Odontologia conservadora: instrumental, material i procediments

L’odontologia conservadora és la branca de l’odontologia que s’ocupa de l’estudi de les intervencions en les dents naturals amb la finalitat de tornar-los les seves característiques anatòmiques i fisiològiques normals perdudes per causes patològiques. Inclou totes les tècniques utilitzades en el tractament de les diferents patologies dentals amb la finalitat de conservar la dent natural.

L’odontologia conservadora és l’especialitat que s’encarrega de la restauració dels teixits durs de les dents que han patit algun procés degeneratiu.

També es parla d’operatòria dental com la part de l’odontologia que s’ocupa dels procediments de restauració del teixit dental dur. Són procediments terapèutics per resoldre problemes patològics i estètics de les dents.

Les indicacions principals de l’odontologia conservadora o restauradora són: tractament de la càries dental, dels traumatismes i en alguns casos de les alteracions de la formació de la mateixa dent.

L’odontologia conservadora va lligada a la patologia, a la clínica i al diagnòstic, sense els quals no tindria raó de ser, perquè els complementa. El principal objectiu de l’odontologia conservadora és retirar el teixit malalt eliminant el mínim teixit sa, és a dir, fer una odontologia mínimament invasiva. El teixit malalt ha de ser substituït per un material artificial de restauració col·locat dins de la cavitat o per una preparació realitzada durant la remoció del teixit.

Segons l’extensió i/o l’afectació de la lesió, i si el sistema vascular i nerviós de la dent està compromès, els tractaments restauradors de la dent poden requerir un tractament pulpar previ. El tractament pulpar s’anomena endodòncia, i en aquests casos és el pas previ a la restauració.

Per poder dur a terme els procediments d’odontologia conservadora primer s’ha de conèixer l’instrumental i el material necessaris per a la restauració i/o endodòncia, i també els procediments previs.

Organització de l'instrumental dental

L’instrumental que s’utilitza en odontologia és nombrós i molt divers. Cal que aquest instrumental, i també els materials, estigui ben organitzat, per garantir una major eficiència.

L’instrumental es classifica segons l’especialitat i la seva finalitat.

L’auxiliar ha de conèixer aquests instruments, perquè entre les seves tasques a la consulta dental hi ha la preparació prèvia d’instrumental i material abans del requeriment de l’odontòleg. Per això no tan sols ha de reconèixer els instruments, saber el seu nom i la seva funció, sinó també quins instruments i materials fa servir l’odontòleg en cada tècnica i en quin ordre.

Una primera visió general de l’instrumental i els materials d’un gabinet dental es tracta a l’apartat “L’entorn de salut dental” de la unitat “La clínica dental. Anatomia i patologia de la cavitat bucal”.

Una de les formes més habituals d’organitzar l’instrumental per a la feina diària és en safates que permeten tenir el material ben estructurat per a cada tècnica concreta. Les safates d’instrumental i material necessari per poder realitzar una restauració i també per a una endodòncia les prepara l’auxiliar. Una altra forma habitual d’organitzar l’instrumental és amb l’ús de bosses que contenen instrumental esterilitzat i individualitzat.

Hi ha alguns procediments previs a les tècniques d’odontologia conservadora o a altres tècniques que també requereixen la preparació prèvia d’instrumental. Sempre s’haurà de tenir preparat el tipus d’instrumental necessari per tal de poder realitzar una exploració bàsica en odontologia, així com l’instrumental i material bàsic per a l’anestèsia i per a la tècnica de l’aïllament dental.

Safata d'exploració

La safata d’exploració consta de l’instrumental que facilita la realització, com el mateix nom indica, de l’exploració dental. Es tracta d’instrumental auxiliar que ajuda l’odontòleg en l’exploració clínica i a fer un diagnòstic.

Els instruments que formen part de la safata d’exploració són (vegeu la figura i la figura):

Figura Bossa estèril amb instruments per a l’exploració dental
Figura Safata d’exploració
  • Mirall d’exploració: permet mirar amb detall zones que a ull nu no es veuen, bàsicament per la falta de visibilitat del camp operatori. A més, permet il·luminar per reflexió de la llum alguna zona, i també es fa servir per protegir i separar teixits, si s’escau. El mànec serveix per percudir. Hi ha diferents models de mirall: alguns són d’una peça i d’altres tenen el mànec enroscat al coll. Poden ser de diferent mida, i la part reflectant pot ser de vidre o de rodi i pot ser d’augment o sense augment. Els que són d’augment distorsionen una mica la imatge (vegeu la figura).
Figura Mirall d’exploració
  • Sonda d’exploració: és un instrument que en el seu extrem presenta una part activa molt fina i punxant. També existeixen sondes amb dues parts actives, una a cada extrem. La sonda permet analitzar de manera general tot l’òrgan dental i sobretot les foses i les fissures de manera eficaç per la seva forma aguda. Pot ajudar a determinar si la dent presenta alguna alteració, com una càries dental o una obturació mal ajustada. També serveix per retirar un excés de material en alguna tècnica (vegeu la figura).
Figura Sonda d’exploració
  • Pinces: són de tipus general, i també se les anomena pinça cotonera. Es tracta d’una pinça colzada que permet subjectar i/o traslladar qualsevol objecte. La part activa és fina i estriada. Algunes tenen retenidor (vegeu la figura).
Figura Pinça amb retenidor
  • Sonda periodontal: en una exploració general no es fa servir, però sí que s’utilitza en les exploracions periodontals. És un element opcional de la safata d’exploració. N’hi ha molts models, però la més habitual està mil·limetrada i permet mesurar la profunditat del solc gingival i controlar si hi ha presència de bosses periodontals (vegeu la figura).
Figura Sonda periodontal

Anestèsia

L’anestèsia és el procediment que es du a terme per tal que el pacient no senti dolor en el moment de realitzar l’acte terapèutic. La supressió del dolor és del tot imprescindible, però sempre és reversible.

