Documentació clínica

Podeu trobar la Carta de Serveis de Salut Pública a la secció “Annexos”, dins del web del mòdul.

L’assistència sanitària genera informació relacionada amb la malaltia, els signes, els símptomes, els diagnòstics, els procediments quirúrgics i els diagnòstics. Aquesta informació és imprescindible per a una bona atenció sanitària i per obtenir informació de valor epidemiològic. Els documents que recullen tota aquesta informació formen la història clínica (HC), que està definida a la Llei 41/2002, de la següent manera:

Llei 41/2002

Trobareu el text complet d’aquesta llei al web del BOE: goo.gl/8bXmFz.

”…el conjunt de documents que contenen les dades, les valoracions i les informacions de qualsevol índole sobre la situació i l’evolució clínica d’un pacient al llarg del procés assistencial.”

Llei 41/2002 de 14 de novembre.

La Llei 41/2002, bàsica reguladora de l’autonomia del pacient i dels drets i les obligacions en matèria d’informació i documentació clínica, estableix els aspectes bàsics de la HC i presenta les següents definicions:

  • Documentació clínica: el suport de qualsevol tipus o classe que conté un conjunt de dades i informacions de caràcter assistencial.
  • Informació clínica: qualsevol dada, sigui quina sigui la forma, classe o tipus, que permet adquirir o ampliar coneixements sobre l’estat físic i la salut d’una persona, o la manera de preservar-la, cuidar-la, millorar-la o recuperar-la.

La HC ha d’incorporar la informació que es consideri transcendental per al coneixement veraç i actualitzat de l’estat de salut del pacient. Qualsevol pacient o usuari té dret al fet que quedi constància, per escrit o en el suport tècnic més adequat, de la informació obtinguda en tots els seus processos assistencials, realitzats pel servei de salut tant en l’àmbit d’atenció primària com d’atenció especialitzada.

L’OMS recomana un mínims de qualitat per a les HC, que són:

  • Identificació clara del pacient.
  • Identificació dels professionals que l’atenen.
  • Llegible i intel·ligible per al personal qualificat.
  • Fiabilitat, concisió i organització lògica.
  • Resistència al deteriorament.
  • Accessibilitat.

Tots els centres sanitaris generen documents a partir de l’assistència sanitària, que constitueixen la HC, incloent-hi les histories clíniques dels centres privats. Les HC de major importància són la HC hospitalària i la HC en atenció primària.

Usos i característiques de la història clínica

Els usos de la història clínica són bàsicament quatre:

  • Assistencial: ja que la història clínica és un instrument destinat fonamentalment a ajudar a garantir una assistència adequada al pacient. A aquest efecte, els professionals assistencials del centre que estan implicats en el diagnòstic o el tractament del malalt han de tenir accés a la història clínica.
  • Finalitats epidemiològiques, d’investigació o docència: amb subjecció al que estableix la Llei orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, i la Llei de l’Estat 14/1986, de 25 d’abril, general de sanitat.
  • Funcions d’inspecció, jurídiques i legals: el personal degudament acreditat pot accedir a les històries clíniques a fi de comprovar la qualitat de l’assistència, el compliment dels drets del pacient o qualsevol altra obligació del centre en relació amb els pacients o l’Administració sanitària
  • Tasques d’administració i gestió: en els centres sanitaris, el personal responsable de la gestió sanitària pot accedir només a les dades de la història clínica relacionades amb les dites funcions.

D’altra banda, les caracteristiques i els requisits de la història clínica dels pacients dels serveis sanitaris són:

  • Configuració d’una història clínica única integrada i acumulativa per a cada pacient: la història clínica ha de tenir un número d’identificació que atenent l’evolució dels recursos tècnics faci possible l’ús compartit de les històries clíniques entre els centres assistencials, a fi que pacients atesos en diversos centres no s’hagin de sotmetre a exploracions i procediments repetits, i els serveis assistencials tinguin accés a tota la informació clínica disponible.
  • Identificació dels professionals: a les històries clíniques hospitalàries, en què sovint participen més d’un metge o d’un equip assistencial, hi han de constar individualitzades les accions, les intervencions i les prescripcions fetes per cada professional.
  • Arxiu de la HC: la història clínica s’ha de conservar en les condicions que garanteixin l’autenticitat, la integritat, la confidencialitat, la preservació i el manteniment correcte de la informació assistencial registrada, i que n’assegurin la reproductibilitat completa en el futur, durant el temps en què sigui obligatori conservar-la, independentment del suport en què es trobi, que no ha d’ésser necessàriament el suport original.

