractament per a la dent.

Les causes més freqüents d’exodòncia són:

  • Destrucció de la dent per càries
  • Desinserció de la dent per malaltia periodontal
  • Dents afectades per fractures
  • Extracció de dents sanes en tractaments d’ortodòncia
  • Extracció de dents per facilitar la confecció de pròtesis
  • Infeccions cròniques de dents
  • Dents temporals retingudes
  • Dents no erupcionades, normalment cordals o canines, i són extraccions complexes

Segons la dificultat, l’exodòncia es classifica en:

  • Extracció simple: és un procediment més senzill. Pot incloure dents erupcionades amb o sense tractaments previs i restes radiculars submucoses.
  • Extracció complexa: és una extracció de dent i/o restes radiculars incloses o retingudes dins de l’os. Una extracció considerada simple pot acabar en extracció complexa, i en aquest cas és necessari ampliar la preparació del material si és convenient.

En general, l’exodòncia és una situació que genera por als pacients, malgrat que les tècniques anestèsiques actuals permeten que el grau de molèstia sigui mínim. L’instrumental que cal per realitzar una exodòncia és específic per a cada tipus d’intervenció.

Extracció simple

Les exodòncies simples són un procés rutinari a la clínica dental. Els principals instruments per a una extracció simple són els fòrceps, que ajuden a transmetre la força de l’odontòleg a la dent que s’ha d’extreure. Els fòrceps són instruments per portar a terme l’extracció dental pròpiament dita.

A més, per a una extracció s’ha de preparar el següent material i instrumental:

  • Safata d’exploració
  • Safata d’anestèsia
  • Separadors
  • Sindesmòtom
  • Fòrceps
  • Elevadors
  • Gúbia
  • Curetes i culleretes de legrat
  • Pinça de mosquit
  • Safata de sutura

En una extracció simple, tot i que és un acte quirúrgic, no cal preparar un camp quirúrgic ni portar a terme l’aïllament de superfícies ni que l’odontòleg utilitzi l’equip d’aïllament. Tampoc cal la safata d’obertura quirúrgica.

L’instrumental específic per a l’exòdoncia és:

Fòrceps

Instrument principal per fer una extracció dental. Té tres parts:

  • Part passiva: zona que s’adapta a la mà, el mànec.
  • Part intermèdia: zona constituïda per una articulació que uneix la part activa amb la part passiva. L’articulació és diferent segons el tipus de fòrceps; així, els destinats a l’arcada inferior tenen una angulació en 90 graus, i en els destinats a l’arcada superior l’articulació pràcticament no té angulació.
  • Part activa: zona que s’adapta a la dent a la qual va destinada i permet agafar-la per a l’extracció. Té forma acanalada i la superfície és estriada.

La classificació més habitual i útil dels fòrceps és segons l’arcada i el tipus de dent:

  • Fòrceps per a l’arcada superior: tenen l’extrem actiu en la mateixa direcció que el mànec.
    • Els fòrceps d’incisives i canines són molt rectes (vegeu la figura).
    • Els fòrceps de premolars tenen una lleugera curvatura de les valves.
    • Els fòrceps per a molar dreta i esquerra són oposats, tenint en compte que la valva en pic va a la cara vestibular i la valva llisa al palatí. També presenten curvatura de les valves (vegeu la figura i la figura).
    • Els fòrceps per a cordals superiors (vegeu la figura).
    • Els fòrceps en baioneta són per a restes radiculars superiors, amb unes valves fines i en contacte en el seu extrem (vegeu la figura).
  • Fòrceps per a l’arcada inferior: tenen l’extrem actiu en la mateixa perpendicular al mànec amb un angle de 90º.
    • Incisius, canines i premolars tenen la mateixa forma, però s’escull un més o menys gruixut segons la dent que es vol extreure i la mateixa anatomia en cada cas (vegeu la figura).
    • Molars inferiors, anomenat corn de vaca per les valves corbes i fines que presenta en la seva part activa (vegeu la figura).
    • Bec de lloro, amb les dues valves en pic. Per tant, és indiferent si es tracta d’un molar del tercer o quart quadrant.
Figura Fòrceps per a incisives superiors
Figura Fòrceps per a molar superior dreta
Figura Fòrceps per a molar superior esquerra
Figura Fòrceps per a cordals superiors
Figura Fòrceps per a restes radiculars superiors
Figura Fòrceps per a uniradiculars inferiors
Figura Fòrceps per a molars inferiors

Els fòrceps també es poden classificar segons la mida: la petita per a pacients pediàtrics i la gran per als adults.

