Sistema sanitari espanyol I: Seguretat Social i administració estatal

Un sistema sanitari és el conjunt d’institucions, personal especialitzat i equipament destinats a la promoció, protecció i restauració de la salut dels individus, les col·lectivitats i el seu entorn. o Els sistemes sanitaris poden gestionar-se, organitzar-se i finançar-se de diverses maneres. La forma en què això es fa en cada país té relació amb el seu règim de Seguretat Social. N’hi ha de dos tipus:

  • L’assegurança de malaltia, que té com a objectiu cobrir les despeses que un treballador té quan pateix una malaltia. Això es pot fer, o bé reemborsant les despeses al treballador, o creant un servei d’assistència a càrrec de l’Estat que atengui el treballador on el finançament es fa a través de les quotes que l’Estat recapta a treballadors i empresaris. Aquest model s’anomena model Bismarck, professional o continental.
  • El Servei Nacional de Salut, que deriva de pensar que la salut és un element bàsic per a tothom i que tothom ha de rebre en la mateixa mesura i condicions. Per això, l’Estat deriva una part dels diners recaptats en impostos per a aquest fi. Aquest model s’anomena Roosvelt-Beveridge o universal-atlàntic.

La Seguretat Social a Espanya

El punt de partida de les polítiques de protecció se situa a la Comissió de Reformes Socials, a finals del segle XIX; que es va encarregar de l’estudi de qüestions que s’interessessin per la millora i el benestar de la classe obrera. El 1900 es crea la primera assegurança social, la Llei d’accidents de treball, i el 1908 apareix l’Institut Nacional de Previsió, en el qual s’integren les caixes que gestionen les assegurances socials que van sorgint.

Posteriorment, els mecanismes de protecció desemboquen en una sèrie d’assegurances socials. Però la protecció dispensada per aquestes assegurances aviat es va mostrar insuficient, i això va portar a l’aparició d’altres mecanismes de protecció articulats a través de les mutualitats laborals, organitzades per sectors laborals, i les prestacions tenien com a finalitat completar la protecció preexistent. Donada la multiplicitat de mutualitats, aquest sistema de protecció va conduir a discriminacions entre la població laboral, va produir desequilibris financers i va fer molt difícil una gestió racional i eficaç.

El 1963 apareix la Llei de bases de la Seguretat Social. L’objectiu principal d’aquesta llei era la implantació d’un model unitari i integrat de protecció social, amb una base financera de repartiment, gestió pública i participació de l’Estat en el finançament.

La Llei general de la Seguretat Social de 1974 va intentar corregir els problemes financers existents i va incrementar l’acció protectora.

El 1978, l’article 41 de la Constitució estableix que els poders polítics mantindran un règim públic de seguretat social per a tots els ciutadans que garanteixi l’assistència i prestacions socials suficients davant situacions de necessitat, especialment en cas de desocupació, i indica que l’assistència i les prestacions complementàries seran lliures.

Regim d’inclusió

L’assistència sanitària de la Seguretat Social té per objecte la prestació dels serveis mèdics i farmacèutics necessaris per conservar o restablir la salut dels seus beneficiaris, així com la seva aptitud per al treball. Proporciona, també, els serveis convenients per completar les prestacions mèdiques i farmacèutiques. S’estructura en dues modalitats:

  • Règim general: tindran la condició d’assegurat tots treballadors per compte d’altri o per compte propi, afiliats a la Seguretat Social i en situació d’alta o assimilada a la d’alta excepte els propis de règims especials.
  • Règim especial: tindran la condició d’assegurat en règim especial els treballadors de:
    • Règim especial dels treballadors per compte propi o autònoms
    • Règim especial de treballadors del mar
    • Règim especial de la mineria del carbó

Acció protectora

L’acció protectora es concreta en les prestacions, que són un conjunt de mesures que posa en funcionament la Seguretat Social per preveure, reparar o superar determinades situacions d’infortuni o estats de necessitat concrets, que solen originar una pèrdua d’ingressos o un excés de despeses en les persones que els pateixen. La majoria tenen un caràcter econòmic; algunes de les prestacions són les següents:

  • Assistència sanitària
  • Incapacitat temporal i permanent
  • Risc durant l’embaràs i la lactància natural
  • Maternitat i paternitat
  • Jubilació