Existeixen diferents tècniques anestèsiques, i l’odontòleg escull la més adient en funció de la magnitud de l’acte quirúrgic i de les condicions físiques i psíquiques del pacient. Les tècniques anestèsiques que realitza l’odontòleg són anestèsies locals, és a dir, en una zona específica de la cavitat oral.

Es diferencien dues tècniques diferents d’anestèsia local: anestèsia tòpica i anestèsia infiltrativa.

Anestèsia tòpica

L’anestèsia tòpica és la tècnica que aconsegueix el seu efecte aplicant l’anestèsic directament sobre la mucosa. Els anestèsics tòpics solen ser en esprai o gel. L’esprai s’aplica directament sobre la mucosa, sense necessitat d’utilitzar més material. En canvi, quan la forma farmacèutica de l’anestèsic és gel, l’auxiliar, a part de l’anestèsic, ha de preparar material que permeti l’aplicació del gel. Avui dia s’utilitzen rotllos de cotó o bé bastonets de les orelles.

L’anestèsia tòpica és en moltes ocasions un pas previ a l’anestèsia infiltrativa. D’aquesta manera, la penetració de l’agulla al teixit passa desapercebuda (vegeu la figura).

Figura Anestèsia tòpica en gel amb aplicador

Anestèsia infiltrativa

L’anestèsia infiltrativa és la tècnica mitjançant la qual s’aconsegueix l’efecte anestèsic aplicant l’anestèsic intramucós, és a dir, l’anestèsic local s’injecta al voltant de les terminacions nervioses.

Per poder realitzar la tècnica es necessita el següent llistat d’instrumental i material:

  • Xeringa
  • Agulla
  • Vial

Carpule és el nom anglès per designar el cartutx d’anestèsia, i és la denominació més internacional i més usada en els gabinets dentals.

Xeringa

Instrument on s’acoblen el cartutx d’anestèsia (carpule) i l’agulla (vegeu la figura).

Figura Anestèsia infiltrativa

Hi ha diferents tipus de xeringa:

  • Xeringues metàl·liques per a cartutx que permeten carregar el cartutx d’anestèsia de manera lateral o posterior. Pot ser que disposin d’un dispositiu que permet a l’odontòleg aspirar abans d’introduir l’anestèsic. Aquesta necessitat va fer desenvolupar xeringues metàl·liques autoaspirants que aparentment són com les anteriors, però amb l’avantatge per l’odontòleg que aconsegueixen fer per si soles la pressió negativa necessària per a obtenir una aspiració sense esforç. En ser xeringues metàl·liques es poden esterilitzar a l’autoclau després de la seva utilització en un únic pacient. Aquest tipus de xeringa és la que té un ús més generalitzat en l’odontologia (vegeu la figura).
Figura Diferents models de xeringa metàl·lica
  • Xeringues de ressort per a cartutx, que impulsen la solució anestèsica a gran pressió. S’acciona digitalment un gallet connectat a un ressort que genera la força propulsora. Hi ha diferents dissenys d’aquests tipus de xeringues, com la de tipus pistola o bolígraf. Aquest tipus de xeringues no permeten l’aspiració, i l’aplicació d’anestèsic és una quantitat reduïda de 0,2 cc mitjançant una agulla curta o extracurta de petit calibre (núm. 30). En la pràctica odontològica la seva utilització no és freqüent.
  • Xeringues d’un sol ús per a cartutx que només estan justificades en cas d’un tractament realitzat a un pacient que pateix una malaltia serotransmissible. Un sol ús és relatiu, ja que només es recupera l’empunyadura i es llença l’agulla, el cartutx d’anestèsia i la xeringa, totes les parts incloses en un cos de plàstic.
  • Sistema Wand. La principal diferència d’aquest sistema és que la solució anestèsica és propulsada i regulada per un sistema informàtic. D’aquesta manera s’aconsegueix un control sobre el flux de l’anestèsic i controlar així que la pressió que fa en els teixits sigui la més baixa possible. Aquest sistema també permet aspirar i seguir injectant. El seu disseny fa que sigui el sistema amb menys impacte psicològic negatiu sobre el pacient. Tot i això, no és un sistema freqüent pel seu gran cost econòmic.

Agulla d’anestèsia

Les agulles que s’utilitzen són les que s’adapten a les xeringues per a cartutxos d’anestèsia mitjançant un sistema de rosca. Són material d’un sol ús i vénen esterilitzades de fabricació. Són d’acer inoxidable.

Les parts d’una agulla són (vegeu la figura):

Figura Parts d’una agulla
  • Bisell: està situat a la punta.
  • Eix o canya: és la part d’acer inoxidable.
  • Connectors: és la unió entre la canya i l’adaptador de l’agulla a la xeringa. Les agulles no s’han de doblegar mai en la unió de la canya amb el connector.
  • Adaptador de la xeringa: és la part que encaixa mitjançant un sistema de rosca a la xeringa.
  • Extrem que penetra al cartutx: és l’altre extrem de l’agulla que s’insereix al cartutx. Quan es canvia el cartutx s’ha de tenir cura de no doblegar aquest extrem de l’agulla, perquè no permet el pas de l’anestèsic i pot dificultar la desinserció de l’agulla a la xeringa.

