Resum

La professió d’infermeria ha anat canviat en el temps. A mitjan segle XX es va crear la figura de l’ajudant tècnic sanitari (ATS) i el 1977, el títol de Diplomat Universitari en Infermeria (DUI).

Quant als auxiliars, el 1986 s’introdueix als hospitals públics la categoria professional d’auxiliar d’infermeria. El 1995 s’aprova oficialment el CFGM de CAI i a la Llei d’ordenació de les professions sanitàries, i se citen com a professionals de l’àrea sanitària d’FP. Les funcions dels auxiliars d’infermeria estan regulades, per una banda, a nivell estatal, a l’Estatut del personal sanitari no facultatiu de les institucions sanitàries de la Seguretat Social, i per una altra, a Catalunya, al mateix currículum del cicle formatiu.

Durant aquest temps s’han anat generant models teòrics que pretenen explicar globalment la infermeria. De tots ells, un dels més famosos és el de Virginia Henderson, basat en les 14 necessitats bàsiques, i que utilitzem per elaborar el procés d’atenció d’infermeria (PAI).

El PAI consisteix en l’aplicació del mètode científic de les cures d’infermeria per aconseguir que aquesta assistència es dugui a terme de forma ordenada, organitzada i sistematitzada. Es desenvolupa en cinc etapes (valoració, diagnòstic d’infermeria, planificació, execució i avaluació) i l’auxiliar d’infermeria participa, sota la supervisió corresponent, en les diverses etapes del procés d’atenció.

Per poder fer bé la feina d’auxiliar d’infermeria és imprescindible l’ús de la documentació. S’entén per document la informació registrada sobre un suport. Per tant, és la suma del que s’explica (informació) i el mitjà en què es registra aquesta informació (normalment, paper). Per als documents en paper se solen utilitzar formats estandarditzats, amb una estructura determinada, on sol haver-hi l’encapçalament, el cos i finalment el peu del document. Distingim entre:

  • La documentació no sanitària: inclou els documents similars als usats en qualsevol altre tipus d’entitats o feines.
  • La documentació sanitària: inclou tots els documents generats en l’atenció als pacients i en les activitats de gestió administrativa relacionades amb aquesta atenció. Aquest tipus de documentació es divideix en:
    • Documentació clínica, que és la directament relacionada amb l’atenció sanitària al pacient.
    • Documentació no clínica, que és la que es genera en les activitats de gestió i administració relacionades amb l’atenció als pacients.

Dins de la documentació clínica, la més important és la que forma la història clínica (HC), que és el conjunt de documents en què es recull la informació relacionada amb l’estat de salut/malaltia del pacient obtinguda al llarg de l’atenció sanitària. La principal funció de l’HC és l’assistencial, encara que també pot tenir funcions docents, d’investigació, per a la gestió sanitària i funcions jurídiques i legals.

Quant als requisits i les característiques de la HC, podem dir que cada pacient ha de tenir una HC única en cada centre (en el futur, en tots els centres públics, gràcies als sistemes informàtics), acumulativa i integrada. També ha de ser arxivada de forma segura, ha de permetre la identificació dels professionals que hi intervenen i ha de ser un document privat i confidencial (com totes les dades relacionades amb la salut).

El registre d’informació de la HC ha de ser veraç, complet, clar i llegible. Ha de constar-hi la data i la identificació de qui escriu.

Hi ha diversos tipus d’història clínica; les més importants són:

  • La història clínica hospitalària (HCH), que és el tipus més complex, ja que ha de recollir la gran quantitat d’informació que es genera en l’atenció especialitzada que rep el pacient. Hem de tenir en compte que no existeix un únic model d’HCH, encara que els principals documents són molt similars en els hospitals. Pel que fa al seu format, han de tenir l’estructura general: identificació del centre hospitalari, identificació del pacient, contingut específic de cada document, identificació dels professionals que participen en l’assistència i data (i si pot ser, hora) del registre. És útil classificar els documents de la HCH en dos grups:
    • Els documents mèdics: són els que estan relacionats amb l’atenció mèdica i els formalitzen els metges que atenen el pacient.
    • Els documents d’infermeria: els formalitzen els professionals d’infermeria i reflecteixen l’assistència prestada pels DUI i els auxiliars. Són exemples d’aquest tipus: valoració d’infermeria, planificació de cures d’infermeria i evolució, aplicació terapèutica d’infermeria, gràfic de constants i informe d’infermeria a l’alta.
  • La història clínica a atenció primària (HCAP), que està orientada per problemes de salut i ha de reflectir l’atenció continuada donada.

Actualment, amb l’objectiu que la història clínica sigui única, integrada i acumulativa, s’està generalitzant l’ús de mitjans informàtics per a la seva elaboració i gestió. Aquesta història clínica, anomenada electrònica o digitalitzada, té nombrosos avantatges, com l’estalvi de temps i feina, la disminució d’errors, etc. Però hem de tenir en compte que també hi ha una sèrie de riscos, com són els possibles problemes tècnics relacionats amb l’accés a la informació o aquells derivats de la seguretat i la confidencialitat de les dades clíniques.

D’altra banda, existeixen també altres documents clínics, d’entre els quals cal destacar la recepta mèdica, que pot ser de diferents tipus en suport paper (del SNS, MUFACE, MUGEJU…) o bé en suport electrònic.

La conservació de les HC es duu a terme en els arxius clínics. Als hospitals, l’arxiu d’HC és una unitat que depèn del servei d’admissió i documentació clínica. Normalment hi ha un únic arxiu centralitzat. Cada HC s’organitza per episodis assistencials. Als CAP i a les consultes privades també hi ha un arxius d’HC, encara que són molt més petits quant a ubicació física.

La classificació i ordenació de les HC és imprescindible perquè no hi hagi duplicats, es localitzin episodis anteriors, etc. Hem de tenir en compte que tots aquests sistemes tenen els seus avantatges i els seus inconvenients, i que el nostre centre utilitzarà aquella classificació que li sigui més útil. Els principals sistemes de classificació i ordenació són:

  • el sistema dígit terminal (que és el més utilitzat als hospitals),
  • per data de naixement (molt usat en centres de salut),
  • per data d’atenció (utilitzat en urgències hospitalàries) i
  • l’alfabètic.
Anar a la pàgina anterior:
Introducció
Anar a la pàgina següent:
Objectius