Elevadors

També anomenats botadors, són instruments que s’utilitzen en exodòncia per mobilitzar o extreure dents o arrels. Actuen com una palanca. La seva funció és luxar la dent i desinserir els lligaments periodontals d’aquesta (vegeu la figura).

Figura Botador

Tenen tres parts:

  • Part activa: fulla que varia en funció del tipus de botador. Poden ser rectes o corbats (de Winter). Els botadors corbats són útils per fer palanca, sobretot en arcada inferior.
  • Mànec: part que s’adapta a la mà.
  • Part intermèdia: zona situada entre el mànec i la fulla.

Hi ha diferents gruixos de botadors. Segons l’espai periodontal on s’ha d’inserir, se n’escull un o un altre.

Sindesmòtom

Instrument de mà que es fa servir per alliberar els lligaments que uneixen la dent amb la geniva.

Extracció de dent retinguda

Les dents retingudes són dents no erupcionades que no han sortit molt de temps després de la data normal d’erupció. Les inclusions dentàries més freqüents són les dels cordals o queixals del seny, tant superiors com inferiors. També és freqüent trobar les dents canines retingudes, especialment les de l’arcada superior.

El motiu perquè aquestes dents no erupcionin acostuma a ser la falta d’espai en l’arcada corresponent. També, sobretot en les canines, la causa que no erupcionin és perquè estan mal posicionades. En aquests casos no es pot fer una exodòncia simple, cal fer una exodòncia complexa.

L’instrumental i el material per a una exodòncia complexa és el mateix que per a l’exodòncia simple. Cal afegir:

  • Instrumental propi de la cirurgia: safata d’obertura quirúrgica i material per a camp quirúrgic i aïllament.
  • Instrumental específic per l’extracció de dents retingudes:
    • Peça de mà i fresa de tungstè: per realitzar l’osteotomia, si s’escau.
    • Turbina i fresa de turbina de tungstè o d’acer: per a l’odontosecció.
    • Elevador i fòrceps, segons la dent que es vol extreure.

Consells després d'una extracció dental

Després d’una extracció dental, el pacient ha de seguir unes pautes. Normalment, aquestes pautes o consells es donen per escrit al pacient després de la intervenció. Els consells van encaminats a evitar el despreniment del coàgul o la infecció de la ferida. Són indicacions generals, però cal adaptar-les a les necessitats del pacient.

Normes que cal seguir després d’una extracció dental:

  • Mantenir pressionada durant 30-35 minuts la gasa col·locada sobre la ferida. Fer pressió amb la gassa 30-60 minuts.
  • No menjar durant les dues hores immediates a l’extracció.
  • Passades les dues hores es poden prendre aliments freds. Mai calents.
  • En cas de ser fumador, no fumar fins l’endemà.
  • No escopir durant 24 h.
  • No glopejar durant 24 h.
  • No fer esforços ni moviments bruscos.
  • Aplicar gel cada 10 minuts, amb una bossa o drap les tres primeres hores.
  • No raspallar les dents les primeres 24 h. Després sí, i mentre la ferida estigui oberta cal mantenir una bona higiene bucal.
  • Medicar-se correctament, si ho indica l’odontòleg.

Cirurgia periodontal

La periodòncia és la branca de l’odontologia que s’ocupa de les malalties dels teixits que envolten la dent, és a dir, dels teixits del suport dentari: geniva, lligament, os i ciment radicular.

Les malalties periodontals tenen el seu origen en la resposta inflamatòria a la placa bacteriana, i es caracteritzen per un progrés continuat amb episodis amb simptomatologia evident i altres períodes de repòs.