Entitats gestores de la Seguretat Social

A partir de la reforma que es produeix amb la publicació del Reial decret llei 36/1978, de 16 de novembre, s’estableix un nou sistema de gestió, realitzat pels següents organismes:

  • Institut Nacional de la Seguretat Social, per a la gestió de les prestacions econòmiques del sistema. Les seves competències són el reconeixement i control del dret a les prestacions econòmiques del Sistema de la Seguretat Social, en la modalitat contributiva.
  • Institut Nacional de Salut (INSALUD), per a les prestacions sanitàries. Aquest organisme, posteriorment, passarà a denominar-se Institut Nacional de Gestió Sanitària. A aquest nou institut, culminat el procés de transferències a les comunitats autònomes, li correspon la gestió dels drets i obligacions de l’INSALUD.
  • Institut Nacional de Serveis Socials, per a la gestió dels serveis socials. Aquest organisme, posteriorment, passarà a denominar-se Institut de Majors i Serveis Socials (IMSERSO). Les seves funcions estan en gran part transferides a les comunitats autònomes i s’ocupa de prestacions complementàries per la tercera edat, col·lectius amb discapacitat i població marginada.
  • Institut Social de la Marina (ISM), per a la gestió dels treballadors del mar.
  • Tresoreria General de la Seguretat Social (TGSS), com a caixa única del sistema i que actua sota el principi de solidaritat financera; les seves competències més destacades són:
    • La inscripció d’empreses.
    • L’afiliació, altes i baixes dels treballadors.
    • La gestió i el control de la cotització i de la recaptació de les quotes i altres recursos de finançament del Sistema de la Seguretat Social.

L’organigrama mostra els organismes i entitats que integren la Seguretat Social. Com a òrgan superior hi ha el Ministeri d’Ocupació i Seguretat Social, del qual depèn la Secretaria d’Estat de la Seguretat Social. Com a òrgan de suport i assistència immediata al Secretari d’Estat hi ha un gabinet, amb un nivell orgànic de subdirecció general (vegeu la figura).

Figura Organigrama de la Seguretat Social
www.empleo.gob.es

Sistema Nacional de Salut

El nostre sistema sanitari va néixer amb la creació de l’Institut Nacional de Previsió (INP), el 1908. Tanmateix, amb la Llei de bases de la Seguretat Social, de 28 de desembre de 1963, se suprimeixen els esquemes clàssics de previsió i assegurances socials, i s’instrumenta el desenvolupament del Sistema de Seguretat Social. I el Decret 2065/1974, de 30 de maig, modifica i amplia les prestacions d’assistència sanitària de la Seguretat Social.

Amb l’aprovació de la Constitució espanyola de 1978, es reconeix el dret de tots els ciutadans a la protecció de la salut. Així mateix, la nova organització territorial de l’Estat, amb l’establiment de les autonomies, possibilita que aquestes puguin assumir competències en la matèria assenyalada i d’assistència sanitària de la Seguretat Social.

El 1979 es va suprimir l’Institut Nacional de Previsió, i la gestió i administració dels serveis sanitaris del Sistema de Seguretat Social va passar a l’Institut Nacional de la Salut, organisme de nova creació.

Amb la Llei general de sanitat, de 14 d’abril de 1986, es configura el nou mòdul d’organització, es crea el Sistema Nacional de Salut i pren forma el concepte de servei sanitari públic que ha de prestar l’Estat.

Llei general de sanitat

La Llei 14/1986, de 25 de abril, general de sanitat està publicada al Butlletí Oficial de l’Estat (BOE); podeu consultar-la al següent enllaç: goo.gl/XfHcxR.

A partir de 1989, amb el Decret d’universalització, s’amplia la previsió constitucional pel que fa a la protecció de la salut dels ciutadans:

  • D’una banda, es produeix el canvi de finançament de la despesa sanitària pública, que passa a ser fonamentalment assumida per l’Estat, a través del sistema impositiu ordinari.
  • I, de l’altra, s’estén la cobertura sanitària de la Seguretat Social a les persones que no s’hi inclouen i no tenen recursos suficients.

D’acord amb el principi de descentralització territorial, s’inicia, el 1981, el traspàs de competències en matèria d’assistència sanitària de la Seguretat Social a les comunitats autònomes, procés que es culmina en l’any 2001.

