Documentació clínica i secret professional

La gestió de la clínica dental comporta la gestió d’una gran quantitat de documentació de diferent tipologia, des de gestió de la clínica dental fins a comunicació o documentació personal dels pacients.

  1. Gestió de la clínica:
    • Llibre de cites o agenda
    • Pressupostos
    • Factures i rebuts
    • Volants de mútues i assegurances
    • Llibre comptable
  2. Comunicació:
    • Informació pre- i postquirúrgica
    • Petició de proves complementàries
    • Petició de derivació
    • Sol·licitud de col·laboració a altres professionals (odontòlegs especialistes, psicòlegs o logopedes)
    • Ordre de treball al laboratori protètic
  3. Documentació del pacient:
    • Història clínica
    • Consentiment informat

Tots aquests documents s’han d’organitzar de manera adequada per tal de mantenir l’ordre i l’eficiència. Moltes vegades és l’auxiliar de la clínica qui s’encarrega de dur a terme aquestes tasques administratives i organitza i emmagatzema tota la paperassa que es genera en l’activitat diària de la clínica dental. La història clínica dels pacients és especialment important.

Història clínica

La història clínica és el document fonamental que recull la descripció ordenada, completa i precisa de l’experiència que l’odontòleg obté en la seva relació directa i tècnica amb el pacient (vegeu figura).

Figura Història clínica. Anvers amb odontograma.

Anamnesi

Indagació dels antecedents familiars, fisiològics, patològics, etc., d’un malalt amb vista a la diagnosi.

Des del primer contacte entre odontòleg i pacient s’estableix una relació dentista-pacient. L’actuació de l’odontòleg s’ha de basar en el coneixement previ, perquè no és possible aprofundir en l’estudi d’una malaltia si no es coneixen algunes característiques del pacient que poden modificar-la. Es diu que “no hi ha malalties, en realitat el que hi ha són malalts”. La història clínica és imprescindible i ha de recollir tant el que el pacient assenyali com el que l’odontòleg dedueixi a través de l’anamnesi, les exploracions, etc.

La història clínica pot tenir diferents finalitats i usos:

  • Assistencial: persegueix la correcta elaboració del diagnòstic, pronòstic i tractament del pacient.
  • Docent: permet conèixer la manera d’expressar les malalties i les diferències i coincidències.
  • Investigador: permet establir dades noves, correlacions, eficàcia dels tractaments, etc.
  • Sanitari-epidemiològic: aporta dades per prendre decisions sanitàries, i també permet fer prevenció de malalties.
  • Administratiu: relació econòmica de cost-benefici.
  • Control de qualitat: és la forma ràpida i precisa de conèixer el nivell de qualitat d’una institució o d’un professional (processos diagnòstics, tractaments i eficàcia).

En qualsevol cas, a la història clínica han de quedar reflectides totes les dades obtingudes a partir de l’interrogatori al pacient i de l’exploració tant directa com indirecta. També han de quedar enregistrades les dades relatives al diagnòstic, tractament i seguiment del pacient.

Entre el objectius de la història clínica cal destacar:

  • Identificació del pacient
  • Coneixement de les malalties personals i familiars importants
  • Adaptació del tractament odontològic a les condicions de salut física i mental
  • Prevenció de complicacions enfront dels tractaments instaurats (quimioprofilaxi)
  • Garantia legal d’atenció adequada al pacient

Parts de la història clínica

La història clínica consta de diferents parts:

  • Dades de filiació
  • Dades clíniques:
    • Dades clíniques generals
    • Dades clíniques dentals
  • Dades econòmiques i administratives

Les dades de filiació són les dades que permeten identificar el pacient. Han de contenir el número d’història clínica, cognoms i nom del pacient, data de naixement i edat, adreça, ciutat de residència, telèfon de contacte, professió i número d’identificació fiscal (NIF) o document nacional d’identitat (DNI). En el cas de menors d’edat, també han de figurar a la història clínica el nom dels pares i les seves professions.