El tractament mecànic de les malalties periodontals i l’instrumental i material que es requereix es troba a l’apartat “Suport al pacient i prevenció de la salut bucodental a la consulta” de la unitat “Altres tècniques odontològiques”.

El tractament de les malalties periodontals pot ser mecànic o quirúrgic.

La terapèutica quirúrgica de les malalties periodontals és sempre una fase secundària de la terapèutica completa, i no una teràpia alternativa.

El principal objectiu de la cirurgia periodontal és la restauració de la salut i la funció del periodont, amb la qual cosa s’aconsegueix conservar les dents. Hi ha dos procediments quirúrgics periodontals:

  • Cirurgia regenerativa
  • Cirurgia mucogingival

La primera busca la regeneració dels teixits periodontals i la segona té com a objectiu mantenir o proveir d’una quantitat de geniva queratinitzada i, per tant, són procediments quirúrgics més plàstics.

L’instrumental i material especfic per a aquestes cirurgies és:

  • Bisturí elèctric o bisturí manual
  • Sonda periodontal
  • Curetes específiques
  • Pesa de mà i fresa de tungstè

Cirurgia d'implants

En cirurgia bucal, la implantació es defineix com la maniobra quirúrgica destinada a inserir un teixit, un òrgan o un material anomenat implant en els teixits de la cavitat bucal. L’implant dentari s’ajusta a aquesta definició, i la seva finalitat és aconseguir la rehabilitació protèsica.

S’ha de tenir en compte que la pèrdua de dents és la mutilació més freqüent en els humans, i l’interès per tractar de substituir les dents perdudes s’ha tingut des de l’antiguitat. Però no ha estat fins a la segona meitat del segle XX que la implantologia bucal s’ha desenvolupat.

En els últims 50 anys han estat diversos els mètodes desenvolupats per la implantologia, però va ser el doctor Branemark qui, per un afortunat accident, va observar que en un procés natural de cicatrització el titani era capaç d’integrar-se en el teixit ossi viu en una adhesió tan íntima que sembla que l’os incorpori el titani en la seva estructura.

Es va definir el concepte d’osteointegració com una connexió directa, estructural i funcional entre l’os viu i la superfície d’un implant sotmès a càrrega funcional.

L’implant osteointegrat és l’element de suport, de material al·loplàstic, aplicat quirúrgicament sobre un os, que actua com a base estable per a la rehabilitació protèsica que permet la reposició de les dents perdudes de forma funcional i estètica.

Al·loplàstic

Material no vital que pot ser ceràmica, metall o resina.

Els materials d’implantació són substàncies estranyes que s’introdueixen en el cos humà i a les quals s’anomena biomaterials. Els biomaterials han de ser innocus tant de manera local com general per a l’organisme. El titani pur o en aliatge és el biomaterial que es fa servir en implantologia bucal.

El procediment de col·locació d’implants dentals és un procediment quirúrgic que requereix preparació per part de l’auxiliar d’un gran ventall de material i d’instrumental.

Instrumental per a la cirurgia d’implants

Entre l’instrumental i el material que l’auxiliar ha de preparar hi ha el general en cirurgia bucal i l’instrumental i material específic per a aquest procediment concret.