L’any 2002, l’Institut Nacional de la Salut es converteix en una entitat de menor dimensió i passa a denominar-se Institut Nacional de Gestió Sanitària. Aquest nou institut s’ocupa de les prestacions sanitàries en l’àmbit territorial de la ciutats de Ceuta i Melilla.

Característiques generals de l'SNS

El desenvolupament de la cobertura sanitària prevista a la Constitució espanyola de 1978 es produeix a partir de la Llei general de sanitat, de 1986, que estableix que l’assistència sanitària s’estengui a tota la població espanyola. Aquesta llei es va formular per dues raons: per provenir d’un mandat de la Constitució espanyola, i perquè en l’article 43 i en l’article 49 del text normatiu fonamental s’estableix el dret de tots els ciutadans a la protecció de la salut.

La llei reconeix el dret a obtenir les prestacions del sistema sanitari a tots els ciutadans i als estrangers residents a Espanya, mentre que el Decret d’universalització de 1989 va donar cabuda, en el Sistema Nacional de Salut, a les persones sense recursos econòmics i que no tenien cap tipus de cobertura.

El repartiment de competències a les comunitats autònomes fa que, a Catalunya, el CatSalut tingui com a principal objectiu garantir l’accés a un sistema d’atenció sanitària de cobertura pública, integral, universal, equitativa i de qualitat a la ciutadania de Catalunya.

Targeta sanitària individual

La targeta sanitària individual (TSI) és el document que identifica i permet l’accés als centres i els serveis del sistema sanitari públic assignats. Les dades personals per a la gestió de la targeta sanitària individual formen part d’un fitxer automatitzat del CatSalut, denominat Registre Central de Persones Assegurades (RCA).

El principal objectiu d’aquest registre és el reconeixement de la condició de persona acreditada, així com el reconeixement del nivell de cobertura associat als ciutadans que hi consten.

A l’anvers de la targeta hi ha, impreses, les dades de la persona acreditada; són aquestes:

  • Codi d’identificació personal (CIP): és el conjunt de regles (expressades amb números i/o lletres) que, de forma individual i unívoca, permet identificar cada persona acreditada del CatSalut.
  • Nom i cognoms de la persona titular.
  • Nivell de cobertura: és el nivell de prestacions sanitàries que assigna el CatSalut a cada persona.

El revers de la targeta incorpora una banda magnètica amb informació codificada d’aquestes dades impreses. Per això, és important conservar-la correctament (sense doblegar-la, ratllar-la, o posar-la en contacte amb imants o damunt d’aparells connectats al corrent elèctric). La identificació amb la targeta sanitària garanteix la confidencialitat de les dades de la persona acreditada.

Carta de drets i deures

Els drets i deures de la ciutadania de Catalunya, en relació amb la salut i l’atenció sanitària, estan recollits en una carta aprovada pel Departament de Salut el 2015. Els prop de cent drets i deures que recull el document es van estructurar en nou grans àmbits:

  1. Equitat i no-discriminació de les persones
  2. Protecció i promoció de la salut i prevenció de la malaltia
  3. Accés al sistema sanitari, intimitat i confidencialitat
  4. Autonomia i presa de decisions
  5. Informació sanitària
  6. Documentació clínica i tecnologies de la informació i la comunicació
  7. Qualitat i seguretat del sistema
  8. Constitució genètica de la persona
  9. Investigació i experimentació, i participació.

Aquesta carta s’inspirà en el nostre model sanitari, que situa les persones com a element central de la salut; amb els principis de llibertat i autonomia, d’igualtat i dignitat de les persones, d’accés a la informació i de compromís cívic, com a eixos vertebradors.

La Carta de drets i deures de 2015 actualitza l’anterior de 2001. Entre les principals innovacions destaquen el dret a rebre educació en salut, a obtenir informació sobre temps d’espera en atenció sanitària, a planificar les decisions anticipades, a tenir seguretat de les dades relatives a la salut i a rebre una atenció que garanteixi la continuïtat assistencial, entre d’altres.

Aquests drets i deures són aplicables a tots els serveis sanitaris, amb independència del seu nivell i de la seva titularitat jurídica.

Finançament i recursos

La Llei 16/2003, de 28 de maig, de cohesió i qualitat del Sistema Nacional de Salut es promou quan totes les comunitats autònomes han assumit gradualment competències en matèria de sanitat i s’ha establert un model estable de finançament, de totes les competències assumides.