Confidencialitat i privacitat

“Tota persona té dret al respecte del caràcter confidencial de les dades referents a la seva salut, i al fet que ningú hi pugui accedir sense prèvia autoritzada emparada per la Llei.”

“La persona que elabori o tingui accés a la informació i la documentació clínica està obligada a guardar la reserva deguda. El personal que accedeix a les dades de la història clínica en l’exercici de les seves funcions queda subjecte al deure del secret professional.”

La Llei 41/2002, de 14 de novembre.

La Comissió de Documentació Clínica, Informació i Estadística pretén avaluar i controlar les històries de la salut, així com l’ús i la gestió dels seus continguts i revisa i modifica, si és necessari, qualsevol dels documents que la integren. Hi destaquen especialment aquells aspectes d’actualitat que es defineixen en la Llei 41/2002, de 14 de novembre, bàsica reguladora de l’autonomia del pacient i de drets i obligacions en matèria d’informació i documentació clínica. Ens referim als aspectes relacionats amb el consentiment informat, la protecció de dades mèdiques i la restricció dels mateixos, respectant el dret a la privadesa, a la confidencialitat i a la informació sobre el pacient i el reglament de regulació de la documentació clínica.

Història clínica compartida a Catalunya (HC3)

La història clínica compartida a Catalunya (HC3) és la història electrònica que agrupa el conjunt de documents que contenen dades i informació rellevant sobre la situació i l’evolució d’un pacient al llarg del seu procés assistencial. L’HC3 permet l’accés de manera organitzada, i sempre sota els paràmetres idonis de seguretat i confidencialitat, a la informació rellevant de les històries clíniques dels centres sanitaris de la xarxa pública assistencial.

L’HC3 també aconsegueix, mitjançant mecanismes d’interoperabilitat i l’ús d’estàndards entre sistemes d’informació, que les històries clíniques pròpies dels centres sanitaris de la xarxa pública assistencial puguin ser compatibles per poder accedir a la informació sanitària i de salut d’un pacient al lloc i al moment en què es necessiten.

Història clínica hospitalària (HCH)

A les històries clíniques hospitalàries (HCH), en què sovint participen més d’un metge o d’un equip assistencial, hi han de constar individualitzades les accions, les intervencions i les prescripcions fetes per cada professional.

Els centres sanitaris han de disposar d’un model normalitzat d’història clínica que reculli els continguts fixats en aquest article, adaptats al nivell assistencial que tenen i a la classe de prestació que fan. La comissió d’històries clíniques de cada hospital decideix com serà en aquest centre i dissenya els documents que la integren i l’ordre en què es col·loquen els documents, incloent-hi els mínims que marca la llei 41/2002.

Segons aquesta llei, els documents mínims són:

  1. La documentació relativa al full clinicoestadístic
  2. L’autorització d’ingrés
  3. L’informe d’urgència
  4. L’anamnesi i l’exploració física
  5. L’evolució
  6. Les ordres mèdiques
  7. El full d’interconsulta
  8. Els informes d’exploracions complementàries
  9. El consentiment informat
  10. L’informe d’anestèsia
  11. L’informe de quiròfan o de registre del part
  12. L’informe d’anatomia patològica
  13. L’evolució i planificació de cures d’infermeria
  14. L’aplicació terapèutica d’infermeria
  15. El gràfic de constants
  16. L’informe clínic d’alta

A Catalunya, l’article 10 de la Llei 21/2000, sobre els drets d’informació que concerneixen la salut i l’autonomia del pacient, i la documentació clínica (que es va modificar el 16/2010), tracta sobre la HC, i especifica el seu contingut detallat; concretament, indica que la història clínica ha de tenir un número d’identificació i ha d’incloure les dades següents:

  • Dades d’identificació del malalt i de l’assistència:
    • Nom i cognoms del malalt.
    • Data de naixement.
    • Sexe.
    • Adreça habitual i telèfon, a l’efecte de localitzar-lo.
    • Data d’assistència i d’ingrés, si escau.
    • Indicació de la procedència, en cas de derivació des d’un altre centre assistencial.
    • Servei o unitat en què es presta l’assistència, si escau.
    • Número d’habitació i de llit, en cas d’ingrés.
    • Metge responsable del malalt.
    • Així mateix, quan es tracta d’usuaris del Servei Català de la Salut i l’atenció es presta per compte d’aquest ens, s’ha de fer constar també el codi d’identificació personal contingut a la targeta sanitària individual.
  • Dades clinicoassistencials:
    • Antecedents familiars i personals fisiològics i patològics.
    • Descripció de la malaltia o el problema de salut actual i motius successius de consulta.
    • Procediments clínics emprats i llurs resultats, amb els dictàmens corresponents emesos en cas de procediments o exàmens especialitzats, i també els fulls d’interconsulta.