Les agulles es defineixen segons el número de calibre, la mida en mil·límetres d’aquest mateix calibre i també segons la llargada de la part metàl·lica. En odontologia, les agulles de calibre d’entre 25 i 30 G són les que s’utilitzen més.

Segons la llargada de la canya o part metàl·lica, les agulles es classifiquen en:

  • Agulles llargues: 31-40 mm, per realitzar anestèsia de tipus troncular.
  • Agulles extracurtes: 8-15 mm, per a anestèsies intralligamentoses.
  • Agulles curtes: 16-30 mm, per realitzar la resta d’anestèsies que no siguin la troncular o la intralligamentosa.

Una agulla requereix una cura i una manipulació específiques. Les recomanacions que cal seguir en la manipulació són:

  • No es pot utilitzar en més d’un pacient.
  • S’ha de transportar amb la seva funda protectora, mai es pot moure d’un lloc a una altra sense el seu caputxó. Només està justificat en el moment de traspàs de material a l’odontòleg, i s’ha de seguir rigorosament la pauta establerta per evitar lesions tant de l’odontòleg com de l’auxiliar.
  • En cas que no estigui encaputxada, mai es pot perdre de vista la punta de l’agulla.
  • S’ha de llençar en un contenidor de residus específic per a material punxant.
  • Després d’unes quantes penetracions (aproximadament 4-5) s’ha de canviar, ja que perd les seves qualitats. Tot i això, en el camp de l’odontologia no és gaire freqüent, ja que no se solen fer tantes insercions.

Vial d’anestèsia

Els vials utilitzats en odontologia contenen 1,8 cc de solució anestèsica. Es distingeixen tres parts d’un vial (vegeu la figura):

Figura Vial d’anestèsia
  • Diafragma de goma, protegit per una tapa metàl·lica. En aquesta zona és on s’insereix l’extrem posterior de l’agulla.
  • Tub cilíndric de vidre, que conté la solució anestèsica.
  • Èmbol, a l’altre extrem del vial. Aquí és on s’insereix l’element fixador del pistó de la xeringa i permet la injecció quan es pressiona cap endavant, o l’aspiració si es pressiona l’agulla cap enrere.

La composició del vial pot variar segons el tipus d’anestèsic. Els més habituals solen ser l’articaïna, la mepivacaïna i la lidocaïna. També hi ha vials amb diferent concentració d’anestèsia i amb diferent quantitat de vasoconstrictor.

Tasques de l'auxiliar en el procediment d'anestèsia

En el procediment de l’anestèsia, el paper de l’auxiliar és preparar de manera seqüencial el material necessari, manipular-lo de manera correcta per evitar qualsevol risc tant per a professionals com pacients i, a més, acompanyar el pacient. És un acte que dura pocs minuts però que per al pacient, en alguns casos, pot ser un repte. En cas de tractar pacients pediàtrics és vital la col·laboració de l’auxiliar per tal de tenir un bon maneig de conducta.

En primer lloc, l’auxiliar prepara l’anestèsia tòpica. Si aquesta s’aplica en format de gel també s’ha de proporcionar a l’odontòleg un bastonet o rotllo de cotó. Tot seguit prepara la xeringa amb el vial d’anestèsia i el tipus d’agulla indicat, i després fa la transferència de la xeringa. Una vegada feta la transferència no ha d’intentar encaputxar l’agulla. Si és necessari fer-ho ha d’utilitzar un procediment segur, com és tapar l’agulla amb una sola mà. Això s’aconsegueix col·locant prèviament el tap de l’agulla sobre una superfície plana i inserint l’agulla de la xeringa amb una sola mà dins la tapa, sense tocar-la. Una vegada estigui gairebé tapada pot pressionar la xeringa contra una superfície plana per acabar de tapar-la. Una vegada desmuntat el sistema d’agulla, xeringa i vial, cal llançar al contenidor pertinent l’agulla i el vial.

Vegeu el protocol de preparació de la xeringa:

PROTOCOL DE PREPARACIÓ DE LA XERINGA D’ANESTÈSIA
OBJECTIU
Preparar la xeringa d’anestèsia perquè l’odontòleg pugui utilitzar-la per aplicar anestèsia local al pacient.
MATERIAL NECESSARI
• Xeringa metàl·lica
• Vial d’anestèsia amb l’anestèsic segons les indicacions de l’odontòleg
• Agulla. N’hi ha diferents mides i calibres
PROCEDIMENT
1. Rentar-se les mans i col·locar-se els guants.
2. Retirar l’èmbol i inclinar el cos de la xeringa.
3. Inserir el cartutx, el vial d’anestèsia, en el cos de la xeringa col·locant-la amb el tap de goma cap a la zona d’inserció de l’agulla.
4. Fixar el cartutx amb l’extrem de l’èmbol.
5. Seleccionar l’agulla depenent de la tècnica que s’hagi de realitzar.
6. Col·locar l’agulla retirant el protector de la zona d’inserció girant o pressionant fins a perforar el tap de goma del vial.
OBSERVACIONS
• L’auxiliar ha de procurar no tocar l’extrem de l’agulla que s’insereix en el cartutx. En cas d’haver de canviar el cartutx ha de vigilar que aquesta agulla no es doblegui, ja que dificultaria la seva retirada de la xeringa.

Als “Annexos” de l’apartat teniu disponibles les versions imprimibles d’aquest i altres protocols.