Les dades clíniques generals són les patologies que ha patit el pacient en el passat (antecedents personals) i en el moment que va a la consulta dental. També són les patologies que han patit familiars (antecedents familiars). També és important conèixer si el pacient pren algun medicament o si pateix al·lèrgies medicamentoses. Finalment, cal conèixer els hàbits de vida: consum de tabac, alcohol, drogues i alimentació. Aquestes qüestions són importants perquè hi ha malalties generals que poden interferir en els tractaments dentals o n’hi ha d’altres que obliguen a prendre mesures de precaució.

Algunes situacions o malalties del pacient i que requereixen una atenció especial són:

  • Malalties cardiovasculars (hipertensió, infart…)
  • Malalties de la sang com trastorns de la coagulació
  • Malalties endocrines com la diabetis
  • Trastorns psíquics com la psicosi
  • Malalties transmissibles com hepatitis, VIH, etc.
  • Medicació crònica com anticoagulants
  • Embaràs

Aquesta informació s’aconsegueix a partir de l’anamnesi, a partir d’un interrogatori al pacient. La història clínica comença a desenvolupar-se a partir d’aquest interrogatori que fa l’odontòleg. De vegades, abans de l’interrogatori, l’auxiliar pot passar un qüestionari de salut al pacient. Aquests qüestionaris previs poden ajudar però mai substituir l’anamnesi, que sempre ha de realitzar el professional.

L’anamnesi ha d’incloure:

  • Dades de filiació
  • Antecedents personals, familiars i hereditaris
  • Malaltia actual i motiu de la consulta. (Inclou preguntes com: Què li passa? Des de quan? A què ho atribueix?)

Les dades clíniques dentals per conèixer la simptomatologia del pacient es recullen a partir d’un conjunt de procediments ordenats per obtenir signes i símptomes i així poder establir un diagnòstic. Aquest mètode es coneix amb el nom de propedèutica clínica.

Signes i símptomes

La semiologia estudia els signes i símptomes de les malalties. El signes són les manifestacions objectives de la malaltia (per exemple, els signes de la inflamació: calor i tumefacció) i els símptomes són les manifestacions subjectives (per exemple, la sensació de dolor o cremor). La síndrome és el conjunt de signes i símptomes que es presenten alhora i defineixen un estat patològic.

A més de l’anamnesi, cal descobrir els signes i símptomes que pateix el pacient a partir de l’exploració amb tècniques directes o indirectes.

Les tècniques exploratòries directes inclouen l’exploració física local, regional i general per a inspecció, palpació, percussió i auscultació. La percussió es fa primer a la zona no dolorosa i després a la dolorosa. Exemple d’auscultació en picar una dent amb traumatisme: si el so és mat indica que la dent està correcta.

Les tècniques exploratòries indirectes inclouen exàmens complementaris:

  • RX, ortopantomografia (engloba les dues ATM i el mentó), intraorals, extraorals, altres (aleta de mossegada per veure l’oclusió).
  • Analítica: sang, saliva, exsudats que permeten detectar alteracions que poden tenir repercussió en la boca.
  • Proves microbiològiques.
  • Biòpsia, per detectar alteracions en els teixits tous (anatomopatologia).
  • Registres d’oclusió: models de guix, ceres, articulador, pantomografia
  • Fotografies, per deixar constància de com té la boca el pacient. Poden ser intraorals (locals i regionals) o extraorals (locals i regionals), i d’altres com TAC, RNM, etc.

En l’exploració l’odontòleg dedica especial atenció a les estructures intrabucals, però també a les estructures extrabucals com llavis, galtes, llengua, paladar o geniva. Després de l’exploració del pacient, s’han d’introduir les dades obtingudes a la història clínica dental, concretament a la fitxa odontològica o odontograma.

Les dades econòmiques i administratives són necessàries per al pla de tractament, així com un pressupost clar i detallat del cost econòmic de les intervencions. Cal anotar els pagaments efectuats.

Després de recollir les dades clíniques i de filiació, la història clínica dental també recull el diagnòstic, el tractament previst i el cost econòmic del tractament. Totes les dades es van actualitzant a mesura que es va fent el tractament.