  • Safata d’exploració: sonda, mirall i pinces (vegeu la figura).
Figura Sonda, mirall i pinces
  • Safata d’anestèsia: esprai d’anestèsia tòpica, xeringa d’anestèsia i cartutx d’1,8 ml (vegeu la figura).
Figura Safata d’anestèsia
  • Camp quirúrgic: els implants s’han de col·locar amb les màximes condicions d’asèpsia. El pacient, l’odontòleg i l’auxiliar s’han de posar l’equip de protecció corresponent (vegeu la figura). En la figura, l’odontòloga ja s’ha posat l’equip de protecció. A més, sobre el pacient s’ha de muntar un camp estèril.
Figura Equip d’aïllament
Figura Odontòloga amb l’equip d’aïllament
  • També les superfícies com cànules d’aspiració i butaca dental es protegeixen amb fundes de plàstic.
  • Safata o material de cirurgia: els materials han d’estar organitzats d’esquerra a dreta: bisturí, periostòtom, culleretes de legrat per a implants, separador Langenbeck, tisores, obreboques i pinces quirúrgiques (vegeu la figura).
Figura Material de cirurgia
  • Fisiodispensador o motor quirúrgic: té un motor que es controla a través d’un pedal multifunció que és programable. S’usa amb contraangles reductors, que són instrumental rotatori que amb capacitat per reduir la velocitat de rotació que li aporta el micromotor. Les freses s’usen amb aquest contraangle reductor, i disposa d’un suport per a sèrum fisiològic que és la irrigació que s’acobla al contraangle (vegeu la figura).
Figura Fisiodispensador
  • Caixa de cirurgia: són les caixes metàl·liques que contenen les freses per preparar el llit de l’implant. La caixa també conté les claus per a la posterior col·locació de l’implant una vegada s’ha preparat el llit. Entre aquestes claus hi ha tornavisos, adaptadors i la carraca, un instrument que permet enroscar l’implant de forma manual (vegeu la figura).
Figura Caixa de cirurgia
  • Implants: hi ha moltes marques i models d’implants diferents, i també de diferent mida, llargada i diàmetre, que l’odontòleg tria segons el cas. Es presenten en caixes i a dins van en un recipient estèril que s’obre just en el moment de la intervenció damunt del camp estèril (vegeu la figura).
Figura Implant de titani
  • Safata de sutura: hi ha d’haver les pinces portaagulles, la pinça de ratolí, la tisora i sutures de diferents mides (vegeu la figura).
Figura Safata de sutura

Procediment implantològic

Hi ha diferents protocols que els professionals utilitzen en implantologia segons el cas a tractar: la cirurgia en dues fases o en una fase.

La cirurgia en dues fases és el procés quirúrgic que protegeix els implants submergint-los sota la mucosa en el moment de la seva col·locació. Requereix una segona fase després de transcorregut el període d’osteointegració. En aquesta segona fase s’exposa l’implant, es retira el tap enroscat i es col·loca el pilar per a la connexió amb la pròtesi.

La cirurgia en una fase no requereix la segona fase, perquè des del moment de la cirurgia el cap de l’implant ja sobresurt de la mucosa.

I en la cirurgia en una fase amb funció immediata l’implant sobresurt de la mucosa i combina la cirurgia amb un protocol de restauració protèsica immediata.

Procés d’osteointegració

El procés d’osteointegració aconsegueix que l’implant s’integri en el teixit ossi viu en una adhesió tan íntima que sembla que l’os incorpori el titani en la seva estructura (vegeu-ho en la figura).

Figura Osteointegració

En els quatre esquemes de la figura podeu observar el procés d’osteointegració de manera esquemàtica:

  • Esquema A: l’implant acaba de ser col·locat.
    • 1. Les superfícies de l’implant i l’os tenen pocs punts de contacte.
    • 2. Es forma un hematoma a la cavitat tancada limitada entre la fixació i l’os.
    • 3. L’os més proper a l’implant inevitablement ha rebut trauma tèrmic i mecànic.
    • 4. És l’os il·lès.
    • 5. L’implant
  • Esquema B: és el període cicatricial sense càrrega.
    • 6. Durant aquest període, l’hematoma d’1 es transforma en os nou.
    • 7. L’os danyat que s’observava a 3 durant aquest període pateix una revascularització, desmineralització i posterior remineralització.
  • Esquema C: passat el període cicatricial, s’ha produït la osteointegració.
    • 8. El teixit ossi vital es troba en íntim contacte amb l’implant sense cap teixit intermedi. L’os s’ha remodelat.
  • Esquema D: l’implant no s’ha osteointegrat.
    • 9. En lloc de contactar el metall amb l’os, l’implant i el teixit ossi es troben separats per una capa de teixit tou de naturalesa connectiva. És un teixit elàstic i no és un teixit de subjecció apropiat, ja que permetria la mobilitat i l’enfonsament en carregar l’implant.
Anar a la pàgina anterior:
Annexos
Anar a la pàgina següent:
Activitats