Es poden classificar els documents de la HCH en dos grans grups: documents mèdics i documents d’infermeria.

Documents mèdics

Els documents mèdics els formalitzen els metges que atenen el pacient i estan relacionats amb l’atenció mèdica. Els més habituals són els següents:

Trobareu un exemple de sol·licitud d’ingrés a la secció “Annexos” del web del mòdul.

  1. Full de dades clinicoestadístiques: el departament d’admissió recull el resum de les dades administratives i clíniques de l’episodi assistencial, amb la informació del conjunt mínim bàsic de dades (CMBD) a l’alta hospitalària. Les dades que recull el CMBD s’estructuren en un grup de variables comunes i unes altres d’específiques:
    • Variables que identifiquen el pacient: codi d’identificació personal (CIP), data de naixement, sexe, residència i història clínica.
    • Variables relacionades amb el procés: tipus d’activitat, règim econòmic, circumstància d’admissió i circumstància d’alta, data d’admissió i data d’alta.
    • Variables clíniques: diagnòstics i procediments codificats.
    • Variables específiques de cada sistema.
  2. Full de sol·licitud i autorització d’ingrés: a l’ingrés, el pacient ha de signar aquest full, i també pot fer-ho la persona que la representa; s’inclou en la HC juntament amb l’ordre de l’ingrés o assistència. És documentació necessària per ingressar el pacient. El metge responsable sol·licita l’ingrés, indicant-ne el motiu, i el pacient accedeix a ser hospitalitzat.
  3. Full d’anamnesi i exploració clínica: aquests fulls són emplenats pel metge que atén el pacient, i pot variar depenent de les necessitats concretes plantejades pels diferents serveis i poden estar en un o dos documents. Recullen les dades de l’entrevista inicial i l’exploració completa i detallada al pacient (motiu de consulta, dades de la malaltia actual, antecedents familiars i personals…) que constitueix l’anamnesi o examen clínic parcial i que també reuneix dades personals i familiars del pacient abans de la seva malaltia. Habitualment inclou el diagnòstic presuntiu i el pla inicial de tractament.
  4. Full d’evolució: s’hi anoten els canvis apareguts en la situació clínica del pacient, de manera seqüencial i anotant la data i hora dels possibles canvis produïts. A més, s’hi anoten les conclusions de les sessions clíniques o els motius que fan variar el diagnòstic o el tractament, a més de resultats rellevants de les proves complementàries… Conté la signatura del facultatiu responsable i la data en què s’escriuen.
  5. Fulls d’ordres mèdiques: totes les ordres mèdiques han d’anar datades i signades, deixant ben clara la continuïtat o l’anul·lació de les ordres que considerin oportunes. És important anotar en lloc visible possibles al·lèrgies o precaucions a les quals s’ha de prestar especial atenció per evitar errors. També s’anomena full de tractament, i consta de dos apartats:
    • L’específic de tractament: amb indicacions terapèutiques en el qual han de figurar: medicació (indicant-hi dosi, freqüència i via d’administració), fluids, dietes…, prescrites pel metge (signades i datades), i altres ordres que han de complir els professionals d’infermeria.
    • El de petició i seguiment: el metge anota les exploracions que necessita sol·licitar i el personal d’infermeria és responsable que es realitzin.
  6. Fulls d’informes de proves complementàries: qualsevol tipus de prova complementària, com per exemple d’anatomia patològica o citologia, d’imatge per al diagnòstic, d’endoscòpies… La sol·licita el metge responsable del pacient. Un cop realitzades les exploracions necessàries, el servei és l’encarregat de l’emissió d’un informe. Els resultats del laboratori s’incorporen a la HC, i correspon al personal d’infermeria que això es faci. Els fulls de laboratori s’omplen en el servei al qual se sol·licita l’analítica en funció de les ordres mèdiques. És funció del personal d’infermeria incorporar els resultats dins de la HC.
  7. Informes d’interconsulta: de vegades és necessari sol·licitar una opinió o orientació d’un altre servei, per a això hi ha aquests fulls, que són emplenats pel metge que sol·licita la interconsulta on s’especifica si és urgent.
  8. Full d’intervenció quirúrgica (IQ): és obligació del cirurgià emplenar aquest full un cop acabada la IQ.
  9. Full d’anestèsia: és responsabilitat de l’anestesista emplenar aquest full després de la IQ.
  10. Informe d’urgències: inclou les dades de l’assistència sanitària urgent i s’utilitza en els casos en què un pacient és atès a urgències. S’incorporarà a la HCH si el pacient és ingressat a l’hospital. Si no és ingressat, se sol arxivar al servei d’urgències.
  11. Informe de l’alta del pacient: és un dret del pacient, i s’ha de fer una còpia per a l’usuari i una altra que s’adjunta a la HC, que passarà a l’arxiu. Per tant, és obligació del metge redactar aquest informe, i ha de contenir les següents dades:
    • Identificació del pacient.
    • Nom del l’hospital, servei i metge responsable.
    • Data d’admissió, data d’alta i el motiu.
    • Resum de la HC, ressaltant els aspectes més importants.
    • Resultat de les proves efectuades: cirurgia, radiografia, ecografia…
    • Diagnòstic.
    • Tractament que es recomana.

