Activitats

Documents clínics

L’objectiu d’aquesta activitat és identificar els diferents tipus de documents clínics.

Completeu les taules següents, una sobre els documents mèdics de la història clínica hospitalària (taula) i una altra sobre els documents d’infermeria (taula).

Taula: Documents mèdics de la història clínica hospitalària
Document mèdic Funció principal Característica
Full clínic-estadístic
Ordres mèdiques
Informe quirúrgic
Consentiment informat
Informe mèdic
Informe mèdic d’alta
Taula: Documents d’infermeria
Document infermeria Funció principal Característica
Valoració d’infermeria
Planificació de cures
Evolució d’infermeria
Aplicació terapèutica d’infermeria
Gràfica de constants
Informe d’alta d’infermeria

Taula: Documents mèdics de la història clínica hospitalària
Document mèdic Funció principal Característica
Full clínic-estadístic Proporcionar dades del CMBD. Resum de dades administratives i clíniques.
Anamnesi Recolllir informació clínica. Molta informació sobre la malaltia, signes, antecedents…
Ordres mèdiques Registrar les indicacions de tractament que el metge prescriu. Medicaments, dietes, tractaments… que el metge mana, amb la seva signatura.
Informe quirúrgic Contenir informació completa de com ha estat l’operació. El cirurgià descriu com ha estat, què hi intervé, novetats, problemes…
Consentiment informat Autoritzar procediments de risc (diagnòstics o terapèutics). Després de rebre informació completa, el pacient el signa.
Informe mèdic d’alta Resumir el procés assistencial. Principal document de la HCH, és un dret del pacient.
Taula: Documents d’infermeria
Document infermeria Funció principal Característica
Valoració d’infermeria Recollir les dades de la valoració inicial. Les dades s’ordenen per patrons de salut o per necessitats humanes).
Planificació de cures Contenir el pla de cures. També recull els diagnòstics d’infermeria.
Evolució d’infermeria Recollir les cures d’infermeria. D’acord amb el pla de cures; recull també els canvis i les incidències.
Aplicació terapèutica d’infermeria Registrar l’administració de medicaments. Es recullen amb detall: data, hora, problemes -si n’hi ha-, signatura del professional.
Gràfica de constants Registrar les constants vitals del pacient. Recull una altra informació (balanç hídric, pes…); pot ser més o menys detallat.
Informe d’alta d’infermeria Recollir els problemes de salut i les cures d’infermeria que requereix el pacient a l’alta. Diferent de l’informe mèdic de l’alta.

Història clínica informatitzada

L’objectiu d’aquesta activitat és conèixer els avantatges i els riscos de la informatització de la història clínica (HC).

Anomeneu i analitzeu els avantatges i els riscos de la informatització de la història clínica (HC).

Els avantatges de la informatització de la història clínica són:

  • Fa possible una vertadera HC única, ja que permet que es pugui accedir de forma pràcticament instantània a la informació clínica d’interès des de diferents llocs, tant en hospitals com en centres de salut, per part dels diversos professionals que poden arribar a atendre el pacient. L’actualització permanent de les dades clíniques és senzilla i més ràpida. Amb això es pretén aconseguir que la HC sigui única, acumulativa i integrada.
  • Mitjançant claus idònies, permet la personalització de l’accés a la informació de la HC: cada tipus de professional que atén el pacient tindrà només els permisos específics que necessiti; els professionals mèdics i d’infermeria que atenen el pacient tindrien permisos més amplis, mentre que els administratius accedirien únicament a les dades de tipus administratiu però no a les dades purament clíniques. També farà possible l’accés del mateix pacient a les dades de la seva HC.
  • Disminueix el risc d’errors deguts a la falta de claredat -lletra de metge- o a les confusions en la HC.
  • Simplifica les tasques d’arxiu de la història clínica, evitant la pèrdua o el deteriorament de la documentació i agilitzant l’accés a la informació de l’arxiu. No hi hauria necessitat d’espais amplis per emmagatzemar documents.
  • Facilita el treball administratiu i la realització d’informes, els quals es podrien generar de forma automàtica.
  • Agilitza tots els aspectes de la HC relacionats amb la gestió sanitària: obtenció ràpida d’informació (com el CMBD, per exemple), planificació, avaluació de la qualitat… Aquest aspecte és molt valorat per part dels polítics i gestors sanitaris.