En general la història clínica s’actualitza cada vegada que el pacient és atès a la consulta, i sempre inclou la data de cada acte clinicoassistencial, el nom del professional que l’ha realitzat i la seva signatura. Actualment en la majoria de consultes dentals les històries clíniques, a banda de tenir suport en paper tradicional, també tenen suport informàtic. Hi ha diferents programes informàtics per a la gestió d’històries clíniques (vegeu figura).

Figura Historia clínica informatitzada

Protecció de dades

La protecció de dades afecta pràcticament totes les activitats, però ha de ser especialment curosa en les activitats sanitàries. Actualment està regulada pel Reglament general de protecció de dades (RGPD) del Parlament Europeu, publicat el 4 de maig de 2016, i és d’aplicació obligatòria i directa per a tots els estats membres des del 25 de maig de 2018. Aquesta normativa s’orienta a protegir i reforçar els drets dels ciutadans titulars de les seves dades enfront del tractament massiu de dades.

L’RGDP és de compliment obligat també en el sector odontològic. Les clíniques han de tenir un projecte de seguretat de les seves instal·lacions i han de designar un delegat de protecció de dades (pot ser personal de la clínica o extern) que vetlli pel compliment de l’RGPD.

Les clíniques que mantinguin les històries clíniques en format paper han de conservar aquesta documentació en un lloc sota clau i amb les condicions ambientals idònies per garantir-ne la conservació (vegeu figura). Mai ha de ser visible la identificació de cap pacient. Si les històries clíniques estan informatitzades, s’hi ha d’accedir mitjançant claus d’accés personals i s’han de fer còpies de seguretat diàries. D’aquesta manera es pot dur un control de qui accedeix a la informació i quan.

La història clínica s’ha de conservar durant el temps que l’odontòleg consideri oportú o, com a mínim, el temps previst a la llei.

Figura Caixes per guardar i classificar les HC en format paper.

D’acord amb l’establert pel Decret 38/2012, de 13 de març, sobre història clínica i drets i obligacions de pacients i professionals de la salut en matèria de documentació clínica d’àmbit estatal, la documentació clínica s’ha de conservar un mínim de cinc anys, comptats des de la data de cada procés assistencial.

Malgrat aquesta norma general, la Llei 16/2010, de 3 de juny, de modificació de la Llei 21/2000, del 29 de desembre, sobre els drets d’informació concernent la salut estableix que de la història clínica se n’ha de conservar-se, juntament amb les dades d’identificació del pacient, com a mínim durant quinze anys des de la data d’alta de cada procés assistencial la següent documentació:

  • Fulls de consentiment informat
  • Informes d’alta
  • Informes quirúrgics
  • Dades relatives a l’anestèsia
  • Informes d’exploracions complementàries
  • Informes de necròpsia
  • Informes d’anatomia patològica

Aquest termini de quinze anys només recau sobre aquesta documentació específica en concret i de manera exclusiva. La resta de documentació s’ha de conservar obligatòriament durant cinc anys.

Drets del pacient

En la Llei 16/2010, del 3 de juny, de modificació de la Llei 21/2000, de 29 de desembre, sobre els drets d’informació concernent la salut i l’autonomia del pacient i la documentació clínica queden recollits tots els drets del pacient. Destaquen els següents:

  • El pacient té dret a tenir i a recuperar la seva història clínica davant de qualsevol supòsit. Per exemple, per fer una queixa, demanar un canvi de dentista o de clínica dental o qualsevol altra incidència.
  • La història clínica ha de ser integrada i única. Ha d’incorporar tota la informació sempre veraç i actualitzada, incloent les dades d’identificació del pacient i de l’assistència.
  • El pacient té dret a accedir a la documentació de la seva historia clínica, així com a obtenir una còpia de les dades que hi figuren o, si escau, un informe detallat del contingut que ometi, si és el cas, les apreciacions subjectives que el dentista ha fet sobre el pacient.
  • A la clínica dental li correspon regular el procediment per garantir-ne l’accés. El pacient té dret a conèixer aquest procediment.
  • El dret del pacient a l’accés a la documentació de la seva història clínica mai no pot ser en perjudici de tercers, ni del dret dels professionals que hagin intervingut en la seva elaboració. Aquests poden invocar la reserva de les seves observacions o apreciacions.
  • El dret del pacient es pot exercir per representació, sempre que s’acrediti degudament.