L’article 10 d’aquesta llei estableix que el finançament de la sanitat pública a Espanya és responsabilitat de les comunitats autònomes, de conformitat amb els acords de transferències i l’actual sistema de finançament autonòmic.

El finançament de les prestacions ve determinat pels recursos assignats a les comunitats autònomes, d’acord amb el que estableixen les lleis de finançament autonòmic.

L’Estat, a través dels impostos generals que recapta, finança la totalitat de les prestacions sanitàries i un percentatge de les prestacions farmacèutiques. Però aquest pressupost és repartit entre les diferents comunitats autònomes, atenent a diversos criteris de repartiment; ja que són les comunitats les responsables de la sanitat en els seus respectius territoris.

Organització de l'SNS

L’article 41 de la Llei general de sanitat, de 1986, estableix dos punts importants:

  • Les comunitats autònomes han d’exercir les competències assumides en els seus estatuts i les que l’Estat els transfereixi o, si escau, els delegui.
  • Les decisions i actuacions públiques previstes en aquesta Llei que no s’hagin reservat expressament a l’Estat, s’entendran atribuïdes a les comunitats autònomes.

Catalunya va rebre les seves primeres competències sanitàries l’any 1981 i es van anar consolidant fins a l’any 1990, amb l’aprovació de la Llei d’Ordenació sanitària de Catalunya (LOSC), en la qual es formalitza el model sanitari català.

El Sistema Nacional de Salut es caracteritza per:

  • La seva igualtat i universalitat.
  • Prioritzar la promoció de la salut i la prevenció de la malaltia.
  • Descentralitzar la gestió i les prestacions; mitjançant les comunitats autònomes.
  • Ser finançada, gairebé íntegrament, a través dels pressupostos generals de l’Estat.

El 1984 es publica el Reial decret d’estructures bàsiques de salut, que inicia la reorganització sanitària de l’Estat, completada amb la Llei general de sanitat. Així, el territori es divideix en les estructures bàsiques de salut, que inclouen àrees de salut i zones bàsiques de salut.

Àrees de salut

A Catalunya, el Sistema Nacional de Salut (SNS) no es divideix en àrees de salut, sinó en regions sanitàries; n’hi ha set: RS Girona, RS Catalunya Central, RS Barcelona, RS Camp de Tarragona, RS Lleida, RS Terres de l’Ebre, RS Alt Pirineu i Aran. Alhora, cada regió sanitària se subdivideix en sectors sanitaris.

Podeu consultar sobre regions sanitàries aquí: bit.ly/2GJba5D

Les regions sanitàries són demarcacions territorials basades en el principi de descentralització del sistema sanitari públic, que té com a objectiu l’apropament i l’accessibilitat dels serveis a tota la població. En total, donen servei a una població compresa entre 200.000 i 250.000 habitants.

Aquestes regions estan delimitades atenent factors geogràfics, socioeconòmics, demogràfics, laborals, epidemiològics, culturals, climàtics, de vies de comunicació homogènies, així com d’instal·lacions sanitàries existents; tot tenint en compte l’ordenació territorial de Catalunya.

A més, compten amb una dotació adequada de recursos sanitaris, tant d’atenció primària (mitjançant una xarxa de centres d’atenció primària o CAPs) com especialitzada (mitjançant la xarxa d’hospitals), per atendre les necessitats de la població. Cada regió s’ordena en sectors sanitaris, al seu torn constituïts per l’agrupació de zones o àrees bàsiques de salut.

A la figura, podeu veure quina és l’organització del Sistema Nacional de Salut, segons el seu àmbit d’incidència.

Figura Organització del Sistema Nacional de Salut

Zona bàsica de salut

A Catalunya, correspon a l’àrea bàsica de salut (ABS). És la unitat territorial elemental a través de la qual s’organitzen els serveis d’atenció primària; tant els centres (CAPs) com els equips humans (EAPs). Es tracta, doncs, d’unes unitats formades per barris o districtes a les àrees urbanes, o per un o més municipis en l’àmbit rural.