Aïllament dental

L’aïllament dental és un mètode auxiliar indicat en la majoria de tècniques de restauració i endodòncia. L’objectiu de l’aïllament és evitar la contaminació bacteriana i la humitat en el camp operatori. A més, també protegeix el pacient de la possible deglució d’objectes petits i l’ajuda a mantenir la boca oberta i facilita el camp de treball a l’odontòleg amb la retracció dels teixits tous. Presenta alguns inconvenients, com la limitació de la respiració, la possible aspiració de la grapa i la possibilitat de produir al·lèrgia, ja que la gran majoria són de làtex.

El material i instrumental necessari per dur a terme l’aïllament és:

  • Dic de goma: n’hi ha de diferents mides, gruixos i colors. Acostumen a ser de làtex, per això cal remarcar l’al·lèrgia al làtex en la història clínica del pacient (vegeu la figura).
Figura Dic de goma i perforador de dic
  • Perforador de dic: és l’instrument que permet fer un tall circular al dic de goma per tal de poder-lo introduir en aquella dent o aquelles dents que han de ser aïllades. Té diferents mides per tal de fer l’orifici més o menys gran, segons la dent que cal tractar. Vegeu en la figura i en la figura l’element perforador de l’instrument.
Figura Detall del perforador de dic
  • Pinces portagrapes: permeten la manipulació de la grapa, és a dir, la seva inserció i remoció a la dent pertinent. La seva punta de subjecció és introduïda als orificis de subjecció de la grapa, la qual cosa permet obrir els braços (vegeu la figura).
Figura Pinces portagrapes

  • Grapes o clamps: són el principal sistema de retenció dic-dent. Poden ser metàl·liques o de plàstic. Una grapa consta d’un arc, uns braços, unes aletes i uns orificis de subjecció (vegeu la figura) Hi ha diversos tipus de clamps quant a forma i mida, i s’adapten de la millor manera possible a l’anatomia de la dent que cal aïllar.
Figura Grapa o clamp
  • Arc portadic: és l’arc que subjecta el dic de goma i el manté ben estirat i sense arrugues. Habitualment és metàl·lic i té forma d’U, encara que també n’hi ha de forma arrodonida. El més utilitzat és el de Young (vegeu la figura).
Figura Arc de Young

A més de la grapa, hi ha tècniques auxiliars que permeten la retenció del dic de goma: el fil dental, les falques de fusta o el Wedjet (nom comercial d’un tipus el fil dental de goma i més gruixut).

Tècniques per a la col·locació del dic de goma

Hi ha diferents tècniques per col·locar el dic de goma:

  • Tècnica d’un sol pas: consisteix a dur a la boca d’una sola vegada el dic de goma amb la grapa i l’arc mitjançant el portagrapes. Es tracta d’una tècnica fàcil que no requereix l’ajuda de l’auxiliar, però que disminueix el camp de visió sobre la dent durant la seva col·locació.
  • Tècnica dic-grapa sense arc: es tracta d’una variant que permet tenir un camp de visió més gran a l’hora de la seva col·locació. Consisteix, en primer lloc, a estabilitzar el bloc dic de goma-grapa mitjançant el portagrapes i, en un segon pas, afegir-hi l’arc deixant tens el dic de goma. S’evita la tensió en el dic que apareix en cas de col·locar la grapa en una dent molt posterior i tirar l’arc en la direcció contrària.
  • Tècnica del forat lliscant: hi ha un primer pas en què es col·loca el clamp i un segon pas en què s’estén el dic de goma. A través de la perforació del dic de goma ha de passar la grapa ja estabilitzada en una dent. Es necessita un tercer pas per col·locar l’arc i acabar d’estabilitzar l’aïllament. És freqüent utilitzar aquesta tècnica fent un parell de perforacions en el dic de goma, unint-los tallant amb unes tisores i aconseguint un orifici més ampli i continu en el dic. D’aquesta manera s’obté un sistema d’aïllament ràpid i fàcil, tot i que el grau d’aïllament és menor en filtrar una mica de saliva (vegeu la figura).
Figura Aïllament amb dic de goma, clamp i Wedjet
  • Tècnica dic de goma i grapa: es col·loca el dic de goma sobre la dent que cal aïllar. Per permetre la correcta inserció del dic de goma és necessari que l’auxiliar subjecti el dic de goma amb els dits per tal que aquest no llisqui i es desinsereixi. Algun tipus de grapa, com la dels incisius, té un arc tan gran que pot trencar el dic de goma si s’intenta passar la grapa pel forat.

Hi ha una altra manera d’aconseguir l’aïllament sense tots aquests elements, l’aïllament relatiu. S’aconsegueix amb rotlles de cotó (vegeu figura) col·locats per vestibular o lingual propers a la dent que cal tractar que faciliten la visió del camp operatori i absorbeixen l’aigua i la saliva durant la tècnica. Tenen l’inconvenient que s’han d’anar canviant, no asseguren mantenir la dent completament seca i no eviten la possibilitat de deglució d’algun element durant la tècnica.

Figura Rotlles de cotó

Tasques de l'auxiliar en el procediment d'aïllament del camp operatori

El paper de l’auxiliar és facilitar que l’odontòleg pugui realitzar correctament aquest aïllament.

En cas que es tracti d’aïllament relatiu, l’auxiliar dental és vital perquè el camp operatori segueixi sec. Per això cal que subjecti el retractor i ajudi a mantenir els rotlles de cotó en el seu lloc, ja que de vegades pot ser que no quedin prou retinguts per si sols. Ha de tenir en compte que tot i tractar-se d’un aïllament relatiu, la premissa és la mateixa que si es tractés d’un aïllament absolut: la dent no es pot mullar.