Secret professional

Secret professional

Obligació d’un professional (metge, advocat…) de no divulgar allò que ha conegut per raó del seu ofici i amb relació al servei.

Els professionals sanitaris tenen un codi deontològic que els obliga a guardar secret professional en relació amb totes les informacions del pacient en l’exercici de la professió. Aquest secret professional és extensible a tot el personal de la consulta clínica i s’ha de mantenir sempre, inclús després de la mort del pacient. Només es pot trencar si hi ha perill per a la salut pública.

Consentiment informat

La Llei general de sanitat en l’article 10.6 diu que “els pacients tenen dret a la lliure elecció entre les opcions que li presenti el dentista del seu cas, i és necessari el previ consentiment escrit de l’usuari per a la realització de qualsevol intervenció”.

Excepcions:

  • Quan la no-intervenció suposi un risc per a la salut pública.
  • Quan el pacient no estigui capacitat per prendre decisions.
  • Quan la urgència no permeti demores.

El consentiment informat és una documentació complementària a la història clínica. El contingut del document de consentiment informat ha d’incorporar els riscos típics del tractament així com les molèsties i possibles efectes secundaris. El text del document és individualitzat per a cada pacient i segons el tractament que s’hagi de practicar. S’ha de redactar en un llenguatge assequible per al pacient.

El dentista responsable del pacient és qui l’ha d’informar. Un cop informat, se li lliura per escrit la informació en el document de consentiment en els casos d’intervencions dentals, procediments diagnòstics invasius i, en general, quan es duen a terme procediments que comporten riscos i molèsties previsibles per al pacient. De vegades el pacient manifesta expressament que no vol ser informat i cal respectar la seva voluntat, però cal deixar constància documental d’aquesta voluntat. En aquest sentit, cal que signi dient que no vol ser informat.

Si el pacient està incapacitat legalment o és menor, els seus tutors o representants han de signar el document.

El consentiment informat és la conformitat lliure, voluntària i conscient d’un pacient, manifestada en ple ús de les seves facultats i després de rebre la informació adequada, perquè tingui lloc una actuació mèdica relativa a la seva salut.

El document de consentiment informat inclou el següents apartats:

  • Objecte del consentiment
  • Causa del consentiment
  • Temps del consentiment: pot ser de temps indefinit, però es pot renovar quan el pacient vulgui
  • Alternatives diagnòstiques o terapèutiques: avantatges i desavantatges
  • Riscos de les alternatives
  • Situació clínica presumible del resultat
  • Limitacions pel que fa al tipus de vida

El document de consentiment informat serveix com a mitjà de prova que el dentista ha garantit al pacient el seu dret d’expressar la seva voluntat personal i el dret de decisió sobre la seva salut bucodental. Per tant, el dentista no pot realitzar cap tractament sense tenir aquest document signat pel pacient (o el seu representant).

El consentiment informat té l’efecte jurídic de traslladar la responsabilitat al pacient, ja que acredita que el pacient és conscient de la possibilitat de danys derivats de l’aparició de qualsevol fet o circumstància assistencial previsible però inevitable lligada al seu tractament o la intervenció.

Nomenclatura dental

Per poder registrar les dades a la història clínica dental de manera fàcil i còmoda s’han establert sistemes de nomenclatura general per anomenar les dents. La majoria d’aquests sistemes utilitzen codis numèrics o alfabètics que resulten fàcils d’enregistrar.

De tots aquests sistemes el més utilitzat en el nostre entorn és el sistema de dos dígits.

Sistemes de nomenclatura dental:

  • Sistema de la Federació Dental Internacional (FDI) o sistema de dos dígits
  • Sistema Zsigmondy-Palmer
  • Sistema Haderup
  • Sistema universal

En qualsevol cas, l’auxiliar ha de dominar el sistema de nomenclatura que faci servir l’odontòleg per facilitar la comunicació i el registre de les dades de l’exploració.