Per delimitar les zones, es tenen en compte les següents característiques:

  • Densitat de població (s’encarreguen d’una població entre 5.000 i 25.000 habitants).
  • Recursos.
  • Instal·lacions.
  • Accessibilitat (distàncies màximes a recórrer per tenir accés al centre de salut)

Les àrees bàsiques de salut s’agrupen sota diversos sectors sanitaris; que són l’àmbit on es desenvolupen i coordinen les activitats de promoció de la salut, prevenció de la malaltia, salut pública i assistència sociosanitària; tant en l’àmbit de l’atenció primària com de les especialitats mèdiques.

Estructura del sistema sanitari a Catalunya; el CatSalut

El CatSalut té com a principal objectiu garantir l’atenció sanitària de cobertura pública, integral i de qualitat a la ciutadania de Catalunya.

El 14 de juny de 1990, el Parlament de Catalunya aprova la Llei d’ordenació sanitària de Catalunya (LOSC). Ho fa com a resultat de les actuacions que la Generalitat porta a terme, des del 1981, degut a les transferències atorgades, per part de l’Estat espanyol, en matèria de salut. L’objectiu és donar resposta a la necessitat d’ordenar, planificar i gestionar el sistema sanitari català.

Llei d’ordenació sanitària de Catalunya

La Llei 15/1990, de 9 de juliol, d’ordenació sanitària de Catalunya està publicada al Portal Jurídic de la Generalitat de Catalunya; podeu consultar-la al següent enllaç: goo.gl/BTUYVA.

L’1 de gener de 1991 entra en funcionament el Servei Català de la Salut, creat per la LOSC com a ens públic de caràcter institucional, adscrit al Departament de Salut i configurat per tots els centres, els serveis i els establiments sanitaris públics i de cobertura pública de Catalunya.

La LOSC va recollir la xarxa hospitalària d’utilització pública (1986), la primera xarxa de cobertura pública que aglutinava centres de diversa titularitat i formalitzava la col·laboració continuada i estable dels hospitals que prestaven serveis sanitaris de cobertura pública.

Posteriorment, es van anar constituint altres xarxes, com la sociosanitària i la de salut mental.

Des d’aleshores, el CatSalut (com es coneix el Servei Català de la Salut de forma abreujada) és l’eix fonamental de l’ordenació sanitària del nostre país, i neix amb la voluntat i objectiu de planificar, finançar, comprar i avaluar els serveis sanitaris; si bé aquestes funcions s’han anat adaptant i redefinint amb el temps, per tal d’aconseguir adaptar el model a les noves necessitats.

Així, doncs, el nostre sistema de salut queda configurat a partir d’un model públic, centrat en l’atenció a la persona, i que respon i consolida la realitat del nostre territori i les singularitats històriques del context sanitari català; fruit de l’esforç, entre d’altres, de la societat civil, les entitats socials i l’Administració local.

El CatSalut (o Servei Català de la Salut) és un model que aposta per l’aprofitament de tots els recursos sanitaris existents, ja siguin de titularitat pública o privada (sistema sanitari mixt), per poder fer efectiu el dret constitucional de protecció de la salut.

Dins del sector públic, hi ha diverses entitats adscrites al CatSalut; parlem de consorcis, fundacions i empreses públiques, com per exemple:

  • Banc de Sang i Teixits
  • Gestió de Serveis Sanitaris
  • Gestió i Prestació de Serveis de Salut
  • Institut Català d’Oncologia
  • Institut d’Assistència Sanitària
  • Institut de Diagnòstic per la Imatge
  • Parc Sanitari Pere Virgili
  • Institut Català de la Salut (ICS)

L'Institut Català de la Salut (ICS)

L’Institut Català de la Salut (o ICS) és l’empresa pública de serveis de salut més gran de Catalunya i presta atenció sanitària a gairebé sis milions d’usuaris de tot el territori.

Actualment, gestiona vuit hospitals (Vall d’Hebron, Bellvitge, Germans Trias, Arnau de Vilanova de Lleida, Joan XXIII de Tarragona, Josep Trueta de Girona, Verge de la Cinta de Tortosa i Viladecans) i 287 EAPs (equips d’atenció primària), tres dels quals són a través d’un consorci amb l’Hospital Clínic de Barcelona, i un quart, amb un altre consorci amb l’Ajuntament de Castelldefels.