Legalment, un pacient pot marxar de l’hospital encara que vagi en contra del criteri dels metges que l’atenen sempre que sigui major d’edat, estigui en perfecte estat de salut mental i no suposi un risc de contagi per a altres persones; en aquest cas s’utilitza la petició de l’alta voluntària, signada pel pacient o el seu representant, amb la indicació d’”assabentat” per part del metge.

Trobareu en aquests links exemples de documents mèdics

bit.ly/2T6xtwY

bit.ly/2NvZtEv

Consentiment informat

Qualsevol actuació en l’àmbit de la salut d’un pacient necessita el consentiment lliure i voluntari de l’afectat, una vegada que, rebuda la informació, hagi valorat les opcions pròpies del cas. El consentiment ha de ser verbal per regla general; tanmateix, s’ha de prestar per escrit en els casos següents:

  • Intervenció quirúrgica.
  • Procediments diagnòstics i terapèutics invasors.
  • En general, procediments que suposen riscos o inconvenients de notòria i previsible repercussió negativa sobre la salut del pacient.

Qualsevol pacient o usuari té dret a ser advertit sobre la possibilitat de fer servir els procediments de pronòstic, diagnòstic i terapèutics que se li apliquin en un projecte docent o d’investigació, que en cap cas no pot comportar risc addicional per a la seva salut. I el pacient pot revocar lliurement per escrit el seu consentiment en qualsevol moment.

Aquest dret es troba regulat per la Llei 41/2002, de 14 de novembre, bàsica reguladora de l’autonomia del pacient i de drets i obligacions en matèria d’informació i documentació clínica, i possibilita que el pacient expressi la seva voluntat d’acceptar o rebutjar un determinat tractament. En són tres, els articles encarregats d’aquesta regulació:

Article 8; definició i característiques del CI:

  • Tota actuació en l’àmbit de la salut d’un pacient necessita el consentiment lliure i voluntari de l’afectat, una vegada que, rebuda la informació, hagi valorat les opcions pròpies del cas.
  • El consentiment serà verbal per regla general. No obstant això, es prestarà per escrit en els casos següents: intervenció quirúrgica, procediments diagnòstics i terapèutics invasors i aplicació de procediments que suposen riscos per al pacient.
  • Tot pacient o usuari té dret a ser advertit sobre la possibilitat d’utilitzar els procediments de pronòstic, diagnòstic i terapèutics que se li apliquin en un projecte docent o d’investigació, que en cap cas podran comportar risc addicional per a la seva salut.
  • El pacient pot revocar lliurement per escrit el seu consentiment en qualsevol moment.

Article 9; límits del CI i CI per representació:

Quan el pacient manifesti expressament el seu desig de no ser informat, s’ha de respectar la seva voluntat, fent constar la seva renúncia documentalment sense perjudici de l’obtenció del seu consentiment previ per a la intervenció. Els facultatius podran dur a terme les intervencions clíniques indispensables en favor de la salut del pacient, sense necessitat de comptar amb el seu consentiment en els següents casos:

  • Risc per a la salut pública.
  • Risc immediat greu per a la integritat física o psíquica del malalt, consultant, quan les circumstàncies ho permetin, els familiars.

A més, s’atorgarà el consentiment per representació:

  • Quan el pacient no sigui capaç de prendre decisions (sota criteri mèdic). El consentiment el prestarà la família o el representant legal.
  • Quan el pacient estigui incapacitat legalment.
  • Quan el pacient menor d’edat no sigui capaç de comprendre l’abast de la intervenció, el CI el donarà el representant legal del menor després d’haver escoltat seva opinió si té 12 anys complerts.
  • En menors emancipats o amb 16 anys complerts no es prestarà el consentiment per representació, però els pares seran informats i la seva opinió serà tinguda en compte.