En el procediment d’aïllament, tant en l’absolut com en el relatiu, la dent que cal tractar no es pot mullar i la cavitat oral ha d’estar al més seca possible

Quan es tracta d’un aïllament absolut cal que l’auxiliar prepari tot el material necessari anomenat i explicat anteriorment. Si l’odontòleg ho indica, pot realitzar les perforacions del dic de goma amb l’instrument que duu el mateix nom. A més, l’auxiliar també pot col·laborar en la col·locació de l’aïllament.

Perquè l’auxiliar pugui perforar el dic de goma, en primer lloc, l’odontòleg ha de facilitar el quadrant on treballa, el nombre de dents que vol aïllar i a quina dent s’ha de situar el clamp. Ha de visualitzar en el dic de goma on fer la perforació: s’ha de dividir el dic de goma en quatre quadrants com els de la cavitat oral i fer les perforacions de tal manera que coincideixi de manera aproximada la dent que cal aïllar amb el lloc on estaria situada aquesta mateixa dent en la divisió imaginària per quadrants feta en el dic de goma. Ha de fer la perforació de la mida que l’odontòleg indiqui. En cas d’haver de fer més d’una perforació, la distància entre perforacions contínues sol ser d’1,5 mm, però també ho indica l’odontòleg segons la seva necessitat per poder dur a terme la feina.

Si l’odontòleg ho creu oportú, l’auxiliar pot col·locar el clamp indicat en el dic i preparar el complex dic de goma-clamp amb l’arc o sense l’arc. El clamp sempre s’ha de col·locar de tal manera que el seu arc quedi a la part més distal de la dent o grup de dents que es vol aïllar. A més, pot ser útil assegurar amb un tros de fil el clamp, sobretot quan es treballa amb l’odontopediatre.

Cal tenir present si l’odontòleg demana també altres tècniques de retenció del dic, ja que l’auxiliar les ha de preparar ràpidament.

Per a la col·locació de l’arc, en cas que aquest no s’hagi introduït juntament amb el clamp, l’auxiliar ajuda l’odontòleg a tibar lleugerament les quatre cantonades del dic per tal d’estendre’l i facilitar la inserció de l’arc. Vegeu a continuació el protocol de perforació del dic de goma.

PROTOCOL DE PERFORACIÓ DEL DIC DE GOMA
OBJECTIU
Preparar el dic de goma amb la perforació o perforacions necessàries.
MATERIAL NECESSARI
• Dic de goma
• Perforador de dic
• Plantilla o tampó de tinta, si és necessari
• Bolígraf o retolador
PROCEDIMENT
1. Rentar-se les mans i col·locar-se els guants.
2. Si es disposa de plantilla, col·locar-la sota el dic de goma i assenyalar amb un bolígraf la localització de la dent que cal tractar en el dic.
3. Dibuixar una creu en el dic que el divideix en quatre quadrants com els de la cavitat oral.
4. Localitzar la dent que cal tractar en el quadrant.
5. Marcar-la amb el retolador.
6. Perforar el dic en el punt marcat.
7. Si s’ha de fer més d’una perforació, la distància entre perforacions contínues sol ser d’1,5 mm
8. Després, amb unes tisores s’uneixen les perforacions per obtenir una perforació contínua que abasti 2 o 3 dents.
9. Transferir el dic a l’odontòleg
OBSERVACIONS
• L’auxiliar també pot col·locar el clamp al dic abans de transferir-lo, en funció de la tècnica que utilitzi l’odontòleg.

Als “Annexos” de l’apartat teniu disponibles les versions imprimibles d’aquest i altres protocols.

Instrumental i material per a restauracions

L’objectiu de l’odontologia conservadora és eliminar el teixit malalt i substituir-lo per un material artificial de restauració per aconseguir que la dent recuperi la seva estètica i funcionalitat.

L’obturació o restauració consisteix a col·locar un material artificial a dins o al voltant d’una preparació dental amb l’objectiu de restablir la funció i/o l’estètica de l’òrgan dental. També pot servir per evitar futures lesions. Aquest material ocupa un espai corresponent a teixit dental, fet que fa indispensable que sigui un material amb propietats fisicoquímiques adequades i que sigui un material biocompatible.

S’anomena cavitat a l’espai que queda a la dent després d’haver eliminat el teixit malalt. Les cavitats es diferencien segons la seva localització, és a dir, segons quines parets de l’òrgan dental quedin afectades. Per planificar el tractament s’acostuma a seguir la classificació de Black. El material per a la reconstrucció pot variar si es tracta de cares lliures, com la cara oclusal que s’anomenen càries de classe I, de la cara vestibular o lingual/palatina, que s’anomenen càries de classe V o obturacions de cares interproximals, com la paret mesial o distal que s’anomenen càries de classe II, III o IV. El material també pot ser diferent segons la dent afectada.

Reviseu la classificació de les càries a “La clínica dental. Anatomia i patologia de la cavitat bucal”, apartat 3, “Anatomia i patologia de la cavitat bucal”.

Les restauracions es classifiquen en:

  • Restauració directa: tractament realitzat directament a la dent a la mateixa clínica. No hi ha cap tipus d’elaboració o tractament d’aquesta dent en un laboratori protèsic. Per a la realització d’aquestes restauracions els materials més utilitzats són: resina composta, ionòmer de vidre i amalgama de plata (actualment en desús en el nostre país).
  • Restauració indirecta: inserida després d’haver estat elaborada al laboratori protèsic. Els materials més utilitzats són resina composta i ceràmica. En les restauracions indirectes, una part de la feina es realitza al laboratori protètic. A la clínica es prepara la cavitat i es prenen impressions. A partir de les impressions, el laboratori confecciona caretes o incrustacions que l’odontòleg col·loca a la cavitat.