Sistema de la Federació Dental Internacional

El sistema de dos dígits utilitza dues xifres per anomenar cada dent. La primera xifra indica el número de l’hemiarcada o quadrant que ocupa la dent. Per convenció en la dentició permanent el número 1 s’assigna a l’hemiarcada superior dreta i es continua numerant seguint el sentit de gir de les agulles del rellotge.

Numeració de les hemiarcades:

  • Hemiarcada superior dreta: número 1
  • Hemiarcada superior esquerra: número 2
  • Hemiarcada inferior esquerra: número 3
  • Hemiarcada inferior dreta: número 4

La segona xifra indica la posició que ocupa la dent en l’hemiarcada. El número 1 s’assigna a la dent més propera a la línia mitjana de la boca, la dent incisiva central, i segueix numerant cap a la part posterior:

  • Incisiva central: número 1
  • Incisiva lateral: número 2
  • Canina: número 3
  • Primera premolar: número 4
  • Segona premolar: número 5
  • Primera molar: número 6
  • Segona molar: número 7
  • Tercera molar: número 8

Combinant ambdues xifres es poden anomenar totes les dents. Vegeu figura per a la dentició temporal i figura per a la dentició permanent.

Figura Dentició temporal. Nomenclatura FDI
Figura Dentició permanent. Nomenclatura FDI

Exemples de nomenclatura FDI per a dentició permanent

  • Canina superior dreta: dent 13
  • Segon molar superior esquerre: dent 27
  • Incisiva lateral inferior esquerra: dent 32
  • Segon premolar inferior dret: dent 45

Per a la dentició temporal se segueixen els mateixos criteris amb les següents variants:

  • Quadrants numerats del 5 al 8.
  • Dents numerades de l’1 al 5, ja que no hi ha premolars ni tercer molar.

Exemples de nomenclatura FDI dentició temporal

  • Canina temporal superior dreta: dent 53
  • Segon molar temporal superior esquerre: dent 65
  • Incisiva lateral temporal inferior esquerra: dent 72
  • Segon molar temporal inferior dret: dent 85

Visualitzeu el vídeo explicatiu del sistema FDI:

Sistema Zsigmondy-Palmer

El sistema Zsigmondy-Palmer utilitza dues línies disposades en forma de creu per designar les diferents hemiarcades o quadrants de la cavitat bucal. També s’anomena sistema crucial.

Les dents permanents es numeren igual que en el sistema internacional: de l’1 al 8. Per anomenar les dents temporals utilitza lletres minúscules, començant per la a i continuant amb b, c, d, e. Vegeu la figura per a la dentició temporal i la figura per a la dentició permanent.

Figura Dentició temporal. Nomenclatura Zsigmondy-Palmer
Figura Dentició permanent. Nomenclatura Zsigmondy-Palmer

A la figura hi ha un exemple de nomenclatura per a dents permanents:

Figura Nomenclatura crucial en dents permanents

A la figura hi ha un exemple de nomenclatura per a dents temporals:

Figura Nomenclatura crucial en dents temporals

Sistema Haderup

El sistema Haderup utilitza el signe + per designar l’arcada superior i el signe - per a l’arcada inferior.

Per anomenar les dents permanents utilitza els números de l’1 al 8, com en els sistemes anteriors. Per anomenar les dents temporals assigna les lletres d’A a E, com en el sistema de Palmer. Per designar l’hemiarcada on es localitza la dent, només cal posar el signe corresponent a dreta o esquerra del número/lletra de la dent segons si la dent se situa a l’hemiarcada dreta o esquerra.

Vegeu figura per a les dents permanents i figura per a les dents temporals.

Figura Nomenclatura Haderup per a dents permanents
Figura Nomenclatura haderup per a dents temporals

Exemples de nomenclatura Haderup per a dentició permanent

  • Canina superior dreta: dent 3+
  • Segon molar superior esquerre: dent +7
  • Incisiva lateral inferior esquerra: dent -2
  • Segon premolar inferior dret: dent 5-

Exemples de nomenclatura Haderup per a dentició temporal

  • Canina temporal superior dreta: dent C+
  • Segon molar temporal superior esquerre: dent +E
  • Incisiva lateral temporal inferior esquerra: dent -B
  • Segon molar temporal inferior dret: dent E-

Sistema universal

El sistema de nomenclatura universal queda pràcticament restringit als Estats Units i és el sistema adoptat per l’Associació Dental Americana (ADA).