Article 10; condicions de la informació:

El facultatiu ha de proporcionar al pacient, abans de demanar el seu consentiment escrit, la següent informació bàsica:

  • Conseqüències rellevants o d’importància que la intervenció origina amb seguretat.
  • Riscos relacionats amb les circumstàncies personals o professionals del pacient i els atribuïbles al tipus d’intervenció.
  • Contraindicacions.

Reglaments d'utilització de la història clínica

Un dels sistemes per a la gestió de la documentació hospitalària són els reglaments d’utilització de la història clínica; com per exemple, aquest disponible al web goo.gl/7Q8WHT. Entre els diferents apartats que s’hi poden trobar, hi ha els models de documents mèdics i d’infermeria.

Documents d'infermeria

El procés d’atenció d’infermeria realitzat pels professionals d’infermeria genera dades que reflecteixen l’assistència prestada per infermeres i auxiliars. Els documents més importants són:

  • Valoració d’infermeria: té com objectiu registrar les dades més significatives de l’estat de salut del pacient que requereixin intervenció infermera, organitzades per necessitats humanes o bé per patrons funcionals de salut (vegeu: goo.gl/UDmGsT).
  • Planificació de cures d’infermeria i evolució: té com a objectiu reflectir les incidències, els canvis, les complicacions ocorregudes al pacient i complementar la informació per a valoracions successives en l’apartat de diagnòstics. Conté els diagnòstics d’infermeria, el pla de cures del pacient i el seguiment de l’administració d’aquestes cures amb data, hora i signatura, l’evolució del pacient amb les cures i les incidències. Algunes institucions utilitzen separadament un document de planificació de cures i un altre d’evolució d’infermeria (vegeu: goo.gl/auG8pe i goo.gl/jV7qja).
  • Aplicació terapèutica d’infermeria: té com a objectiu deixar constància signada de l’aplicació de les ordres terapèutiques i servir de suport per a la planificació i l’administració dels medicaments pautats als pacients. En molts hospitals, aquest document es denomina d’administració de medicació i /o tractaments. Registra l’administració de medicació (i altres prescripcions mèdiques), amb els detalls (medicament o tractament, dosi, via, data i hora) i les incidències, amb la identitat del malalt que la realitza (vegeu: goo.gl/wst1gp).
  • Gràfica diària: registra les constants vitals, el balanç líquid i el control de vies i drenatges en pacients que requereixin seguiment horari (vegeu: goo.gl/iwoBwu).
  • Informe infermeria a l’alta: identifica la situació del pacient, amb els problemes més importants que persisteixin a l’alta. Estaran descrites breument les cures que se li han administrat al pacient i la seva evolució durant el seu ingrés, així com la situació de les necessitats bàsiques del pacient, procurant enunciar aquestes necessitats com diagnòstics infermers. S’hi reflectiran les activitats infermeres que s’estan realitzant en el moment de l’alta i que el pacient necessita en abandonar l’hospital. Se’n dóna una còpia al pacient (vegeu: goo.gl/tcRd2s).
  • Full de seguiment de proves complementàries: té com a objectiu deixar constància de les exploracions i proves diagnòstiques realitzades als pacients durant seu ingrés.

En algunes situacions, com a les de cures intensives i àrees similars, en què es necessita un control més exhaustiu i freqüent dels pacients, hi ha documents especials per anotar-hi les constants de forma més detallada i freqüent (registre horari), ara com el full de tractament de diabetis, el full de seguiment transfusional, el d’infermeria d’urgències… Altres documents que poden variar segons el tipus d’hospital són com els fulls d’infermeria de quiròfan i de preparació per a la cirurgia, interconsulta infermera a dietètica…

Història clínica en atenció primària (HCAP)

La història clínica en atenció primària (HCAP) inclou informació relativa a la salut d’un individu i la seva evolució al llarg de tota la seva vida. Generalment, la història clínica s’arxiva en una carpeta o sobre, amb les dades més importants (vegeu la figura):

  • Identificació del Servei Català de la Salut (CatSalut) i del CAP corresponent.
  • Dades d’identificació del pacient: nom i cognoms, sexe, domicili, DNI, CIP (codi d’identificació personal de la targeta sanitària), número de la Seguretat Social, tipus de prestació farmacèutica.
  • Número d’història clínica i codis numèrics de senyalització i localització (útils per a l’arxivament).
  • Altres dades: d’obertura, tancament i recapitulacions.
Figura Historia clínica d’atenció primaria HCAP

A més, no hi pot haver-hi cap indicació o escrit de qualsevol tipus que contingui els diagnòstics principals del pacient. Cal tenir en compte que aquest sobre pot estar a la vista de moltes persones i cal reservar el dret a la intimitat que té qualsevol malalt. A banda, el sobre o carpeta ha d’estar fet d’un tipus de cartró no gaire gruixut, reforçat en la base del sobre, que és un material prou resistent per l’elevat nombre d’utilitzacions que se’n fa.