Instrumental necessari per preparar una cavitat

El primer pas en la restauració d’una dent és eliminar el teixit malalt. A l’espai que queda després d’haver eliminat tot el teixit malmès se l’anomena cavitat, i les parets d’aquesta cavitat s’hauran de preparar per rebre el material d’obturació o restauració.

Per dur a terme aquest primer pas és necessari preparar el següent instrumental:

Instrumental rotatori

Per al tractament de les càries s’utilitzen la turbina i el contraangle amb micromotor. A l’extrem s’introdueixen les freses, uns petits instruments que permeten tallar i eliminar teixit o desgastar la superfície (vegeu la figura).

Figura Freses

Les freses de la turbina i del contraangle es diferencien per la seva part d’inserció al rotatori. Les freses de turbina presenten l’extrem no actiu totalment llis, i les de contraangle presenten en aquest extrem una osca o pestanya.

La funció de la fresa és diferent segons el seu extrem actiu, que pot ser de carbur de tungstè (multilaminades) o bé de diamant (superfície llisa recoberta de granets de diamant que poden ser de diferents gruixos). Hi ha una gran varietat de formes de freses: rodones, de llança, còniques, etc. Cada dentista té les seves preferències.

Instrumental manual

La cullereta de Black o excavador és l’instrument manual que més s’utilitza en la remoció de càries. És un instrument amb dues parts actives, una cada extrem. La part activa consisteix en una fulla rodona tallant de diverses formes i mides. Aquest instrument permet retirar de manera manual i amb molta precisió el teixit malalt. És molt útil en casos de càries profundes pròximes a la càmera pulpar i en odontopediatria (vegeu la figura).

Figura Excavador

El retallador d’esmalt o cisell té dues parts actives amb forma plana, allargada i acabada en bisell. Serveix per eliminar l’esmalt i modelar la cavitat (vegeu la figura).

Figura Retallador

Materials per a restauracions dentals

Els materials que es fan servir per omplir la cavitat i restaurar la dent es classifiquen:

  • Segons la durada prevista a la boca:
    • Materials temporals amb una longevitat de fins a tres mesos.
    • Materials permanents amb una longevitat d’entre deu i vint anys.
  • Segons la bellesa aportada a la restauració:
    • Materials estètics que per les seves qualitats permeten quedar totalment camuflats en el teixit dental.
    • Materials no estètics que poden ser identificats pel seu aspecte, ja que poden produir una alteració del color, una afectació de la transparència de la dent, etc.
  • Segons l’estat en el moment de la utilització:
    • Materials plàstics, que permeten ser emmotllats i ser adaptats a la cavitat dental.
    • Materials rígids, que s’han realitzat prèviament en el laboratori dental.
  • Segons la seva composició:
    • Materials metàl·lics. Per exemple, les corones metàl·liques preformades per a odontopediatria.
    • Materials ceràmics. Per exemple, una careta de ceràmica.
    • Materials polímers o resines, com és el compòsit que s’utilitza rutinàriament per a les obturacions.

Segons el tipus de material usat, la manera d’introduir-lo a la cavitat també varia.

Protectors dentinopulpars

Hi ha un grup de materials anomenats protectors dentinopulpars que s’insereixen a la cavitat en primer lloc, és a dir, just en començar a obturar-la.

Aquest material pot actuar com a:

  • Base cavitària. Per exemple, l’ionòmer de vidre o l’òxid de zinc-eugenol.
  • Reparador del complex dentinopulpar, que indueix la formació de nova dentina com l’hidròxid de calci o l’agregat de triòxid mineral (MTA).
  • Obturador provisional en dents amb un pronòstic dubtós. Per exemple, l’òxid de zinc-eugenol i els ciments provisionals com el Cavit, Fermin…

L’ionòmer de vidre és un ciment que a més de protector de la polpa també es pot utilitzar com a material restaurador definitiu en lesions cervicals, dentició temporal i lesions amb poca càrrega bacteriana. Es presenta en dos components: pols i líquid que s’han de barrejar. Durant el seu enduriment (fraguado) allibera ions de fluor. Hi ha diferents mecanismes per dispensar-lo (vegeu la figura).

Figura Ionòmer de vidre

L’òxid de zinc-eugenol és un ciment que a més de base cavitària per a restauracions amb amalgama també és un material d’obturació temporal. Aquest és el seu ús principal. Pot servir per cimentar provisionalment pròtesis fixes (corona o pont). Es tracta d’una pols, l’òxid de zinc i un líquid, l’eugenol. Per tant, és necessària una rajoleta de vidre o un bloc de paper setinat com a suport on fer la barreja dels dos components i una espàtula de ciment per poder fer la pasta. Per a la seva inserció a la cavitat també és convenient una espàtula-bola. És incompatible amb la resina composta.

L’hidròxid de calci és un ciment que s’utilitza com a reparador del complex dentinopulpar. La seva propietat principal és que és un agent bactericida. S’utilitza tant en exposicions pulpars directes com en indirectes. Hi ha presentacions comercials d’aquest producte amb puntes de xeringa, i també hi ha l’opció de pasta+pasta, que s’ha de barrejar.