Com a entitat de referència dins el sistema públic de salut, l’objectiu de l’ICS és contribuir a la millora de la salut i de la qualitat de vida de les persones, a través de la prestació d’uns serveis sanitaris innovadors i excel·lents; que abasten tant la promoció de la salut com la prevenció i el tractament de les malalties, des de les més predominants fins a les més complexes.

A més de l’activitat assistencial, l’ICS desenvolupa una gran activitat científica, a través dels set instituts de recerca, integrats als centres hospitalaris i d’atenció primària, i una activitat educativa, ja que l’ICS forma, en els seus centres, especialistes en ciències de la salut. Dins del camp de la docència, també acull alumnes de grau de medicina, infermeria, odontologia i altres ensenyaments; i porta a terme una intensa activitat en formació continuada per a tots els col·lectius professionals.

Competències de les administracions

Tant les administracions de les comunitats autònomes com l’Administració central, tenen competències específiques pel que fa a la sanitat:

  • Competències de l’Estat: són competència exclusiva de l’Estat la sanitat exterior i les relacions i acords sanitaris internacionals. Són activitats de sanitat exterior totes aquelles que es realitzin en matèria de vigilància i control dels possibles riscos per a la salut derivats de la importació, exportació o trànsit de mercaderies i del tràfic internacional de viatgers.
  • Competències de les comunitats autònomes: les comunitats autònomes han d’exercir les competències assumides en els seus estatuts i les que l’Estat els transfereixi o, si escau, els delegui. Les decisions i actuacions públiques previstes que no s’hagin reservat expressament a l’Estat s’entendran atribuïdes a les comunitats autònomes.

Per la seva banda, les corporacions locals, encarregades de la gestió de les províncies i els municipis, han de participar en els òrgans de direcció de les àrees de salut. No obstant això, els ajuntaments, sense perjudici de les competències de les altres administracions públiques, tindran les següents responsabilitats mínimes, en relació amb l’obligat compliment de les normes i plans sanitaris:

  • Control sanitari del medi ambient: contaminació atmosfèrica, proveïment d’aigües, sanejament d’aigües residuals, residus urbans i industrials.
  • Control sanitari d’indústries, activitats i serveis, transports, sorolls i vibracions.
  • Control sanitari d’edificis i llocs d’habitatge i convivència humana, especialment dels centres d’alimentació, perruqueries, saunes i centres d’higiene personal, hotels i centres residencials, escoles, campaments turístics i àrees d’activitats fisicoesportives i d’esbarjo.
  • Control sanitari de la distribució i subministrament d’aliments, begudes i altres productes, directament o indirectament relacionats amb l’ús o consum humans, així com els mitjans del seu transport.
  • Control sanitari dels cementiris i policia sanitària mortuòria.

La sanitat privada a Espanya

L’article 88, del Capítol Primer del Títol IV de la Llei general de Sanitat, 14/1986, de 25 d’abril, reconeix el dret a l’exercici lliure de les professions sanitàries, d’acord amb el que estableixen els articles 35 i 36 de la Constitució.

I, d’acord amb l’article 38 de la Constitució, es reconeix la llibertat d’empresa en el sector sanitari; i es dona pas a la creació d’institucions sanitàries privades, i a que les administracions publiques puguin establir concerts amb entitats privades.

De manera que l’activitat sanitària privada es porta a terme mitjançant dues vies:

  • Els concerts sanitaris: les administracions públiques sanitàries, en l’àmbit de les seves respectives competències, poden establir concerts per a la prestació de serveis sanitaris amb mitjans aliens a elles; a aquests afectes:
    • Les diferents administracions públiques han de tenir en compte, amb caràcter previ, la utilització òptima dels seus recursos sanitaris propis.
    • Les administracions públiques han de donar prioritat, quan hi hagi condicions d’eficàcia anàlogues, qualitat i costos, als establiments, centres i serveis sanitaris dels quals siguin titulars entitats que tinguin caràcter no lucratiu.
  • Les companyies asseguradores: a Catalunya la major part de l’activitat sanitària privada es realitza a través de companyies asseguradores (Sanitas, Adeslas, DKV…) que ofereixen serveis mitjançant la contractació d’una assegurança. De manera que l’assegurat paga una quota, anomenada prima, i la companyia asseguradora emet un contracte de cobertura de riscos i assistència, denominat pòlissa.