Els possibles inconvenients de la informatització de la història clínica són:

  • Hi ha un risc evident que es vulnerin la seguretat i la confidencialitat de les dades clíniques, ja que poden estar obertes a l’accés per part de moltes persones, encara que sigui de forma regulada i controlada. Són aspectes crítics que obliguen a extremar les mesures de precaució en aquest sentit: les claus d’accés han de ser segures. Ha de quedar constància de les persones que accedeixen a la HC, en qualsevol ocasió, i de la informació concreta que manegen: traçabilitat. La Llei orgànica de protecció de dades de caràcter personal (LOPD) considera les dades referents a la salut com a especialment protegides, i insisteix en la necessitat de disposar de suficients mesures de seguretat. En la realitat això no és tan senzill.
  • Es necessiten fortes inversions econòmiques per a l’adquisició i implantació de les xarxes, els equips i els programes informàtics necessaris, així com per a la formació inicial del personal. També caldrà preveure les despeses necessàries per dur a terme les actualitzacions periòdiques.
  • Poden sorgir problemes tècnics d’accés a la informació en xarxa (Internet, intranet…), avaries en els equips informàtics…
  • Pot haver-hi resistència dels professionals sanitaris a les noves formes de treball, la qual pot augmentar en el cas que el model d’HC electrònica que s’ofereix sigui rígid i no prou flexible per adaptar-se a les múltiples necessitats dels usuaris. Aquest aspecte també és molt important i no sempre s’aconsegueix solucionar.

Característiques dels documents de la HCH

L’objectiu d’aquesta activitat és identificar les característiques de la història clínica hospitalària (HCH).

Localitzeu, en els exemples d’ordres mèdiques i d’informes d’infermeria a l’alta, exposats a la unitat (vegeu el punt “Documents d’infermeria”), les dades que han de figurar en els documents de la història clínica hospitalària. Les dades a localitzar serien les següents:

  • Nom i codi del document.
  • Identificació del centre hospitalari i de la unitat o servei assistencial.
  • Identificació del pacient: número d’HC, nom i cognoms, sexe, habitació i llit en què està hospitalitzat i, a vegades, altres dades. Les etiquetes adhesives generades per ordinador cada vegada s’usen més per tal d’evitar errors i dades incompletes.
  • Contingut específic de cada document.
  • Identificació dels professionals que participen en l’assistència; amb freqüència, aquests han de deixar-hi la seva signatura.
  • Data i, en algunes ocasions, també hora del registre.

Exemple d’ordre mèdica:

Registre d'infermeria.

Exemple d’informe d’infermeria a l’alta:

Informe d'alta.

Documentació clínica

L’objectiu d’aquesta activitat és conèixer la utilitat de cada tipus de document clínic.

Imagineu que treballeu com a auxiliar d’infermeria en un hospital. Un dels pacients dels quals heu de tenir cura, A. R. D., va ser operat fa quatre dies i està ingressat a la planta on treballeu. Indiqueu, en cada cas, el document de la història clínica que heu de proporcionar al professional que us ho sol·licita:

  1. El metge que el tracta vol revisar els antecedents familiars i personals, així com les malalties prèvies d’A. R. D.
  2. El seu metge vol estudiar en profunditat l’informe, amb les principals dades d’una radiografia que li han fet.
  3. Heu d’apuntar la xifra de temperatura que li acabeu de prendre.
  4. La infermera del torn de tarda vol saber els problemes de salut que els professionals d’infermeria del matí van detectar al pacient quan va ingressar a planta, així com del pla de cures corresponent.
  5. El metge que treballa a la planta a les tardes vol saber com ha anat canviant la situació clínica del pacient en els dies que porta ingressat.
  6. La infermera del torn de tarda vol saber quina és la dieta prescrita pel metge.
  7. Davant d’una nova dada que ha observat, el seu metge vol tornar a estudiar com es va desenvolupar la intervenció quirúrgica.
  8. La infermera que el cuida vol assegurar-se que el pacient va rebre correctament la medicació al llarg del dia d’ahir.
  9. El seu metge vol conèixer els resultats anatòmics i patològics referits a la biòpsia de la peça que li van extirpar durant l’operació quirúrgica.
  10. El metge que ha d’intervenir quirúrgicament el malalt es vol assegurar que se l’ha informat correctament sobre el tipus d’intervenció i el risc que comporta.

  1. Full d’anamnesi i exploració física
  2. Informe d’exploracions complementàries
  3. Gràfica de constants
  4. Valoració d’infermeria
  5. Full d’evolució clínica
  6. Ordres mèdiques
  7. Informe quirúrgic
  8. Aplicació terapèutica d’infermeria
  9. Informe d’anatomia patològica
  10. Consentiment informat

Anar a la pàgina anterior:
Documentació clínica
Anar a la pàgina següent:
Exercicis d'autoavaluació