L’MTA, o agregat de triòxid mineral, és un ciment innovador que s’utilitza com a recobriment pulpar directe. És molt utilitzat en odontopediatria, però també s’utilitza amb altres finalitats en el camp de l’endodòncia. Es troba en forma de pasta+pasta.

Preparació dels materials

La preparació d’aquests materials és tasca de l’auxiliar. Per a tots els materials, com són els ciments, preparats a la clínica per a la seva aplicació, s’han de tenir ben clars els tres passos que cal seguir, sigui quin sigui el material.

  1. Dosificació: col·locar sobre el quadernet de paper setinat o la lloseta de vidre els materials, l’un al costat de l’altre, seguint les proporcions indicades pel fabricant i en la quantitat necessària.
  2. Barreja: mitjançant una espàtula de ciment, fer la barreja dels dos components el temps necessari fins a obtenir la consistència adequada del material en qüestió.
  3. Recollida del material: mitjançant l’espàtula de ciment, recollir i dipositar el material sobre l’espàtula. Juntament amb la barreja preparada, l’auxiliar ha de facilitar a l’odontòleg l’espàtula-bola per tal que transfereixi el material fins a la cavitat dental.

Sistemes adhesius

Per tal que la resina s’uneixi a l’òrgan dental és necessari un tractament que permeti la seva adhesió. Qualsevol sistema d’adhesió conté tres passos: condicionador, imprimació (primer) i adhesiu.

Els sistemes adhesius es classifiquen en:

  • Sistema multiflascons: condicionador, imprimació i adhesiu en tres flascons separadament. No s’utilitza.
  • Sistema monoflascons: un envàs conté el condicionador, i l’altre conté el primer i l’adhesiu (vegeu la figura). És el sistema més habitual.
  • Sistema monoflascons autocondicionador: un envàs conté el condicionador i el primer; l’altre, l’adhesiu. No s’utilitza.
  • Sistema tot en un: en un sol envàs hi ha els tres components. És el sistema més innovador, i el gran avantatge és la seva rapidesa.
Figura Sistema adhesiu

El protocol que cal seguir per aplicar un sistema adhesiu és el següent:

  1. Tenir el material necessari preparat: els envasos de condicionador (àcid fosfòric), primer i adhesiu, o bé tenir-los col·locats (una gota) en uns recipients amb aquesta finalitat.
  2. Assecar molt bé la superfície dental.
  3. Aplicar el condicionador o gravat àcid: aplicar un gel d’àcid fosfòric al 35-40% entre 15 i 60 segons, en funció de la superfície.
  4. Rentar amb aigua i assecar amb aire amb la xeringa de l’equip. En cas que s’utilitzi un sistema “tot en un”, aquest pas no és necessari.
  5. Aplicar el primer amb un pinzell o microbrush i després aplicar-hi suaument aire.
  6. Aplicar l’adhesiu amb un nou pinzell o microbrush, aplicar aire i fotopolimeritzar amb la làmpada. En els sistemes d’adhesió monocomponents, aquests dos darrers passos són un de sol, és a dir, s’aplica el primer i l’adhesiu alhora. Tot i això, se solen aplicar dues capes de primer-adhesiu, i és el fabricant qui indica si cal fotopolimeritzar cada una de les capes o polimeritzar després de la darrera.
  7. Aplicar el temps de fotopolimeritzat indicat pel fabricant.

Materials d'obturació definitiva

El material d’obturació definitiva més habitual és la resina composta o compòsit (en anglès, composite). L’amalgama ja pràcticament no s’utilitza, però una gran part de pacients té restauracions antigues amb aquest material.

Compòsit

És un material complex, resistent i fotopolimeritzable per capes, és a dir, conté un activador que quan se li aplica llum procedent de la làmpada de fotopolimerització produeix el seu enduriment.

El compòsit pot tenir dues consistències: pasta o fluida, i es comercialitza en xeringues o cartutxos. És un material que destaca per la seva estètica, ja que n’hi ha de diferents colors i amb diferent translucidesa per tal de poder assemblar-se al màxim al teixit al qual substitueix i aconseguir una estètica òptima (vegeu la figura).

Figura Compòsit

Les cases comercials indiquen el color de cada compòsit amb una lletra seguida d’un número:

  • A: tons blanquinosos groguencs.
  • B: tons més groguencs.
  • C: tons més grisos.
  • D: tons gris fosc.
  • Números de l’1 al 4. Indiquen la intensitat del color. El 4 és el més intens.

La guia VITA (nom registrat) és una guia de colors que mostra la distribució dels diferents colors per poder triar el compòsit adient comparant amb el color de les dents del costat de la qual s’ha de restaurar (vegeu la figura).

Figura Guia de colors VITA
{{:fp:cai:c09:u2:a1:20180730_191613.png?200|

L’aplicació del compòsit es fa per capes que es van fotopolimeritzant amb la làmpada de llum halogen (vegeu la figura).

Figura Llum de fotopolimerització

És habitual que la primera capa sigui de resina fluida i les següents de compòsit en pasta. A poc a poc es va emmotllant la resina del color que s’escaigui i donant forma anatòmica a la restauració. Una vegada col·locat tot el material s’han d’eliminar els excessos i polir la resina amb freses i discs de polir.

Amalgama de plata

L’amalgama de plata es tracta d’un aliatge de mercuri (Hg) i plata (Ag). No té adhesió química, se subjecta de forma mecànica i, per tant, la preparació de la cavitat sempre és més extensa per tal de poder fer-la més retentiva. Habitualment es presenta en càpsules monodosi que s’han de barrejar en una vibradora i també en els dos components separadament que es dipositen en una vibradora, on es dosifiquen i barregen (vegeu la figura).