Mutualitats obligatòries

Els funcionaris de l’Administració civil de l’Estat estan enquadrats en el règim especial de la Seguretat Social dels funcionaris civils de l’Estat (un dels règims especials del Sistema de Seguretat Social espanyol), que va ser establert per la Llei 29/1975, de 27 de juny, sobre seguretat social dels funcionaris civils de l’Estat. Les seves directrius obeeixen els mateixos criteris inspiradors de la Llei de bases de la Seguretat Social, de 28 de desembre de 1963.

Així, pel que fa a l’assistència sanitària, incloent la farmacèutica, hi ha una sèrie d’entitats que formen part del Sistema Nacional de Salut, en la seva qualitat d’entitats gestores del règim especial per a funcionaris. Aquest règim compta amb els següents mecanismes de cobertura:

  • MUFACE: el règim del mutualisme administratiu, gestionat per la Mutualitat General de Funcionaris Civils de l’Estat (MUFACE), organisme públic dependent del Ministeri d’Hisenda i Administracions Públiques.
  • MUGEJU: entitat gestora del règim especial de Seguretat Social del personal al servei de l’Administració de Justícia.
  • ISFAS: l’Institut Social de les Forces Armades és l’organisme encarregat de gestionar el règim especial de la Seguretat Social de les Forces Armades i de la Guàrdia Civil.

Per a la protecció dels seus col·lectius, MUFACE, ISFAS i MUGEJU, gestionen un important conjunt de prestacions, com són l’assistència sanitària, el subsidi per incapacitat temporal o per risc durant l’embaràs o durant la lactància natural, o la prestació econòmica per gran invalidesa; entre d’altres.

Aquesta assistència sanitària es proporciona, a elecció anual del mutualista, bé en el sistema sanitari públic o bé a través dels mitjans de les entitats d’assegurança lliure, és a dir, privada, que hagin concertat amb la mutualitat.

Mútues col·laboradores amb la Seguretat Social

Les mútues col·laboradores amb la Seguretat Social (SS) es defineixen com a associacions d’empresaris, de naturalesa privada, sense ànim de lucre i degudament autoritzades pel Ministeri d’Ocupació i Seguretat Social, sota la seva direcció i tutela, que col·laboren en la gestió de la Seguretat Social, i el seu àmbit d’actuació s’estén a tot el territori nacional.

Anteriorment, eren conegudes com a Mútues d’Accidents de Treball i Malalties Professionals de la Seguretat Social (MATEPSS), però després de la publicació de la Llei 35/2014, de 26 de desembre, per la qual es modifica el text refós de la Llei general de la seguretat Social en relació amb el règim jurídic de les Mútues d’Accidents de Treball i Malalties Professionals de la seguretat Social, aquestes van canviar de denominació.

L’empresa pot triar lliurement a quina mútua associar-se o, fins i tot, si vol que aquestes contingències siguin cobertes directament per la mateixa Seguretat Social. Ja opti per una entitat o una altra, el cost final per a l’empresari serà sempre el mateix.

Els serveis que presten les mútues col·laboradores amb la SS, als treballadors de les empreses associades, són els següents:

  • Gestió de les prestacions econòmiques i de l’assistència sanitària derivada de les contingències professionals (accident de treball i malaltia professional).
  • Realització d’activitats de prevenció de riscos laborals de la Seguretat Social.
  • Gestió de la prestació econòmica per incapacitat temporal derivada de contingències comunes.
  • Gestió de les prestacions per risc durant l’embaràs i la lactància natural.
  • Gestió de la prestació per cura de menors afectats per càncer o una altra malaltia greu.
  • Gestió de la prestació per cessament d’activitat dels treballadors autònoms.

Respecte a les contingències professionals, correspon a les mútues la determinació inicial del caràcter professional de la contingència, sense perjudici de la seva possible revisió o qualificació per l’entitat gestora competent d’acord amb les normes d’aplicació.

L’assistència sanitària contempla totes les actuacions diagnòstiques i terapèutiques que s’estimin necessàries: tractament mèdic i quirúrgic, pròtesis, cirurgia reparadora, prescripcions farmacèutiques… En són exemple, entre d’altres, Mapfre, Asepeyo, Fremap o Ibermutuamur.

Anar a la pàgina anterior:
Exercicis d'autoavaluació
Anar a la pàgina següent:
Activitats