Aquest sistema numera les dents de manera consecutiva començant pel tercer molar superior dret, assignat amb el número 1, i seguint el sentit de gir de les agulles del rellotge va numerant les dents fins al tercer molar inferior dret, amb el número 32 (vegeu figura). Per a les dents temporals utilitza les lletres en majúscula de la A fins a la T (vegeu figura).

Figura Nomenclatura universal per a dents permanents
Figura Nomenclatura universal per a dents temporals

Exemples de dentició permanent

  • Canina superior dreta: dent 6
  • Segon molar superior esquerre: dent 15
  • Incisiva lateral inferior esquerra: dent 23
  • Segon premolar inferior dret: dent 29

Exemples de dentició temporal

  • Canina temporal superior dreta: dent C
  • Segon molar temporal superior esquerre: dent J
  • Incisiva lateral temporal inferior esquerra: dent N
  • Segon molar temporal inferior dret: dent T

Registres en odontogrames i periodontogrames

La informació recollida a partir de l’exploració dental utilitzant codis i signes establerts amb aquesta finalitat s’enregistra en dos documents diferents: els odontogrames i els periodontogrames. Els odontogrames són d’ús habitual en l’odontologia general, mentre que els periodontogrames els utilitzen els especialistes en periodòncia.

Odontograma

La informació que s’obté a partir de l’exploració dental s’enregistra a la història clínica en el document anomenat odontograma.

L’odontograma és una representació gràfica anatòmica o esquemàtica de totes les dents de les dues arcades dentàries d’una persona, expressada amb signes convencionals, que serveix per facilitar-ne la identificació.

Hi ha diferents tipus d’odontograma:

  • Odontograma anatòmic: dibuixa la forma de les peces (vegeu figura).
  • Odontograma geomètric: es representen les peces amb formes quadrades o rodones i es marquen les diferents cares de cada dent (vegeu figura i figura).

En l’odontograma anatòmic les dents de l’arcada superior apareixen dibuixades a dalt i les de l’arcada inferior, a la part inferior. A la figura podeu veure tres representacions per a cada arcada, de dalt a baix: les tres de la part de dalt representen l’arcada superior (cara vestibular, cara oclusiva i cara palatina) i les tres de la part de baix representen l’arcada inferior (cara lingual, cara oclusiva i cara vestibular).

Figura Odontograma anatòmic

En l’odontograma geomètric les dents es representen amb quadrats o cercles i cada figura té delimitades unes àrees que representen les cares de la dent. Hi ha diferents tipus d’odontograma geomètric: alguns només són per a dentició permanent, d’altres també tenen representada la dentició temporal. La figura i la figura són dos odontogrames diferents, per a dentició temporal i permanent. En la figura la dentinció permanent està representada en les dues files superiors i la temporal en les dues inferiors. Observeu la nomenclatura que acompanya cada dent. En la representació de la figura al centre representa l’arcada superior i inferior de la dentició temporal i a les parts superior i inferior de l’odontograma hi ha representades les arcades superior i inferior de la dentició permanent respectivament.

Figura Odontograma geomètric
Figura Odontograma geomètric

L’odontograma ha de reflectir l’estat dental del pacient quan és visitat per primera vegada a la consulta. Hi ha molts programes de gestió dental que incorporen odontogrames que permeten mantenir actualitzada la informació en pantalles diferents segons els tractaments i que, alhora, mantenen la informació inicial. És important que l’auxiliar aprengui l’ús del programa de gestió dental.

Hi ha moltes maneres d’omplir l’odontograma i cada odontòleg o cada clínica dental ho fa segons les seves necessitats o preferències.

Hi ha una convenció establerta que fa servir colors per representar diferents particularitats sobre les peces dentals:

Les patologies s’assenyalen en color vermell.