En la següent taula comparativa podeu veure les diferencies més importants amb la història clínica hospitalària (vegeu la taula).

Taula: Taula comparativa HCH i HCAP
Nivell d’organització Història clínica hospitalària Història clínica en atenció primària
Objectiu Se centra en la malaltia. Se centra en els problemes de salut.
Orientació Al diagnòstic i tractament de la patologia. A la identificació i solució dels problemes de salut.
Seguiment Recull dades puntualment. Recull dades al llarg del temps.
Activitats Enfocades a la curació. Enfocades a la promoció de la salut i la prevenció de la malaltia.
Entorn social Poca importància. Gran importància.
Relació metge-pacient Esporàdica. Contínua.

Cal dir que no existeix un model unificat de HCAP en les diferents comunitats autònomes, encara que, en general, els principals documents que s’usen són molt similars. De fet, existeixen dos grans grups de tipus de documents en HCAP:

  • Documents clínics d’ús sistemàtic; integrat per:
    • Full d’exploració i avaluació física.
    • Llista de condicionants i problemes: en aquest document es van anotant –en forma de llista numerada i ordenada cronològicament– els problemes de salut del pacient (malalties, signes, símptomes o dades de laboratori rellevants, minusvalideses…). En alguns casos es distingeix entre problemes actius (que han de ser seguits i atesos en cada visita) i problemes inactius.
    • Full d’evolució o seguiment: descriu les dades més rellevants que es generen en l’atenció al pacient, en forma de relat, amb les dades en què es van produint els contactes. En l’anotació se segueix l’estructura SOAP:
      • Dades subjectives: el que explica el pacient, el motiu pel qual va al centre de salut, els símptomes.
      • Dades objectives: amb els signes que resulten de l’exploració mèdica i dels exàmens complementaris.
      • Aproximació diagnòstica: avaluació dels problemes.
      • Plans. D’estudis diagnòstics, si s’escau, o de tractament.
    • Full pediàtric i de creixement: amb informació sobre l’embaràs i el part, la lactància, les vacunacions, el desenvolupament psicomotor… A més, s’hi poden afegir les gràfiques de creixement (sobretot de pes i talla).
  • Documents clínics d’ús ocasional: no s’utilitzen de manera generalitzada com els anteriors, i consisteixen en:
    • Monitoratge de dades
    • Dades obstètriques
    • Full d’interconsulta
    • Buidatge d’analítica
    • Control de medicació
    • Monitoratge de dades

Arxius clínics

Segons la Llei 16/2010, del 3 de juny, de modificació de la Llei 21/2000, del 29 de desembre, sobre els drets d’informació concernent la salut i l’autonomia del pacient, i la documentació clínica:

  • La responsabilitat de custodiar la història clínica recau en la direcció dels centres sanitaris o bé en els professionals sanitaris que duen a terme llur activitat de manera individual.
  • S’ha de conservar en les condicions que garanteixin l’autenticitat, la integritat, la confidencialitat, la preservació i el manteniment correcte de la informació assistencial registrada, i que n’assegurin la reproductibilitat completa en el futur, durant el temps en què sigui obligatori conservar-la, independentment del suport en què es trobi, que no ha d’ésser necessàriament el suport original.
  • Les mesures tècniques i organitzatives de seguretat que s’adoptin a aquest efecte han d’ésser recollides per protocols interns aprovats per la direcció del centre sanitari.

Els tipus d’arxius clínics que podem trobar són:

  • Arxius hospitalaris: als hospitals, l’arxiu d’històries clíniques és una unitat que depèn del servei d’admissió i documentació clínica (SADC). Hi ha un únic arxiu centralitzat, en el qual es troben totes les històries clíniques dels pacients atesos a l’hospital. Actualment existeixen:
    • Arxius en suport tradicional: en suport paper, cada HC es guarda en una carpeta gran, que s’obre en el moment del primer contacte del pacient amb el centre hospitalari. Dins d’aquesta carpeta general, la HCH s’organitza per episodis assistencials que s’ordenaran cronològicament, des del primer, que va motivar l’obertura de la HC, fins a l’últim, més recent. Quan un pacient ingressat és donat d’alta, els documents que s’han anat generant durant la seva atenció seran enviats a l’arxiu per incloure’ls a la carpeta general, integrats en un nou episodi assistencial al costat dels anteriors episodis en subcarpetes més petites.
    • Arxius en suport informàtic: com en el cas anterior, la HCH s’organitza per episodis assistencials, que s’ordenaran cronològicament, des del primer que va motivar l’obertura de la HC fins a l’últim, més recent.
  • Arxius d’atenció primària: als centres de salut també existeix un arxiu d’històries clíniques on es guarden les HC i d’on s’extreuen quan es necessiten per atendre una nova cita d’un pacient. Es pot usar la data de naixement dels pacients per classificar i ordenar les HC. L’identificador de la HC es forma amb les dues lletres inicials del primer i segon cognoms més la data de naixement, representada usualment amb el format aa-mm-dd (dues xifres per a l’any, dues per al mes i dues per al dia). Les seccions de l’arxiu es correspondrien amb els anys i, dins de cada secció (any), les HC es classificarien per mesos. És un tipus d’història orientada per problemes de salut: en ella les dades s’agrupen segons problemes identificables i no de forma cronològica, quan el pacient acudeix amb un problema de salut específic.
  • Arxius de consultes privades: la responsabilitat de custodiar la història clínica recau en els professionals sanitaris que duen a terme llur activitat de manera individual. És un tipus d’arxiu protocolitzat segons la tipologia de la institució.

Cadena documental

La cadena documental és el conjunt de processos als quals se sotmeten els documents en la seva circulació per l’hospital, des que el creen els productors sanitaris fins que es guarda a l’arxiu o es codifica per formar el CMBD (conjunt mínim bàsic de dades) i es torna a prestar quan és necessari per a l’assistència. El conjunt d’històries clíniques es classifica en arxiu actiu, que són el conjunt d’HC que han tingut moviment recent, i l’arxiu passiu, les que no han sortit en els últims anys (el límit sol ser de 5 anys, o de 3 en alguns casos) o de pacients que ja han mort. L’arxiu passiu es pot localitzar fora del centre sanitari.

Segons la normativa vigent (Llei 41/2002), la documentació clínica ha de ser conservada, per motius clínics, un mínim de 5 anys des de la data d’alta de cada procés assistencial. De la història clínica s’ha de conservar, juntament amb les dades d’identificació de cada pacient, com a mínim durant 15 anys des de la data d’alta de cada procés assistencial, la documentació següent:

  • Els fulls de consentiment informat.
  • Els informes d’alta.
  • Els informes quirúrgics i el registre de part.
  • Les dades relatives a l’anestèsia.
  • Els informes d’exploracions complementàries.
  • Els informes de necròpsia.
  • Els informes d’anatomia patològica.

Classificació i ordenació de les històries clíniques. Mètodes de Arxivat

Per facilitar la identificació i agilitzar el procés d’arxiu i recerca d’una història clínica (HC) és necessari assignar un nombre únic a cadascuna d’elles. Per tant, els arxius d’HC són arxius numèrics. L’assignació del nombre de HC el farà la Unitat d’Admissió en la primera visita del pacient a l’hospital. Hi ha dos mètodes principals per a l’arxiu numèric:

  • Arxiu pel mètode convencional (per números consecutius): en aquest mètode, les històries s’arxiven en forma consecutiva ascendent segons el número d’identificació. L’avantatge d’aquest mètode d’arxiu numèric és la facilitat que hi ha en la seva aplicació. El nombre es llegeix d’esquerra a dreta. Un exemple seria: 1647, 1646, 1645.
  • Arxiu pel mètode dígit terminal: és un mètode d’arxivar històries clíniques (o qualsevol altre document numerat) segons els dos últims dígits del número de la història. Aquests dos últims dígits es denominen: nombre primari. Amb el mètode dígit terminal, l’arxiu es divideix en 100 seccions que van del 00 al 99, i les històries s’arxivaran en la secció que correspon als dos últims dígits del seu número; per exemple: totes les històries que acaben en els dígits 36 s’arxivaran a la secció 36, les que acaben en 27 a la secció 27… En llegir el nombre primari se sap immediatament a quina secció de l’arxiu correspon la història. Hi ha un de simple i un de compost:
  • Mètode dígit terminal simple: en el mètode dígit terminal simple, les històries clíniques s’arxiven en cadascuna de les 100 seccions segons l’ordre consecutiu dels primers dos o tres dígits del número de la història. Aquests primers dos o tres dígits s’anomenen nombre final o ascendent. Aquest mètode es recomana en aquelles institucions on el nombre d’històries mai contindrà més de cinc dígits (vegeu la taula).
Taula: Numeració d’arxiu per dígit terminal simple
Nombre primari Nombre final o ascendent
15 197
15 198
15 199
  • Mètode dígit terminal compost: aquí el número de la història clínica se divideix per mitjà de guions o espais en tres grups de dígits. Els dos últims dígits es denominen nombre primari, els dígits del mig s’anomenen nombre secundari i els primers números, nombre final o ascendent. Cadascuna de les 100 seccions de l’arxiu es divideix al seu torn en 100 divisions (00-99). Les 100 divisions de la secció 15, per exemple, són: 00-15, 01-15, 02-15, 03-15 …… 97-15, 98-15, 99-15. Dins de cada divisió, les històries s’arxiven segons ordre consecutiu de la seva numeral (vegeu la taula).
Taula: Numeració d’arxiu per dígit terminal compost
Nombre primari Nombre secundari Nombre final o ascendent
15 00 14
15 00 13
15 00 12