Figura Vibrador d’amalgama

L’amalgama de plata és emmotllable i triga unes 24 h a endurir-se totalment. Per això el polit es fa passat aquest temps.

El material i l’instrumental necessari per a les restauracions de l’amalgama és:

  • Vas Dappen: petit recipient de vidre o metàl·lic on es diposita l’amalgama i d’on es recull amb el portaamalgames per dipositar-la en la cavitat (vegeu la figura).
Figura Dappen de vidre
  • Portaamalgames: instrument que serveix per recollir l’amalgama del vas Dappen i dipositar-la a la cavitat (vegeu la figura).
Figura Portaamalgames
  • Atacador-condensador: instrument doble que serveix per compactar l’amalgama dins la cavitat.
  • Brunyidor: instrument en forma de bola que s’usa quan l’amalgama ha començat a endurir-se i permet brunyir la superfície
  • Conformador de solcs: instrument doble de mà amb la part activa amb forma piramidal que permet prémer l’amalgama i dóna forma a la reconstrucció de la dent.
  • Retallador: per obturar la cavitat s’introdueix amalgama en excés. Aquest excés s’ha d’eliminar abans que l’amalgama no s’endureixi totalment, i per a això es fan servir instruments com el Hollemback i el cleoide-discoide.
  • Instrumental per polir: quan l’amalgama s’ha endurit s’ha de polir. S’utilitza el contraangle amb freses de mil fulles, que són poc tallants. També es fan servir copes de silicona i discs amb mandril.

  • Brunyidor/-100
  • Brunyidor

A causa de la toxicitat del mercuri, l’amalgama de plata ja no s’utilitza. Tot i així, molts pacients en duen perquè hi ha països on se segueixen usant aquest tipus de restauracions i perquè molts pacients porten restauracions antigues. L’instrumental específic per a la seva preparació i col·locació és freqüent trobar-lo encara a la clínica dental, i avui dia s’utilitza per a la col·locació i adaptació anatòmica de la resina que ha substituït l’amalgama.

Restauracions interproximals

Per a les restauracions interproximals és indispensable la utilització de matrius i falques de fusta, que permeten refer el punt de contacte de les dues dents. Vegeu en la figura una cavitat que necessita matriu i falca per obturar-la.

Figura Dent amb matriu i falca

Les matrius poden ser metàl·liques o d’acetat transparent. Les matrius metàl·liques poden ser de diferents amplades, per triar la que s’adapti a l’alçada de la corona de la dent. Es comercialitzen en rotllos, i cal tallar el tros que calgui. Per utilitzar la matriu s’ha de col·locar en un portamatrius. Vegeu en la figura diferents rotllos de matriu, i en la figura el portamatrius. Les matrius d’acetat s’utilitzen en restauracions del sector anterior, ja que permeten polimeritzar la resina a través seu i són més fines i emmotllables.

Figura Matrius metàl·liques de diferents mides i la de sobrematriu d’acetat
Figura Portamatrius

Hi ha matrius metàl·liques preformades (automatrix) que s’ajusten a la mida de la dent en qüestió i poden tallar-se després amb unes alicates específiques (vegeu la figura).

Figura ‘Automatrix’

Les falques de fusta, de diferents mides, col·locades sobre la papil·la (vegeu la figura), afavoreixen el correcte ajustament marginal de la restauració. En cas de restauracions pròximes a la geniva hi ha un fil retractor que s’introdueix en el solc gingival i afavoreix el correcte tractament de la lesió. Aquest fil pot ser de diferents gruixos.

Figura Falques de fusta

Restauració amb compòsit

La seqüència de passos per fer una restauració dental de compòsit són:

  1. Preparació de la cavitat: material rotatori, cullereta
  2. Inserció del material:
    1. Base cavitària opcional
    2. Sistema adhesiu
    3. Material de restauració definitiu o material de restauració temporal
  3. Emmotllat del material amb l’espàtula
  4. Eliminació de l’excés i polit de la restauració amb l’instrumental rotatori amb freses i discs de polir i pasta de polir
  5. Pinça amb paper d’articular per a l’oclusió

Instrumental per a les restauracions

  • Pinzell o microbrush per a l’aplicació de l’adhesiu.
  • Instrument per emmotllar la resina: per a la inserció i modelació de la resina, els extrems poden ser de diferents formes. El més típic és el que presenta una bola en un extrem i una espàtula en l’altre. Per a l’aplicació de les bases cavitàries es necessita un instrument molt més fi i petit (vegeu la figura).
  • Discs de polir de diferents gruixos i mandril, que permet adaptar-lo al contraangle, juntament amb una tira de polir interproximal, també de diferents gruixos (vegeu la figura).
  • Espàtula de ciment, juntament amb un bloc de paper setinat o la lloseta de vidre, per a l’espatulat del ciment sobre aquesta superfície.
  • Làmpada de fotopolimerització.
Figura Instrumental per modelar
Figura Discs de polir

Procediments dentals en una obturació de compòsit i safates que cal preparar:

  • Safata d’exploració
  • Safata d’anestèsia
  • Safata d’aïllament
  • Instrumental per fer la cavitat
  • Safata de matrius
  • Safata de gravat àcid i adhesiu
  • Safata d’obturació
  • Làmpada de polimeritzar
  • Material per eliminar excessos i de polit
  • Paper d’articular
Anar a la pàgina anterior:
Referències
Anar a la pàgina següent:
Activitats