  • Càries: zona afectada pintada de vermell
  • Restes radiculars: tota la corona acolorida de vermell
  • Extracció per càries: creu vermella
  • Endodòncia: arrel pintada de vermell
  • Col·locació d’un punt fix: nuclis pòntics encerclats i units amb una línia vermella

Els tractaments dentals que ja du el pacient s’assenyalen en blau.

  • Absència d’una peça: creu blava
  • Obturació prèvia: zona obturada ombrejada en blau
  • Endodòncies: E en blau
  • Corones: peça encerclada en blau
  • Ponts fixos: nuclis pòntics encerclats en blau i units amb una línia blava
  • Implants: dibuixats en blau a l’interior de l’os
  • Peces desplaçades: fletxa blava en el sentit del moviment/gir
  • Peça en erupció: fletxa blava cap amunt o cap avall segons l’arcada

El color verd serveix per a:

  • Càries diagnosticades per RX
  • Traumatismes: T en verd

El color groc s’utilitza per indicar segellat:

  • Cara oclusiva acolorida en groc o lletra S groga

El color negre serveix per a pròtesis i implants:

  • Absències naturals: X negra
  • Pròtesis removibles: dents absents marcades en negre i es marquen les peces on es subjecten els retenidors de la pròtesi.
  • Implants: dibuixats en negre a l’interior de la peça que cal substituir.

Periodontograma

En l’exploració periodental del conjunt de teixits (genives) que envolten i suporten les dents també es recull informació. Totes aquestes dades queden recollides en una fitxa anomenada periodontograma.

El periodontograma és el document que permet enregistrar les troballes de les exploracions periodontals.

En el periodontograma es pot valorar l’aspecte de la geniva, del lligament periodontal o de l’os alveolar. També es valora la presència de tosca o càlcul. A partir de les dades obtingudes s’estableix un diagnòstic i un pla de tractament.

La SEPA (Societat Espanyola de Periodòncia) disposa d’un periodontograma model (vegeu figura) del periodontograma de l’arcada superior. El de l’arcada inferior és igual, però amb les dents de l’arcada inferior.

Figura Periodontograma model
SEPA

L’auxiliar de l’especialista en periodòncia ha d’estar entrenat per a l’enregistrament de dades en el periodontograma.

Les dades que s’han d’enregistrar en aquest document són:

  • Número de la dent
  • Mobilitat. Amb valors numèrics i es pot afegir el signe + o -.
  • Pronòstic individual. S’aconsella la gradació: bo (B), dubtós (D), dolent (M), impossible (I) o exodòncia (Exo).
  • Furcació. Es mesura amb un número.
  • Hemorràgia/supuració
  • Placa
  • Amplada de geniva. El valor anotat correspon a la banda de geniva que va del marge gingival a la línia amelocimentària (LAC) en les cares vestibulars de les dents. Els valors de 0 a 2 mm es destaquen en vermell.
  • Marge gingival. El valor és la distància de LAC al marge gingival. Quan s’afegeix un signe - davant del valor indica que està sobre la corona de la dent. Es veu en el dibuix mil·limetrat amb una banda blava. Es marca la recessió o hipertròfia gingival (valor-).
  • Profunditat de sondatge. El valor és la distància de marge gingival al fons de bossa. Es veu en el dibuix mil·limetrat amb una banda vermella. Els valors patològics (> 3 mm) es destaquen en vermell.

El diagnòstic pot ser estat saludable, gingivitis o periodontitis.

El tractament es dona segons el diagnòstic:

  • Instruccions en higiene oral
  • Periodontal no quirúrgic i espai per posar número de sessions de raspat i si està realitzat o pendent.
  • Ajustament oclusiu
  • Periodontal quirúrgic que indica el tractament proposat o realitzat.
  • Implants que indiquen marca i model, data cirurgia, data de càrrega i incidències.
  • Profilaxi de manteniment que indica periodicitat, incidències…
Anar a la pàgina anterior:
Exercicis d'autoavaluació
Anar a la pàgina següent:
Activitats