De vegades, el nombre es divideix de la següent manera, 13-2-34, creant un nombre secundari d’un sol dígit. Cada secció es divideix en 10 divisions (0-9), creant 1.000 divisions a l’arxiu.

Forma d’arxiu pel mètode dígit terminal compost: el primer pas és observar el nombre primari. Aquest número identifica la secció de l’arxiu. Un cop localitzada la secció, s’observa el nombre secundari que indica la divisió en què s’arxivarà. Quan es localitza la divisió, la història s’arxiva segons l’ordre consecutiu del nombre final; per exemple 13-00-15, on:

  • La història correspon a la secció 15.
  • La història correspon a la divisió 00 de la secció 15.
  • Dins de la divisió 00-15, la història s’arxivarà després de 12-00-15 i abans de 14-00-15.

Un altre exemple seria sobre la mateixa taula 987:

14-00-15

  • La història correspon a la secció 15.
  • La història correspon a la divisió 00 de la secció 15.
  • Dins de la divisió 00-15, la història s’arxivarà després de 13-00-15 i abans de 15-00-15.

1. En aquest cas veiem que el nombre primari identifica la secció de l’arxiu que en aquest cas és 15.

2. Un cop localitzada la secció, s’observa el nombre secundari que indica la divisió en què s’arxivarà en aquest cas és 00.

3. Finalment la història s’arxiva segons l’ordre consecutiu del nombre final que en aquest cas és 14.

La utilització de la banda de colors en les carpetes, per a l’arxiu d’històries clíniques, ha resultat efectiva en el control d’errors d’arxiu pel mètode dígit terminal. Així, quan es vagi a recórrer a aquest sistema, s’ha d’assignar un color a cada dígit del 0 al 9; per exemple:

  • 0 verd, 4 morat, 8 blau
  • 1 rosat, 5 vermell, setembre ataronjat
  • 2 negre, juny gris
  • 3 groc, 7 cafè

Hi ha llibertat per assignar els colors a cada dígit, però s’han d’assignar els colors de major intensitat als dígits 3, 5 i 8, perquè solen confondre a primera vista.

Els deu colors bàsics identifiquen el dígit esquerre del nombre primari. Per exemple, usant els colors de la llista anterior, la història nombre 86-28-97 tindrà una banda o llista de color ataronjat, i la història nombre 25-26-59 tindrà una banda de color vermell.

Altres mètodes d'arxivament

A banda dels mètodes convencional i de dígit terminal, les històries clíniques també es poden arxivar:

  • Per data d’atenció: s’usa en serveis d’urgència d’hospitals, i les HC s’ordenen cronològicament tenint en compte la data en què ha tingut lloc l’assistència. És un sistema senzill, però fa molt difícil aconseguir que la HC sigui única i acumulativa (un mateix pacient pot ser atès en diverses dates diferents).
  • Per ordre alfabètic: l’arxiu s’organitza per seccions en lletres. Les HC s’ordenen alfabèticament, tenint en compte el primer cognom. Si coincideixen, dependrà del segon cognom, i si són idèntics tots dos cognoms, decidirà el nom. Només és útil per a un volum reduït de HC, com en una petita consulta privada. Exigeix normes molt clares i de seguiment estricte en diversos assumptes, com per exemple:
    • Cognoms amb partícules com “de”, “la”… (“de Rodrigo”, “de la Cuesta”, “de la Torre”…): generalment no es tenen en compte les partícules per a l’ordenació (per tant, “de Rodrigo” es classificaria a la lletra R).
    • Cognoms compostos (“Gil-Biedma”, “Mora-Reguant”…): per ordenar-los se solen considerar com si tot el cognom fos una sola paraula.
    • Cal decidir què fer en el cas d’individus estrangers que tenen un únic cognom.
    • Cal disposar de normes per a casos d’igualtat en els dos cognoms i el nom.
Anar a la pàgina anterior:
Exercicis d'autoavaluació
Anar a la pàgina següent:
Activitats